Anestesiologia para Residentes
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PARA RESIDENTES
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PREFACIO
INDICE
Medicamentos en Urgencias 4
Medicamentos Inductores 5
Opioides 6
Analgésicos 7
Liquidos endovenosos 8
Anestésicos locales 9
Relajantes musculares 10
Monitoria de la función neuromuscular 12
Anestésicos Inhalados 13
Farmacocinética 15
Anatomía Laringe 16
Fisiología Respiratoria 17
Historia de ventilación mecánica 18
Ventilación mecánica 19
Circuitos anestésicos 21
Hipoxemia 22
Anestesia para cirugía de tórax 23
Fisiología Renal 24
Equilibrio Acido – Base 26
Corrección de Electrolitos 27
Control de Liquidos en cirugía pediátrica 28
Onda de pulso arterial y venosa 29
Capnografía 31
Accesos venosos 32
Anestesia neuroaxial 34
Bloqueos del miembro inferior 35
Anestesia total intravenosa 36
Reanimación 40
Anafilaxia 41
PROPOFOL GABA 98% 2*10 20*30 60 5* 2*4 4 * 23 < FSC < TA 30% APNEA ACTIVA VIA KALICREIN - DOLOR INYEC
1,5*2,5mg/K OPIODE L/K ml/K/ seg 10 min horas < METABOL < FC < VC QUININA, > HISTAMINA DERESION
M. 50 - 200 mg/K/min ANTIEMETICO min seg <PIC < PERFUSION VASODILA. FENOL DOLOR. SEVERA SNC
S. 25 -100 mg/K/min ANTIPRURIGINOSO CORONARIA LIDOCAINA INHIBE VIA K-Q DOLOR
ETOMIDATO DEPRIME GABA 75% 4 18*25 60 3* 2*4 3 * 5 ACIDO IGUAL < TA 14% < VC 25% INHIBE 11 BETA HIDROXI - MIOCLONOS
0,2*0,3 mg/K L/K mil/K/ seg 12 min horas CARBO TIOPENTAL < FC 17% LASA. VOMITO
min min XILICO < RVS 17% < SUST. ADRENALES INSU ADRENAL
INACTI < ADRENOCRTICALES
MIDAZOLAN RECEPTOR 94% 1,5 7*11 30* 10* 7*15 1,7*2,6 METABOLISMO HEPATICO 90% < VC ALTERACI
PRE. 0,07 - 0,15 mg / Kg IM SUBUNID GAMA 2 L/K ml/K/ 90 30 min horas METAB. INTESTINA 10 % (CP450 3A) > FR HEPATICA
SED. 0,01 - 0,1 mg /Kg IV GABA min seg min META. ACTIVIVO 1,9 ALFA-HIDROXI- VM = > METABO
IND. 0,1 -0,4 mg /Kg IV APERTURA MIDAZOLAN (10% DE ACIVIDAD) INTESTI 30%
SEDACION CONTINUA CANALES DE CL 15,000 mcg de midazolan + 500 mcg de fentanyl ( llevar a 100 cc ssn) (INICIAR 10 CC HORA)
0,05 - 5 mcg / K / min (0,4) HIPERPOLARIZA 150 mcg de midazolan 1 cc y 5 mcg de fentanyl 1 cc (DOSIS HUV MID 0,3 mcg/K/min, FEN: 0,01 mcg /K/min
LORAZEPAN POTENCIA 98% 1 1,3 60* 60* 3*10 11*22
PRE. 0,05 mg / Kg Oral INHIBICION L/K ml/K/ 120 120 min horas
0,03 - 0,05 mg / Kg IM min seg min
SED. 00,3 - 0,04 mg / Kg IV
DIAZEPAM 98% 1,5 0,35 45* 15* 10*15 20*50 2 META
PRE. 0,2 - 0,5 mg / Kg Oral L/K ml/K/ 90 30 min horas BOLITOS
SED. 0,04 - 0,2 mg / Kg IV min seg min ACTIVOS
IND. 0,3 - 0,6 mg / Kg IV
ERRNVPHGLFRVRUJ
Receptores µ
- Analgesia supraespinal
- Depresión respiratoria
- Euforia/sedación
- Tolerancia/dependencia física
- Miosis
- Disminución de la motilidad GI
- Disminución de la motilidad
vesical
Receptores
- Analgesia espinal
-METADONA
-PETIDINA
- Sedación/disforia
-DEXTROMETORFANO
- Efectos psicotomiméticos
- >Tolerancia/Dependencia
- Miosis
- Aumento de la diuresis
Receptores
- Analgesia
- Depresión respiratoria
- >Tolerancia/Dependencia ?
