CURS 3 Hipertensiunea arterial este o cretere anormal a tensiunii arteriale de repaus TA sistolic peste 140 mmHg i/sau TA diastolic

c peste 0 mmHg! Apro"imati# 10$%0& din pacien'ii ce se pre(int )n ca*inetul de medicin dentar au aceast a+ec'iune! Creterea #alorii sistolice are risc mai mare de a produce complica'ii cardio$#asculare! HTA este, de regul, asimptomatic, necesit-nd e"amene de rutin pentru depistarea ei i pentru pre#enirea complica'iilor pe termen lung .*oli cere*ro$#asculare, *oli #asculare peri+erice, *oli coronariene/! 0in punct de #edere +i(iologic, TA este in+luen'at de acti#itatea cardiac, #olumul +luidului intra#ascular .s-nge/ i re(isten'a #ascular peri+eric! 0& dintre pacien'ii au HTA esen'ial .de cau( necunoscut/, iar 10& au HTA secundar unor a+ec'iuni renale, #asculo$ renale sau le(iuni ale glandelor suprarenale .*! Cus1ing, 1iperaldosteronism, +eocromocitom/! HTA secundar se tratea( c1irurgical .)n unele ca(uri/, dar cea esen'ial necesit tratament medicamentos de lung durat .care poate in+luen'a tratamentul dentar/! 2a pacien'ii care nu )i cunosc #alorile TA, medicul stomatolog poate a#ea rol ma3or )n depistarea *olii .la controale dentare repetate/! Aceti pacien'i pot pre(enta pusee acute 1ipertensi#e )n situa'ii de stres, care pot duce la angin pectoral sau A4C! 5 aten'ie crescut acordat acestor pro*leme, poate minimali(a riscul producerii accidentelor! 0ac pacientul )i cunoate *oala, acesta #a preci(a pre(en'a HTA )n anamne( i #a indica tratamentul pe care )l urmea(! Unele medicamente 1ipotensoare produc scderea *rusc a TA la modi+icarea po(i'iei, ast+el este important e#itarea modi+icrii *rute a po(i'iei pacientului din clinostatism )n ortostatism, deoarece 1ipotensiunea ortostatic poate duce de la simple ame'eli la pierderea strii de contien'! Cea mai nou clasi+icare a HTA .%003/ )mparte *oala )n +unc'ie de #alorile TA )n6 $ 4alori normale6 su* 1%0/70 mmHg $ 8re1ipertensiune6 1%0$13 /70$7 mmHg $ Hipertensiune gr 96 140$1: / 0$ mmHg $ Hipertensiune gr 996 peste 1;0/100 mmHg <n +unc'ie de #alorile TA i tratamentul urmat de pacient se adaptea( protocolul stomatologic! Scderea an"iet'ii la pacien'ii 1ipertensi#i este de mare importan', creterea an"iet'ii +iind determinat de amploarea inter#en'iei! Pacienii cu HTA controlat la valori tensionale mici sau pre1ipertensiune, pot suporta toate inter#en'iile stomatologice nec1irurgicale i procedurile c1irurgicale simple .tipurile 9$94/ +olosind protocol operator normal! 9nter#en'iile c1irurgicale de tipul 4$49 necesit sedare )naintea edin'ei de tratament .0ia(epamul este considerat su+icient/! Pacienii cu HTA gr I care sunt depista'i la ca*inetul stomatologic tre*uie trimii mai )nt-i la un consult de specialitate .la medicul internist/ pentru e#aluare i tratament! 8acien'ii a+la'i de3a su* tratament #or +i trimii la medicul curant pentru a$i cere acordul )n ca(ul unor inter#en'ii la*orioase! Aceti pacien'i suport tratamentele dentare de tipul 9$999 .nec1irurgicale/ cu protocol normal! 8entru procedurile de tipul 999 la care sunt necesare le+uiri dentare multiple i pentru cele de tipul 94 este necesar sedare! 8rocedurile de tipul 4 i 49 nu este indicat s se e+ectue(e )n ca*inetul stomatologic! 8rocedurile c1irurgicale la pacien'ii cu HTA insu+icient controlat, pot +i )nso'ite de 1emoragii a*undente! Cantitatea de adrenalin din su*stan'a aneste(ic nu tre*uie s depeasc 0,04 mg )ntr$o edin'! 1=

