REVISÃO DE HEMATOLOGIA - N2

➔ Introdução aos distúrbios da

hemostasia

Quando se tem um paciente localizado geralmente a causa é

com sangramento, deve-se pensar em uma alteração no vaso sanguíneo,
3 motivos para isso estar acontecendo: enquanto que sangramento local
problema vascular, problema associado a hematomas, equimoses
plaquetário ou problema na ou outros sinais de sangramento
coagulação. Quando o sangramento é sistêmico, a causa pode ser uma
devido a uma alteração plaquetária, os alteração plaquetária ou da
sinais e sintomas mais frequentes são: coagulação).
gengivorragia, epistaxe, menorragia, Os exames utilizados como
hematúria, petéquias e equimoses, ou provas de hemostasia são:
seja, predomina na pele e nas mucosas - Contagem plaquetária:
(outra característica é a persistência do indivíduos com número de
sangramento após cortes superficiais, plaquetas < 50.000 estão
após extração dentária etc). Quando o sujeitos a um alto risco de
sangramento é devido a uma sangramento. Se houver uma
coagulopatia, os sinais e sintomas mais trombocitopenia significativa
frequentes são: hemartrose, (< 50.000) com TAP/INR e
hematomas musculares, TTPa normal, as principais
retroperitoneais ou em órgãos internos, hipóteses diagnósticas são:
ou seja, predomina nos órgãos e PTI, PTT, SHU, anemia
tecidos internos. aplásica, leucemia,
Todas as vezes que um hiperesplenismo etc.
paciente sangra, é necessário - TTPa: está alargado nas
questioná-lo sobre 5 situações: coagulopatias da via intrínseca.
passado cirúrgico; história pessoal; Se apenas o TTPa estiver
história familiar; uso de medicamentos alterado, as principais
(AAS - altera as plaquetas hipóteses diagnósticas são:
qualitativamente -, heparina, marevan); uso de heparina ou de
local de sangramento (sangramento anticorpo anti-fator VIII
 (causas adquiridas); Willebrand.
hemofilias e doença de Von OBS1: se o TAP/INR e o TTPa
Willebrand (causas estiverem alterados, o INR “puxa” o
congênitas). Pacientes que resultado, logo, deve-se pensar nas
fazem uso de heparina devem causas que alteram o INR.
manter o TTPa entre 2 e 3 (se OBS2: CIVD cursa com TAP/INR
for realizar alguma cirurgia, alterado e plaquetopenia.
deve-se suspendê-lo 6 horas OBS3: exames de coagulação
antes). normais não excluem coagulopatias.
- TAP/INR: está elevado nas
coagulopatias da via extrínseca. ➔ Plaquetopenias
Se apenas o TAP/INR estiver
alterado, as principais Todas as vezes que um
hipóteses diagnósticas são: paciente sangra, é necessário
uso de marevan, deficiência questioná-lo sobre 5 situações:
de vitamina K, problemas no passado cirúrgico; história pessoal;
fígado, CIVD (causas história familiar; uso de medicamentos
adquiridas); deficiência de (AAS - altera as plaquetas
fatores II, VI, IX e X (causas qualitativamente -, heparina, marevan);
congênitas). Pacientes que local de sangramento (sangramento
fazem uso de marevan devem localizado geralmente a causa é uma
manter o INR em torno de 2 a alteração no vaso sanguíneo, enquanto
3 (se for realizar alguma cirurgia, que sangramento local associado a
deve-se suspendê-lo 5 dias hematomas, equimoses ou outros
antes e substituir por heparina). sinais de sangramento sistêmico a
- Tempo de sangramento: só causa pode ser uma alteração
pode ser realizado em plaquetária ou da coagulação).
pacientes com contagem de Quando se fala em causas de
plaquetas > 50.000. Se o sangramentos provenientes das
paciente apresentar tempo de plaquetas, deve-se pensar em 2
sangramento e TTPa alterados, alterações: quantitativas e
com TAP/INR e plaquetas qualitativas. Os valores normais de
normais, a principal hipótese plaquetas são entre 150.000 e
diagnóstica é a doença de Von
450.000. Abaixo de 150.00 considera- paciente se apresentará com
se como estado de plaquetopenia, esplenomegalia. As principais
porém ocorre risco de sangramento causas para isso são: processos
quando as plaquetas estão abaixo de infecciosos, processos
50.000. reumatológicos (inflamação),
O sangramento de causa congestão (problema
plaquetária geralmente é agudo e de hepático crônico levando a
aspecto sistêmico, em que o uma congestão no baço),
paciente cursa com petéquias, doenças malignas (câncer de
equimoses, sendo normalmente um fígado colédoco, pâncreas),
sangramento que não para. Os anemias hemolíticas
exames que costumam ser (falciforme, esferocitose,
utilizados para auxiliar no doença do G6PD), doenças de
diagnóstico são: hemograma (para depósito (ex:
avaliar a contagem de plaquetas), mucopolissacaridoses, doenças
tempo de sangramento (está de Gaucher).
contraindicado em plaquetopenias - Diminuição da produção: o
graves), TAP/INR e TTPa (estes problema está na medula.
