12/07/2010

Martha Mariana Arruda

Martha Mariana Arruda

Hemograma
alterado
(na Emergncia)

Introduo

O Hemograma

Introduo

Hemograma (HMG): exame rpido, barato,

eficiente capaz de definir condutas no PS.

Ler CUIDADOSAMENTE!

Alteraes que possam modificar a conduta:

Citopenia isolada, bicitopenia, pancitopenia;

Citoses,
Citoses, panmielose.

Anemia

Citopenias
Isoladas

Eritrograma:

A ser discutido na aula Diagnstico Diferencial

de Anemias.

12/07/2010

Neutropenia

Leucopenia

Contagens dependem de raa e idade

At 1 ano: normal at 1818-20 x 109/L

Grande participao de grupos tnicos nonobrancos no pool gentico da populao brasileira.

NORMAL: 1,5 8 x 109/L

Neutropenia sem investigao: < 1,5 x 109/L

Investigar SEMPRE: < 1 x 109/L

Neutropenia: Causas

Falsa;
Falsa;

Neutropenia

Insuficincias

Medicamentos
Medicamentos::

sistmicas;;
sistmicas

O que fazer com

a neutropenia
isolada no PS?

Cloranfenicol;;
Cloranfenicol

Quimioterapia
Quimioterapia;;

Fenotiazinas;;
Fenotiazinas

Infeces
Infeces;;

Antitireoidianos;;
Antitireoidianos

Neoplasias
Neoplasias;;

Sulfonamidas..
Sulfonamidas

Radiao
Radiao;;

HMG psps-esforo;

Doenas reumticas
reumticas;;

Mielopatias
Mielopatias;;

HMG psps-refeio.

Deficincias vitamnicas
vitamnicas;;

Auto
Auto--imunes...
imunes...

Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
2. Quo grave a neutropenia?

109/L;

Leve: 1 a 1,5 x

Moderada: 0,5 a 1 x 109/L;

Grave: < 0,5 x 109/L;

Gravssima: < 0,2 x 109/L.

1. Descartar falsa

neutropenia

Neutropenia
O que fazer com a neutropenia isolada no PS?
3. Existe uma causa bvia que possa ser

controlada?

PsPs-QTx;

Gravemente doente;

Uso de medicaes.

12/07/2010

Neutropenia

Neutropenia

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

13

700

250.000

13

50

250.000

Diagnsticos a considerar:

Constitucional

Medicamentos

Infeces virais

Etc
Etc...
...

(HIV, HCV, HBV)

Neutropenia

Diagnsticos a considerar:

Agranulocitose

Plaquetopenia
Condutas:

Seguir protocolo de Neutropenia Febril

Normal: > 150 x 109/L

da instituio;

Rastrear infeces ativamente;

Retirar desencadeador quando possvel;

Iniciar ATB na primeira hora;

Uso de fatores de crescimento de colnias?

Plaquetopenia: Causas

Falsa;
Falsa;

Infeces
Infeces;;

Medicamentos
Medicamentos;;

von Willebrand;
Willebrand;

Hereditria
Hereditria;;

Mielopatias
Mielopatias;;

Hiperesplenismo
Hiperesplenismo;;

Deficincias

Doenas sistmicas
sistmicas;;

Gravidez
Gravidez;;

Plaquetopenia:
O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?
1. Descartar falsa plaquetopenia;

vitamnicas;;
vitamnicas

Colagenoses
Colagenoses;...
;...

Linfoproliferaes
Linfoproliferaes;;

12/07/2010

Plaquetopenia:

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

4. Avaliar risco de sangramento:

2. Estabelecer gravidade:

Contagem;

Velocidade de instalao;

Drogas que alteram a funo PLT.

3. H necessidade de procedimentos invasivos?

Plaquetopenia:

> 100 x 109/L: apenas se alterao de funo;

> 50 x 109/L: em procedimentos invasivos, com
leses causando sangramentos;

< 10 a 20 x 109/L: sangramentos espontneo;

Velocidade de instalao: AAG x PTI x CIVD.

Plaquetopenia:

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

Existe uma causa bvia que deva ser controlada?

5.

