5 Decolare
5 Decolare
5 Decolare
pag.570
Decolarearetinianl regmatogenI..................
in decolarearetiniani regmatogend
Mecanismeetiopatogenice
Rupturaretinianl
Aspecteclinicein decolarearetiniani regmatogeni
Istoriculbolii
Examenclinic ocularal polului anteriorgi posterior
Testeparalinice
Tratament
Decolarearetinianl neregmatogenI........
tracfional6
Decolarea
retinian6
exudativS
retiniand
Decolarea
.....pag.586
jivrati,,in urmddemelc"
Degenerescenfa
degenerativ
Retinoschizisul
aleperiferieiretinienecenu predispunIa decolarearetinianl
Degenerescen{e
pag.592
regmatogenI..................
olvErvrrs............
pavimentoasd
Degenerescenta
microchistici
Degenerescenfa
prematuritnfii..........
Retinopatia
....pag. 594
Melanomul coroidian
Retinoblastomul
.....pag.597
....pag.601
569
DECOLAREA RETINIANA
Decolarearetiniand se definegteca
fiind separarearetinei neurosenzoriale(cele
9 straturi interne) de epiteliul pigmentar.
Decolarearetinianl NU esteo boal6primard
a retinei, ea apdrdndprin acumulareade
lichid in spatiul virtual dintre retina
gi epiteliulpigmentar.
neurosenzoralS
Se clasificd in: decolare retinianl
regmatogend(circa 90% din cazuri) gi
neregmatogeni,care la rdndul ei poate fi
imp6$6 in: tracfional[ qi exudativi, fiecare
categorieavdnd mecanismeetiopatogenice,
aspecteclinice gi tratamentespecifice. O
categorie aparte este reprezentatd de
formaliuniletumoraleintraoculare,care pot
simuladecolarearetinianl saupot determina
decolareretiniand exudativI. Termenul de
regmatogendprovine de la cuvdntul rhegma
din limba greac6, care lnseamna
saurupturd.
discontinuitate
Decolarearetiniandpoatefi denumitl
gi detagareretiniani, dezlipire retiniandsau
dezlipire de retin6, acestadin urmd fiind
nerecomandabil.
DECOLAREA RETINIANA
REGMATOGENA
Decolarearetiniandregmatogend
este
cea mai frecventi categorie,gi prezintdcel
pulin o rupturi retiniand.Aceastadin urmi
reprezinti elementul esenfial in decolarea
retiniandregmatogen[.
Frecvenfa de aparitie a decoldrii
retinieneregmatogeneeste de circa I caz
pe an.
nou la 10 000 - 15 000persoane,
Mecanisme
etiopatogenice in
decolarea retiniand regmatogend: La
na$tere, vitrosul are consistenfdde gel,
ocupd4/5 din volumul globuluioculargi este
in contactcu, gi aderentla retin6.Cu timpul,
apar lacune in vitros, care conflueazi,
formdndin centrul cavitAlii vitreeneo lacund
mare, plini cu lichid, in contact cu retina
ramdndnddoaro lam6finI de vitros cortical.
La un moment dat, vitrosul cortical se
detageazd
de retin6, producAndu-se
ceeace
se nume$tedecolareavitrosului posterior.
570
Istoricul bolii
Din istoriculbolii sunt extrasedatele
legate de simptomatologiaocular6, gi de
personalegi familiale.
antecedentele
in decolarearetinianl regmatogend
bolnavul acuzdmodificiri ale vederii,dintre
fosfenele,
semnificative sunt:
care
miodezopsiile, amputareacimpului vizual,
vizuale
acuitifii
scaoerea
9l
metamorfopsiile.
o Fosfene
'ossintei"
Bolnavul acuzdsenza{iade
sau "fulgere" in ochi. Aceste fenomenesunt
produse de excitarea mecanicl a retinei,
excitare ce poate apare atunci cdnd vitrosul
se separdde retind in ceea ce se numette:
decolarea vihosului posterior. in general,
acestaeste un evenimentbenign gi poate fi
privit ca un fenomen natural ce apare mai
drurer. sau mai tdrziu la to{i oamenii. in
circa l0% din cazurile de decolare a
vitrosuluiposteriorinsofitede fosfeneexist6
insl, rupturi retinieneasociategi, in aceste
situafii,de obicei,fosfenelesuntmai intense.
Riscul prezen{eide rupturi retinieneimplici
necesitatea unui examen amdnunfit al
fundului de ochi imediat, reprezentat in
principal de oftalmoscopie indirectd cu
indentafiescleraldgi, in cazulin carenu sunt
depistate leziuni semnificative, repetarea
examenuluidup[ o luni.
o Miodezopsii
Bolnavul acuzd aparilia de "mugte
zbur6toare" in c6mpul vizual. Degi
percepereaacestoraeste practic universali,
fiind mai evidentedaci privim spre cerul
senin sau citre o coal6 albl de hdnie
lucioasi bine luminat6,importan{i prezinti
fie aparilialor bruscd,fie inmullireabrusci a
unor miodezopsiideja cunoscute,acestdin
urmi fenomen fiind cea mai comund
simptomatologie a decoldrii acute a
vitrosului posterior.
Uneori,odatdcu decolareavitrosului
posterior se produce decolareaunui inel de
tesut glial de pe suprafafapapilei, cunoscut
sub numele de "inel Weiss", care poate fi
perceputde citre bolnav ca o opacitatemai
mare in cdmpul vizual temporal,aproapede
572
axavizuald.
Aparifia dintr-odatd a numeroase
miodezopsii,descrisede bolnav ca "o ploaie
de puncte negre" urmate eventual, dupi
c0teva ore, de aparilia unor opacitifi mai
mari, poate conducela ideea aparitiei unei
hemoragii vitreene acute. DacI este
prezent[, trebuie sI considerdm cd este
urrnareaunei rupturi retinienepdni la proba
contrarie. Daci hemoragia vitreeani este
importantS,nepermifdndapreciereadetaliilor
fundului de ochi, se recomandl aplicarea
pansamentuluibinocular pentru 24 - 48 ore
gi pozitie ortostatici a corpului, urmatl de
reexaminareafundului de ochi, cu scopul de
a decelacauzahemoragieivitreene.
r Amputareacdmpuluivizual
Bolnavul relateazL, aparilia unei
"umbre" in cdmpul vintal, fenomen, de
obicei cu caracter progresiv, spre centru,
ducdndin final la scldereaacuit6tiivizuale.
Uneori, diminea{a, amputarea cAmpului
vizual se reduce,urmatdde amplificareain
cursul zilei. Acest fenomen se datoreazd
resorbliei mai accentuate a lichidului
subretinianin timpul repausului ocular din
timpul nopfii. Amputarea cdmpului vizual
poate fi simptom de decolare retiniand.
Apare atunci cdnd retina se decoleazd
posterior de ecuator. Decolarea retinei
anterior de ecuator nu este perceputi de
bolnav gi nu poate fi demonstratdprin
perimetrie. Decolarea retinei posterior de
ecuatorpoatefi demonstratiprin perimetrie,
dar esteperceputi de obicei de cltre bolnav
doar c6nd decolarea se apropie de polul
posterior. Pacienlii percep mai bine
amputarea cdmpului vizual inferior dec6t
superior.
