6 Vitros
6 Vitros
6 Vitros
Afec{iuni congenitale....
sistemuluivascularhialoidian
Persistenla
Persistenfa
de vitrosprimitiv hiperplastic
Afec{iunidegenerative..............
i heredodegenerative
Vitreoretinopati
juvenil
(X-linkat)
Retinoschizis
SindromStickler
SindromWagner
exudativi familialAryREF)
Vitreoretinopatia
Afectiunidobandite
Hialozaasteroidd
Sinchizisscdnteietor
Amilodozavitreeand
Afec{iuniinflamatorii................
Hialite
Panoftalmia,endoftalmia
Hemoragiavitreeani....
pag.606
pag.607
pag.611
.........
pag.617
605
\]ITROSUL
AFECTIUNI CONGENITALE
sistemuluivascularhialoidian
Persisten{a
La sfArgitulsdptimAniia 3-a de via!6
embrionari, intre placoda cristaliniandgi
pereteleinternal veziculeioptice,incepesd se
formezevitrosulcelularprimitiv. In sdptdmdna
a 6-ade gestafie,acestava fi invadatprin fanta
embrionarila nivelulviitoareipapile,de artera
hialoidi,ramurba artereioftalmiceposterioare
primitive, ultima ramurd a carotideiinterne.
Acest sistem vascular al vitrosului (vasa
hyaloideapropria)va furnizaun sistemcapilar
(runica vasculosalentis) pentru cristalinul in
formare,atingind maximum de dezvoltarein
a 9-ade gestatie.
sAptamena
Regresiasistemuluivascularhialoidian
incepeposteriorcu obliterareavasahyaloidea
propria,urmatdapoide tunicavasculosa
lentis.
Histopatologic,are loc o mdrire a proceselor
celulelor endoteliale (prin depunere de
glicogengi lipide) gi o proliferarea acestora,
determinendobstruareavaselor, urmatd de
necrozagi fagocitarearesturilor celulare.in
luna a 7-a a vie{ii embrionare,sistemula
regresat complet, devine impermeabil gi
atrofic, adeseaacelular. La nagterepersistd
numaicanalulCloquet.
Persistenqa sistemului
vasculur
hialoidian apare la 3%odin nou-ndsculiila
terrnen gi in 95% la prematuri, incidenla
scdzAnd
cu c6t nagtereaare loc mai aproapede
terTnen.
Cel mai frecvent apare persistenla
orterei hialoide, care se prezintd clinic sub
aspectulunui filamentce pornegte
de la discul
vitrosulprin canalulCloquet
optic,traverseazd
gi se atageaz[anterior la capsulaposterioard
cristalinian[la nivelul punctuluiMittendorf,
situat inferonazal de polul posterior al
cristalinului.Rar, aceastdarterdpoateconline
sAnge,determinAndaparilia unei hemoragii
vitreene.Persistenla
artereihialoidese poate
asociacu colobomde nerv optic, disc optic
hipoplazic,chisturivitreenesaupersistenfa
de
vitrosprimitiv hiperplastic.
Alte resturi ale sistemului vascular
fetalsunt:
606
PuncteleMittendorf,localizatela nivelul
anastomozeidintre artera hialoidd gi
tunica vasculard a
cristalinului,
polul
posterior
inferonazal de
al
cristalinului.
o Papila Bergmeister, rest obliterat al
po(iunii posterioarea arterei hialoide,
apare sub forma unui val prepapilar,o
condensare
de lesutglial situatmai ales
in po(iunea nazall a capului nervului
optic. Se asociazl uneori cu absenta
excavatieifi ziologice.
o Chisturi vitreene, ce apar ca urrnare a
rezorblieianormalea sistemuluivascular
hialoidian anterior sau posterior,
coexistdnd cu uveite sau cu retinita
pigmentarl.
Toate acesteentitSliprezentatepdni
acumsuntin generalasimptomatice.
Anse vasculare prepapilare.' sunt
vase retiniene (cel mai frecvent artere)
normale,de cAliva mm lungime (nu resturi
ale arterei hialoide) care au crescut spre
perioada
papila
Bergmeister (din
intrauterind), carepornescdinsprepapild gi
se intorc spre aceasta.Se pot complica cu
obstruclievasculardretiniandde ramurdsau
cu hemoragiivitreene.