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

Sepse;

Suspeita de SAAF;

Uso de heparina;

Uso de drogas.

Uso de antiagregantes;

O que fazer com a Plaquetopenia isolada no PS?

6. H indicao de transfuso?

Avaliar etiologia:

Transfuso: se no boa, ruim!!!

Sangramentos e procedimentos: < 50 x 109/L;

Profiltico: < 10 x 109/L;

SEMPRE: Sangramentos que ameacem a vida.

Plaquetopenia

Plaquetopenia

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

13

2.500

70.000

13

4.000

1.000

Diagnsticos a considerar:

Hiperesplenismo

Medicamentos

Gravidez

Constitucional
ou familiar

Diagnsticos a considerar:

Prpura trombocitopnica imune

12/07/2010

Outros

Linfopenia

Monocitopenia
Monocitopenia::

Infeces agudas;

Estresse;

Eosinopenia
Eosinopenia::

Infeces agudas;
agudas;

Ps
Ps--imunossupressores, corticoesterides
corticoesterides;;

Inflamao aguda;

AIDS;

QTx
QTx;;

Corticoesterides;;
Corticoesterides

Sndrome Cushing;
Cushing;

Estados metablicos
txicos;

Sindrome Cushing
Cushing..

Caquexia

Leucemia
de clulas pilosas.

Ps
Ps--quimioterapia;

Basopenia
Basopenia:: ?

Viroses agudas;

Hiperesplenismo;

Caquexia;

TB ganglionar;

Critrio diagnstico para LES (< 0.8 x 109).

Pancitopenia
Pancitopenia

PANCITOPENIA = MIELOGRAMA

O paciente deve ser admitido at que seu

diagnstico tenha sido fechado

fechado..

Pancitopenia
Leucemia Mielide Aguda
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

500

20.000

Observadas clulas anormais. Blastos?

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

10

500

50.000

80% de blastos com bastonete de Auer

12/07/2010

Pancitopenia

Pancitopenia
Leucemia Promieloctica Aguda
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

500

20.000

Blastos hipergranulares, com ncleo bilobado,

presena de bastonete de Auer e fagot

Histria de sangramento anormal

Alargamento do TP, TTPa
TTPa,, reduo do fibrinognio

Pancitopenia
Leucemia Linfoblstica Aguda
Paciente jovem com febre + linfadenomegalia
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

500

20.000

Observadas clulas anormais. Blastos?

12/07/2010

Pancitopenia
Leucemia Linfoblstica Aguda
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

4.500

350.000

Presena de eritroblastos, hemcias nucleadas

e desvio at blastos

Hemograma leucoeritroblstico

Pancitopenia
Anemia Aplsica
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

300

10.000

 Critrios:
 Reticulcitos < 30 x 109/L;
 Neutrfilos < 0.5 x 109/L;
 Plaquetas < 20 x 109/L.

12/07/2010

Pancitopenia
Sndrome Mielodisplsica
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

1.000

100.000

12/07/2010

12/07/2010

Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupaes medulares
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

450

40.000

Pancitopenia
Mielofibrose e outras ocupaes medulares
Hemograma Leucoeritroblstico

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

4.500

350.000

Presena de eritroblastos, hemcias nucleadas

e desvio at blastos

10

12/07/2010

Pancitopenia
Sndrome Hemofagoctica
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

800

80.000

11

12/07/2010

Pancitopenia

Pancitopenia

Sndrome Hemofagoctica

Sndrome Hemofagoctica

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

800

80.000

Febre;

Esplenomegalia
Esplenomegalia;;

Citopenias;

Hipertrigliceridemia ou Hipofibrinogenemia
Hipofibrinogenemia;;

Hemofagocitose
Hemofagocitose;;

Hiperferritinemia
Hiperferritinemia;;

Reduo da atividade NK;

Receptor solvel da interleucina
interleucina--2 (CD25) aumentado.

Pancitopenia
Leishmaniose Visceral (Calazar
(Calazar))
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

800

50.000

12

12/07/2010

Pancitopenia
Anemia Megaloblstica
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

10

1400

120.000

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

400

20.000

13

12/07/2010

Pancitopenia
Outros diagnsticos diferenciais
diferenciais::

Infeces virais:
virais: HIV> HCV > HBV, outros
outros

Bicitopenias

Ps
Ps--quimioterapia e radioterapia
radioterapia;;

Hiperesplenismo.