últimos são utilizados para Geralmente o paciente se
descartar alterações da apresentará com bi ou
coagulação). pancitopenia. As principais
Sempre que o paciente se causas para isso são:
apresentar com plaquetopenia, deficiência de B12,
deve-se investigar 5 causas aplasia/álcool/drogas,
principais: quimio/radioterapia,
- Pseudoplaquetopenia: o infiltração/leucose, infecção
paciente irá se apresentar com viral (parvovírus, varicela),
plaquetopenia, porém ele é causas congênitas (nesse
assintomático. caso, só a série plaquetária
- Transfusão: o paciente que está alterada), síndrome
repõe hemácias sem repor mielodisplásica. Vale
plaquetas apresentará uma ressaltar que pacientes com
plaquetopenia dilucional. bi ou pancitopenia e SEM
- Sequestro: geralmente o causa definida para isso é
 mandatório realizar um compensar essa perda acelerada.
mielograma. Em até 65% dos casos de PTI
- Destruição: nesta situação o infantil, a trombocitopenia ocorre 1-
paciente destruirá suas 4 semanas após uma infecção viral
plaquetas por algum motivo, respiratória ou exantemática e,
sendo as causas para isso as menos comumente, após a vacinação.
mais diversas, como: Embora plaquetometrias inferiores a
PTT/SHU/CIVD, autoimune, 20.000/mm3 sejam encontradas com
induzida por heparina (o frequência, manifestações
paciente ao invés de hemorrágicas graves NÃO SÃO
anticoagular tem uma comuns na PTI infantil. No adulto, o
resposta imune que o faz início da PTI é insidioso e uma
coagular e consumir história de sintomas hemorrágicos
plaquetas), IAM, PTI (é a causa de gravidade variável geralmente é
mais comum de distúrbio relatada, mas de forma geral não há
plaquetário), drogas, antecedentes de infecção e não
colagenoses/vasculites, costuma haver esplenomegalia. Os
infecções virais (HIV, sinais hemorrágicos mais comuns
hepatites, CMV, EBC, dengue são as petéquias. O diagnóstico de
etc), leucoses, circulação PTI é essencialmente de exclusão,
extracorpórea, síndrome devendo ser considerado em
HELLP. pacientes com trombocitopenia,
Na púrpura trombocitopênica geralmente inferior a 50.000/mm3, e:
idiopática (PTI), as plaquetas são esfregaço periférico demonstrando
destruídas prematuramente devido à número reduzido de plaquetas,
existência de autoanticorpos que se ausência de esquizócitos, blastos ou
ligam à superfície de suas qualquer outro achado que aponte para
membranas. Ou seja, na presença outra etiologia da trombocitopenia;
desses autoanticorpos a vida média ausência de causas secundárias de
das plaquetas passa de 7-10 dias para PTI (drogas, HIV, LES, LLC). Por tal
somente algumas horas. Como motivo, diz-se que o diagnóstico de PTI
consequência, ocorre uma deve ser cogitado no paciente que
expansão megacariocítica na apresenta “plaquetopenia e mais
medula óssea na tentativa de nada”. O tratamento da PTI é feito
com corticoides; a transfusão de ristocetina, porém agrega com o fator
plaquetas está reservada apenas de VW), síndrome de Bernard Soulier
para os casos em que há hemorragia (não agrega com ristocetina nem com o
grave/risco de morte. fator de VW), trombastenia
Sempre que o paciente estiver Glanzmann (agrega com ristocetina,
sangrando porém estiver com todos mas não agrega com adrenalina, ADP
os exames complementares e colágeno), doença pool plaquetário
normais, é necessário pensar em (não agrega ou agrega pouco com
algumas causas específicas para ristocetina).
