Hospital Regional da Asa Sul

Programa de Residência Médica

SINDROME NEFRÓTICA

Marina Salomão Maranhão

Brasília 21 de Julho de 2009

www.paulomargotto.com.br
 Identificação: Michael Hellin , masculino, 7
anos e 1 mês, procedente e residente em NY-
EUA. No Brasil há 1 semana. Informante : Tia

 QP: Inchaço há 1 semana e hiporexia.

 HMA: Tia refere que notou edema periorbitário na
criança desde que chegou dos EUA há 1
semana.Não procurou atendimento antes, pois a
criança sempre foi “gordinha” e julgou não se
tratar de algo patológico. Porém há 4 dias notou
que os membros inferiores e abdome estavam cada
dia mais inchados . Há 2 dias associou-se ao
quadro irritabilidade.Hiporexia no período.
Por saber que a criança adora a comida brasileira ,
tia preferiu trazê-la ao HRAS para ser avaliada.

 RS: Urina espumosa e náusea recorrente. Outros

sistemas sem queixas.
 Antecedentes Patológicos: Há 2 semanas foi
tratado de conjutivite alérgica. Nega patologias
e internações prévias.

 Antecedentes Gestacionais e neonatais: Pré-

natal com 7 consultas e sem intercorrências.
NPN e a termo , recebeu alta com 2 dias de
vida. Período neonatal sem intercorrências.
 Hábito alimentar:
 Pobre em gorduras e rica em verduras e frutas

 Aleitamento materno: Até 6 meses

 Antecedentes Familiares:
 Mãe: 29 anos, obesa . Hígida.
 Pai : 31 anos, obeso e tabagista 12 cigarros/dia.
Hígido.
 Não tem irmãos.
 Exame Físico :
 BEG , ativo, acianótico, anictérico , hidratado e afebril.
 ACV: RCR 2T, BNF e sem sopros.FC: 101bpm. PA: 90X65
mmHg.
 AR:MVF Preservado bilateralmente e sem RA. FR: 20 ipm.
 Abdome: Globoso , RHA+ , cicatriz umbilical algo
retificada, fígado a 2 cm RCD e Traube vazio.
 Edema bipalpebral 3+/4+ , edema MMII 3+/4+ e escrotal
2+/4+.
 Oro e otoscopia: sem alteração.
 Perfusão 2 segundos.
 SN: LOTE. Sem irritação meníngea.
Michael Hellin
?
 Síndrome clínica associada a achados laboratoriais
caracterizada por:
Edema
Proteinúria
Hipoalbuminemia
Hiperlipidemia

 Essencialmente uma doença pediátrica;

 15 vezes mais comum em criança que em adulto;
 Faixa etária 2 a 6 anos;
 Predomina no sexo masculino.
  Indisposição
geral;
 Desconforto  Edema;
abdominal;  Oligúria;
 Irritação ;  Derrame Pleural;
 Diarréia;
 Ascite;
 Urina espumosa;

*Raros: Hipertensão e hematúria macroscópica

Barreira de Carga Barreira deTamanho

Proteinúria

Hipoproteinemia
 PROTEÍNA PERDIDA RESULTADO

Albumina (perda da barreira de carga,

Edema
catabolismo e redistribuição)

Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa)

Altera exames de função tireoideana (T4

Globulina de ligação da tiroxina
total baixo , T4 livre N a e TSH normal)

Hipocalcemia, Hiperparatireodismo
Proteína fixadora de colecalcitriol
secundário e dç óssea

Anemia hipo-micro (resistente à reposição

T,ransferrina
de ferro)

Imunoglobulinas Maior susceptibilidade a infecções

Adaptado de Brenner Rector´s The Kidney

  Teoria do Underfilling(1) e Overfilling(2):
Redução pressão
oncótica no Tendência
PROTEINÚRIA HIPOALBUMINEMIA Hipovolêmica
plasma e perda
de líquido p 3° ativando SRAA
espaço
1

SÍNDROME OSMÓTICO
NEFRÓTICA EDEMA
PRESSÓRICO

2
HIPOALBUMINEMIA

RETENÇÃO Primária TENDÊNCIA A

de Na+ HIPERVOLEMIA
E DA PA
 Hipoproteinemia

Diminui pressão oncótica

Aumento síntese de lipoproteína

 >>> LDL;
 Hipertrigliceridemia (redução do catabolismo do VLDL).
 Lesão Glomerular Mínima;

 Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial;

 Glomeruloesclerose Segmentar e Focal;

 Nefropatia Membranosa;

 Glomerulonefrite Membranoproliferativa.
 Nefrose lipóide;
 Causa de nefrose mais comum na infância( 70-
80%;
 Perda seletiva de albumina pelo glomérulo;
 Predomina discretamente no sexo
masculino(2M:1F);
 Faixa etária de 1 a 8 anos (2 a 6 anos) ;
 Podem ser precedidas por infecções de vias aéreas
superiores, infecções virais e/ou quadros imuno-
alérgicos.
 Complemento sérico normal;
 Hematúria microscópica transitória (23%);
 Hipertensão Arterial (14%);
 Recidivas ocasionais (60%) intercaladas com
remissões;
Causas secundárias:
 Corticossensíveis.
•Linfoma de Hodgkin
•Drogas:
- AINE
- Ampicilina
- Rifampicina
- Alfa-interferon
 Clinicamente é indistinguível da lesão
glomerular mínima;
 Podendo cursar com mais recidivas ou demora
em obter remissão;
 7 a 15% das crianças com SN;
 Iniciando-se mais tardiamente (5-6 anos);
 Caracteriza-se por ser resistente à
corticoterapia;
 Geralmente progride para insuficiência renal
crônica;
 Associa-se com frequência a hipertensão
arterial (33%) e hematúria microscópica (48%).

Lesão Primária Lesão Secundária

 Clínico: síndrome nefrótica associada à
hipertensão arterial e cortico-resistência;
 Laboratorial: achados comuns à síndrome
nefrótica porém com hipertensão arterial e/ou
hematúria;
 Biopsia renal.
  Instalação insidiosa;
 Manifesta-se na maioria das vezes como síndrome
nefrótica, mas pode inicialmente apresentar-se
como proteinúria assintomática;
 Na infância a GNM primária é rara - 2%;
 Pode ser secundária a várias condições:

•Infecções: Hepatite B, Sífilis

congênita , malária,Filariose;
•Dç imunológica:Lupus, Dç de •Neoplasias: tumores ovarianos,
Crohn, pênfigo; neuroblastoma, gonadoblastoma, Wilms;
•Drogas: D-penicilamida; •Síndrome de Fanconi;
•Diabetes mellitus;
•Deficiência de alfa-1-antitripsina.
 Doença glomerular idiopática e progressiva com
espessamento membranoso da alça do capilar
glomerular e aparência lobulada do tufo capilar;
 Para se falar em GNMP primária deve-se afastar
como causa as doenças infecciosas (hepatite B e C,
HIV e esquistossomose) e doenças do colágeno.
•Síndrome nefrótica – 40 a 70 %
•Síndrome nefrítica – 20%
•Proteinúria e hematúria assintomática – 15 a 30%
•Hematúria macroscópica recorrente – 5 a 10%
•Hipertensão arterial –95%
•Diminuição da taxa de filtração glomerular no início – 10 a 25%
•C3 baixo – 75%
O que solicitar?

Prescrição?
Ala B
 Hemograma Completo ;
 Uréia;  Eletroforese de
 Creatinina;
proteínas sangue e
 Eletrólitos; urina;
 Perfil Lipídico;  Imunoglobulinas
 Proteinúria de 24h; séricas;
 Proteína sérica;  Complemento total e
 Albumina sérica ; frações;
 EAS;  EPF;
 PPD;  US renal.
 Edema de intensidade variável;
 Albumina sérica < 2,5mg/dl (variando até
3mg/dl);
 Proteinúria > 40mg/m2/hora ou >
50mg/kg/dia;
 Relação albumina/creatinina > 2;
 Hipercolesterolemia > 200mg/dl.
Proteína/ Creatinina Interpretação
< 0,2 Normal