Persistenfa de vitros primitiv
hiperplastica fost descris[de Reeseca o
po(iunii
malformalie congenitalS a
anterioarea vitrosului primitiv, ce apareca
urrnare a regresiei anormale a vitrosului
primitiv. Apare ca o placd de lesut
conjunctiv fibrovascular retrocristalinian
cristaliniand
aderentdla capsulaposterioard
gi Ia proceseleciliare,careaparelongategi
deplasatecentral. Clinic se manifestdprin
leucocorie.
Degi mai fidel, termenul de
vascularizalie
fetalApersistentlnu a reugitsd
inlocuiascS denumirea de ^persisten!5de
vitros primitiv hiperplastic.In 90 %ocazui
este o afecfiune unilaterald, dar mulli
pacienti prezintdla ochiul contralateralalte
anomaliide dezvoltarea vitrosului anterior,
cum ar fi puncteleMittendorf saupersistenla
artereihialoidiene.
Si
adult6,
cu
modificiri
similare
degenerescenlei
macularelegatede vdrst6.
Periferic, apar zone de retinoschizis,
situatefrecventin cadranulinferotemporal,
bilateral, dar asimetric. Retinoschizisulse
intinde rareori p6na la ora serrata, iar
posteriorpoateajungepAndla discul optic.
La nivelul lui apar numeroaserupturi ale
stratului fibrelor nervoasesub forma unor
gdurirotundesauovalare.
Vitrosulestegi el modificat, la acest
nivel apdr6ndcondensdri,mai rar membrane
vitreoretiniene.
Diagnosticul se pune cel mai
frecvent la vArsta pregcolard, cdnd se
constatdo acuitatevizual6scdzut6(de obicei
intre 0,4 gi 0,2), strabismsau nistagmus.
in
Majoritateapacienlilorsunthipermetropi:
familiilecu mai mulli membriafectali,boala
poatefi diagnosticatd
mai devreme,chiar la
In evolu{ie,acuitatea
vizualdse
nou-ndscu{i.
deterioreazdpAnE la virsta de 20 de ani,
ajung6ndla 0.1.
XERG la pacienfiicu retinoschizis
cu unda,,b"
linkat are aspectelectronegativ,
subnormali,unda,,a"av6ndaspectnormal.
Vedereacolorat[ e u$orafectatd,
la intuneric
EOG gi curbade adaptare
suntnormale.
Cdmpul vizual aratd un scotom
centralrelativ gi constricliiperifericec6nd
retinoschizisulperiferice important.
In retinoschizisul juvenil gena
este XLRSI, genb situatdpe
responsabilS
bralulscurtal cromozomuluiX gi implicata
in secrefiaunei proteinedetectatiin stratul
numitdretinoschizin.
fotoreceptorilor,
Dupn 40 de ani, schizisulmaculare
inlocuit de o zond de atrofie. Schizisul
perifericprogreseazd
inilial foarteincet, dar
in timp se poatereataqasause poateextinde
d6nd nagtere la complicalii: hemoragii
vitreene,rupturiretiniene,decolareretinianl
regmatogend,situalii in care se intervine
chirurgical. La pacienlii care necesitd
vitrectomie,stratulfibrelor nervoasepoatefi
excizatcu vitreotomulfEri efecteadverse.
Sindromul Stickler reprezinti o
artro-oftalmopatie progresiv6, transmisd
607
,i
{i
c
.l
I
*f jl
a
l\
li.
o
.l
3\
n;
JI
-l
1e
: 5
le
610
AFECTIUNI
DEGENERATIVE
anterioara
- fibrindin cdmpulpupilar
- sinechiiiriene
- periflebitiretiniani
- absenlareflexuluirogupupilar,
Tabloulclinic al endoftalmitelor
capdtd
aspecteparticularein funclie de condiliilein
care apar gi de etiologiaacestora.Aspectul
gi
estompate
clinic variazdde la manifestarile
(apdrute
fungice
trenanteale endoftalmitelor
cu prec6dere la imunodeprimali, cu o
capacitatemult diminuatdde a declanqao
reaclieinflamatoriesus{inutaca rdspunsla o
agresiuneinfecjioasa),pAndla tabloul clinic
dramaticdin endoftalmitapost-traumaticicu
Bacillus endophtalmitis(cu evolulie rapidd
cdtreparoftalmitA).