isso:
- Deficiência de fator XIII e ➔ Coagulopatias
doença de Von Willebrand: Todas as vezes que um
geralmente o paciente tem paciente sangra, é necessário
hematomas ou hemartrose questioná-lo sobre 5 situações:
associadas. passado cirúrgico; história pessoal;
- Alteração vascular. história familiar; uso de medicamentos
- Desordens fibrinolíticas. (AAS - altera as plaquetas
- Desordem de função qualitativamente -, heparina, marevan);
plaquetária. local de sangramento (sangramento
O paciente que apresenta localizado geralmente a causa é uma
desordem de função plaquetária alteração no vaso sanguíneo, enquanto
geralmente apresenta que sangramento local associado a
macroplaquetas ao esfregaço hematomas, equimoses ou outros
sanguíneo. As principais causas sinais de sangramento sistêmico a
adquiridas para isso são: uremia (o causa pode ser uma alteração
fator de VW não consegue se ligar à plaquetária ou da coagulação). Os
proteína GP1B, logo, não adianta dar exames que costumam ser utilizados
plaqueta, tem que fazer diálise), para auxiliar no diagnóstico são:
hepatopatia, CEC, doença hemograma (para avaliar a contagem
mieloproliferativa, AAS (inibe a de plaquetas), tempo de sangramento
função das plaquetas), enquanto que (está contraindicado em
as principais causas congênitas plaquetopenias graves), TAP/INR e
para isso são: doença de Von TTPa.
Willebrand (não agrega com
 Sempre que o paciente se já aplicou o fator em casa?; em
apresentar com TTPa alterado deve- seguida, a conduta vai variar
se avaliar se é uma causa congênita conforme o grau de sangramento e o
(hemofilias e DVW) ou adquirida tipo de hemofilia:
(uso de heparina, de anticorpos - Sangramento leve/moderado:
antifosfolípide e anticardiolipina). se for hemofilia A faz 20 U/kg
Pacientes com hemofilia e doença de fator VIII e se for hemofilia
de Von Willebrand (DVW) cursam B faz 40 U/kg de fator IX.
com TTPa alterado e TAP/INR e - Sangramento grave: se for
plaquetas normais. hemofilia A faz 50 U/kg de
Geralmente as hemofilias são fator VIII e se for hemofilia B
diagnosticadas ao nascimento, então faz 100 U/kg de fator IX.
quando o paciente chega procurando OBS1: paciente hemofílico com dor
atendimento ele já sabe que é abdominal em FID, febre e vômito a
hemofílico. As hemofilias podem ser primeira hipótese a se pensar não é
classificadas em leve, moderada e apendicite e sim hematoma do
grave, porém o sangramento do músculo psoas. Essa hipótese deve
paciente hemofílico também pode ser investigada com o uso do
ser classificado em leve/moderado ultrassom (tem que pedir ao médico
(hemartrose, epistaxe, hematúria, para fazer uma avaliação do psoas);
hematoma, ou seja, são caso haja dúvida no ultrassom, pode-
sangramentos em que não há risco se fazer uma TC.
de vida) e grave (hematoma de OBS2: quando um paciente
psoas, TCE, síndrome hemofílico vai passar por uma
compartimental, hematoma de cirurgia é necessário que ele receba
pescoço ou assoalho da língua, o fator imediatamente antes de
cirurgias, sangramento iniciar a cirurgia, pois a cada hora
gastrointestinal, sangramento que passa o fator vai se degradando.
dentário, ou seja, são sangramentos Após o retorno da cirurgia, deve-se
em que há risco de vida). Quando o fazer metade da dose de 08/08 horas
paciente hemofílico se apresenta ao por 3 dias e do 4º ao 7º dia faz-se
PS com sangramento é necessário apenas 1 vez ao dia.
fazer as seguintes perguntas: qual OBS3: o tratamento profilático das
seu tipo de hemofilia? tem inibidor? hemofilias consiste no uso do fator na
dose de 25-50 U/kg de 2 a 3 vezes por a profilaxia com o fator VIII:C na
semana. Isso diminui as quantidades dose de 20-40 U/kg de 2 a 3 vezes por
de sangramento. semana.