Se e#it ridicarea *rusc din scaun pentru a pre#eni 1ioptensiunea ortostatic! Pacienii cu HTA gr II, )n a+ara inter#en'iilor de tipul 9, necesit acordul medicului internist .cardiolog/ pentru alte +eluri de inter#en'ii! >+ectuarea e"trac'iilor #a +i tempori(at p-n la controlarea #alorilor TA! Cri(a 1ipertensi# este o urgen' medical, iar *olna#ul #a +i trimis imediat )ntr$un ser#iciu de specialitate pentru tratament de urgen'! ?edicamentele +olosite pentru tratamentul HTA se )mpart )n = grupe, )ntre care pot +ace di+erite asocieri pentru re(ultate terapeutice optime6 $ 0iuretice de ans6 @urosemidA tia(idice6 9ndapamid, Hidroclorotia(idaA economisitoare de potasiu6 Spironolactona/ $ *eta*locante non$cardioselecti#e6 8ropranolol, 2a*etalol,Car#edirol cardioselecti#e6 ?etoprolol, Atenolol $ medicamente cu ac'iune central6 Clonidina $ *locan'i ai receptorilor al+a 1 peri+erici6 8ra(osin, 0o"a(osin, Tera(osin $ in1i*itori ai en(imei de con#ersie a angiotensinei6 Captopril, >nalapril, @osinopril, 2isinopril, Buinapril $ *locan'i ai receptorilor angiotensina 996 2osartan, 4alsartan $ antagoniti de Ca di1idropiridine6 Ci+edipin, Amlodipin, @elodipin deri#a'i de *en(otia(epine6 0iltia(em deri#a'i de +enilalc1ilamin6 4erapamil Endocardita infecioas (bacterian) apare dup coloni(area *acterian a endocardului i a #al#elor cardiace! Tratamentul stomatologic este tiut c produce *acteriemie tran(itorie care poate declana sau agra#a acest tip de a+ec'iune cardiologic la pacientul suscepti*il! >9 se instalea( de regul la pacien'ii care au sau nu le(iuni #al#ulare sau endocardice anterioare! Condi'iile clinice care predispun la >9 sunt6 #al#e cardiace le(ate sec1ele ale +e*rei reumatismale endocardita *acterian )n antecedente le(iuni #al#ulare congenitale prote(e #al#ulare cardiace 2a ni#elul le(iunii endocardice sau #al#ulare, ini'ial se +ormea( un trom* care #a repre(enta sediu de proli+erare *acterian i #a duce la apari'ia unor #egeta'ii .de di+erite dimensiuni/! Agen'ii patogeni in+ec'ioi incrimina'i sunt6