- Disminución de la motilidad GI
BUTORFANOL BUTORFANOL
Morfina 0,05-0,2 mg/K IM 0,1-1 mg/K IV 0,05-0,2 mg/K IM 1 35 30-60 min 3-4H 7,9 4 - 6,0 0,23 2,8 15,5 2 1,7 - 3 H 1
0,03-0,15 mg/K IV 7,5 min
30-60 mg VO 1/6, 0,5-1 H 1-2 H 4
Codeína 15 - 60 mg IM 1,/12 0,25-5 H 1-5 H 4-6H
15 - 60 VO 1,/20 0,25-1 H 0,5-2 H 3-4H
Derivados benzilisoquinolina:
Papaverina
Tebaína
Semisintéticos
Derivados de la morfina:
Oximorfona 1-1,5 mg IM 10 0,5H 1H 2-4 H
Hidromorfona 1-4 mg IM 5 morfi 0,3-5 H 1H 2-3 H
1-4 mg VO 1,5 0,5-1 H 1H 3-4 H
Heroína (diacetilmorfina)
Derivados de la tebaína:
Derivados de la codeína:
Universidad del Valle
Tramadol
Opioides sintéticos
Morfinanos:
Levorfanol
Nalbufina 0,45 4,8 23,1 222
Naloxona
Naltrexona
Fenilheptilaminas:
Metadona 2,5-10 mg VO 1 0,5-1 H 1,5-2 H 4-8 H 0,15 3,4 1,6 4 23 H 115
Propoxifeno
Fenilpiperidinas:
Meperidina 0,5-1 mg/K IM 2,5-5 mg/K IV 0,5-1 mg/K IM 1/10 morf 70 8,5 4 - 6,0 0,6 2,6 12 7 3-5H 21
0,2-0,5 mg/K IV
Fentanil 25 - 50 mcg BOLOS 25-100 mcg BOLOS 12,5 - 50 mcg 75 - 125 m 84 5 min 8,4 4 - 6,0 0,85 4,6 21 1,5 3,1 - 6,6 H 820
0,033 - 0,5 mcg/K/min
SEDACION
0,01 mcg/K/min
Sufentanil 2 - 5 mcg BOLOS 5 - 20 mcg BOLOS 2,5 - 10 mcg 5 - 10 fenta 93 8 3,5 - 6,0 0,1 1,7 11,3 1 2,2 - 4,6 H 1750
0,005-0,015 mcg/K/min
Alfentanil 250 - 500 mcg B. 250-500 mcg B. 125 - 250 mcg 7,5 - 25 m 92 6,5 4 - 6,0 0,12 0,9 7,6 2 1,4 - 1,5 H 130
0,5-1,5 mcg/K/min
2,5 - 10 mcg/K/min
Remifentanil B. 25 - 50 mcg B. 12,5 - 2,5 2 - 6 fenta 66-93 ND 0,39 41,2 0,4 10,0 - 16,0 1300
0,05 - 0,25 mcg/k/min 0,01 - 0,2 mcg/k/min
1,0 - 3 mcg / k /min
ERRNVPHGLFRVRUJ
RELAJANTES MUSCULARES
LUIS A. TAFUR 2006 Clasificación de los BNM según su grado de acumulación
1 amp = 4 mg
1 amp + 4 cc --- 1 mg = 1 cc
Respuesta del bloqueo despolarizante a la estimulación tetánica (T): Respuesta del bloqueo despolarizante al tren de 4 estímulos: no hay fatiga
control (1) y después de la administración de un BNMD (2): y la relación T4/T1 se mantiene mayor que 0,7.
Respuesta del bloqueo no despolarizante a la estimulación tetánica (T): Respuesta de un bloqueo no despolarizante al tren de 4 estímulos. (A) Control: respuestas
control (1) y después de la administración de un BNMD (2): las cuatro respuestas son iguales. (B) Bloqueo superficial: hay cuatro respuestas,
se produce fatiga o declinación de la respuesta pero existe diferencia entre la primera y la cuarta. (C) Bloqueo del 75%: desaparece la
cuarta respuesta. (D) Bloqueo del 80%: desaparece la tercera respuesta. (E)
Inicio de acción
El inicio de acción de un BNM, se define como el tiempo transcurrido entre el comienzo de la administración endovenosa (que debe hacerse en 5 segundos), hasta que se logra el mayor bloqueo
(cuando es menor de 95%), o hasta que se logra un bloqueo de 95% (cuando se llega a un bloqueo de 95% o más). El tiempo requerido para producir 100% de depresión de la respuesta a un
estímulo no se relaciona con el bloqueo máximo, que se produce antes, cuando ocurre la máxima ocupación de receptores en la unión neuromuscular.
