Format Kohort Bayi Dan Anak Balita
Format Kohort Bayi Dan Anak Balita
Format Kohort Bayi Dan Anak Balita
Pulang (H/M)
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)
Tdk ditemuka
Tdk diperiksa
Tiba (H/M)
Asi Eksklusif
Umur (hari)
Hematologi
RSIA/RSB
Puskesmas
Profilaksis
R.Bersalin
Pneumoni
Hipotermi
KPSB / IB
Lain-lain
No Tanggal
Lain-lain
Lain-lain
Formula
Tetanus
Dirujuk
Ikterus
Ikterus
Hep. B
Infeksi
Vit. K1
Puskesmas : ________________________________________________
Hidup
Diare
Diare
BCG
Mati
KN
RS
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
NAMA : ________________________________________________ 3
DESA : ________________________________________________ 7
KECAMATAN : ________________________________________________ 8
KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program
Tinggi Badan
Sorologi HIV
Berat Badan
3. Infeksi
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)
Mendapat
Umur (Bl)
DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3
Kelambu
SDI DTK
Campak
No Tanggal Keterangan
MP ASI
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Vit. A
BCG
CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3
Hep. B0 5
Salep mata 6
2. Rumah Bersalin 9
4. Rumah Sakit 11
5. Lain-lain 12
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Tanggal
No Keterangan
Periksa
Tinggi Badan
Berat Badan
Vit. A anak
SDI DTK
Serologi HIV
MP ASI
(gram)
Tahun
Mendapat
Bulan
Status
Kelambu
(cm)
Hari
ASI
CD4
(L,B,S,K)
1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
REGISTER KOHORT BAYI
DPT/
Berat Lahir
No Tgl.
Alamat Punya
(Gram)/
Vit. A DPT/ DPT/ HB 3 Imunisasi
Kematian
NIK Nama Bayi L/P Nama Ibu RT/RW No. Buku Kunjungan Neonatal 6 BCG Post Ket
Urut Lahir Panjang Saat lahir HB 0-7 HB 1 HB 2 Polio Dasar
Telp/HP KIA Tahun.............. Tahun.............. Bulan Campak Neonatal
Lahir (Cm) s/d 5 jam hari 4 Lengkap
(IDL)
(Pertama) 6 (Kedua) hari (Ketiga) hari Ma Polio Polio Polio
Jan Feb Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des IPV
s/d 48 jam ke 3 s/d 7 ke 8 s/d 28 r 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
REGISTER KOHORT ANAK BADUTA DAN PRASEKOLAH
November
Desember
November
Desember
November
Septembe
Septembe
Septembe
Punya
Februari
Februari
Februari
Agustus
Agustus
Agustus
Oktober
Oktober
Oktober
Januari
Januari
Januari
No Alamat RT/RW
Maret
Maret
Maret
NIK Nama Anak Tgl. Lahir L/P Nama Ibu Buku
April
April
April
Juni
Juni
Juni
Mei
Mei
Mei
Juli
Juli
Juli
Urut No. Telp/HP
r
KIA DPT-HB- Campak
Hib
November
Desember
November
Desember
Septembe
Septembe
Ket
Februari
Februari
Agustus
Agustus
Oktober
Oktober
Januari
Januari
Maret
Maret
April
April
Juni
Juni
Mei
Mei
Juli
Juli
66 Bulan 72 Bulan Tanggal dan
r
Penyebab
Kamatian
Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun...............
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
34
KETERANGAN
Lain-lain
33
Kelainan
32
Syaraf
Kelainan
Saluran
31
Cerna
Diare
30
Pneumonia
Penyebab Kematian
29
Hipotermia
28
Infeksi
27
Masalah
26
Hematologi
Gangguan
pemberian
25
ASI
Tetanus
24
Asfiksia
23
BBLR
22
RS Odha
21
RSU
20
RSIA
19
Tempat Kematian
RB
18
Puskesmas
17
Pustu
16
Polindes
15
Jalan
14
Rumah
13
> 1 Tahun
12
> 1 Bulan
11
> 1 Minggu
10
Kematian
<1 Minggu
9
Pemeriksaan
Jam Tanggal
8
7
Kelahiran
Tanggal
6
Nama Ibu/Ayah
4
LAPORAN KEMATIAN BAYI
Nama Bayi
3
No.Bayi
2
No