Na suspeita de DVW é Sempre que o paciente se
necessário dosar fator VIII e fator de apresentar com TAP/INR alterado
VW, pois nessa doença haverá deve-se avaliar se é uma causa
redução desses dois fatores, adquirida (uso de marevan,
enquanto que na hemofilia A ocorre deficiência de vitamina K, problemas
redução apenas do fator VIII e na no fígado e CIVD) ou congênita
hemofilia B não ocorre redução de (deficiência de fatores II, VII, IX e X).
nenhum dos dois, já que quem está Pacientes em uso de marevan,
reduzido nesse caso é o fator IX. deficiência de vitamina K ou com
Quando se tem um paciente com problemas no fígado cursam com
fator VIII baixo e com sangramento TAP/INR alterado e TTPa e plaquetas
de mucosas deve-se pensar em normais. A coagulação intravascular
DVW, pois nessa doença há um disseminada (CIVD) cursa com
problema na adesão plaquetária, o consumo de plaquetas, gerando
que leva ao aparecimento de plaquetopenia, e TAP/INR alterado,
sangramento de mucosas e podendo também alterar o TTPa. As
petéquias. O tratamento consiste na principais causas de CIVD são:
administração do fator VIII:C e a infecções, complicações
dose vai variar conforme o quadro: obstétricas, grandes queimados,
nos casos de cirurgia ou câncer, hipóxia, TEP, IAM, acidente
sangramento grave, a dose é de 50 ofídico, hemólise intravascular.
U/kg (manter de 80/100 U/dL por 2 dias Paciente com TAP/INR e/ou
e após isso manter 50 U/dL por 5-7 TTPa alterado só precisa de
dias); nos casos de cirurgia cesária tratamento caso apresente sintomas
ou dentária, a dose é de 30 U/kg relacionados a essa deficiência, ou
(manter 30 U/dL por 5-7 dias); nos seja, sangramento. O tratamento
casos de sangramento espontâneo, pode ser feito por meio da
raquianestesia ou parto normal, a administração de:
dose é de 20/40 U/kg em dose única; - Plasma sanguíneo: pode ser
nos casos de sangramento feito de 06/06h enquanto estiver
importante repetitivo, deve-se fazer sangrando, na dose de 10
 mL/kg. redução/inibição da apoptose para
- Crioprecipitado: é usado para ele não morrer facilmente ou
pacientes com deficiência de estímulo de crescimento muito alto e
fibrinogênio, com CIVD e o clone mutado tem que ter uma
fibrinogênio baixo ou para alteração no amadurecimento ou na
deficiência do fator VIII ou fator função celular. Geralmente nas
de VW caso estes fatores leucemias agudas o clone mutado
liofilizados estejam quase não terá amadurecimento e na
indisponíveis. leucemia crônica ele terá algum grau
- Anti-fibrinolítico (transamin). maior de amadurecimento, porém
- Complexos pró-trombóticos. com menor função.
- Fator VII, se deficiência; fator As células-tronco se dividem
I, se deficiência; fator VIII, se na série mieloide e linfoide, que são
deficiência. justamente os setores onde há a
ocorrência de leucemias. O que
➔ Leucemias caracteriza as leucemias como agudas
As mutações pontuais ou é o acúmulo de progenitores de
anormalidades cromossômicas (perda, linhagem linfoide ou mieloide, células
duplicação, recombinação, etc) podem que recebem a denominação de
promover redução de genes blastos (blasto = célula jovem). As
supressores tumorais e/ou aumento da leucemias crônicas, em contrapartida,
expressão oncogênica, assim, essas são caracterizadas pelo acúmulo de
mutações podem gerar perda da células maduras ou quase maduras de
inibição do crescimento e/ou apoptose linhagem linfoide ou mieloide; essas
celular e/ou estímulo à divisão celular, células podem ser derivadas de clones
levando a uma interrupção da neoplásicos mais jovens que seguiram
diferenciação e/ou maturação celular. o processo normal de maturação.
Dependendo da velocidade do Quando se tem uma leucocitose
crescimento dessas mutações, têm-se muito intensa (acima de 20.000)
as chamadas leucemias agudas associada com anemia ou
(crescimento rápido) e leucemias plaquetopenia (leucemia aguda) ou
crônicas (crescimento lento). Então o trombocitose (leucemia crônica),
clone mutado tem que ter uma hepato ou espleno ou
adenomegalias e sintomas de febre,
fadiga e perda de peso (sem causa é a mesma da anemia aplásica, sendo
aparente), tem que se pensar em este o diagnóstico diferencial mais
causas específicas e investigar mais importante, principalmente quando não
detalhadamente. Se o paciente tiver houver leucocitose no hemograma. A
essas alterações com a presença de febre pode ser decorrente de dois
células jovens no hemograma, tem mecanismos: neutropenia ou disfunção
que se pensar na possibilidade de neutrofílica, que favorece infecções
leucemias agudas ou crônicas. Se o bacterianas e fúngicas sistêmicas
paciente tiver a presença de linfócitos (mecanismo mais comum); febre
atípicos, deve-se pensar em Epstein- neoplásica, consequente à rápida
barr, CMV ou HIV). Se o paciente tiver proliferação clonal. A
mais de 50% de linfócitos no hepatoesplenomegalia é uma
hemograma, com mais de 5000 manifestação frequente e pode
linfócitos maduros, tem que se diferenciar clinicamente a leucemia
pensar em leucemia linfóide crônica. aguda de uma anemia aplásica (que
O diagnóstico de leucemia é não cursa com hepatoesplenomegalia).