Tiempo de desvanecimiento o tiempo de la primera inhibición ( lag time): es el tiempo en segundos transcurrido desde la administración endovenosa de un BNM, hasta la disminución de 5% de
la primera respuesta al tren de 4 estímulos respecto al valor control. Corresponde al primer efecto de un BNM que puede ser medido.
- Tiempo de latencia: es el tiempo en segundos desde que se administra un BNM, hasta la disminución de 25% de la relación T4/T1 del tren de 4 estímulos.
- Efecto 50%: es el tiempo en segundos desde que se administra un BNM, hasta la disminución de 50% de la relación T4/T1 del tren de 4 estímulos.
- Bloqueo máximo: corresponde a la máxima depresión de la primera respuesta al tren de 4 estímulos obtenida en relación al valor control.
El tiempo de inicio de acción de los BNMND esteroidales35 y bencilisoquinoleínicos36 es proporcional a su potencia: a menor potencia, menor tiempo de inicio de acción y viceversa. Debe haber
más del 75% de receptores ocupados para producir signos clínicos de bloqueo.
Duración de acción
La duración clínica de un BNM se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa y la recuperación del 25% de la altura de la respuesta al estímulo único.
Puede medirse también la duración hasta el 10% o el 50% de recuperación: se habla entonces de duración T10, T25 o T50. La duración total es el tiempo transcurrido entre el final de su
administración endovenosa y la recuperación del 80% de la relación T4/T1 del tren de 4 estímulos, que se correlaciona con índices clínicos de recuperación (capacidad vital y fuerza inspiratoria
normal). La recuperación total verdadera, sin embargo, ocurre cuando hay una recuperación del 90% de la relación T4/T1 del tren de 4 estímulos, debido a que los músculos que protegen la vía
aérea son muy sensibles al bloqueo residual y pueden predisponer a la aspiración de contenido gástrico.
Efectos acumulativos
El grado de recuperación de un BNM se mide especialmente a través del índice de recuperación 25%-75%, que se define como el tiempo transcurrido entre la recuperación de la respuesta al
estímulo único al 25% y al 75% del control (Figura 9).
Desde el punto de vista farmacodinámico se dice que un BNM no se acumula cuando el índice de recuperación (25%-75% y 5%-95%), es independiente de la dosis y la duración del bloqueo, e incluso
de la forma de administración (en bolo o en infusión). Desde el punto de vista clínico sin embargo, el término "no acumulativo" se refiere habitualmente a que la duración de acción de un BNM no
aumenta con dosis de repetición.
Respuesta de los diferentes grupos musculares
Los diferentes grupos musculares tienen diferente sensibilidad a los BNM, existiendo una amplia variedad de respuesta en cuanto al inicio y duración de acción en los diferentes músculos49. Los
grupos musculares más sensibles en orden decreciente son: ojo, cabeza y cuello; luego los músculos del abdomen y las extremidades, sin diferencia entre las superiores e inferiores; más
resistentes son los músculos intercostales y de la cara, y lejos el más resistente es el diafragma. La recuperación de la fuerza muscular ocurre generalmente en orden inverso. El comportamiento
de las cuerdas vocales es difícil de evaluar pues es diferente con los diversos BNM.
