Módulo 4 : Aspectos importantes da

Disfagia Neonatal
Conteúdo
1. Conteúdo
2. Objetivos
3. Apresentação
4. O que é deglutição?
5. A disfagia pode ser classificada de três formas:
1. Um exemplo de classificação da disfagia
6. Porque a disfagia neonatal normalmente é orofaríngea?
7. Avaliação do recém-nascido com disfagia
8. Tipos de bicos sintéticos
1. O impacto de mamilos artificiais nas funções orais
9. Verificação do conhecimento
1. Resposta
10. Referências

Objetivos
Compreender a classificação da disfagia neonatal
Reconhecer aspectos relevantes da avaliação da disfagia neonatal

Apresentação
Agora que vocês já estudaram sobre os aspectos do desenvolvimento sensório-motor oral,
aprenderam técnicas de aproximação, avaliação e procedimentos realizados nos bebês e sobre
a importância do leite humano, iniciaremos este módulo falando sobre um tema muito
importante: a disfagia neonatal.

Neste espaço daremos ênfase a ações e condutas nos casos de recém-nascidos (RN) ou
lactentes que não conseguiram evoluir por via oral (VO) ou que não responderam as principais
estratégias de alimentação utilizadas rotineiramente no ambiente de UTI neonatal, quando
essas dificuldades estão relacionadas com falhas no processo de deglutição.
Anatália Jatobá

Especialista em Disfagia

Residência em Saúde da Criança e do Adolescente Cronicamente adoecidos

O que é deglutição?
É um processo neurofisiológico complexo composto por 4 fases sequenciadas e dinâmicas que
integram e coordenam os músculos da sucção, deglutição e respiração.

Para que ela ocorra é necessário que haja integridade nos aspectos anatômicos, preservação
das funções sensorial e motora, bem como sua relação com os nervos cranianos envolvidos
nesse processo.

Falhas nesse mecanismo, responsável pelo transporte seguro do alimento e da saliva da

cavidade oral ao estômago, resultam em disfagia, podendo comprometer a hidratação,
nutrição, a saúde e a qualidade de vida do paciente.

Em seu conceito etimológico, a disfagia é entendida como a dificuldade no ato de se alimentar.

Vem do grego “Dys” - dificuldade e “Phágos” - ato de comer. É considerada um sintoma de uma
doença de base e na maioria das vezes ela se manifesta de forma transitória acometendo tanto
os bebês a termo quanto os pré termos.

A disfagia pode ser classificada de três formas:

Pela etiologia:

Neurogênicas: quando há transtornos neurológicos associados;

Mecânicas: quando há alterações estruturais ou uso de dispositivos que alteram a
biomecânica, como por exemplo, traqueostomias e sondas;
Psicogênicas: relacionadas a fatores emocionais ou traumáticos; Medicamentosa:
 costuma ser transitória desencadeada por efeitos colaterais de medicações;
Envelhecimento;

Pelo local de Comprometimento:

Oral;
Faríngea;
Esofágica;

Pelo grau de comprometimento:

Leve;
Moderada;
Severa;

Podendo haver ainda subclassificações entre essas.

(ADA, 2002)

Podemos conferir acima as principais escalas de classificação da disfagia propostas por

diferentes autores. Como vocês podem ver as subdivisões variam de 4 a 7 classificações se
compararmos as tabelas expostas na imagem acima.

Um exemplo de classificação da disfagia

No nosso serviço usamos uma escala sugerida pela American Dietetic Association adaptado por
Almeida para nossa população neonatal.

Nesse contexto consideramos:

Disfagia Leve: quando há alterações comportamentais sem alterações nos parâmetros

clínicos. Pode ser necessário adaptar viscosidade;

Disfagia Moderada: quando há alterações fisiológicas e comportamentais moderadas,

com alterações de parâmetros clínicos, porém com preservação dos mecanismos de
defesa. Nessa situação há indicação de maior mudança de viscosidade;

Disfagia grave/severa: quando há alterações nos mecanismos protetores resultando em

restrição total de via oral.

NÍVEL CLASSIFICAÇÃO ORIENTAÇÃO OBSERVAÇÕES

Nível 1 Disfagia grave Restrição total ou Necessária

parcial de VO. nutrição enteral.
Pode ser possível
Ausência de em alguns
mecanismos horários dieta
protetores. modificada sob
supervisão.

Nível 2 Disfagia Indicada dieta Alimentação VO

moderada modificada; completa: dieta
paciente necessita modificada.
de supervisão e
 utilização de
estratégias
especiais durante
a alimentação.

Alterações
fisiológicas e
comportamentais
moderadas (ex.
Alt. de FC, FR,
SPO2, cianose,
palidez, entre
outras).

Nível 3 Disfagia leve Indicada dieta Alimentação VO

modificada; completa: dieta
paciente necessita modificada.
de supervisão e
utilização de
estratégias
especiais durante
a alimentação.

Alterações
comportamentais
sem alterações
nos parâmetros
clínicos.

Nível 4 Deglutição Indicada dieta Alimentação VO

funcional normal; mas o completa.
paciente pode
requerer tempo
maior para
completar uma

refeição e
estratégias
especiais.