confirmado pelo mielograma e a A esplenomegalia da leucemia aguda
diferenciação entre mieloide e não é tão proeminente quanto a da
linfoide é feita pela LMC. A linfadenopatia pode ocorrer,
imunofenotipagem. embora seja mais comum na LLA. A
A LMA (leucemia mieloide dor óssea (também mais comum na
aguda) é a leucemia mais comum no LLA) é um sintoma decorrente da
mundo como um todo, devido à sua expansão medular pela proliferação
maior incidência em populações dos blastos ou da invasão do
orientais. Sua incidência começa a se periósteo. O hemograma de uma
elevar a partir dos 15 anos e tende a leucemia aguda é caracterizado pela
aumentar progressivamente com a presença de anemia + plaquetopenia
idade. Assim, um adulto com (bicitopenia), com leucometria
leucemia aguda provavelmente tem variável. A leucocitose é um achado
LMA. A tríade sintomática da comum, embora alguns casos
leucemia aguda é: astenia, abram com leucopenia. Quase
hemorragia e febre, que são sempre os blastos são encontrados
sintomas relativos à insuficiência no esfregaço de sangue periférico,
hematopoiética medular. Essa tríade podendo ser contados no
hemograma. A presença dos ao da LMA, contudo, algumas
bastonetes de Auer é patognomônica diferenças devem ser destacadas: a
da LMA. A hiperuricemia está presente dor óssea é muito frequente (80%
em 50% dos pacientes, pelo aumento dos casos); adenomegalia cervical
na produção de ácido úrico decorrente ou generalizada é mais frequente
da hiperproliferação celular. O (75% dos casos); podem ocorrer
diagnóstico de leucemia deve massas mediastinais no subtipo de
sempre ser confirmado pelo células-T do timo; o acometimento
mielograma, sendo necessária a do sistema nervoso central e dos
presença de mais de 20% de blastos testículos (especialmente na
entre as células nucleadas do recidiva) é mais comum; a febre
aspirado para confirmação. Para neoplásica é mais comum (70% dos
diferenciar se é uma leucemia casos); a hiperplasia gengival não
linfoide ou mieloide, é necessário faz parte do quadro clínico. O
realizar uma imunofenotipagem. A critério diagnóstico para LLA é a
terapia específica da LMA deve ser presença de linfoblastos na medula
feita com quimioterapia de alto poder óssea em proporção ≥ 25% do total
mielotóxico, para tentar destruir de células nucleadas. O subtipo L1 é
completamente o clone mieloblástico. o mais comumente encontrado na
O transplante alogênico de células LLA infantil (80% dos casos),
hematopoiéticas é um importante item apresentando o melhor prognóstico
da terapia, sendo a única chance de e resposta à terapêutica. A terapia de
cura em alguns pacientes. suporte é exatamente a mesma
A LLA (leucemia linfóide descrita para a LMA, a diferença é a
aguda) é a leucemia mais comum na menor mielotoxicidade do esquema
infância (90% dos casos), tendo um indutor de remissão da LLA infantil com
pico de incidência entre 2-10 anos critérios prognósticos favoráveis (não
(maior aos 4 anos). É mais comum na usa antraciclinas nem ara-C), e a
raça branca e tem discreta necessidade de profilaxia com
predominância no sexo masculino sulfametoxazol-trimetoprim contra a
(57%). A LLA infantil responde muito pneumocistose, devido ao uso de altas
bem à quimioterapia, com chance de doses de corticoide.