0,2 – 0,5 Proteinúria mínima

0,5 – 2 Proteinúria moderada

>2 Proteinúria nefrótica

Teste da Fita
+ 30-99 mg/dl
++ 100-299mg/dl
+++ 300-999mg/dl
++++ > 1g/dl
 Teste do Ácido Sulfossalicílico a 10% : pingar
8 a 10 gotas em 5ml de urina recém emitida :
0 Ausente

Traços Turvação leve

+ Turvação que dá para enxergar bem através do

vidro
++ Urina esbranquiçada sem precipitado

+++ Urina esbranquiçada com precipitado fino

++++ Urina floculada (aspecto de clara de ovo)

 Resposta terapêutica  Recidiva –
(remissão) : proteinúria >
Proteinúria < 40mg/m2/hora ou “+
4mg/m2/hora ou +” ou mais em teste
10mg/kg/dia ou de fita, por 3 dias
“negativo” ou consecutivos, com
“traços” em teste de prévia remissão.
fita, por pelo menos 3
Recidivas freqüentes :
dias consecutivos.
2 ou mais recidivas em 6
meses de resposta
inicial, ou 4 ou mais
recidivas em 1 ano.
 Corticorresistência :Não
responde após 4 semanas
de Prednisona
(60mg/m2/dia). ausência  Corticodependência:
de resposta após 8 semanas
2 recidivas
de prednisona
2mg/kg/dia.
consecutivas durante
o desmame do
corticóide ou recidiva
dentro de 2 semanas
do seu término.
 Dieta:Hipossódica enquanto durar a
hipoalbuminemia, com quantidade proteínas e
calorias normais.Não é necessária restrição
hídrica, a menos que a criança tenha
hiponatremia.Lipídeos não deve exceder 300mg
colesterol/dia;
 Anti-helmínticos: Albendazol 400mg, 2X/dia,
por 3 dias ; Tiabendazol:50 mg/kg dose única
(repetir após 7 dias);
 Evitar hidratação venosa prolongada e uso de
soro fisiológico a 0,9% na hidratação venosa.
 Diuréticos
- Não existem dados que comprovem a segurança
e eficácia na SN;
- O uso deve ser criterioso pelo risco de
complicações tromboembólicas;
 Indicação: fase de proteinúria e edema:
- Furosemida 2 a 4mg/kg/dia;

Sempre usar associado a Espironolactona

2 a 5mg/kg/dia.
 Tratamento específico:

Corticóide

O esquema de corticoterapia varia nos diversos centros

nefrológicos, não havendo evidência convincente de
que um deles seja superior.
 Prednisona – 2mg/kg/dia (dose máxima de 60 a
80mg) por 4 semanas, seguido de 1 a 2mg/kg em
dias alternados por 4 meses. A partir daí, o
desmame é de 0,5mg/kg a cada 15 dias até a
suspensão total do corticóide;
 Tratamento da recidiva – repete-se o esquema
de corticóide diário oral até que ocorra
remissão por 3 dias consecutivos, passando
então para 1mg/kg em dias alternados por 3 a
6 meses;