In endoftalmitacu Propionibacterium
acnes(careproduceo inflamaliecronic6,de
intensitate moderatS). durerea este rar
prezentS.
in care apar.
In funclie de circumstanlele
pot fi:
endoftalmitele
- endoftalmitepostoperatorii
- endoftalmiteposttraumatice
- endoftalmiteasociatecu keratiteulcerative
- endoftalmiteendogene.
E ndoftalmitele postoperatorii
Endoftalmitaesteo complicalierelativ
rard a chirurgiei oculare, apdrdnd in
aproximativI din 1000 de cazuri. Cel mai
frecvent, endoftalmita poate complica
(incidenlaendoftalmitei
de
chirurgiacataractei
0,08-0,09%),mai ales daca implicd pi
implantarea
de pseudofak(incidentacreqtein
acestcaz la 0,3-0,57o)qi chirurgiafiltrantda
glaucomului(incidenlaendoftalmiteiasociatd
cu bula de filtrare coniunctivaldeste de
aproximativl%).
Alte manevre chirurgicale care se pot
complicacu endoftamit6.'
- keratoplastiapenetrantd
- vitrectomiaprin parsplana
- indenta{ia
scleral6
- chirurgiastrabismului
- chirurgiapterigionului
- paracenteza.
endoftalmita
in
postoperatorrcacuta;
- dupl chirurgia cataractei, cele mai
frecvent izolate microorganismeau fost:
(70o/o din
Staphilo coccul coagulazo-negativ
aureus(in
Staphilococcus
cazurl),
aproximativl% din cazuri)gi Streptococcus
Gram
(0,9%).
Bacteriile
spp
Proteus,
Aerobacter,
negative(Pseudomonas,
Eserichia
Klebsiella,Bacillus,Enterobacter,
coli, Haemophilus influenzae) au fost
implicate mai rar, in aproximativ 6% din
cazuri.
- post-chirurgiafiltrantd a glaucomului,
cei mai frecvent-int6lniliagen!i etiologici
urmat de Staphilococcul
sunt Streptococcus,
gi Haemophilus influcoagulazo-negativ
enzae.
Existd situalii in care analiza
microbiologicda conlinutuluiintraocularnu
pune in evidenla nici un microorganism.
endoftalmitelor acute
cazul
Este
in care inflama{ia
sterile,
postoperatorii
intraoculardeste declangatdde substanle
613
u
J
Ca principii terapeutice:
- se incepe cu tratament medical, care
trebuieinstituitcAtmai urgent
- bolnavultrebuieexaminatde doui ori pe
zi
- dacd evolulia este nefavorabi16gi/sau
vedereaeste doar la nivelul de percep{ie
recomand5 efectuarea
luminoasd. se
vitrectomieiimediat(frrd a mai agteptaefectul
medical).
tratamentului
Tratamentul medical constd in
administrareade antibiotice cu spectru larg,
asociate cu medicamenteantifungice dacd
existd elementecare sd suqerezeo infectie
fungic6:
- administrare topicd (din orb in ord),
gi sistemica
intraoculard
locald(perioculari),
- este
necesard asocierea unor
cu spectrularg
antibiotice/antifungice
- antibioticulde elecJieimpotrivabacteriilor
in
Gram pozitive este Vancomicina(eficienta
peste99% din cazuri)
- bacteriileGram negativesuntsensibilede
de tipul
celemai multe ori la aminoglicozide
amikacinei (90%) sau gentamicinei9i la
III
de genera{ia
de cefalosporine
administrarea
de tipul ceftazidinei
- endoftalmitelefungice rdspund cel mai
de antifungicecu spectru
bine la administrarea
B gi fluconazolului.
largde tipul amfotericinei
dupd incePerea
zile
La c6teva
se
dacdevoluliaestefavorabi16
tratamentului,
recomandd instituirea gi a tratamentului
antiinflamator.Acest tratament este primul
instituit dacd este cazul unei endoftalmite
recomandd
postoperatorii sterile. Se
de
qi
periocular6
administrarea topici
antiinflamatoriisteroidiene.
Endoftalmita postoperatorie acutA
locali a
rbspundefavorabilla administrarea
unor corticoizicu perioadascurldde acliune
de tipul dexametazonei.
topicd
Se recomandbgi administrarea
de cicloplegice care scad spasmul ciliar
(diminuAnd
astfeldurerea).