cura em torno de 90%. O quadro A LMC (leucemia mieloide
clínico da LLA é muito semelhante crônica) é uma síndrome
mieloproliferativa crônica, bastões, metamielócitos, mielócitos
juntamente com a policitemia vera, e, eventualmente, raros
mielofibrose idiopática e a mieloblastos (< 5%). Os eosinófilos
trombocitemia essencial. As síndromes e basófilos encontram-se elevados,
mieloproliferativas formam um grupo pois também são granulócitos. Os
de neoplasias hematológicas que se monócitos e as plaquetas podem se
originam da célula-tronco (stem cell) ou elevar (monocitose, trombocitose),
de um progenitor próximo a esta em porém a hematimetria tende a se
sua maturação. Porém, ao contrário reduzir (anemia) por conta da
das leucemias agudas, esse clone ocupação medular neoplásica, inibindo
segue o curso normal de maturação a eritropoiese. Muitos pacientes com
até as células finais (granulócitos, LMC são descobertos em uma fase
hemácias, plaquetas), logo, não há assintomática da doença através de
bloqueio de maturação. O pico de exame físico mostrando
incidência da LMC é na fase adulta, esplenomegalia e/ou hemograma
por volta dos 55 anos, porém pode revelando leucocitose neutrofílica
ocorrer em crianças (até 2% das acentuada, com desvio para esquerda
leucemias da infância). O clone até mielócito ou mieloblasto. Então o
neoplásico da LMC provavelmente é marco da LMC é justamente a
uma célula-tronco (stem cell). Por associação laboratorial de anemia +
razões desconhecidas essas células hiperleucocitose neutrofílica
adquirem uma anomalia citogenética acentuada com desvio à esquerda +
denominada cromossomo Filadélfia trombocitose e, ao exame físico,
que, na verdade, é uma translocação esplenomegalia de grande monta.
entre os braços longos do cromossomo Os sintomas mais comuns de
9 (banda 34) e 22 (banda 11), apresentação da doença são
representada por T (9;22). Cerca de decorrentes do estado
95% dos pacientes com LMC hipercatabólico, da esplenomegalia,
apresentam o cromossomo da anemia e/ou da disfunção
Filadélfia ou T(9;22). A diferenciação plaquetária, tais como: febre, perda
ocorre preferencialmente para a ponderal, astenia, sudorese noturna,
série granulocítica, levando ao desconforto abdominal no
acúmulo na medula óssea e no hipocôndrio esquerdo, saciedade
sangue periférico de neutrófilos, precoce, palpitação, dispneia,
equimoses. A maioria (90-95%) dos superior a do linfócito B normal,
pacientes com LMC é diagnosticada provavelmente pelo fato de
ainda na fase crônica da doença. Após apresentarem um bloqueio de
um período médio 3-5 anos, maturação. A evolução da doença é o
virtualmente todos os pacientes com acúmulo desses linfócitos clonais
LMC não tratada evoluem para a na medula óssea, passando em
chamada crise blástica, uma leucemia seguida para o sangue periférico e
aguda rapidamente fatal (sobrevida atingindo os linfonodos, baço e
média de três meses), sendo a causa fígado. O diagnóstico é confirmado
mais comum de óbito na doença. por um dos seguintes critérios:
A LLC (leucemia linfoide linfocitose persistente > 10.000/mm3
crônica) representa cerca de 30% + aspirado de medula óssea com >
das leucemias, acometendo 30% de linfócitos (normal: até 10%)
caracteristicamente a população ou linfocitose persistente >
idosa (> 60 anos), com uma 5.000/mm3 + aspirado de medula
predominância de 2:1 no sexo óssea com > 30% de linfócitos +
masculino. Trata-se de uma imunofenotipagem revelando
neoplasia hematológica de curso marcadores de linfócito B maduro
indolente, cujo clone neoplásico é em conjunto com o marcador CD5.
um linfócito B maduro, porém OBS: um desvio escalonado fala a
bloqueado em uma fase de favor de infecção e um desvio não
diferenciação que impede a sua escalonado fala a favor de leucemia.