Spre deosebire de fosfene 9i
miodezopsiicare nu au valoare de localizare
a rupturilor retiniene,amputareainiliala a
cdmpuluivizual indic[ aria de retind inifial
decolatE,aceastafiind, de obicei, gi zonain
care se afla ruptura retinianl primar6.
Localizarea retinei afectate in raport cu
amputareac6mpului vizual trebuie sd find
seamade faptul cE imagineace se formeazA
pe retin[ este inversatd atdt stdnga-dreapta
i
I
r
!
r
I
s73
s74
retiniand(mai alesindentafiescleral6).
Examenulbiomicroscopical polului anterior
Cameraanterioari
O reacfieuveali ugoard,sub forma de
aparilia fenomenului Tyndall, este o
prezen[d comun[ in decolarea retinianE.
Uneori,reacfiainflamatorieestesuficientde
severdpentru a duce la aparilia de sinechii
iriene posterioare,putind duce chiar la erori
de diagnostic.
Este de asemeneaimportant de gtiut
ci o reactie inflamatorieseverdinsotitd de
hipotoniemarcatl gi eventual,de decoliri
de coroid6, prezinti un risc crescut de
apari{ie postoperator a vitreoretinopatiei
proliferative,iar intraoperatorde aparitiea
decol6rilorcoroidiene.
Vitrosul anterior
biomicroscopic
al
Examenul
prezenfa
vitrosului anterior poate evidenfia
de celule pigmentare, ce au fost foarte
sugestivcomparatecu ,,praf de tutun". Daci
nu existi antecedentede traumatismocular,
operafie de cataracti, sau uveit6, prezenla
acestorcelule pigmentaresugereazdcu mare
probabilitateexistentaunei rupturi retiniene.
Examenul polului posterior
Oftalmoscopia indirecti cu indentafie
sclerali
Examinarearetineigi a vitrosuluieste
cea mai importanti etapd in evaluarea
bolnavuluicu decolareretiniand.Principala
metod6 de examinare este oftalmoscopia
indirect6cu indentatiesclerali.
Obiectiveleexaminirii sunt:
- apreciereaextinderii gi topografiei
decoldriiretiniene;
- identificarea gi localizarea tuturor
rupturilor retiniene;
- evaluareaaltor elementede patologie
vitreo-retiniand,toate acesteaurmate
de inregistrareagrafici a elementelor
observate la examenul fundului de
ochi prin desenareaschemeiAmsler.
Utilizend metodele stereoscopicede
examinare,cum suntoftalmoscopiaindirecti
gi biomicroscopiafundului de ochi, retina
decolati apareelevat6,cu suprafali convex6,
ugor opalind gi inuefitd, (datoritdedemului
intraretinian),mobild cu migcdrileochiului.
In zona retinei decolate se pierde
vizibilitateadesenuluicoroidian,gi , pentru
cI vasele retiniene apar mai intunecatein
zona decolatd, se estompeazi contrastul
dintre arteriole gi venule. O caracteristicd
importantd este c5, decolarea retinei se
intindeintre papi16pi ora serrata.
Rupturile
retiniene apar
ca
discontinuit[ti in suprafafaretinei. Datoritd
contrastuluiintre retina decolatl gi coroidS,
rupturile retinieneapar de culoarerogie. in
situatiile in care coroida este hipopigmentati, (ca in miopia forte) contrastul
scade, iar rupturile mici pot trece
neobservate,
dacd nu se examineazdfundul
de ochi cu ajutorul unei lentile de contact,
cum estelentila Goldmann.
Daci
regiunea maculard este
decolatI, apare adesea aspectul de
pseudogaur[maculard,datoriti grosimii mai
redusea retinei in fovee. Aceastanu trebuie
confundatacu o gaura maculard,ce apare
mai frecventin miopia forte sauin contuziile
oculare. Diferenfierea intre gaura gi
pseudogauramaculari se poate face, in
cadrul biomiooscopiei fundului de ochi,
baleindcu fantaingustdregiuneafoveei.
in decoldrile retiniene vechi pot
apare:
- Subtierea retinei,
datoritd
atrofierii in timp a retinei decolate;trebuie
di ferenfiati de retinoschisis.
- Chiste intraretiniene secundare.
NecesitdI an pentrua se dezvolta,gi dispar
retinei.
dupl reatagarea
- Linii de demarcatiesubretiniene.
Sedezvolt[ la limita dintreretinadecolatl gi
cea ata9at6,gi necesiti circa 3 luni pentru a
apirea. Sunt initial pigmentate, dar au
tendin{ade a pierdepigmentulin timp, pi au
o forma arcuit6, convexl fa{[ de ora serrata.
Degi reprezinti zone de aderenJi crescutd,
ele sunt adesea depdgite de lichidul
subretinian.
Fibroze subretiene.Au aspectulde
guvile opace, multiple, gi se gisesc pe
suprafafaexternaa retinei.
Foarteimportantdeste gi aprecierea
dispozilie
focall,
difuz6
sau
ial5, fibrozesubretiniene.
circumferenf
Anterior de ecuator:cute retinienein
toati grosimearetinei, cu dispozilie focalS,
difvzd sau circumferenfiard, fibroze
subretiniene,deplasareaanterioard a bazei
gi fibrozdvitreeani.
vitrosului,condensare
O.ftalmoscopia indirectd
Oftalmoscopia indirectd permite o
a polului posteriorgi
imagine stereoscopica
o bund profunzimea imaginii. Utilizand o
lentild asfericdde 20 D se obline un cdmp
vizual larg (37 - 40 grade) li o mirire de
circa 3 ori a imaginii. Alte avantaje ale
oftalmoscopieiindirecteasupracelei directe
sunt:
- iluminare mai puternicl 9i
rezolufie superioardce permit o mai bund
vizibilitate prin medii cu transparen{i
redus6.
- vizibilitate a retinei periferice,
mai ales cE in decolarearetiniand,rupturile
retiniene gi leziunile predispozantesunt
localizate, cel mai frecvent, la sau anterior
de ecuator.
- examinarease face de la distan{6,
permildndutilizareasa gi in timpul operafiei,
precum gi pentru examinarea copiilor
necooperanfi
- poate fi combinatdcu indentafia
scleralS.
- mlrirea imaginii nu dePindede
575
trei oglinzr
lentila panfundoscopicd de
contact
- lentilacvadrasfericd
de contact
- lentile non-contactdublu asferice
de 60 D, 78D sau90D.
.
?
r
r.
,'.i
general, indicatiile broIn
microscopieifundului de ochi sunt legatede:
- ciutarea unor rupturi retinienede
mici dimensiuni in zonelein care
topografia decol[rii retiniene ar
sugera prezenlaacestora,ruPturi
ce nu au fost decelate prin
oftalmoscopieindirectd
- examinarea zonelor de retind
sublire pentru a apreciadac[ sunt
prezente defecte retiniene ce
intereseazitoat[ grosimearetinei
(exemplul
fiind
tipic
degenerescenfain palisadd cu
gduriretinieneatrofice)
- studiul anatomiei vitreoretiniene
patologie
cu
ochii
la
vitreoretiniandcomplexi, ca in
retinopatiadiabeticdproliferativi
- examinarea
papilei gi a maculei.