Bicitopenias
BICITOPENIA = DIAGNSTICO

O paciente no pode sair da vista do

mdico sem que este esteja convencido do

diagnstico..
diagnstico

Anemia + Plaquetopenia
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

11

4.000

120.000

Diagnsticos a considerar:

CIVD

PTT

Sndrome de Evans

PrPr-Pancito

Ps
Ps--QTx

Anemia ferropnica + hiperesplenismo

14

12/07/2010

Anemia + Plaquetopenia

Anemia + Neutropenia

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

4.000

4.000

10

800

200.000

Diagnsticos a considerar:

Diagnsticos a considerar:

CIVD

PTT

Sndrome de Evans

PrPr-Pancito

Infeco grave

Sepse

AHAI + Neutropenia autoauto-imune

PTI + anemia por perda

PrPr-Pancito

PsPs-QTx

Anemia ferropnica em mulher jovem negra

Anemia + Neutropenia

Neutropenia + Plaquetopenia

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

500

200.000

13

800

80.000

Diagnsticos a considerar:

Diagnsticos a considerar:

PrPr-Pancito

Infeco grave

AHAI + Neutropenia autoauto-imune

Infeco

PrPr-Pancito

PTI + Neutropenia autoauto-imune

Ps
Ps--QTx

Hiperesplenismo

Ps
Ps--QTx

Neutropenia + Plaquetopenia
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

13

500

20.000

Diagnsticos a considerar:

Infeco

Citoses

PrPr-Pancito

PTI + Neutropenia autoauto-imune

Ps
Ps--QTx

15

12/07/2010

Eritrocitose

Eritrocitose: Causas

Reduo do volume plasmtico?

Hipxia

Homem
Homem:: HT > 50 % ou HB > 16
16..5 mg
mg/dL
/dL

Mulher
Mulher:: HT > 45
45%
% ou HB > 15 mg
mg/dL
/dL

Aumento da massa eritrocitria:
eritrocitria:

Homem
Homem:: HT > 60
60%
% ou HB > 20 mg
mg/dL
/dL

Falsa ou
Relativa,
Sindrome
Gaisbock

Policitemia
vera

Hbpatia
com da
afinidade
por O2

EPO
Fumo

Mulher
Mulher:: HT > 55
55%
% ou HB > 18 mg
mg/dL
/dL

Falsa, relativa;
Gaisbock = policitemia +
HAS - esplenomegalia

Mutao da JAK-2
tirosino-quinase
V617F, Exon 12

Eritrocitose familiar,
(event. hipxia leve)

Altitude;
DPOC, outras doenas pulmonares;
Shunt cardaco;
Neurolgicas, apnia do sono...

Cistos/Massas renais;
Estenose artria renal;
Hepatoma
Hepatoma,, leiomioma uterino,
meningioma,, tumores adrenais,
meningioma
hemangioma cerebelar, feocromocitoma
feocromocitoma...
...

Policitemia Vera
Panmielose:
doena clonal
da CTH

Tromboses venosas
e arteriais:
SNC, abdominais...

Hiperuricemia

Prurido
aquagnico

Epistaxe

Hiperviscosidade:
vertigem, zumbido,
AIT, cefalia

Eritromelalgia::
Eritromelalgia

Doena ulcerosa
pptica

eritema, queimao,
dor em extremidade

Eritropoietina
suprimida

O2 normal

Policitemia Vera
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

20

12.500

500.000

Eventualmente basofilia

16

12/07/2010

Neutrofilia

Contagens: 8 10 x 109/L.
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

15.000

280.000

Desvio esquerda: pelo menos 500 bastes;

Mximo tolerado: metamielcitos
metamielcitos..

Neutrofilia: Causas

Neutrofilia

Aumento de produo
Idioptica;
Drogas: corticides, G-CSF;
Infeco: bacteriana, fngica, viral (pouco);
Inflamao: leso trmica, necrose tecidual, infarto miocrdico e
pulmonar, reaes de hipersensibilidade, colagenoses, vasculite;
Doenas mieloproliferativas: LMC, MF, PV, LNC

Aumento da liberao pela medula

Corticides, infeco aguda (endotoxinas), leso trmica.