transformação em plasmócito, a
célula produtora de anticorpos. A A policitemia vera (PV) é uma
citometria de fluxo desordem mieloproliferativa
(imunofenotipagem) além da neoplásica, de curso insidioso, que
importância para o diagnóstico geralmente acomete indivíduos na
dessa patologia também tem grande faixa etária ente 50-80 anos, com
valor na avaliação prognóstica. discreto predomínio no sexo
Diferente das outras leucemias, a LLC masculino. Na PV, o clone
é uma doença “cumulativa” e não neoplásico derivado da stem cell dá
“proliferativa”. Os linfócitos B origem a progenitores da linhagem
neoplásicos CD5+ são células de eritroide capazes de se proliferar
turnover lento, com uma meia-vida bem mesmo na ausência de
eritropoietina. A não dependência da dosagem vier alta, tem que se
eritropoietina permite uma proliferação investigar: cisto renal, estenose arterial
excessiva e desregulada dos renal ou tumores (feocromocitoma). Se
progenitores e precursores eritroide. o paciente apresenta uma saturação
Além da expansão eritroide, a normal e eritropoetina normal, tem
policitemia vera também pode que se fazer um estudo citogenético
cursar com a proliferação dos para ver se há a presença de JAK2,
progenitores e precursores das V617F ou Exon 12, pois se vier essa
outras linhagens de células alteração está fechado o diagnóstico
hematológicas na medula, cursando de policitemia vera. Como o paciente
frequentemente com aumento na com PV tem muitas hemácias
contagem de granulócitos circulantes, o seu sangue fica muito
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos) “grosso” e, por conta disso, haverá
e trombocitose. Em um paciente algumas repercussões sistêmicas,
com suspeita de PV, a primeira coisa como: aumento de citocinas
a fazer é investigar se não foi um (paciente apresentará cansaço,
erro laboratorial ou algo que induziu sudorese noturna, dor muscular e
a isso (eritrocitose relativa), como: prurido), hiperviscosidade
desidratação, grandes queimados, uso sanguínea (levando a
de diuréticos, feocromocitoma. cefaleia/tontura, desconforto
Descartadas possíveis alterações respiratório, zumbido, problemas de
relativas, a policitemia pode ser visão, dormência, formigamento)
primária ou secundária. Assim, esplenomegalia (devido ao grande
deve-se olhar, em primeiro lugar, a número de hemácias circulantes.
saturação de oxigênio, pois se o Laboratorialmente, o diagnóstico de
paciente tiver uma doença cardíaca ou PV é feito pela presença de alteração
pulmonar crônica, fuma ou tem apneia da quantidade de hemoglobina e
do sono, é possível que essas doenças grande aumento no hematócrito;
estejam fazendo estímulo para a mielograma com hipercelularidade
proliferação da série vermelha, fazendo eritrocitária, granulocítica e
com que o paciente apresente uma megacariocítica; estudo
saturação baixa. Se o paciente tem citogenético com alteração da JAK2,
uma saturação alta ou normal, tem que V617F ou exon 12; baixo nível de
se dosar sua eritropoetina e se essa eritropoetina (critério menor). Em
pacientes de alto risco (pacientes > Descartada essas 6 possibilidades,
60 anos ou história de trombose), o sobrará como possibilidade
tratamento é feito com aspirina diagnóstica apenas trombocitemia
(AAS) em baixa dose e flebotomia essencial (TE) e leucemia mieloide
(manter hematócrito < 45%). Caso o crônica. A leucemia mieloide crônica
paciente apresente aumento de apresentará no estudo genético
leucócitos e plaquetas, aumento do alteração de T(9;22) ou BCR/ABL, já a
baço, não controle de sintomas ou não trombocitemia essencial apresentará
tolere flebotomia, tem que se partir no estudo genético uma mutação
para o tratamento com citorredução chamada de JAK2. Ao mielograma, o
(hidroxiureia e IFN-alfa). Em pacientes paciente com TE apresentará
de baixo risco (< 60 anos, sem megacariócitos agrupados e
passado de trombose), pode-se aumentados, o que chama a atenção
optar apenas por fazer a flebotomia no exame, diferentemente da LMC
como tratamento, porém, em alguns que não apresentará essa alteração.
casos, recomenda-se o uso de AAS, O clone neoplásico derivado da stem
devendo-se pesar o risco/benefício cell (célula-tronco) se diferencia
para isso. preferencialmente em megacariócitos,
A trombocitemia essencial assim, o aumento na produção de
(TE) tipicamente acomete adultos plaquetas é o grande marco da doença.
velhos (50-60 anos), com predileção Para fechar o diagnóstico de
pelo sexo feminino. De todas as trombocitemia essencial, o paciente
desordens mieloproliferativas, é a que precisa ter: > 450.000 plaquetas por
acarreta melhor prognóstico. O mais de 2 meses; biópsia medular
paciente com trombocitemia mostrando aumento dos
essencial apresentará trombocitose, megacariócitos, maduros e grandes;
logo, deve-se investigar possíveis ausência de critérios para outras
causas para isso. Quando se têm doenças (PV, mielofibrose, SMD, e
valores de plaquetas > 650.000, tem LMC); alteração genética mostrando
que se descartar 6 possibilidades: JAK2, V617F ou outro compatível.
infecções, esplenectomia, Como o grande problema desses
neoplasias (outras que não pacientes é uma possível trombose
leucemia), doenças reumatológicas, pelo grande número de plaquetas, o
doenças inflamatórias, ferropenia. tratamento consiste em hidroxiureia
para pacientes com > 60 anos ou linfonodos para outro grupo, e o
risco ou trombose; AAS para Linfoma não Hodgkin, que se
pacientes com < 60 anos ou sem espalha de maneira não ordenada e
risco. pode começar em qualquer lugar do
corpo.