DIAPHRAGM
LARYNGEAL ADDCTORS
CORRUGADOR SUPERCILII
ABDOMINAL MUSCLES
ORBICULARIS OCULI
GENIOHYOID
ADDUCTOR POLLICIS
ANESTESICOS INHALADOS
LUIS A. TAFUR 2006
Metoxiflura
no Óxido de
Desflurano Enflurano Halotano Isoflurano (Methoxyflur Sevoflurano dinitrógreno
(Desflurane, (Enflurane. (Halothane, (Isoflurance, ane (Sevorane, (Nitrous
Suprane) Éthrane) Fluothane) Forane) Penthrane) Sevofrane) oxide) < CAM
CAM 50 6 1,7 0,75 1,2 2 105 TA <
CAM 95 7,8 2,21 0,98 1,56 2,6 136,5 TEMP <
1 AÑO 8,3 2,08 0,95 1,49 2,29 133 Na <
40 AÑOS 6,6 1,63 0,75 1,17 1,8 104 CO2 >
80 AÑOS 5,1 1,27 0,5 0,91 1,4 81 G1
CAM DESPIERTO 2,6 0,38 0,37 0,67 66 EDAD >
CAM INTUBACION ND 1,12 1,76 4,52 >120 OPIODES
CAM BAR 9,42 1,07 1,5 4,15 ND BENZODIAZ
F. química C3F4OCIH3 2 C2F4CIH C3F5OCIH2 C3F2OCI2H4 C4F6OH3 N2O OXIDO NITR
P. molecular 168.0 184.5 1974 184.0 165.0 200.1 44.0 ALFA-AGONIS
P. de. Ebull. 22.8 56.5 50.2 48.5 104.7 58.6 - > CAM
Densidad 1.47 1.52 1.86 1.5 1.41 1.52 - > ANFETAMINAS
P. V. a 20°C 667 175.0 243.0 250.0 25.0 157 - COCAINA
Agradable, a Agradable, Agradable, Agradable, Agradable, a Agradable,
Olor
C. de parti. Inodoro éter dulce picante afrutado éter dulce EFEDRINA
Sangre/gas 0.42 1.9 2.3 1.40 13.0 0.63 0.47 < EDAD
Cerebro/gas - 2.6 4.1 3.65 22.1 0.50 T>
Grasa/gas - 105.0 185.0 94.50 890.0 1.22
Hígado/gas - 3.8 7.2 3.50 24.8 0.38
Músculo/gas - 3.0 6.0 5.60 20.0 0.54
Aceite/gas 18.7 98.5 224.0 97.8 930.0 50 1.4
Agua/gas 0.23 0.8 0.7 0.61 4.5 0.36 0.47
Goma/gas - 74.0 120.0 0.62 630.0 14 1.2
Eliminacion aire 80% 60-80% >70% <90%
METABOLISMO 0,2-0,02% 2 - 2,5% 10 - 20% 0,20% 3,50% 0,00%
METALITOS ORINA Acido Xidifluroacetico Trifluroacetico Trifluroacetico
Trifluroacetico
ANESTESICOS INHALADOS
TAFUR
2007
TAFUR
2007
LEY DE HENRY
**FRACCION INSPIRADA DEL
La cantidad de un gas que se disueve, a una temperatura dada,
ANESTESICO es proporcional a su presión parcial (P) y al coeficiente de
**VENTILACION solubilidad propio de cada gas (k)
C=k.P
k = constante a una temperatura
FARINGE
(BASE DEL
CRANEO)
12,5 cmts
LARINGE
3,5 - 4,5 cmts
LUIS A. TAFUR
2007
Nerve Distribution
Supraglottic mucosa
AFERENTE SENSITIVA
Thyroepiglottic joint
Superior laryngeal (internal division) Cricoarytenoid joint
Anterior subglottic mucosa
Superior laryngeal (external division) Cricothyroid joint
Subglottic mucosa
Recurrent laryngeal Muscle spindles spirals
Nerve of Galen (communicating branch
between superior and recurrent nerves) Aortic arch
Nerve Muscle Action
Superior laryngeal
(external division) Cricothyroid muscle Adductor, isotonic tensor
Thyroarytenoid muscle Adductor, isometric tensor
EFERENTE Lateral cricoarytenoid muscle Adductor
MOTORA Interarytenoid muscle Adductor
Tracheoesophageal mucosa
Tracheal smooth muscle
Recurrent laryngeal Posterior cricoarytenoid muscle Abductor
Nerve of Galen
(communicating branch) Autonomic (secretory)
FISIOLOGIA RESPIRATORIA
ANDREAS VESALIO
Alfred F. Jones en 1864 1876, Woillez (París)
1543 (PERRO-TRAQUEA) Spirophore
LUIS TAFUR
2007
1904, Sauerbruch
1955
1929 Philip Dinker
DEFINICI ÓN DE VM
Todo procedimiento de ventilación artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o
sustituir la función ventilatoria , pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica
pulmonar.
- Apnea, - PaO2 < 60, - PCO2 > 55 COMPONENTES :
– FR> 35, - CV < 10 ml/kg 1, VENTILADOR MECANICO
– Fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O * FUENTE DE PODER
– Fatiga m respiratorios; agotamiento * FUELLES
– Deterioro de nivel de conciencia * DOBLE O UNICO CICUITO
2, MAQUINA DE ANESTESIA
3, CIRCUITOS DE ANESTESIA
Un ventilador es un
generador de presión positiva
en la vía aérea durante la
inspiración para suplir la fase
activa del ciclo respiratorio
TAFUR
2007
Ley de Poiseuille
LUIS TAFUR
EXPONTANEA 2007
CIRCUITOS ANESTÉSICOS
Constituye el conjunto de elementos que permiten la conducción de gases y/o vapores anestésicos al pte y desde el pte, siendo al mismo tiempo el
medio a través del cual se establece el intercambio de gases respiratorios con el exterior.