17

o streptococul #iridans al+a 1emolitic cu origine )n ca#itatea *ucal .strep mitior, strep mutans, strep milleri, strep sanguis/ sau origine digesti# .strep *o#is, enterococcus +ecalis/ o sta+ilococi6 sta+ilo aureus, sta+ilo epidermidis o *acili gram negati#i o mico(e i alte organisme .C1lam(dia, Co"iella etc/ Consecin'ele >9 sunt6 a/ proli+erare *acterian local .#egeta'ii/ care 3enea( +unc'ia #al#ular, produc-nd insu+icien' #al#ular i apoi cardiac! 0e(#oltarea *acterian poate produce a*ces miocardic i tul*urri gra#e de conducere! */ @ragmente din #egeta'iile #al#ulare in+ectate se pot rupe i pot migra )n di+erite organe produc-nd em*olii septice! 5rganele cele mai a+ectate sunt creierul, rinic1iul, splina! c/ Aticorpii produi )n organism )mpotri#a acestor *acterii leag antigenele *acteriene i +ormea( comple"e imune care se pot depune pe intima #aselor de s-nge produc-nd arterite i #asculite )n di+erite organe prin acti#area complementului i a altor su*stan'e *iologic acti#e! Semnele clinice sunt nespeci+ice6 anore"ie, inapeten', stri +e*rile, stare general alterat, paloare, i )nt-r(ie diagnosticarea rapid! %/3 din pacien'i au le(iuni #al#ulare pree"istente! 1/3 din pacien'i *ene+icia( de in3ec'ii intra#enoase +rec#ente .narcomani/! Triada speci+ic apare t-r(iu )n e#olu'ia *olii6 $ +e*r $ su+lu cardiac recent $ 1emoculturi po(iti#e 0iagnosticul se *a(ea( pe 1emoculturile po(iti#e .cel pu'in %/, demonstrarea ecocardiogra+ic a #egeta'iilor, a regurgitrii #al#ulare sau de1iscen'elor de prote(! Tratamentul depinde de amploarea le(iunilor #al#ulare! 0ac le(iunile sunt minore, un tratament anti*iotic 'intit .dup anti*iogram/ pentru 4$; sptm-ni #a eradica in+ec'ia! Rela'ia dintre procedurile dentare i endocardita *acterian6 $ microorganismele i(olate )n endocarditele *acteriene sunt )nt-lnite )n mod normal )n ca#itetea *ucal i )n placa *acterian a acestor pacien'i $ procedurile dentare produc *acteriemie tran(itorie care duce la endocardita *acterian la pacien'ii cu risc $ amploarea *acteriemiei produs )n timpul tratamentului stomatologic depinde de cantitatea de 'esut traumati(at i gradul de in+lama'ie local pree"istent! Ast+el, e"ist corela'ie str-ns )ntre ni#elul *acteriemiei i gra#itatea acesteia i numrul de din'i e"trai! 2a +el, a+ec'iunile parodontale se#ere cresc riscul de *acteriemie, de aceea este +oarte important igiena ca#it'ii *ucale i detartra3ul preinter#en'ional la aceti pacien'i .i nu numai/! Dacteriemia tran(itorie a +ost demonstrat i dup inter#en'ii simple6 $ e"trac'ii 1

$ gingi#ectomii $ c1iureta3 supra$ i su*gingi#al $ tratament endodontic 5rice inter#en'ie stomatologic care produce s-ngerare poate duce la *acteriemie tran(itorie! 2a orice pacient suspicionat cu risc pentru endocardit *acterian se +ace anti*iopro+ila"ia care #a determina scderea inciden'ei *acteriemiei! Alegerea anti*ioticului este empiric .*actericid pentru germenii din ca#itatea *ucal/! Administrarea se +ace preoperator .pentru a asigura un ni#el ma"im )n timpul inter#en'iei/ i #a continua postoperator! Anti*iopro+ila"ia standard6 $ Amo"icilina pe cale oral 3 g cu 1 or )nainte 1,: g la ; ore dup prima do( $ 8enicilina $ >ritromicina >ritromicina et1Elsuccinat 1;00 mg cu % ore inainte, 700 mg la ; ore de la prima do( >ritromicina stearat 1 g cu % ore inainte, :00 mg la ; ore de la prima do( $ Clindamicina 300 mg cu 1 or )nainte 1:0 mg la ; ore dup prima do( Focarele dentare cu rol )n producerea unei *acteriemii sunt considerate6 $ $ in+lama'ii ale parodon'iului $ gangrena simpl i complicat $ din'ii cu o*tura'ii radiculare incorecte $ din'ii inclui care pre(in' comunicare cu ca#itatea *ucal $ placa i tartrul dentar de la ni#elul din'ilor sau a lucrrilor protetice 2a persoanele cu risc crescut de endocardit *acterian .prote(e #al#ulare, antecedente de endocardit/, se +olosete anti*iopro+ila"ia parenteral cu .ampicilin F gentamicin sau #ancomicin/, dup consultul i indica'ia cardiologului! Tratamentul dentar Pacienii cu risc crescut de endocardit *acterian tre*uie educa'i )n sensul men'inerii unei igiene orale i a unei snt'i orale riguroase! C1iar )n a*sen'a unor proceduri dentare, igiena oral precar sau in+ec'iile periapicale pot produce *acteriemie! 0ac e"ist #reo in+ec'ie sau s$a e+ectuat o inter#en'ie c1irurgical se continu administrarea anti*ioticului p-n la #indecare! 0e asemenea, preoperator se igieni(ea( ca#itatea *ucal cu solu'ie Clor1e"idin! 2a pacienii cu risc sczut .cu *oal reumatic mitral, mal+orma'ii cardiace congenitale sau *oli #al#ulare do*-ndite/ se administrea( protocolul o*inuit de anti*iopro+ila"ie! <naintea oricrei inter#en'ii la aceti pacien'i se cere consultul i acceptul specialistului cardiolog! <n ca( de urgen' stomatologic se tempori(ea( inter#en'ia s-nger-nd dar se re(ol# durerea pentru care pacientul s$a pre(entat! %0