Examenulcu lentila de contactGoldmanncu
trei oglinzi asociatdcu indentafiesclerald
Examenul cu lentila Goldmann cu
trei oglinzi este gi el foarte important in
evaluareabolnavului cu decolareretiniand.
De subliniat cd imaginea cu lentila
Goldmann este inversatddoar sus-jos,nu gi
dreapta-stinga.
Partea central6 permite examenul
polului posteriorin limita a 30 grade.
Oglinda ecuatoriali (cea mai mare,
sub formd de patrulater)permite examinarea
fundului de ochi de la 30 grade central, la
ecuator.
Oglinda perifericd (intermediar[ ca
dimensiuni) permite examinarea regiunii
cuprinseinffe ecuatorgi ora serrata.
Oglindagonioscopicd(ceamai micd,
sub formi de dom, utilizatl mai alespentru
examinareaunghiului irido-corneean)poate
fi utilizatd pentru examenul periferiei
retinieneextremegi a zoneiparsplana.
lentila
Goldmann,
Utilizdnd
-
I
Angiofluorografia
Angiofluorogafia este indicatil mai
ales cdnd se suspicioneazdprezen{aunei
decolIri retinieneexudative,ca in cazulunor
leziunicoroidiene.
Electroretinografia
in
constd
Electroretinografia
inregistrarear6spunsurilorelectrice sumate
ale celulelorretinienela un stimul luminos
este recomandabild
standardizat, gi
celelalte examene
coroborarea cu
rlspuns
Absenfa
unui
paraclinice.
inregistrabil la un stimul luminos puternic,
poateinsemnadecolarede retini intins6,sau
boal6 vasculari retiniand ocluzivd sever6.
Dacd ecogtafia aratA cd retina este
nedecolatd, se sugereazd prezenla unei
afectiunivasculare.Atunci cAnd echografic
se obline un aspect ce sugereazdprezenla
unei decoldri retiniene dar traseul
electroretinografic este normal, poate fi
vorba de o decolare parfiald de vitros
posterioringrogat.La o decolareretiniand
este
subtotalS,alterareaelectroretinogramei
proporfional6 cu extinderea decolbrii; de
se coreleazdgi cu
aceeaelectroretinograma
amploareadeficitului de cimp vizttal.
Potenfialulevocatvizual
Potentialul evocat vizual reprezintd
activitateaelectricl a cortexului vizual ca
rdspunsla stimularealuminoasi a retinei.
Este foarte util in apreciereapotenfialului
vizual la ochii cu medii opace, mai ales
privind functionalitateamaculei gi a c[ilor
optice.In concluzie. in decolarea retiniand
regmatogend diagnosticul se face in
ortncipal pe baza examenului clinic,
necesitandstat o mare investilie de timp
een(ru 'fiecare caz in parte cdt si o bund
pregatire teoreticdSipracticd,
Tratament
in decolarearetiniand regmatogeni
ratamenful estestrict chirurgical.
Obiectirul principal al chirurgiei de
ieata5are a retinei este reprezentat de
:nchidereafunclionald permanentda tuturor
ltptttrilor retiniene, respectiv de a aduce
5b0
:
:
..
suplimentaritrebuieacordatdmarginii Iibere
a pleoapelorgi conjunctiveicaretrebuiescai
ele dezinfectate.Apoi se plaseazdcdmpul
operatorsteril.
Se plaseazdblefarostatul.Alternativ
se pot plasa fire de tracliune pe pleoape,
acesteapermildnd uneori, o mai ugoari
utilizare a depdrtdtoruluiorbitar saua criodei
in timpul operafiei.Uneori,cantotomiapoate
mdri expunereacdmpuluioperator.
Deschidereaconjunctiveise face de
obicei, la limb, pe 360 de grade,cu doud
incizii de relaxare perpendicularepe limb,
lungi de circa 8 mm. Se apucdconjunctiva
aproape de limbul sclero-corneeancu o
pensl cu din{i gi se practicbmai int6i o mic[
bregi gi apoi incizia radiari de relaxare.Se
decoleaziapoi conjunctivape 360 de grade
avindu-se grijd sd se decolezegi capsula
Tenono datdcu conjunctiva,in caz contrar,
este mai abundentl iar capsula
sAngerarea
Tenon restanti poateimpiedicavizibilitatea
sclereigi plasareafirelor in grosimeasclerei.
Localizarea rupturilor retiniene se face cu
ajutorul oftalmoscopiei indirecte cu lentila
6s + 20 dioptrii, care prezintd un raport
optim intre cdmpul vizual (40 de grade) 9i
mdrireaimaginii (x 3,5). Atunci cdndpupila
este micd gi nu se dilati se poate folosi
lentila de + 28 dioptrii, care are un cdmp
vizual mai mare (60 de grade) dar mirirea
imagini este mai micd (x 2,2). Localizarea
unei rupturi retinienese face cel mai bine cu
ajutorulcriodei.
Localizarea cu ajutorul criodei are
avantajul cd aria de epiteliu pigmentar care
ingheatl aratdexact locul pe sclerdcare este
indentatde vdrful criodei, iar uneori, imediat
dupd inghefare,punctul de pe sclerdin care
se afld vdrful criodeiesteu$orde recunoscut
avind o culoare mai inchisl (sclera fiind
temporarmai sublire)decdtscleradin jur.
Atunci cind rupturile retiniene sunt
de dimensiuni mai mari este bine si fie
localizate marginile rupturii retiniene. De
exemplu, pentru o rupturd retiniand cu
clapeti, se localizeazd,atat varful cdt gi
capetelebazeirupturii retiniene.
De asemenea,este recomandabilca
582
se
verifice
intraoperator sd
Prin
cu indentafie
indirecti
oftalmoscopie
sclerali periferia retinei de la ora serratala
ecuator,pe 360 de grade.
Criopexia este recomandabils[ fie
efectuati in jurul rupturilor retiniene. Un
singur rind continuu de criopexie hebuie
aplicat in jurul rupturilor, evitdndu-sepe c0t
posibil tratarea epiteliului pigmentar din
mijlocul rupturii retiniene, deoarece din
aceastlzonl celulelepigmentarepot ajunge
in cavitatea vitreeanl crescdnd riscul
apariliei vitreoretinopatieiproliferativegi a
formdrii de membrane epiretiniene. De
asemeneatrebuie evitat6 inghetarearepetati
a aceleiagi zone. Daci prin indentalia
sclerali cu ajutorul criodei epiteliul
pigmentar este adus in contact cu retina, se
ingheatdpdni in primul momentcdnd apare
culoarea albd la nivelul retinei. Dac6, la
indentafie,retina este incd la distanfl de
epiteliul pigmentar se ingheafd pdni in
momentul in care apare o modificare de
culoare (galben palid) la nivelul epiteliului
pigmentar. Tratamentul atdt al epiteliului
pigmentarcdt gi al retinei produceo aderenfi
corioretiniand cu caracter mai ferm decdt
tratareadoar a epiteliului pigmentar singur,
dar gi aceastddin urmi situafieestesuficient
de sigurd in tratarea marii majoritSli a
rupturilor retiniene.De menfionatci atunci
cdnd retina este foarte detagat6 (foarte
departe de epiteliul pigmentar), ruptura
retiniandpoatepdrea,datoriti paralaxei,mai
posteriordecdtesteadevlrata localizare.