Hidóxido de Ca (80%)
Este circuito es eficiente en Hidróxido de Na (3-5%) LUIS TAFUR
CO2 + H2O → H2CO3 ↔ H+ + HCO3 - ↔ 2H+ + CO3-
Tiene rama aferente, no tiene desaconsejado en esta 2Na+ + CO3- + Ca++ + 2OH → Ca(CO3)2 + Calor hidróxido de Na ). El hidróxido de Ca constituye
eferente. modalidad de ventilación el núcleo del gránulo mientras que las bases
fuertes ( NaOH y KOH) y el agua forman la
cubierta porosa.
Reservorio eferente
SI NO
HIPOVENTILACION ESTA LA PaCO2 INCREMENTADA ESTA LA PA02 - PaO2
PaCO2 = 0,863 (۟۟VCO2 / VA) CORRIGE LA HIPOXEMIA SI INCREMENTADA ?
VCO2 = PRODUCCION DE CO2 ml/min CON OXIGENOTERAPIA?
ESTA LA PA02 - PaO2 VA = VENTILACION ALVEOLAR NO NO
INCREMENTADA ? VCO2 = CO2 ESPIRADO SI
NO D (A -a)O2 VCO2 = VA x FACO2 SHUNT
FIO2 0,21 ( 3- 15 mmHg) vM (Volumen minuto) = vA + vD 15 min RESPIRANDO
FIO2 1,0 (25 - 65 mmHg) vOLUMEN ALVEOLAR = 2/3 O2 100% DEESEQUILIBRIO V/Q
PAO2 = FIO2 ( PB - PH2O) - PaCO2/R vOLUMEN ESPACIO MUERTO = 1/3
HIPOVENTILACION PB = PRESION BAROMETRICA FACO2 = PaCO2 Qs/Qt = 100 ( CcO2 - CaO2) / CcO2 - CvO2 ) V / Q = 0,3 - 6
SOLA PaCO2 = 0,863 (۟۟VCO2 / VA) CaO2 = ( 1,36 x Hg x Sat.a.O2 ) + ( 0,003 x PaO2 )
PH2O = 47 mmHg PaCO2 = 40 +/- 4 mmHg CaO2 = 20 mL / dL VA = vA x FR = 350 x 12 = 4200
FIO2 CONOCIDO CvO2 = (1,36 x Hg x Sat.v.O2 ) + (0,003 x PaO2) vM (Volumen minuto) = vA + vD
PaCO2 REPORTE DE GASES CvO2 = ( 15 mL O2 / dL) vOLUMEN ALVEOLAR = 2/3
1, DEPRESION SNC? PaO2 REPORTE DE GASES SI CcO2 = (Hg x 1,36) (Sat.O2) + 0,003 ( PAO2) vOLUMEN ESPACIO MUERTO = 1/3
PaO2 = 100 - (032 x EDAD) Kcte = PaO2 / FIO2 = 285 2, ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL
PaO2 = FIO2 x 5 ( nivel del mar) PaO2 Esperada = 285 x FIO2
3, ANFERMEDAD ALVEOLAR
PaO2 = FIO2 x 3,5 ( Bogota ) NORMAL HASTA 280
SHUNT LEVE 200 - 250 4, ENFERMEDAD VASCULAR
PIO2 = FIO2 (Patm - PH2O) SHUNT MODERADO 100 - 200 PULMONAR
SHUNT SEVERO < 100
PRESION BAROMETRICA
Monte Everest (8850 m. PB: 231 mmHg)
La Paz (3510 m. PB: 474 mmHg) SI FRACCION DE O2 MENOR DE 1 REDUCCION DE LA PRESION PARCIAL
Bogota (2600 m. PB: 560 mmHg) SHUNT VERDADERO SE CALCULA DE O2 INSPIRADO (FIO2)
Cali (1800 m PB: 630 mmHg CON PaO2 y PAO2
Nivel Mar 0 m PB: 760 mm Hg
INDICE arterio-Alveolar ( Ia / A )
HIPOXEMIA PaO2 < 80 mmHg
Ia / A = PaO2 / PAO2 1, ALTURA
HIPOXEMIA ABSOLUTA PaO2 < 60 mmHg
NORMAL > 0,70 2, < FIO2
LUIS TAFUR
2006 1, COLAOSO ALVEOLAR ( ATELECTASIA)
2, LLENADO INTRAALVEOLAR ( EDEMA / NEUMONIA)
3, SHUNT INTRACARDICO
22
4, SHUNT VASCULAR
ERRNVPHGLFRVRUJ
3 seg
5 seg
2 seg
4 seg
5 seg
BUFFER
QUIMICO
FOSFATO
BUFFER
RESPIRATORIO
LUIS A. TAFUR
2007
BUFFER RENAL
BUFFERS Y SU Pk
CORRECCION DE ELECTROLITOS
REPOSICION DEL AGUA LIBRE DEFICIT DE POTASIO
DISTRIBUCION DEL POTASIO
ACT actual = ACT normal x (na ideal 140 / Na actual ) Pérdida renal