Reduo ou defeito na marginalizao

Drogas: epinefrina, corticides, AINEs;
Adrenalina: Estresse, ansiedade, exerccio vigoroso, gravidez, cigarro;
Hereditria: Deficincia da adeso leucocitria I, II.

Miscelnea
Metablicas: cetoacidose, IRA, envenenamento, DHEG;
Uso de ltio, carcinoma metasttico, hemorragia aguda ou hemlise.

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

15.000

280.000

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

45.000

280.000

2 Bl, 4 PM, 8 My, 16 Bt, 40 Seg, 8 Eos, 5 Baso

Leucemia Mielide Crnica

Histria Natural:
3 a 5 anos

3 a 18 meses

3m

Fase
Crise
Acelerada Blstica

Fase Crnica

BlsticaAcelerada:
Blstica:
: Produo Acelerao
intensa de clulas
fisiolgica
e biolgica.
leucmicas
imaturas,
que ocupam a
MO e so resistentes a terapia.
Savage & Antman NEJM 2002: 349(9): 683-693

Radich, JP Hematology 2007: 509-520

17

12/07/2010

Leucemia Mielide Crnica

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

12

40.000

80.000

12 Bl, 5 PM, 4 My, 10 Bt, 30 Seg, 8 Eos, 20 Baso

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

10

45.000

50.000

24 Bl, 15 PM, 4 My, 10 Bt, 20 Seg, 8 Eos, 15 Baso

Trombocitose

Trombocitose Reacional
Deficincia de ferro

Plaquetas > 450 x 109/L

Hipoesplenismo,, asplenia
Hipoesplenismo

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

7.000

880.000

Leso tecidual:
Cirurgia, trauma, queimadura

Anemias hemolticas
Inflamao, colagenoses
colagenoses,, vasculites

Reacional
Trombocitemia
Essencial

Causas:
Clonal

Outras
mieloproliferativas

Trombocitemia Essencial

Plaquetometria > 450.000 sustentada;

Mutao V617F da JAKJAK-2 em 60% dos casos;

Descartar causas reacionais;

Vasculite, Kawasaki
Kawasaki,, Wenerger,
Wenerger, HenochHenoch-Shonlein
Shonlein,, AR, Sarcoidose, DII, Sind nefrtica,
nefrtica,
nefrtica...
nefrtica...

Infeces
IVAS, IVAI, TB, artrite sptica, gastroenterite
gastroenterite,, sepse, meningite, pielonefrite
pielonefrite,,
osteomielite,, dermatites graves, HIV, HCV, HBV
osteomielite

Neoplasias
Hodgkin, No
No--Hodgkin,
Hodgkin, sarcomas, carcinoma hepatocelular, tumores ovarianos...

Panmielose

Aumento das trs linhagens mielides
Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

19

15.000

880.000

Descartar deficincia de ferro;

Descartar outras neoplasias mielides

Policitemia Vera

PVera,
PVera, LMC, MF, SMD [[del
del(5q)]...
(5q)]...

18

12/07/2010

Panmielose

Mielofibrose primria (fase celular)

Hemoglobina

Hemoglobina

Neutrfilos

Plaquetas

14

7.000

880.000

Mieloblastos eventuais, desvio escalonado

Eritroblastos, hemcias em lgrima (dacricitos)

Mielofibrose primria com panmielose aguda

Monocitose

14

Leuccitos

Hemoglobina

14

Plaquetas

10.000
300.000
B1/S49/E3/B1/L33/M13
Leuccitos

Plaquetas

8.500
300.000
B1/S49/E3/B1/L33/M13

Monocitose: Reacional
Infeces

Moncitos > 700 x 109/L

Tuberculose, brucelose, endocardite bacteriana subaguda,

malaria, febre tifide, tripanossomase, calazar...
Neoplasias
Hodgkin

Reacional
Leucemia mielomonoctica
crnica (LMMC)