Atunci cind sclera este mai sub{ire
(stafilom scleral)saucAndglobul ocular este
plin cu gaz, inghefarea se produce foarte
brusc gi trebuie ca oprirea inghefdrii prin
ridicareapiciorului de pe pedali sd se faci
foarte prompt, iar uneori este utild stabilirea
valorii maxime a criodei la un nivel mai mic
(- 30 sau - 40 de grade Celsius),pentru a
evita tratarea excesivi a coroidei gi
epiteliului pigmentar,precum gi inghefarea
vitrosului supra-adiacent care este net
ddunltoare. Sunt de remarcatdoul precautii
in utilizarea criodei: v6rful acesteias[ fie
strict in contact cu sclera, gi nu peste
ffi@
mai frecvent,utilizareade buretide silicon.
Recomanddmutilizareaburelilor de
silicon tip jumdtate de cilindru 512,5mm,
saujumitate oval 7,512,5mm. Alternativ se
F "Eo-{
.l; q,i
_1__\rtJl
&
-[
:
:
3\
lr
DECOLAREA RETINIANA
NEREGMATOGENA poatefi tracfionalS
sauexudativd
DECOLAREA RETINIANA
TRACTIONALA
Decolarea retiniand tractionalS se
produceca urrnarea apariliei gi dezvoltdrii
unor membranefibroase sau fibrovasculare
in cavitatea vitreean6, gi constd in
separarea retinei
tracfionarea
9i
neurosenzoriale de epiteliul pigmentar
retinian, urmati de acumulareade lichid
subretinian.
o Bolile in carepoateaparedecolarea
retiniani tracfional6sunt:
- retinopatiile proliferative: retinopatia
diabeticl proliferativE, obstrucliile
vasculare retiniene, retinopatia din
siclemie
- retinopatiaprematuritefiiin stadiile4 gi
-
perforante
traumatismele oculare
(inclusiv traumatismeoperatorii)
vitreoretinopatiaproliferativd
Li
uveiteposterioaregi parsplanite
membraneepiretinienemaculare
Datoritd faptului cd tractiunea
vitreoretiniandse dezvolt6 insidios,nefiind
asociatlcu decolareposterioardde vitros, in
decolarearetinianl tracfionaldmiodezopsiile
qi fosfenelesuntde obiceiabsente.
Pacientulpoatesesizainsd un defect
de cdmp vizual care progreseaziextrem de
incetsaupoatestalionaluni sauani.
in momentulin care gi macula este
procesul de tracfiune
implicatd ln
vitreoretinianS,apare scddereamarcatl a
acuitaliivizuale.
Decolarea retiniand tractionald
anumite
oftalmoscopic
prezintd
particularitiifi care o diferenliazd de cea
saude ceaexudativd:
regmatogend
- prezenla membranelor fibroase sau
fibrovasculare situate in cavitatea
vitreean[,in fala retineidecolate
- decolarea retiniand este localizatd in
dreptulmembranelorce o traclioneazdqi
nu se extinde intre papilI gi ora serrata
(ca in
cazul decoldrii retiniene
regmatogene)
- suprafataretinei decolate este concav6,
cu maximum de elevare in zona de
tracfiune vitreoretinian6, iar rupturile
retinienesunt absente
- retinadecolatiesteimobill
- cantitateade lichid subretinianeste9i ea
redus6, topografia acestuia nu se
modific[ in funcfie de pozilia capului,
sauin repaus
- in unele cazuri,tracfiuneapoateproduce
rupturi ale retinei , decolarearetiniane
cap6tdnd caracteristicileunei decollri
regmatogene gi avdnd tendinfi de
progresierapidd cdtre decolareretiniand
totalS
- semnulShafer(existenfapigmentuluiin
vitrosul anterior) poate fi prezent daci
etiologia decolarii traclionale e
traumatic6.
Diagnosticulin decolarea retiniand
tracfional[ se face, in principal clinic, iar
tratamentuleste strict chirurgical,dacd este
af ectatdretina macuIar6.
in retinopatiileproliferative,mai ales
ceadiabetic6,indicafiachirurgicaldestepusi
gi pe baza altor criterii (prezentate la
capitolulretinopatieidiabeticeproliferative)
in retinopatia prematurita{ii, in
stadiul 5, se urmdre$teobtinereareatagErii
retinei, cel pufin in regiunea maculari, 9i
degirezultatelesuntfoarteslabedin punctde
vedere funcfional (percepfialuminii sau a
migcdriimdinii), ele sunt superioarefald de
evolufia naturald a bolii, care duce la
pierderea
simfuluiluminos.
proliferativd
Vitreoretinopatia
necesitdo prezentareaparte: ea complici
decolarea retinianS regmatogend, atdt cea
neoperaticdt, mai ales,pe cea operat6'Din
punct de vedere etiopatogenic,rolul central
in formarea membranelor vitreene revine
celulelordin epiteliulpigmentarretinian.Ele
ajung in cavitatea vitreeand prin rupturile
retiniene,unde incep o activitate metabolicd
similari cu a fibroblagtilor, produc6nd
factori de cre$tere, ce duc la sinteza
colagenului qi fibronectinei. Rezultatul
acestor mecanisme este reprezentat de
formarea membranelor preretiniene 9i
intravitreene.
Cu cdt ruPturile retiniene sunt mai
mari sau/gimai numeroase,cu atdt numdrul
celulelordin epiteliulpigmentarretiniancare
ajungin cavitateavitreean6estemai mare 9i
riscul de a apare o formd mai gravd de
proliferativdestemai mare.
vitreoretinopatie
vitreoretinoPatia
cAnd
Atunci
proliferativd complici o decolareretiniand
neoperat[, aspectul clinic al decoldrii se
modificl in sensul reducerii mobilitdfii
retinei decolate. Indirect, semnificd o
vechime mai mare a decoldrii retiniene.
proliferativdcomplicl
Cdndvitreoretinopatia
o decolareretiniandoperat6,pot aparedou6
aspecteclinice:
- dacd operafiapentru decolareretinianl a
fost, fie o metod6 extraoculard, fie
vitrectomie cu tamPonament cu gdz,
atunci decolarearetiniand devine rapid
(in 24 de ore) total6, acuitateavizuald
scadebrusc Ai foarte mult, iar retina are
mobilitate redusi (fap de decolarea
587
regmatogend
frrit
retiniand
vitreoretinopatieproliferativd).Cel mai
frecvent, aceastase produce cam la o
lund de la opera{iaextraoculardsau de
cAnd s-a resorbit gazul in cazril
vitrectomiei.
- dacdopera{iapentrudecolareretinianda
fost vitrectomie cu tamponamentcu ulei
de silicon, atunci, deoareceuleiul de
siliconimpiedicdparfialdecolarearapidd
gi total[ a retinei, are lor o reducere
treptatda acuitdlii vizuale,pe misurd ce
retina se decoleazI. Clinic, retina
prezintdmobilitateredus6.