Tulburri ale hemostazei Hemosta(a este un ansam*lu de reac'ii i mecanisme care produc oprirea 1emoragiei! <n cadrul procesului de 1emosta( se disting dou etape6 $ 1emosta(a primar .pro#i(orie/ $ 1emosta(a secundar .de+initi#/ Hemosta(a primar durea( %$4 minute i are6 $ un timp #ascular .#asoconstric'ie re+le"/ $ un timp plac1etar .ce const din ade(iunea trom*ocitelor la le(iunea #ascular i agregarea acestora pentru a +orma trom*ul al*/ Hemosta(a secundar sau timpul plasmatic .coagularea propriu (is/ are patru etape6 $ +ormarea trom*oplastinei $ +ormarea trom*inei $ +ormarea +i*rinei $ retrac'ia c1iagului la care particip cei 13 +actori ai coagulrii, )n urma cruia se +ormea( un trom* de +i*rin ce oprete de+initi# 1emoragia .trom* rou/! 0up oprirea 1emoragiei trom*ul de +i*rin este inutil i se )ndeprtea( prin procesul de +i*rinoli( .di(ol#area c1iagului/! 8ornind de la etapele principale ale procesului de 1emosta( sindroamele 1emoragipare se clasi+ic )n6 $ vasculopatii .congenitale sdr Rendu$5sler sau do*-ndite purpura senil, tratament cu steroi(i, #asculite, colageno(e etc/ $ trombocitopenii/trombocitopatii .insu+icien' medular, purpur trom*ocitopenic imun, in+ec'ii, medicamente, lupus, lim+om, 1ipersplenism etc/ $ coagulopatii .congenitale 1emo+ilia A i D, *oala #on Gille*rand sau do*-ndite tratament anticoagulant, *oli 1epatice C90, mala*sor*'ie etc/ $ exces de factori ai coagulrii $ sindroame fibrinolitice .produse de plasmin care determin li(a +i*rinei/ <n mod normal +iecrui pacient care urmea( s +ie supus unei inter#en'ii c1irurgicale tre*uie s i se cear anali(e de la*orator care s e#iden'ie(e posi*ile tul*urri ale coagulrii .1emosta(ei/6 TS, TC, nr! Trom*ocite, T8 .9CR/, T88! Anamne(a tre*uie s preci(e(e dac e"ist s-ngerri mai importatnte dup plgi accidentale o*inuite, e#entuale epista"isuri! Ce interesea( e#entuale 1emoragii poste"trac'ionale )n antecedentele personale i 1eredocolaterale! <n general, pacien'ii cu tul*urri ale 1emosta(ei )i cunosc *oala i a#erti(ea( medicul! Se acord aten'ie pacien'ilor copii de se" masculin care nu au mai a#ut e"trac'ii dentare sau alte inter#en'ii c1irurgicale i pot pre(enta 1emo+ilie de care s nu tie! Ce interese( medica'ia pacientului, pentru alte a+ec'iuni .antagregante plac1etare/ Aspirina, Clopidogrel, 0ipiridamol, tratment anticoagulant!