 Cortico-dependente em dose baixa e recaída

com dose de PDS menor que 0,5 mg/kg em
dias alternados, manter esta dose por 6 meses.
 Recidivantes freqüentes e corticodependentes:
Corticóide oral ou endovenoso. Pulsoterapia de
Metilprednisolona 30mg/kg (máx. 1g), EV,
diluído em 100ml de SG 5% em 1 a 2 horas, em
dias alternados, até 6 doses;
 Após indução da remissão, manter o corticóide
oral em dias alternados;
 São casos que já devem estar sendo
acompanhados por Nefrologista Pediátrico.
 Agentes alquilantes: indicados para os recidivantes
freqüentes, corticodependentes e corticorresistentes:
- Ciclofosfamida – 2mg/kg/dia durante 8 a 12 semanas
(dose cumulativa = 200mg/kg). Efeitos colaterais:
depressão medular, alopecia, esterilidade, cistite química,
potencial oncogênico.
- Clorambucil – 0,2mg/kg/dia por 8 a 12 semanas.
Deprime mais a medula óssea que a Ciclofosfamida. Usar
com precaução em pacientes com antecedente de
convulsão.Em uso de agentes citotóxicos, deve-se
monitorar o número de leucócitos quinzenalmente.
 Ciclosporina A – indicada na falha à terapia
com agentes alquilantes, nos
corticodependentes e nos corticorresistentes.
Dose de 4 a 6mg/kg/dia, com duração
individualizada. Efeitos colaterais: hirsutismo,
hiperplasia gengival, nefrotoxicidade,
hipertensão arterial, hepatotoxicidade, anemia
hemolítica. É importante o controle regular da
função renal e da pressão arterial
 Drogas antiproteinúricas:
- Inibidores da ECA – Captopril 0,5 a
1mg/kg/dia, 2x/dia, VO. Enalapril 0,5 a
1mg/kg/dia, 1x/dia, VO;
- Bloqueador do receptor da angiotensina (BRA):
Losartan 0,5 a 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia;
- Bloqueador da aldosterona: Espironolactona –
1mg/kg/dia, VO, 1x/dia.
 Infusão de Albumina:
- Dose: 0,5 a 1 g/kg na forma de solução a 20% em
1 hora + furosemida 1mg/kg/dose (durante a
infusão da albumina).
 Indicação:
- Sinais de hipovolemia como hipotensão, oligúria
ou evidência de insuficiência renal;
- Edema importante levando o paciente a
desconforto (derrame pleural, ascite, edema
escrotal, etc);
- Albumina < 1.
À Ala B
 Infecção:
- Complicação mais comum ;
Pneumococo -50%

Gram negativas- Haemophillus - 20 a 30%

Outros Germes - 20%

- Antibióticos: Penicilina cristalina – 100.000

UI/kg/dia, se não houver melhora em 48 à 72h
associa-se aminoglicosídeo. Outra opção é
Cefalosporina de terceira geração.
 Aumento do
fibrinogênio

Aumento agregação Complicações Aumento dos

plaquetária Tromboembólicas fatores VII,V

Diminuição da
antitrombina
III,prot.C e S
 Anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que tiveram
alguma complicação tromboembólica documentada;
 Não há, até o momento, indicação de anticoagulação profilática;
 Warfarim ajustada para PTTa entre 2 e 2,5 , que deve ser iniciado no segundo dia
da heparinização;
 Avaliação imediata do cirurgião vascular.
 IRA;
 Doença óssea:
- Pode ocorrer hiperparatireoidismo secundário
associada à perda urinária de proteína ligada à
vitamina-D;
- O uso da vitamina D pode minimizar a lesão óssea.
 Alterações oculares:
-Avaliação oftalmológica anual, em pacientes com uso
contínuo de corticóide por mais de um ano, devido o
risco de aumento da pressão intra-ocular e catarata.
 Vacinação : esquema básico e vacinas contra
Pneumococcus, Haemophilus e varicela,
preferencialmente na remissão, sem corticoterapia há três
meses;
 Infecções : não diminuir a dose do corticóide nas IVAS,
Sinusites. No entanto, diminuir a dose nas infecções
graves, como celulites, peritonites e varicela;
 Importante no tratamento : estimular as atividades,
evitando o repouso no leito,controle domiciliar diário da
proteinúria com teste do ácido sulfossalicílico, orientação
aos pais de que a doença é geralmente benigna e que,
apesar do caráter recidivante na infância, tende a
desaparecer na puberdade.
 Peso, diurese de 24h, PA, circunferência abdominal
 Controle da proteinúria com teste do ácido
sulfassalicílico (teste da fita) até remissão;
 Proteinúria de 24h semanal até remissão;
 Proteinúria de 24h mensal durante 6 meses e
depois a cada 2-3 meses por 6 meses a 1 ano após
remissão;
 A partir daí controle clínico e laboratorial 1-2
vezes/ano.
 Pré-tratamento: Pós-tratamento:
- Hematúria macroscópica ou - Corticorresistência
microscópica persistente; - Corticodependência
- Hipertensão arterial - Recidivas freqüentes
persistente; - Pré-Ciclosporina A
- Consumo de complemento;
- Início em crianças menores
de 1 ou maiores de 8 anos; Relativas:
-Sinais de doença
- Insuficiência renal
persistente não atribuível a crônica;
- Sintomas extra –
hipovolemia. renais (artrite anemia,
rash)
Dúvidas? Obrigada!!!