Deglutição segura.

Nível 5 Deglutição Indicada dieta Alimentação VO

normal normal; a completa.
alimentação não
requer tempo
extra ou utilização
de estratégias
especiais.

Níveis de severidade de disfagia X modificação dietética. Almeida, 2018.

É importante complementar que na investigação da disfagia não é rotina a indicação de

exames objetivos. Contudo, em casos específicos quando avaliação subjetiva não condiz com a
situação clínica do paciente, ou quando há suspeita de uma disfagia esofágica, por exemplo,
eles podem ser indicados sim.

Já que estamos falando em dificuldade na deglutição dos neonatos pontuaremos aqui que a
disfagia orofaríngea acaba sendo o tipo de comprometimento mais comum nesta população.
Nesse contexto o fonoaudiólogo torna-se peça fundamental no processo de habilitação ou
reabilitação devido sua competência técnica e legal em atuar junto ao paciente disfágico.

Porque a disfagia neonatal normalmente é orofaríngea?

O bebê se alimenta exclusivamente da consistência líquida e por sucção, além disso, suas
estruturas do sistema estomatognático estão muito próximas. Logo, as fases de deglutição se
tornam muito rápidas e sequências.

Em relação os fatores causais e prevalência, estudos apresentam fortes associações entre

disfagia neonatal e prematuridade, distúrbios cardiorrespiratórios, anormalidades do trato
aerodigestivo superior, malformação do sistema nervoso central, síndromes craniofaciais.

As principais consequências desse transtorno são a desnutrição, desidratação e aspiração

pulmonar. A aspiração pulmonar pode se apresentar de forma aguda, quando um evento
específico progride para uma pneumonia aguda podendo causar insuficiência respiratória, ou
crônica/recorrente quando pequenos volumes aspirados vão causando uma inflação persistente
com possibilidade de dano pulmonar.

Devido às repercussões negativas clínicas resultantes da disfagia, estudos vêm relacionando

esse transtorno ao aumento de custo econômico, uma vez que o paciente disfágico necessita
de mais dias de internação.

A ilustração acima mostra os resultados de um estudo americano que mostrou que adultos
disfágicos tem alta hospitalar em média 2 dias depois do paciente não disfágico.

Os estudos com a população infantil são ainda mais preocupantes:

Bebês prematuros com disfagia necessitam de 9,3 dias a mais de internação para se alimentar
exclusivamente por via oral. Estima-se que o custo diário médio de internação neonatal é de
$1.000.000 (Bingham PM. 2009).

Nesse contexto trazemos aqui aspectos relevantes que devem ser observados ao avaliarmos o
paciente disfágico.

Avaliação do recém-nascido com disfagia

Aspectos relevantes:

Investigação da queixa (em que circunstâncias ocorre, dieta prescrita, volume, fatores de
piora e melhora, relação temporal com a alimentação);
Sintomas associados (respiratório, cardiológico, neurológico, gastroenterológico,
estomatognáticos, nutricionais);
Progressão dos sintomas, tempo de evolução do quadro, uso de medicações
(principalmente se alteram nível de alerta e prontidão);
Protocolo de avaliação institucional (Fonoaudiologia Hospitalar Neonatal)
Tabela de sinais e sintomas de disfagia em lactentes;

A tabela de Dusick, traduzida e adaptada por Almeida, nos auxilia na percepção clínica acerca
dos sinais e sintomas da disfagia em lactentes. Podemos observar que ela está didaticamente
organizada em aspectos gerais e nas fases da deglutição.
Vale lembrar que os parâmetros apresentados nesta tabela precisam ser interpretados. Por
exemplo, a tosse e o engasgo aparecem nas três fases. O que a autora quis dizer com isso, é
que se a tosse aparece antes da deglutição, ela sugere uma disfunção no controle oral,
acontecendo antes da deglutição por escape precoce.

Se a tosse acontece durante pode ser interpretada como incoordenação da fase faríngea e se
ela acontece depois da alimentação pode sugerir um refluxo oculto, estase em recessos
faríngeos, dismotilidade e outros. Enfim, dependerá da situação e da habilidade de raciocínio
clínico do examinador.

AVALIAÇÃO

Lembrando que o enfoque é com o neonato disfágico que não conseguiu se alimentar no seio
materno ou no copinho, e portanto terá que ser avaliado na mamadeira.

Devemos observar:

Padrão postural;
Ritmo de sucção;
Pausas: espontâneas ou induzidas;
Coordenação sucção/deglutição/respiração;
Presença de intercorrências clínicas;
Manifestação de sinais de estresse;

Tipos de bicos sintéticos

Outra questão importante é a escolha dos bicos. Atualmente, encontramos no mercado uma
infinidade de bicos, com diversidade de formatos e materiais. Na nossa instituição utilizamos 2
tipos:

BICO ORTODÔNTICO:

Costumam ser a primeira opção, porque apesar da língua ficar mais posteriorizada, o que é um
fator negativo, o furo para cima proporciona ao recém-nascido de risco maior segurança e
controle do fluxo. Além disso, estabelece menos contato com o palato, diminuindo o risco de
deformações maxilares. Por haver também um estreitamento na base, estudos demonstram
que a medida de mordida aberta frontal são menores em comparação a crianças que usaram o
bico convencional.