Tratamentul chirurgical constd in
efectuarea,cAt mai urgent6, a vitrectomiei,
care este indicat[ dac[ acuitateavizuald a
bolnavului este doar la nivelul percepliei
6r5
- tratamentimunosupresor
endoftalmitelor
Prognosticul
post-transplant
- hemodializS
endogenefungice este grevat de posibila
- toxicomanii.v.
apariliea unor complicafiide tipul necrozei
corioretiniene,
retiniene, cicatricilor
Particularitdlileclinicesunt:
epiretiniene,
decol6riiretiniene
Ocazional, endoftalmita endogend membranelor
sau
trac{ionale.
exsudative
poatefi bilaterald.
cu Apergillus
Endoftalmitaendogend
Endoftalmitaendogendeste sugeratd
are un prognosticvizual nefavorabildatoritb
de scddereaacuitAlii vizuale gi de aparilia
a regiuniimaculare.
afectariipreferenJiale
sindromuluiinflamatorde camerdanterioari
precocegi instituirea
Diagnosticarea
in
sau a vitritei, la pacienliimunodeprimanfi,
imbundtalegte
promptd
tratamentului
a
intervenlie
condiliile in care nu existd o
al
chirurgical6oftalmologic6,in antecedentele semnificativ prognosticul vizual
endoftalmiteiendogene.
imediate.
Asociereavitritei cu focarediseminate
HEMORAGIA VITREEANA (HV)
de corioretinitd este sugestiv[ pentru
diagnosticul prezumptiv de endoftalmitd
Reprezintd extravazarea sAngelui
fungic6.
endogend
intr-unul dintre spaliilepotenlialedin 9i in
Prezenla petelor Roth (hemoragii
jurul corpului vitros, sAngerarea
provenind
retinienecu centrulalbicios)gi a opacitalilor
in
normale
retiniene
vaselor
din lezarea
vitreene sub forma de "bulgiri pufogi"
cursul unui traumatismsau, mai frecvent,
endoftalmitacandidozicS.
sugereazd
din neovase.
pseudoAfectareamaculard(exsudate,
Patogenie. Mecanismul cel mai
hipopion, cicatrici) este sugestivi pentru
frecventimplicat in patogeniaHV pare a fi
cu Aspergillus.
endoftalmitele
ischemiaretiniand,ce duce la eliberareade
Particularitdlilede diagnosticparaclinic sunt:
VEGF - vascularendothelialgrowth factor,
- evidenlierea
sistemice
infecliei
bFGF - basicfibroblastgrowth factor9i IGF(hemocultura,analiza LCR, RX pulmonar,
insulin-likegrowth factor,cu rol in formarea
sindromului
investigarea
cardiac6,
ecografie
neovaselor.
inflamatorsistemic)
Locul doi ca frecvenfdin patogenia
- ecografia oculard (pentru aprecierea
HV esteocupatde rupereavaselorretiniene
gradului de afectare corioretinian6,relativ
normale, cauzatdfie de o rupturi retiniand
frecvent-intAlnitdin context de endoftalmitd
posterioaride vitros.
saudecolarea
endogend)
Mult mai rar, HV aPare secundar
- angiofluorografia (poate
evidenlia
unei hemoragiisubretiniene,care se extinde
leziunile de corioretinitagi prezen\aunor
in corpul vitros, ca in degenerescenfa
retiniene)
vasculare
modificari
eventuale
maculardlegatd de v6rsti sau melanomul
- analizamicrobiologicd
a umoriiapoasesau
coroidian.
vitrosului (necesare pentru stabilirea
in sindromul Terson, Patogeniae
etiologic).
diagnosticului
deosebitS,HV apdrdndca urmare a ruperii
Particularitdlileterapeuticesunt :
venulelor gi capilarelorretiniene datoritd
- tratamentulafecfiuniisistemicede fond
care
cregteriibruqtea presiuniiintracraniene,
- tratamentul antibiotic (vancomicin6, e transmisd vaselor retiniene pe calea
sauantifungice
aminoglicozide,cefalosporine)
nervuluioptic.
local
(amfotericiniB, fluconazol)administrate
Etiologia HV este dominat[ de
gi sistemic
retinopatia diabeticd proliferativ6, fiind
- vitrectomia,indicatdin cazurilein care
urmatdde:
ciuda
endoftalmita progreseazd in
o Rupturaretiniand
instituit.