➔ Linfomas Os linfomas não Hodgkin, muito
Os linfomas constituem um mais comuns, também são
grupo de neoplasias originárias do predominantemente derivados de
tecido linfoide (ou linfático), linfócitos B, sendo que apenas cerca
representado principalmente pelos de 10% dos casos originam-se de
linfonodos (ou gânglios linfáticos). Ao linfócitos T ou NK. Ao contrário do
contrário das leucemias linfocíticas, linfoma de Hodgkin, os linfomas não
os linfomas “nascem” no tecido Hodgkin não têm um tipo celular
linfoide e, eventualmente, infiltram a característico, apresentando
medula óssea e outros tecidos, expressiva heterogeneidade
enquanto as leucemias linfocíticas morfológica, imunofenotípica e
fazem a rota inversa, isto é, se genética. A diferença entre eles está
originam na medula óssea e podem na característica das células
acometer os linfonodos encontradas no tumor. Os linfomas
secundariamente. O tecido linfoide é o podem aparecer em qualquer fase da
local onde habitam as células vida, mas os linfomas de Hodgkin são
imunológicas (linfócitos B, linfócitos T e mais comuns entre os 15 e 40 anos,
células NK ou natural killer), atingindo maior frequência entre 25 e
responsáveis pela resposta imune 30 anos. A incidência dos não-Hodgkin
(antígeno-específica). Embora a maior duplicou nos últimos 25 anos, em
parte do tecido linfático encontre-se especial entre as pessoas com mais de
nos linfonodos, as amígdalas, o timo e 60 anos.
o baço também apresentam esse Os linfomas de Hodgkin têm
tecido. Assim como a leucemia, o origem exclusiva no linfócito B e são
linfoma também é classificado em linfomas que surgem mais em região
subgrupos: os Linfomas de cervical, mediastinal e
Hodgkin, que se espalham de forma supraclavicular. Eles apresentam
ordenada de um grupo de evolução indolente, com mais
sintomas B (febre, sudorese e perda
de peso). Os fatores de risco para MALT; agressivos (crescimento
esse tipo de linfoma são: genética, muito rápido); burkitt, linfoblástico e
HIV e EBV. Os tipos de linfoma de grandes células
Hodgkin são: esclerose nodular O tratamento dos linfomas é
(mais comum), celularidade mista feito com quimio ou radioterapia de
(mais comum), depleção linfocítica acordo com o grau de estadiamento
(pior prognóstico) e predomínio da lesão, a qual é subdividida em:
linfocítico. Os linfomas de Hodgkin - Estágio 1 A: acometimento de
apenas uma cadeia linfonodal.
são uma das únicas neoplasias em que
- Estágio 2 A: acometimento de
geralmente há poucas células mais de 1 cadeia linfonodal.
- Estágio 3 A: 2 ou mais cadeias
neoplásicas, porém elas conseguem
acometidas, sendo 2 delas em
atrair um grande número de células ao lados diferentes do diafragma
(lado superior e inferior).
redor que acabam gerando a sua
- Estágio 4 A: infiltração de
massa. tecido não linfonodal (osso,
fígado e medula).
Os linfomas não-Hodgkin têm
Caso o paciente apresente sintomas
origem nos linfócitos B e T e são B (febre, sudorese e perda de peso),
ele deixa de ser estágio “A” e passa
linfomas que surgem mais em região
a ser estágio “B”.
abdominal, mediastinal e
supraclavicular. Eles apresentam
evolução mais rápida e os sintomas
B são menos comuns (costumam ter
hepatoesplenomegalia), porém
podem apresentar obstrução
abdominal, síndrome da veia cava e
compressão mediastinal. Os fatores
de risco para esse tipo de linfoma
são: solventes e benzeno;
quimioterapia e radioterapia;
imunodeficiências; infecções
(Epstein Barr, HIV, CMV, Hepatite C -
linfoma esplênico -, H.Pylori - MALT - e
HTLV). Os tipos de linfoma de não-
Hodgkin são: indolentes
(crescimento lento); folicular e