Crioaplicafiile care se practicl in
timpul operatiilorpentru decolareretiniani
regmatogeni, prin dispersia celulelor din
epiteliul pigmentar retinian gi prin
pe care
bariereihemato-oculare
deschiderea
produce,
cresc
riscul
apariliei
o
vitreoretinopatieiproliferative.De aceease
recomandlsi se limiteze la strictul necesar
crioaplicaliiledin timpul opera{iei,evitdnduse,pe cit posibil tratareazonelorde epiteliu
pigmentarneacoperitede retinl (cum sunt
cele din centrul rupturilor retiniene de
dimensiunimari)
Cea mai frecventd cauzdde egeca
chirurgiei decol6rii retiniene o reprezint[
refacereagi contractia acestor membrane
(circa 7% din decoldrile retiniene
regmatogene).
Tratamentul in decolarearetiniand
traclionalAestechirurgicalgi estereprezentat
de operatiade vitrectomie.Acestaurmdreqte
gi
indepirtareatracfiuniloranteroposterioare
tangenfiale, precum gi a membranelor
preretinene,reatagarearetinei, tratamentul
bolii de baz6, gi, eventual, tamponament
intern cv gaz sau cu ulei de silicon dacd
existdrupturiretiniene.
in decolarea retiniani traclionald
succesulanatomic se obtine in 75%-90%
dintre cazuri,dar rezultatelefunctionalesunt
mai slabe: doar 40o/o-50%dintre pacienti
obtin o acuitate vizuald de 0,05 sau mai
bund.
588
DECOLAREA RETINIANA
EXUDATIVA
exudativi
Decolarea retiniani
apare secundar acumuldrii de fluid
subretinian in spafiul dintre retina
neurosenzorialS gi stratul epiteliului
pigmentar retinian ca urmare a lezdrii
acestuiadin urmd sau a vaselor sanguine
retiniene.Etiologia cea mai frecventaeste
tumoraldsauinflamatorie.
Frecvenla afecfiunii nu e cunoscutd.
Se pare insd cI aparemai des la asiaticiqi
hispanici (cdnd e secundarl sindromului
Vogt-Koyanagi-Harada)sau la caucazieni,
cdnd e secundar tumorald (melanom
coroidian) sau datoratd degenerescenfei
maculare legatl de vdrstd exudative. De
asemeneabirbafii cu boal[ Coats sau
corioretinopatieseroasdcentrali sunt mai
frecvent afectati ca persoanele de sex
feminin cu aceleagiafecfiuni. Raportat la
vdrst6, copiii gi adullii tineri cu decolare
retiniand exudativl prezintd frecvent boal[
Coats, persoanele de vdrsta medie
corioretinopatieseroaslcentrali, iar cele in
maculard legatd de
virstl degenerescenta
vdrst6,forma exudativi.
Simptomatologia variaz[ in funcfie
de etiologia DR exudative,pacientulputind
prezentadureri oculare, insolite de rogeafi
oculard(in sclerite,uveite) sau poatesesiza
o scdderea acuitetiivizualesauun defectde
cdmp vizual. Uneori persoaneledin antural
remarci leucocoria.
Clinic, decolarearetiniandexudativl
are un aspect bulos, cu suprafa,taretinei
netedf,, convex6, lipsit6 de pliuri gi se
caracterizeazd prin absenta rupturilor
retinienesi a tracfiunilor gi prin mobilitatea
lichidului subretinian legatd de pozilia
capului pacientului. De exemplu, la
pacientul sezind, lichidul subretinian se
acumuleazd sub retina inferioari, in
momentulin carepacientulse intinde , retina
inferioari se aplatizeazl, iar lichidul
subretinian,prin mobilizare posterioari va
decolamaculasi retinasuperioard.
in formele cronice se pot observa
depozitede exudatedure .
.!
nr
Cauzelepot fi:
Inflamatorii:
(artrita
Vasculite
reumatoida,
granulomatozlWegener)
SindromulVo gt-Koyanagi-Harada
Uveite (toxoplasmoza,retinita cu
citomegalovirus, corioretiniti sifilitica),
sclerite
Oftalmiasimpaticd
Tumorale:
Tumori coroidiene (melanom/nev
coroidian,metastazecoroidiene,hemangiom
coroidian)
Retinoblastom
Anomaliicongenitale:
Nanoftalmus
Colobomde nerv optic
exudativ[familial6
Vitreoretinopatia
Idiopatice:
BoalaCoats
Corioretinopatia
seroasdcentralS
Iatrogene:
Panfotocoagulare
extensivd
Indentatiesclerald
Factori vasculari:
Eclampsia
Hipertensiunea
arteriald
Insuficienfarenal6cronicd
Degenerescen{a
macularl legatd de
vdrstd,forma exudativi
Etiologia poate fi elucidatd prin
examenoftalmoscopic,prin investigafii de
laborator (VDRL, F.R., ANA, VSH), iar
atunci cind mediile intraocularenu permit o
bun6vizualizare,cu ajutorul ultrasonografiei
globuluiocular.
Complicaliile decol6rii retiniene
exudative pot fi glaucomul neovascular,
gi/sauphthisisbulbi.
Tratamentul decolSrii retiniene
exudativese adreseazdleziunii cauzatoare.
astfel:
pentru
Agenfi
antiinflamatori
afecfiunileinflamatorii.
Brahiterapie, termoterapie transpupilar6, crioterapie, fotocoagulare laser,
chimioterapie utilizate pentru procesele
tumorale intaocularein funclie de natura
(benignd sau malignd), mdrimea gi
localizareaacestora
Transplant renal pentru pacienfii cu
decolare retiniand exudativi secundar[
insuficienfeirenalecronice
Laser, crioterapie sau chiar
vitrectomiein boala Coats
Prognosticzl depindetot de leziunea
care a provocat decolarea retiniand
exudativ6.
DEGENERESCENTE ALE PERIFERIEI
RETINIENE CE PREDISPUN LA
DECOLARE RETINIANA
REGMATOGENA
(Sinonim:
lattice
Degenerescenla
palisad[")
in
,,degenerescenfa
Este o afectiunea retinei periferice
caracterizatd prin existenta unor zone
ovalare sau liniare de retind subliatd,
atrofic5.
Prevalenfa este de 8-10% din
populatiageneral6.
Incidenfa este crescutd in urm[toarele
cazttil.
- la miopi, incidenfapare a fi direct
proporfionali cu axul antero-posterioral
ochiului.
- la pacienfii cu decolareretiniand
cdnd incidenfaajunge la 20regmatogen5,
40%.
- in familiile cu cazuri de
lattice.
degenerescenfd
- in sindroamele: Marfan. EhlerDanlossauStickler.
Patogeniaeste incomplet elucidati.
Se presupune cd degenerescenfalattice
apare in zonele periferiei retiniene unde
existi trac{iuni vitreo-retiniene anormale
care determindabsenladezvoltdrii la acest
nivel a membranei limitante inteme.
Principalele fenomene fiziopatogenice
implicate in constituirealeziunilor de lattice
par a fi atrofia neuronal6 gi proliferarea
glial6.