tratamentuluimedicalcorespunzdtor
posterioard
de vitros
o Decolarea
6t1
. DR regmatogena
o Retinopatia
din siclemie
o Macroanevrism
o SindromTerson
. Degenerescenl6
maculard legatd de
r drstf,
o Obstructia de vend centrald a
venosretinian.
retinei/ram
Cauzerarede HV includ:
- complicalii ale procedeelorchirurgicale
rtrabeculectomie, fotocoagulare laser,
anesteziei)
perforaliaglobuluioculardatoratd
- rumori (retinoblastom,
melanomcoroidian,
melanocitom de nerv optic, hamartom
astrociticretinian)
- boli vasculare (Coats, sindromul de
ischemieoculard,obstrucliade arterdcentrald
a retinei/ramarterialretinian,persistenlade
arterdhialoidd)
- inflamalii
(dermatomiozitd, lupus
:ntematos sistemic, boala Behget/Eales,
..ireitd,.retiniti sifiliticd)
- boli hematologice(trombocitopenie,
PTT,
leucemie, hemofilie, CID, deficienld de
croteindC)
- alte cauze -retinopatie apdruti dupd
manevraValsalva.
constau in
Complica{iile HV
hemosiderozabulbi cu toxicitate asupra
totoreceptorilor,glaucom gi miopizare a
la copii.
r'rchiului
Simptomele HV constauin vedere
de umbre
fotofobie gi perceperea
inceto$atd,
sau. in cazuri mai severe, scddereaA.V.
Durereaoculard aparerar, atunci cdnd apare
neovascular
saucu celulefantom6.
-Elaucomul
in cazuloricdreiHV, suntnecesare:
o O anamnezd atentd pentru descoperirea
bolilor oculare sau sistemicece ar putea
constituicauzaHV
o Examinarea
ocular6:
complet6
gonioscopie
pentrudetectarea
biomicroscopie,
eventualelorneovase in unghiul camerular,
TIO, examinare FO prin oftalmoscopie
indirectd
o Indentaliascleral6,dar in cazulunui istoric
de traumatism va trebui temporizat63-4
post-traumatism
sdptdmAni
618
strdini,schimburiale lichiduluiintraoculardin
cavitateavitreeani cu diverse substanteca:
perfluorocarbonlichid, aer, gaze expandabile
laser,
sau ulei de silicon, endofotocoagulare
injectarea
uneori,
mai
asociazd
criopexie.Se
de substanle care coloreazd structuri
intraoculare, sau de medicamente. De
asemenea,se mai pot asocia manevre
de plasarea unor benzisauburefi
extraoculare
de cataractdcu sau fbrd
opera{ii
de silicon,
unui cristalinartificial,operaliipe
implantarea
mugchii extrinseci ai globului ocular, sau
operaliide keratoplastie.
Principaleleindica{ii ale vitrectomiei
sunt:
- Decolarea retiniand ce nu Poate fi
prin metodeextraoculare
rezolvatd
- Hemoragia vitreeand ce nu se resoarbe
spontan,in cdtevaluni
- Luxalia in
cavitatea vitreeand a
cristalinuluinatural,a maselorcristaliniene,
saua cristalinuluiartificial
- Corpi str[ini intraocularice nu pot fi
extragiprin altemetode.
Alte indicalii la ora actualS,ale vitrectomiei
sunt:
- Bolile maculare:
o Gauramaculard
maculard
o Membranaepiretiniand
o Edemulmacular
maculard legatd de
o Degenerescenla
vdrsti (in anumite condilii: membrana
prezentL, insolid de scdderea
neovascular6,
acuitatiivizualemai recentide 3 luni, ochiul
compromisfunc!ional)
congener
- Obstrucliilevenoase(centralesaude ram)
- Tumorileintraoculare
- Glaucomulneovascular
- RetinopatiaprematuritAtii.
constiin, vitrectomia
Tehnicastandard
prin parsplana,utilizAnd3 cdi de abord:una
pentruinfuzie,una pentrufibra opticdqi una
pentru instrumentulactiv. La pacienlii cu
afakiese poateca infuzia sd fie plasatdprin
cornee, la limb, printr-un ,,maintainer" al
qi in acestcaz,vitrectomia
camereianterioare
sepracticddoarpe doudcii. Sepot practica9i
't cdi de abord,una fiind folositdpentrusursa
de lumind, rdmAndnd2 cdi active pentru