Causas:
Clonal

Anemias hemolticas
Doenas granulomatosas

Outras mieloproliferativas
e mielodisplsicas

Sarcoidose, enterite regional

Colagenoses e vasculites

Eosinofilia
Hemoglobina

14

Leuccitos

Plaquetas

Eosinfilos > 500 x 109/L

4.500
300.000
B1/S59/E8/B1/L33/M3
Reacional

Hemoglobina

14

Leuccitos

20.500
S33/E30/B1/L33/M3

Plaquetas

300.000

Causas:

Leucemia eosinoflica crnica

Clonal
Translocao PDGRFalfa1-FLIPI1

19

12/07/2010

Eosinofilia
Infeces parasitrias

Eosinofilia

Asma, rinite, alergias

Snd eosinoflicas pulmonares
Drogas
Imuno-inflamatrias
Endocrinopatias

Descartar:

Helmintos que invadem os tecidos: triquinose, equinococose,

ancilostomose, esquistossomose, ascaridase, estrongiloidase,
cisticercose, filariose. Sndrome Loefler!

Pneumonia eosinoflica idioptica, Churg-Strauss, Sndrome

hipereosinoflica, Eosinofilia pulmonar tropical, Aspergilose
broncopulmonar alrgica, induzida por drogas e radiao...
Anticonvulsivantes, antibiticos, sulfas, antirreumticos, alopurinol

Infeces parasitrias;

Rinite, alergias.

Snd eosinofilia-mialgia, Snd do leo txico, fasciite eosinoflica, Kimura,

Wells, Omenn, PAN, sarcoidose, DII, pancreatite crnica...
Addison, Deficincia de GH, etc

Dermatoses

Pnfigos, dermatite herpetiforme, eritema multiforme.

Hemopatias

LMA, LMC, Hodgkin, anemia perniciosa

Neoplasias

Brnquico, ovarianas, sseas, sarcomas, neoplasias metastticas...

Outros

Escarlatina, ps-esplenectomia, cura de infeces agudas, familiar

Basofilia

Basfilos > 0.15 x 109/L

Reacionais:

Reaes de hipersensibilidade;

Neoplasias slidas, LMC, outras mieloproliferativas

mieloproliferativas,, Hodgkin;

Infeces: Varola, varicela, influenza, tuberculose;

Inflamaes: Artrite reumatide, RCUI;

Administrao de protenas heterlogas

heterlogas;;

Anemias hemolticas crnicas;

Deficincia de ferro;

Ps
Ps--esplenectomia.
esplenectomia.

Tratamento com antianti -helmnticos

+
Dosagem de IgE

Lifocitose

Linfcitos > 4 x 109/L
Hemoglobina

Leuccitos

Plaquetas

14

10.500
S44/E2/B1/L50/M3

300.000

Hemoglobina

Leuccitos

Plaquetas

14

28.500
S14/E3/B1/L70/M3

300.000

Clonais: Mastocitose sistmica

Lifocitose

Lifocitose Clonal

Linfcitos > 4 x 109/L

B: Leucemia linfoctica crnica, prpr-linfoctica

linfoctica,, de

Reacionais:

T: Leucemia/Linfoma de clulas T do adulto, linfoctica

clulas pilosas;

T, prpr-linfoctica T;

Recuperao psps-bacterianas agudas;

Infeces agudas: coqueluche, mononucleose;

T/NK: Leucemia de linfcitos grandes granulares...

Infeces crnicas: tuberculose, sfilis, brucelose.

Linfomas leucemizados
leucemizados::

Hipteses reacionais pouco provveis:

B: Manto, Zona marginal esplnica, Zona marginal

nodal, Linfoplasmactico,
Linfoplasmactico, folicular, DGCB...

T: ATL, Sezary
Sezary...
...

IMUNOFENOTIPAGEM DO SANGUE PERIFRICO!!

20

12/07/2010

Leucemia Linfoctica Crnica

Assintomticos

Sintomas B

Adenomegalia

Hepatoespleno
megalia

Anemia e
plaquetopenia
por infiltrao

Citopenias
auto
auto--imunes

Infeces de
repetio

Hipogama-Hipogama
globulinemia

21