Cele mai importante trls6turi
de
zonelor
histopatologice ale
latticesunt:
degenerescen{d
- subfierea retiniand localizatlt
s69
(limitantaintemd absentd,gradediferite de
affofie a straturilor inteme retiniene)
- proliferarea perivasculard a
lesutului glial (care dd aspectulde "linii
albe,fine")
- sclerozdri ale vaselor retiniene,
carer6mdntotugi,funcfionale
- modific6rihipertroficesauatrofice
ale epiteliuluipigmentar
- lichefierea vitrosului situat
deasupraleziunilorde lattice
- condensdri ale vitrosului gi
nivelul
aderenle vitreo-retiniene la
marginilorleziunilor.Aceasti caracteristicd
estefoarte importantddin punct de vedere
chirurgical: nu se poatedetagavitrosul de
retind in dreptul degenerescentelorin
palisadi,ci doardejur irnprejurulacestora.
Din punct de vedere clinic,
lattice este asimptomaticd,
degenerescenfa
tiind diagnosticatdintAmplitor, cu ocazia
unui control oftalmologic de rutin[. Dacd
survin complicafii (decolareposterioarSde
vitros. rupturi sau decolare retiniand
reematogen6) apar semnele clinice
caracteristice pentru aceste afecfiuni:
tbtopsii, metamorfopsii,pierderi periferice
acuitaliivizuale.
de cdmpvizual,scdderea
Oftalmoscopia indirectS, eventual
ajutati gi de indenta{iasclerald,esteceamai
metodd
conrenabildgi ceamai recomandatd
lattice.
de diagnostica degenerescenlei
Leziunile sunt localizate in mod
tipic anterior fald de ecuator, orientate
paralelcu acesta.
circumferenlial,
Leziunile sunt unice sau multiple,
de dimensiuni variabile, cuprinse intre
iumitate gi mai multe diametrepapilare.
.{riile retiniene afectatesunt bine
,iehmitate.rotunde.ovalaresau liniare, cu
:rargininete.de culoarerogietic6.
At'ectarebilateralSse int6lnegtein
j
_5r-ri
_:
c drn cazun.
Cel mai frecvent intereseazd
al retinei.
;:cranu.lsupero-temporal
latticeasociatdcu
ln degenerescenla
:-:irrrmul Sricklers-au descris gi forme
::1rrce.in careleziunilesuntdispuseradiar
:t er-uatorial.
i9t-t
1
\
i
i
i
c
L
i
c
I
il
c
l',
retinoschizissau hipertrofiecongenitaldde
epiteliu pigmentar retinian. Uneori, la
margineaposterioarl a unei zone de "alb
cu presiune" se dezvoltdo rupturi giganti.
La acegtipacienli,dacdgi ochiul congener
prezintd "alb cu presiune", atunci se
recomanddtratamentprofilacticcu lasersau
prin crioterapie.
A fost descris gi fenomenul "alb
fdrd presiune" (white without pressure)",
?n care retina are acelagiaspect,dar fbri
indentaliescleralS.
reticulard
Degenerescenla
(honeycomb)
e o modif'rcarelegati de v0rstd,
caracterizatd printr-o refea find de
pigmentare perivascularS,cu aspect de
fagure de miere, care se poate extinde
posteriorde ecuator.
"frlgi
de
Degenerescenla in
zdpadd" (snowflakes) e caracterizatd de
aparilia a multiple puncte alb-gdlbui
strilucitoare, imprdgtiatedifuz in periferia
retinei. Au o importanldclinicd deosebitd,
pentru cd sunt frecvent asociate cu
degenerescenfa lattice, snailtrack sau
retinoschizissenil.
Degenerescenla pigmentard orald
adiacentd
apareca o banddhiperpigmentatE
orei serrata.
s93
RETINOPATIA PREMATURITATII
Retinopatia prematuritdlii este o
afecliunevasoproliferativdce aparela copiii
prematuri. Cu cat varsta gestalionald$i
sreutateasunt mai mici, la na$tere,cu atat
tiecvenlade apari{iea bolii e mai mare $i
evolulia mai grav5,putdndduce la orbire.
Toli copiii cu varsta gestalionaldmai micS
de 32 de sdptam6nisau cu greutatea,la
na$tere,mai mic[ 1500 g, risci sd dezvolte
i i.
retinopatiaprematuritAf
Fiziopatologie
\iascularizalia retiniand incepe si se
dezvolte in sdptamdnaa l6-a de gestafie,
pornind de la nivelul nervului optic, radiar,
spreperiferie,atingAndperiferia nazal| la I
luni gi periferia temporalf, la termen.
\agterea prematuri determind incetarea
maturizirii vascularizafieiretinienenormale,
retina fiind incomplet vascularizatd.Existd
doua teorii in patogeneza retinopatiei
prematuritifii:
L Axul de celule mezenchimale,din care
se formeazdvasele retiniene,expus la
condiliile de hiperoxie extrauterind
dezvolti joncfiuni gap, ce interferd cu
formarea vascularizaliei normale,
determindnd un rispuns neovascular
(Kretzer& Hittner)
:. Ashtonsustineci existi doui faze:
-faza hiperoxicd ce determini
vasoconstricliaretinianagi distruc{ia
ireversibi16a celulelor endoteliale
capilare
-faza ischemicE.in care in retina
avasculari sunt produgi factori
angiogenici (VEGF) ce determind
aparilianeovascularizaliei.
Clasifi carea internolionald actuald a
retinopatieiprematuritdliirecomand
d ca aria
afectatda fundului de ochi sd fie imp6(itd in
trei zone, extinderea afecliunii sI fie
apreciatdin ore (1-12) din circumferinla
globului ocular, iar severitateaafectiuniiin
cinci stadii, la acesteaadiugdndu-se,atunci
cdndexist6,boala"plus".
Clasificarea pe zone localizeazl
progresiaanterioaria retineivascularizate:
594
Schematopograficl a retineidupd
a
clasificareainterna{ional6
retinopatieiprematuritElii
ZonaT
12
Nervuloptic
rT
Ora serratanazalb
qg
lr
t
flltI
Extindereaafecfiunii se exprimi in
globuluiocular.
ore(l-12) din circumferinfa
Stadii:
in stadiul I este prezentdo linie finI
de demarcafie intre retina vascularizat5.
situat[ posterior,gi cea avascularS,situati
anterior,spreperiferia fundului de ochi.
in stadiul2 apareo creastdgroasi gi
latl ce separi clar cele doud po(iuni de
[qi
Tl
frJlr
tr-c
0ru
uu
@
Fr
tiuu
retinS.
in stadiul 3 apareneovascularizalia,
ce poate fi prezentdla nivelul crestei, pe
suprafala acesteia sau spre cavitatea
vitreeanI; neovascularizafiadd crestei un
aspectde catifea cu margini zdrenfuite.Se
nume$tegi stadiulde prag,deoarecein acest
stadiuserecomand[tratamentul.
in stadiul4 aparedecolarearetiniana
traclionaldpartialS,incepdndde la nivelul
crestei, ftrd afectareamaculei (stadiul 4a)
saucu afectareamaculei(stadiul4b).
in stadiul 5 aparedecolareretiniani
totald,?ntuneldeschis(stadiul5a)sauinchis
(stadiul5b).
Boala "plus" se caractertzeazdprin
tortuozitdti ale vaselor retiniene gi apare
datoritdguntuluivascularcrescut, fiind un
semnde progresierapidda bolii. Mai pot fi
prezente
vitrosului,
: tulburareatransparenlei
rigiditateapupilei, dilatareavaselor iriene.