Principal catión intracelular
ACT normal [ 60 % peso hombre – 50 % peso mujer Tratamiento con diuréticos
2 % reservas corporales es extracelular
Deficit ACT = ACT normal – ACT actual UCI y en urg [ SNG, alcalosis, deficit Mg
Contenido corporal total [ 50 mEq / Kg
Pérdida extrarrenal
Adulto 70 Kg [ 3500 mEq
Hombre 70 Kg [ Na 160 mEq / L Diarrea
2 % extracelular [ 70 mEq
ACT normal = 70 x 0.5 = 35 L Concentración potasio heces [ 75 mEq / L
20 % plasma [ 14 mEq [ 0.004 %
ACT actual = 35 x ( 140 / 160 ) = 30.5 L MANIFESTACIONES CLINICAS
HIPOPOTASEMIA
Deficit ACT = 35 – 30.5 = 4.5 L Hipopotasemia grave( K < 2.5 mEq / L = > 15% )
Concentración sérica < 3.5 mEq / L
Debilidad muscular
Desplazamiento transcelular
Cómo reponer el volumen de agua libre ? Alteraciones del nivel de conciencia
Estimulación receptores β2 adrenérgicos
Lentamente 48 – 72 hrs Hipopotasemia leve ( K 2.5 – 3.5 mEq / L )
> efecto [ Diuréticos
Con agua libre por SNG no mas de 1 Lt 24 hrs. Asintomaticos – corrección pudiera ser oral.
Alcalosis
Con dext al 5% en AD a una rata de corrección EKG
Hipotermia
menor a 0.5 meq/hora Ondas U
Insulina
Aplanamiento e inversión de las ondas T
Na exceso 168 – 140 = 28 / 0.5 = 56 h . Prolongación del intervalo QT
Si el deficit es 4500 ml/ 56 h = 80 cc/h. No especificas [ T – U ( Digital, HVI )
QT ( Hipocalcemia, hipomagnesemia )
MANIFESTACIONES CLINICAS
CÓMO REPONER EL VOLUMEN DE AGUA Arritmias
LIBRE CON OTRAS SOLUCIONES No origina arritmias cardiacas graves per se
Volumen de reposición Lt = Deficit ACT x ( 1 / 1 – X ) Favorece las arritmias
X [ Na liquido reposición / 154 Deficit de magnesio.
Deficit ACT 4.5 L [ SS ½ isotonica ( Na 75 mEq / L ) Digital.
Vol = 4.5 x ( 1 / 0.5 ) = 9 L
CORRECCION
SS 1/5 isotonica ( Na 30 mEq / L )
Eliminar o tratar el desplazamiento transcelular
Vol = 4.5 x ( 1 / 0.8 ) = 5.6 L; H2O Vol = 4.5 L
Deficit de potasio
No corregir más de 0.5 meq / hora. Cada 1 mEq / L [ < 10 % de las reservas
HORA
EGRESOS
AYUNO
MANTENIMIENTO
TRAUMA Qx
SANGRADO
ORINA
TOTAL
INGRESOS
CRISTALOIDES
COLOIDES
SANGRE
OTROS
TOTAL
GRAN TOTAL
Peso = edad= Na =
Talla= Hb = K=
SC = Htto = Cl=
PPS = PT = Ph =
volemia= PTT =
volemia 10%= Glicemia =
Cirujano = Monitoria =
Anestesiólogo = ASA=
Procedimiento = Anestesia=
LUIS TAFUR 2007
HOLLIDAY MANTENIMIENTO = 0-10 Kg. = 4 cc/Kg 10-20 = 2 cc/Kg > 20 Kg = 1 cc/Kg
Mantenimiento = Respiración + Orina + Sudor + Materia fecal
AYUNO MÁXIMO 8 HORAS 50% 1 HORA, 25% LA 2 HORA, 25% LA 3 HORA
DIURÉTICOS/OSMOTICOS = REPONER 50% CON SSN
TRAUMA Qx = L = 2-4 cc/K M = 6 - 8 cc/K S = 10-12 cc/K M. SEVERO 12-30 cc/K
VOLEMIA: RNP = 100 cc/K RNT = 90 cc/k 1 AÑO = 80 cc/k H = 70 cc/k M = 65 cc/k
PERDIDAS : 10%, Transfundir con perdidas de 15%