Outra questão é que por ser de silicone, ele proporciona maior atividade muscular quando
comparado ao látex.

Características do bico de silicone:

Furo em cima;
Menos contato com o palato;
Língua fica mais posteriorizada;
Médias das medidas de mordida aberta frontal menor;

BICO DE LÁTEX (CHUCA):

A chuca de látex é mais indicada nos casos de disfunções neuromotoras graves e

em pacientes com hipotonia importante porque seu material é mais maleável e por isso

exige menor atividade muscular, o que causa menos fadiga. Além disso, o bico protruso

aumenta a propriocepção auxiliando também os bebês com hipossensibilidade.

Características do bico de látex:

Alto fluxo;
Material mais maleável (menor atividade muscular);
Bico protruso aumenta a propriocepção;

O impacto de mamilos artificiais nas funções orais

Falaremos agora sobre os impactos dos bicos artificiais nas funções orais para que suas
indicações sejam limitadas.

Assim como exposto na tabela abaixo, a literatura traz de forma consensual que o uso de bicos
artificiais pode impactar na saúde da criança de várias formas, por exemplo, alterando as
funções orais e sua dentição.

Podemos ver na tabela dados recentes que afirmam que a sucção e a deglutição podem ser
afetadas devido a alteração da tonicidade, força e funcionalidade dos músculos do sistema
estomatognático. Além do risco de atraso de linguagem, desmame precoce, de desenvolver
respiração oral, e ainda prever má oclusões como mordida aberta e a cruzada, já que sucção
na mamadeira proporciona forças musculares inadequadas.

Caberá ao fonoaudiólogo quando concluir a avaliação estabelecer as propostas terapêuticas,

definindo se o paciente ficará em terapia indireta ou será possível entrar com os treinos de via
oral.

Lembrando que antes de optar por espessar a dieta várias estratégias são pensadas: controle
de fluxo, de ritmo, manobras posturais e facilitadoras, técnicas de suporte oral, adaptação de
manobra de esforço, fracionamento.

Contudo, havendo necessidade de espessamento para melhorar a mecânica da deglutição é

preciso definir cuidadosamente o grau de espessamento e este será o tema do nosso próximo
módulo.

Quanto aos estabelecimento das condutas deverá ser prescrito o grau de espessamento da
dieta, o volume de teste, o número de dietas por via oral e os utensílios para a administração
dessa dieta de forma segura. Lembrando que a família é uma grande aliada neste processo e
deverá ser orientada e treinada sobre a forma de oferecimento.

Por fim, quando classificado o risco de alimentação por via oral, colaborar junto a equipe na
indicação da via alternativa de alimentação.

Verificação do conhecimento
Durante a amamentação, a ventilação por minuto é diminuída, a expiração é prolongada e a
inspiração encurtada. Todos esses mecanismos visam possibilitar a coordenação respiração-
deglutição e proteção da via aérea (Dusick, 2003). Qualquer alteração biomecânica neste
processo poderá fazer com que o bebê incoordene e acione seus mecanismos de defesa como
tosse/engasgo. Acerca deste tema assinale a alternativa incorreta.

A. A tosse involuntária é estimulada pelos receptores sensoriais do nervo vago

localizados na laringe e na traqueia.

B. A presença de tosse frequente durante a amamentação pode sugerir um

quadro de disfagia neonatal e deve ser avaliado pelo fonoaudiólogo.

C. Quando a tosse acontece após a deglutição pode sugerir escape precoce por
dificuldade no controle oral.

D. Mães com hipergalactia necessitam de orientações e manejo diferenciado para

evitar engasgos do bebê.

Resposta:

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Resposta

C. Quando a tosse acontece após a deglutição pode sugerir escape precoce por
dificuldade no controle oral.

Referências
1. Levy DS, Almeida ST. Disfagia Infantil. Thieme Revinter Publicações LTDA; 2018 Mar 28.

2. Perilo, TVC. Tratado do Especialista do Cuidado Materno-Infantil com Enfoque em

Amamentação. Belo Horizonte: Mame Bem. 2019.

3. Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CR. Protocolo fonoaudiológico de avaliação do
risco para disfagia (PARD). Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 2007
Sep;12(3):199-205.

4. Dusick A. Investigation and management of dysphagia. Seminars in pediatric neurology. 2003

Dec 1. (Vol. 10, No. 4, pp. 255-264). WB Saunders.

5. Almeida MBM. Análise do uso da dieta com a viscosidade modificada para recém-nascidos
com disfagia internados em uma UTI neonatal [Dissertação de doutorado]. Rio de Janeiro: Pós-
Graduação em Pesquisa Aplicada em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes
Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2018

6. Altman KW, Yu GP, Schaefer SD. Consequence of dysphagia in the hospitalized patient:
impact on prognosis and hospital resources. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery.
2010 Aug 16;136(8):784-9.

7. Bingham PM. Deprivation and dysphagia in premature infants. Journal of child neurology.
2009 Jun;24(6):743-9.
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