Boala "plus" cu evolutie rapidi estenumiti
gi boala"rush".Prin boala"rush"se descrie
o dezvoltarerapidi a neovaselorin zona I
sau 2, asociind semnelebolii "plus" iar
tranzilia dintre stadii se face foarte rapid,
decolare retiniand exudativd.
spre
"Vindecarea"se face de cele mai multe orr
aparilia unui {esut cicatricial
cu
fibrovascular.
Clinic:
Istoricul pacientului trebuie sd
includd urmdtoarele informalii despre
prematur:
rgreutateala nagtere
rvArstagestafionalS
rdurata expunerii la administrarede oxigen
suplimentar, Fi02 (fractia inspiratd de
oxigen).
tprezenla gi severitatea altor afectiuni
sistemice: sepsis, anemie, hemoragie
bronhodisplazie
intraventriculari,
pulmonarl, duct arterialpatent,enterocolitd
necrotizantd,transfuzii de sdnge,ventilalie
mecanic6.
Examinareaoftalmologicdse face in
principal prin oftalmoscopie indirectS
folosind un blefarostat de copii, un
indentatorscleraladecvatgi o lentiltrde + 28
D, dupd dilatarea pupilei cu tropicamidi
0,5%gi fenilefrina2,5o .
Examinarea polului anterior poate
evidenlia prezen[arigiditilii pupilare, gi a
vaseloririenedilatate.
posterior
polului
Examinarea
urmdregte evaluarea dezvolt5rii vaselor
retiniene,respectivc0t de departede papild
au crescut vasele, precum gi aparilia
semnelorde retinopatiaprematuritafii.
In stadiile avansate este necesari
efectuarea unei ecografii oculare pentru
diagnosticarea decoldrii retiniene gi
clasificareaextinderiigi formei tunelului . Se
recomandd sd fie inregistrate elementele
evidenliateutilizdnd o figd de tipul schemei
Amslerpentruretinopatiaprematuritdlii.
Diagnosticul trebuie sd cuprindd
stadiul bolii, zona afectati, extinderea
afec{iunii in numdr de ore, prezentabolii
"plus".
Screening:Orice nou-ndscutprematur
cu vdrsta gestafionalasub 32 siptamdni gi
greutatea la nagtere sub 15009 trebuie
examinatde un oftalmologexperimentat.
Prima examinaretrebuie ftcutd la 4-6
slptimdni de via!6saula 3l-33 de sdptdmdni
de virsti gestationalS.
Dacd boala este prezentdin zona l,
prematurul trebuie urmirit indeaproape,
slptamdnal,deoarecemodificlrile pot ap[rea
rapid, in cAtevazile. De remarcatcd marca
pentru progresiabolii in aceastdzond este
accentuareatortuozitelii vaselor retiniene,
probabil datoritd gunturilorarterio-venoase,
nu aparilia neovascularizaliei ca in
retinopatiaprematuritSliidin zonele2 9i 3.
Se recomanddtratamentul,dacd boala este
prezentd in zona I, mai ales dacd este
prezentdgi boala "plus", in maximum 3 zile
de la examinare.
Dacdafecfiuneaestein stadiileI sau2,
se reexamineazdla 2 siptimdni interval,
pAni cdnd retina este vascularizatd in
totalitate.
Dacdboalaestein stadiul3 (stadiulde
prag)gi seintindepe 5 ore continuisau8 ore
discontinuise recomanddtratamentul,in 3
595
zile de la examinare.
Daca boala este in stadiul 2. dar este
prezentigi boala "plus" (stadiulde preprag),
recomandi cregterea frecvenlei
se
examindrilor,la o siptdm6ndinterval.
in jurul v6rstei gestalionalede 41-42
de sdptlmdni,se?ncheieevolufiaretinopatiei
prematuritdiii,gi se recomanddsf, se facd o
evaluarea rezultatuluioblinut. De remarcat
ci, in retinopatia prematuritdlii este o
perioaddde circa 2 luni, de la primul control
oftalmologic al prematurului, p6nd putin
dupi momentul in care ar fi trebuit s[ se
producd nagterea la termen, in care
oftalmologulavizattrebuiesi evaluezeboala
cu periodicitatea recomandatd, gi s[
reacfioneze rapid atunci c6nd e cazul,
aplic6nd tratamentul,deoareceschimblrile
se produc cu rapiditate, atdt in sens
nefavorabil,cAt qi in sensfavorabil,spontan
sau dupa tratament.De asemenea,este de
subliniat cd trebuie ca eforturile sd fie
indreptatecdtre screeninggi ffatament la
momentul potrivit, pentru a nu se ajunge in
stadiul 5, in care rezultatele,la ora actual6,
sunt foarte slabecu saufrrd tratament.
Dupd vascularizarea retinei in
totalitate, este recomandabilsI se facd o
examinarede cAtreun oftalmologpediatrula
5-6 sdptdmdnidupdultima examinarepentru
a evalua posibila dezvoltarea unei miopii
gi/saua unui strabism, apoi la fiecare6 luni
pdnl la 3 ani gi anual toatd viafa deoarece
existdun risc mai mare decAtin populalia
seneraldde a dezvoltaglaucomsaudecolare
retiniani.
Diagnostic diferenfial: Diagnosticul
este ugor de pus cAnd pacientul este
examinatla momentulpotrivit pentrua putea
retiniandimaturd.
observavascularizalia
DacE examinarease face in stadiul 5
prematurul poate prezenta leucocorie
secundariunei mase mari retrocristaliniene
(denumitdin trecut fibroplazieretrolentald).
in acestecondilii diagnosticuldiferenfialse
facemai frecventcu :
- retinoblastomul
- vitreoretinopatia
familialaexudativl
- persistenta
de vitros primitiv hiperplastic
596
- cataractacongenitald
qi mai rar cu: uveita din toxocariozi, boala
Coats, boala Norrie, sindromul Warburg,
incontinentia pigmenti, decolare retiniani
regmatogeni,colobom coroidiangi de nerv
optic.
Este de subliniat faptul c6, in
I
vitreoretinopati
a familial6 exudativdaspectu
clinic este cel mai apropiat de retinopatia
prematuritdlii,doarc[ nou nlscutul nu a fost
prematur.
Tratament:
Tratamentul este chirurgical, 9i
urmdreqte distrugerea retinei periferice
nevascularizate. Este efectuat de cAtre
oftalmolog, acesta utilizdnd oftalmoscopia
indirectdpentru a vintaliza aria retiniandce
urmeazd a fi tratat6. Cel mai bine
tratamentul se face cu laser, dar se poate
utiliza gi criocoagularea,sub anestezie
generali sau cu sedareaprematurului, dar
obligatoriu in prezenfa specialistului
neonatolog.Se pot folosi atit laserii cu
lungime de unda de 532 nm (cu argon sau
YAG dublatin frecven{6)cdt qi cu lungime
de undade 810nm (cu dioda).