PERDIDAS PERMISIBLES : (Volmemia) (Hto Inicial - Hto Deseado) / (Hto Promedio)
NUTRICIÓN PARENTERAL : Disminuir goteo a la mitad ó DAD 10%
FLUJO METABOLICO : EJP: LIQUIDOS PARA PASAR EN 1HORA = 50 cc (PACIENTE DE 10 Kg)
FM = 3 mg/Kg/min = 3 x 10 x 60 = 1800 mg de Glucosa en 1 hora
DEXT 5% = 50 mg/cc *** 1800/50 = 36 cc
LÍQUIDOS = 36 cc DEXAD5% + 14 cc AD + NATROL + KATROL
PRACTICO Opción 1 : Líquidos totales en 1 hora preparar 30 / 70 = 30% (Dext 5%) + 70% SSN
Opción 2 : Líquidos de mantenimiento prepara 50 / 50 = 50% (Dext 10%AD) + 50% (SSN) + TX QX + SANGRADO
VOLUMEN DE GRS A TRANSFUNDIR = (Volemia) (HTO Deseado - Hto Actual)/ Hto GRS (60)
BERRY 1ra. HORA : S. HIDRATANTE = < 3 AÑOS (15 Kg) = 25 cc/K > 3 AÑOS (>15 Kg) = 15 cc/K
2da.HORA : MANTENIMIENTO = 4 cc/K + TRAUMA QX + SANGRADO USO : CIRUGÍAS CORTAS y/ó Deshidratación
Overdamping Underdamping
(Sobreamortiguada) (Hiperresonante)
AIRE
INCISURA Stopcocks LONGITUD EXT.
DICROTICA EXTENSIONES DIAMETRO EXT.
VARIA CON EL t DE ESTENOSIS AORTICA
CIERRE DE LA VA. HIPERTENSION.
VASODILATACION
HIPOVOLEMIA BAJO GASTO C.
MEDICION DISTAL HIPOVELOMIA LUIUS A. TAFUR
2007
TECNOLOGIA PiCCO
• Central venous line (CV)
• PULSIOCATH thermodilution catheter
with lumen for arterial pressure measurement
Axillary: 4F (1,4mm) 8cm Brachial: 4F (1,4mm) 22cm
Femoral: 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm Radial: 4F (1,4mm) 50cm
NO DEPENDE DE
LA PRESION
PLEURAL.
PEEP NO ALTERA LA
MEDIDA
PPV 13 %
DIFERENCIA
RESPONDEDORES Y
NO A LIQUIDOS
S: 94% E: 96%
CAPNOGRAFIA
fase I lí
línea de base inspiratoria
fase II flujo espiratorio
fase III meseta espiratoria
fase IV flujo inspiratorio
OPCIONAL
TÉCNICA DE JERNIGAM
1, Abordaje anterior 2,Abordaje lateral
INFRACLAVICULAR
DE AUBANIAC 1952 2
* Vía Externa:
* La punción “U” 1/3 medio y 1/3 externo de la
clavícula. SUPRACLAVICULAR DE YOFFA 1965
* 1 cmt por debajo de su borde inferior en un ángulo
de 15º respecto al manubrio esternal. Colocación por detrás de la cabeza del paciente.
* Este punto, en el cual se realiza la punción, es el Buscar ángulo
vértice del ángulo que forman la clavícula y el Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo
músculo pectoral mayor. (haz clavicular)
* Vía Media: Borde superior de la clavícula
* Punción en la línea ½ clavicular. Punción en el vértice de dicho ángulo.
* 1 centímetro por debajo del borde inferior de la Dirección a su bisectriz en un ángulo de 45º en el
clavícula. plano sagital y 15º en el plano horizontal.
* Dirigiendo la aguja hacia la horquilla esternal Pasar a través de la fascia cervical
Vía Interna: Profundidad de 0,5 a 1,5 cm.
*Punción “U” 1/3 medio y 1/3 interno. Catéter se hace avanzar entre 15 y 20 cm. (18 cm
*Plano de 30º respecto a la piel como promedio).
