LAPORAN KLINIK/BPS WILAYAH KERJA PUSKESMAS LUBUK BUAYA

LAPORAN : Pemeriksaan Ibu hamil

NAMA KLINIK : DPP dr. Dylla Oksari Dyana
BULAN : Desember
Pemeriksaan Kegiatan Rujukan
Registrasi Pelayanan Laboratorium Komplikasi
Ibu Janin Fasilitas Kesehatan

Status Imunsasi TT2

Diberi Buku

Refleks Patella (+/-)

Nama Ibu G.P.A.H

Jumlah Janin (T/G)

Tinggi Badan (cm)
Alamat Lengkap (kelurahan,

Catat di buku KIA

Status Gizi (M/N)

hasil tes HIV (+)

KIA

Pretein urin (+/-)

Nomor BPS/KIS

Kepala thd PAP

DJJ (x/menit)

Fe (tab/botol)
komp perumahan, no rumah,

Presentasi 1)

HBsAg (+/-)
TD (mmHg)

Pendarahan
Sifilis (+/-)

RSIA/RSB
LILA (cm)

Puskesmas
Injeksi TT

gula darah
TFU (cm)

Hb (gr/dl)

Lain-lain

Lain-lain
(M/BM)

TBJ (gr)
BB (kg)

Abortus
RT/RW

Infeksi
Nama Suami HPHT Jarak Anak

HDK

KPD

RB
NO Tanggal Anamnesis

RS
Umur Ibu/Suami No. Telepon/HP TP Kunjungan ke,,,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
fauziyah G3P2A1H2
komp. BSD II Blok NN2 Pasia Nan kontrol

155cm
1 9/6/2022 rifki widi putra

57,6 kg
Tigo, Koto Tangah

90/70
kehamilan
31/30 0813-74105220 ke 1 N (+) BM T √ 30
Oktaviani G1P0A0
Pasir Parupuk kontrol

158 cm
9/7/2022 7/2/2022

99/77
kehamilan

49,6
2 27 0813-6456-6978 Ke 1 N (+) BM T √ 30
lucky heriyanti jufrii G3P2A1H2
Air Tawar kontrol

110/80
156cm
10/27/2022 ade wirtanto 7/20/2022 kehamilan
3 35/38 4/27/2023 Ke 2 N (+) BM T √ 30

52
Kiki Rizki G4P3A0
parupuk tabing kontrol

120/90
150cm
11/1/2022 junaidi 9/15/2022
kehamilan
4 39 0823-6199-4243 6/22/2023 Ke 1 N (+) BM T √

60