Se recomanddfotocoagulareaiaser a
retinei avasculare atunci cAnd retinopatia
prematurit[fii este in stadiul 3, afect6nd5
ore continui sau 8 ore discontinui,sau,mai
recent,daca boala estein zona l. Se aplicd
atatea puncte de laser cite sunt necesare
pentru a distruge intreaga arie de retina
nevascularizatS(puncte confluente). Se
practicd examenul oftalmoscopic indirect
dupi cdteva zile. in marea majoritate a
Uneori se repetd
cazurilorboala regreseazd.
fotocoagularealaser, mai ales cdnd au fost
ldsate zone netratate.Existd gi cazuri care
evolueazdnefavorabildegitratamentula fost
corect efectuat.Pot apare complicafii dupl
fotocoagularealaser:edemcornean,arsuri la
nivelul irisului, cataractd, hemoragii
intraoculare,fotocoagulareaaccidental6a
maculei.
Criocoagularease face sub anestezie
generalS9i implicl 50 de aplicafii sub
vizualizare directi la nivelul retinei
avasculare. anterior de creasta fibro-
1a
e
a
a
o
a
RETINOBLASTOMUL
Retinoblastomul este cea mai
frecventintdlnitdtumordmaligndla copil.
Are o incidentl de I la 20000 de
nou-ndscu!i.
Inciden{aretinoblastomuluidescregte
cu vArsta,majoritateatumorilor se dezvoltd
inainte de vdrsta de doi ani gi sunt
diagnosticatemai devreme de trei ani.
Prezenlaretinoblastomuluila nagtereeste
rard.
Una dintre genele implicate in
aparilia retinoblastomuluise afl6 pe braful
lung al cromozomului13. Circa 600/odinhe
cazurilede retinoblastomsunt datorateunor
mutafii spontane, noi, gi in majoritatea
cazuriloresteafectatun singur ochi. Numai
dintre cazuri sunt familiale 9i
n%
mogtenite, iar restul de 30% sunt datorate
unor mutalii noi, dar cu transmitere
ereditar6.
Din punct de vedere clinic,
retinoblastomulsepoateprezentacu:
- Leucocorie(reflex alb al pupilei)
(cel mai frecvent)
- Strabism ( la orice coPil cu
obligatorie
este
strabism
examinareafunduluide ochi)
- glaucomsecundar
- inflama{ie ocularl (in formele
pseudouveiticede retinoblastom)
qi/sauhemoftalmus
- exoftalmie (mimeazi celulita
orbitard,;poate sd apardin cazul
necrozlrii tumorii gi nu semnific[
neapirat extensieextraocularda
tumorii).
Sunt posibile trei tipuri de dezvoltare a
retinoblastomului:
- endofiticd(cea mai frecventd)spre
cavitateavitreeand
- exofiticd,in spafiul subretinian,cu
acumularede lichid subretinian
- infiltrativd (cea mai rarf,) (1,5o
dintrecazuri)
Extrem de important este examenul
oftalmoscopic indirect al ambilor ochi,
preferabil sub anesteziegenerald.in forma
601
intermediulamniocentezei.
Diagnosticuldiferenlialse facecu:
- cataractacongenitalS;
-boalaCoats;
-hemoragievitreeanl
-decolareretinianl exudativd;
-retinopatiaprematurit6li
i;
-tuberculoza:
-uveite anterioare;
-displaziaretinian6.
In cazurile unor retinoblastoame
intinseapareextensiacoroidiand.
Retinoblastomul se Poate extinde
prin lamina cribrosa qi ?n nervul optic.
Frecventse observao extensielimitat6 in
nervul optic,2-3 mm de lamina cribrosa,in
ochiul enucleat.De aceeaesteutil a obtineo
po(iune cdt mai marede nerv optic in cursul
enucleafiei.
Dac[ apar aceste extensii spre
coroid6,nerv optic sauorbit6 riscul aparifiei
metastazelorcregte.
pentru
cazuile
Tratamentul
unilaterale, avansate,este reprezentatde
enucleatiaglobului ocular. Se recomanddsd
setaie nervul optic cdt mai departein orbit6,
al nervului
iar examenulanatomopatologic
Dacd
qi
prognosticd.
valoare
optic are
marginea tdiatd a nervului este infiltrati,
prognosticulesterezervat.Dacd nervul este
infiltrat doar c6{iva milimetri dincolo de
laminacribrosa,se recomandichimioterapie
profilactic6.
Histologic, retinoblastomul este
compusdin celulemici uniformerotundecu
citoplasmSinsuficienti gi nuclei bogafi in
cromatinS.Aceste celule cresc luxuriant in
jurul vaselorde sdngeformind pseudorozete
(numiteFlexner-Wintersteiner).
Chimioterapiajoacl un rol important
in prezent in tratamentul retinoblastomului.
Se folosesc carboplatinul, vincristina,
etoposidul ca prim mod de tratament in
reducerea tumorilor urmat apoi de forme
locale de tratament: iradierea extern6,
crioterapie, termoterapie, fotocoagulare.
Iradierea exteml cre$te riscul apariliei
tumorilorsecundare.
in cazurile de recidive locale, se
.:
;
)'J
t{
poatepracticaexenteraliaorbitei.
Complicaliile ce pot apare:
- tumori secundare pot apare la
pacienliisupraviefuitoriai retinoblastomului:
sarcoamein diferite fesuturi
osteosarcoame,
moi. melanom, diferite carcinoame,
leucemie, limfoame qi diverse tumori
craniene.
- cataracte dupa tratamentul prin
iradiereextem6.
- efectesecundarela nivelul dinfilor,
oaselorgi lesuturilormoi: hipoplaziaoaselor
dupdiradiereaexterni la dozede 3500cGy.
Prognosticuleste bun in cazurile in
care se intervine prompt medical.Rata de
supraviefuire este de 85o , iar rata de
vindecarede 90o/odac6nu esteatins nervul
optic Ai enucleafiase practicd inainte de
depdgirealaminei cribrosa. Decesul se
producedatoritl extinderiila nivel cranian.
Ca metode de prevenlie se
recomanddexaminareoftalmologicdla copii
cu risc crescut.TestareaADN reprezintdo
metodi importantdin ingrijireapacienlilor
cu retinoblastomgi a rudeloracestora.
RETINOCITOMUL
Este o tumord rar6, benignd 9i nu
prezintd semne de necrozd sau activitate
mitotic6. Unele studii arati ca aceastb
tumordpoateevoluamalign.
Geneleimplicate in aparilia acesteitumori
ca gi in cazulretinoblastomului.
suntaceleagi
B IB L I O G R A F I E S E L E C T I V A
l.
2.
3.
4.
5.
2001.
15. ShieldsJA: Importanceof early diagnosisoJ
retinoblastoma.Br J Ophthalmol1999Dec;
8 3 ( 1 2 )l:3 l 5 - 6 .
16. Singh AD, Shields CL, Shields JA:
Prognostic factors in retinoblastoma. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus2000 MayJun;37(3):13441; quiz 168-9.
t7. STOP-ROP (Supplemental Therapeutic
Oxigen for Prethreshold Retinopathy of
Prematurify)a randomized, controlledtrial
I: primary outcomes Pediatrics 2000 .feb;
I 05(2):295-3I 0
18. The CollaborativeOcular MelanomaStudy
Group reportno 4: Mortality in patientswith
The
melanoma.
choroidal
small
Collaborative Ocular Melanoma Study
Group.Arch Ophthalmol1997 Jul; 115(7):
886-93.
19. The CollaborativeOcular Melanoma Study
Group: Factors predictive of growth and
treatment of small choroidal melanoma:
COMS Report No. 5. The Collaborative
603