%1

Aspirina, medicament larg rsp-ndit )n practica medical, este +olosit at-t empiric de ctre pacient ca antialgic, antipiretic, antiin+lamator, c-t i la indica'ie medical )n tretamentul reumatismului poliarticular acut, poliartrita reumatoid, ateriopatie o*literant a mem*relor in+erioare, pentru reducerea e#enimentelor aterosclerotice .9?, A4C isc1emic, moarte su*it/ unde este esen'ial e+ectul antiagregant plac1etar! Medicamentele anticoagulante orale .Trom*ostop, Sintrom/ anti#itamine H in1i* sinte(a 1epatic a +actorilor 99, 499, 9I, I ai coagulrii, +iind indicate pentru pre#enirea trom*o(ei postoperatorii, tratamentul de )ntre'inere dup in+arct miocardic, A4C isc1emice, +i*rila'ie atrial, em*olie pulmonar, trom*o(e, trom*o+le*ite! Anticoagulantele in3ecta*ile .1eparina i deri#a'ii/ au ac'iune antitrom*inic i antiprotrom*inic )mpiedic-nd +ormarea trom*oplastinei i aglutinarea trom*ocitelor! Sunt indicate pentru tratamentul trom*o(elor i em*oliilor arteriale, trom*o+le*itelor, )n in+arctul miocardic, c1irurgia cardiac i #ascular .)naintea tratamentului anticoagulant oral/, trans+u(ii de s-nge, 1emodiali(! >"aminarea clinic este important pentru decelarea unor ec1imo(e, peteii sau s-ngerri neo*inuite care pot atrage aten'ia asupra unor posi*ile pro*leme de 1emosta(! Hemoragiile poste"trac'ionale +rec#ente, mai ales dac sunt tardi#e ridic pro*lema unor tul*urri ale 1emosta(ei .cele imediate i precoce sunt datorate unor cau(e locale/! <n urma anamne(ei, e"amenului clinic i anali(elor de la*orator aceti pacien'i pot +i grupa'i )n 3 categorii de risc6 $ pacieni cu risc sczut cei +r a+ectarea 1emosta(ei )n antecedente, aspect clinic normal, cu teste de la*orator normale $ pacieni cu risc moderat cei a+la'i su* tratament cronic cu anticoagulante orale i T8 p-n la de % ori mai mare dec-t #aloarea normal sau cei ce +olosesc aspirina )n mod cronic $ pacieni cu risc crescut cei cu antecedente de trom*ocitopenie, trom*ocitopatie, de+ecte ale +actorilor de coagulare .1emo+ilici/, sau pacien'i +r a+ec'iune cunoscut )n acest sens, dar cu re(ultate de la*orator patologice Tratamentul stomatologic Dolna#ii cu risc sc(ut pot +i trata'i cu protocol o*inuit! Cei cu risc moderat au ne#oie de modi+icarea medica'iei )nainte de e+ectuarea oricrei inter#en'ii c1irurgicale la indica'ia medicului 1ematolog sau internist! 8rocedurile c1irurgicale se e+ectuea( )n condi'ii de spitali(are! 8acien'ii cu risc crescut tre*uie )ngri3i'i )n ser#icii de specialitate, unde se pot e+ectua tratamente 1ematologice speci+ice a+ec'iunii +iecruia! Categoria de risc Risc sc(ut Risc moderat .trat anticoagulant, aspirina/ 8roceduri Tipul 9, 99, 999 Tipul 94, 4, 49 Tipul 9, 99 Tipul 999 Tipul 94, 4, 49 Risc crescut .1emo+ilici/ Tipul 9, 99 Tipul 999, 94, 4, 8rotocol 8rotocol o*inuit 8rotocol o*inuit Consult interne F modi+icarea tratamentului anticoagulant Consult interne F modi+icarea tratamentului anticoagulant, e+ectuarea inter#en'iilor )n condi'ii de spitali(are 8rotocol o*inuit Tratament )n condi'ii de spitali(are dup %%

49

tratament 1ematologic speci+ic a+ec'iunii

%3