*Dirección a la fosa supraesternal Punción del confluente yugulosubclavio de Pirogoff
*Si fuera en niños menores de un año; la guía se Sitio más superficial del trayecto de la vena
dirige hacia el cartílago cricoides A la profundidad de
32
2 a 8 cm (4 como promedio)
ERRNVPHGLFRVRUJ
LUIS A. TAFUR
2006
Bloqueo nervio tibial Bloqueo de nervio peronéo común Bloqueo de nervio safeno •Bloqueo Nervio safeno •Bloqueo Nervio sural
Terminal al de Nv ciático •Terminal del Nv ciático -Rama del nv. Crural (femoral) –Va con vena safena mayor por cara -N. Tibial -O*- N. Cutaneo sural medial
•Fosa poplitea, al lado de la arteria Se divide en 2 ramas - Nv. Peroneo •Subcutáneo en cara medial de rodilla medial de tibia -N. Peroneo Co. -O*- R. Comunica/ Peroneo
•Técnica superficial / Nv. Peroneo profundo •Decúbito supino, ligera flexión de rodilla –Pasa delante de maléolo medial - NSM + RCP = NS (Terminal del ciático)
–Intercondilea, •–Perpendicular •Técnica –Técnica: –Detrás de maléalo lateral, por fuera del calcáneo
–Perpendicular –2 cm. Debajo de cabeza de peroné –Subcutáneo entre tuberosidad de tibia y •5 ml (lidocaina 1% o bupivacaina 0,25%) 1 –En fascia superficial
–Retirar 5 mm. si toca hueso –Posterior al hueso / –Evitar parestesias cabeza medial de gastrocnemio cm encima de maléalo medial, alrededor de –Técnica:
–10 – 15 ml (lidocaina 1% o –5 ml (lidocaina 1% o bupivacaina 0,25%) –5 – 10 ml. (lidocaina 1% o bupivacaina vena safena mayor •5 ml (lidocaina 1% o bupivacaina 0,25%) entre maléalo
bupivacaina 0,25%) 0,25%) lateral y tendon aquiles
Bloqueo del nervio tibial Nervio peroneo profundo Nervio peronéo superficial
•Técnica: •Técnica: -Tercio inferior de pierna
–Palpar arteria debajo de maléolo –Lateral a arteria y tendón del M. –Ramas anteriores de tobillo
medial extensor largo del pulgar –Inervan piel de dorso de pie (distinto a
–Introducir aguja detrás de arteria y –Contacto óseo peronéo profundo y sural)
contacto óseo –3 a 5 ml. (lidocaina 1% o bupivacaina –Técnica:
–3 a 5 ml (lidocaina 1% o 0,25%) •5 cm. encima de maléalo lateral (de punto
bupivacaina 0,25%) –Aguja a ambos lados de arteria tibial medio a cara lateral)
–Detrás y debajo de maléolo medial anterior •5 a 10 ml (lidocaina 1% o bupivacaina
0,25%)
ERRNVPHGLFRVRUJ
REANIMACION INICIAL
SIGNOS VITALES
SHOCK TRAUMATICO ATLS EKG
TAS < 90 CONTROL DE LA HEMORRAGIA SaO2
FC > 130 GASES A. TEMPERATURA
SI ESTABILIZADO
MANEJO EMPIRICO DE LIQUIDOS
LIQUIDOS ADMINISTRADOS META PERDIDAD > 30 - 40%
NO
LIQUIDOS ELIMINADOS TAS > 90 TX TORAX MAYOR
BD < 6 mEq/L REANIMACION CONTINUA
FC < 130 TAS < 90
BD > 6
PVC < 10
PVC < 5
PVC > 15
COLOQUE BOLOS DE LIQUIDOS
LACTACTO RINGER SANGRADO
LIMTE PVC 15 mmHg AGUDO INTERROGUE
CONTINUO SHOCK CARDIOGENICO?
NEUMO A TENSION
SI LACTA R. ADMINISTRADO CONTUSION MIOCARDICA
ES > DE 30 CC / Kg O > 3000 CC CIRUGIA TAPONAMIENTO CARDIACO
Ó SHOCK EN ANCIANOS IMAGENOLOGIA EMBOLISMO AREO
SI SHOCK SEVERO
X SANGRADO INTRACAVITARIO
X FX INTESTABLE DE PLEVIS
SI
META ESTABILIZADO
INICIE TS > 90
NO
PLAQUETAS 6 - 10 U FC < 130 UCI
PLASMA FRESCO 2 - 6 U HG > 10
UCI
CAP
ANTI H2 CORTICOSTEROIDES IV
Ranitidina HIDROCORTISONA
300 mg IV 7 - 10 mg /K Dosis de carga
5 mg / K cada 6 Horas
*** PACIENTE QUE RECIBEN CORTICOSTEROIDES IV
B BLOQUEADORES HIDROCORTISONA
**ADRENALINA X GLUCAGON 7 - 10 mg /K Dosis de carga
1 - 2 mg cada 5 min IM o IV 5 mg / K cada 6 Horas PVC
**AGONISTAS B INHLADOS X
BROMURO DE IPRATROPPIUM SIBILANCIAS?
B-ADRENERGICOS
INHALADOS VOLUMEN INOTROPICOS