REGISTER KOHORT IBU

Dusun / RW : Desa / Kelurahan : Kecamatan :

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

20-06-16 19-07-16 15-08-16 15-02-16

22-04-17 10/12/2017 12/2/2017 27-03-17 26-04-17 22-05-17 22-11-16

Sasi SMA IRT / 153 100

G3P2A0 G3P2A0

33-34
261 Praftasari Tomi Yusuf 13 Mogolaing Islam / Swast 26 / 25 / B
Pasambuna SMA a 65 80

SMA IRT / 156 100

262 Deisy Pandei Rahim 16 Gogagoman Islam / Swast 26 8 / 30 / O
Anas SMP a 75 70

162 90

G3P2A0
Greis Audi IRT/
SMP/ Buru
263 12 Ktg SMA h 27
Kristen 11 / 24,5 /
Rambing Raintung 49 70

SD IRT / 155
G1P0A6
Yuliana Muslimin
264 21 Gogagoman Islam / Swast 23 15 / 20 9070/
Babu Suardi SMP a 45
5/5/2016
Dindi 58
G1P0A0

IRT /
SMP/ Swast / 27 8060/ A+
22-23
265 Magfra Rafk Ruuf 16 Gogagoman Islam
SMA a 19
Husain 151
15-07-16 3/3/2016

SD 65 100
G4P3A0

Anotje Jodi IRT / 2

31-32

266 24 Gogagoman Kristen / Swast 35 / 29 / O

Padoma Gonibala a Thn
SD 150 80

55
G1P0A0

IRT /
SMP/ Swast
267 Amelia Da'i Ramadhan 24 Gogagoman Islam / 26 90PP/ O
SMP a 17
Parengkuat 13
159
 Umur Kehamilan (bulan)
Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

11/4/2017
4/7/2016
S1 IRT / 50

G1P0A0
Yulina Riski / 24,5 90PP/

14-15
268 12 Gogagoman Islam / Swast 23
Mangase Tuadingo SMA a 140

1/5/2017
25-07-16
Risky 50

G3P2A0
IRT/
SMP/ Buru / 24 /100 2

12-13
269 Diana Patto Pangaleran 4 SMP h 23 PP A
Gogagoman Kristen
Thn
g 154

1/5/2017
25-08-16
Dani SMA Swast 54

G5P1A3
/ 24 /100
Dewi 10
270 Akmar 1 Gogagoman Islam / a / 33 8
Pasambuna pp Bln
Mondo S1 PNS 154

2/9/2016

9/6/2017
Hanaf SMA IRT/ 50

G1P0A0
Regita
271 / 25 /110
Paputungan Paputunga 2 M. Induk Islam / Hono 19 PP B 12,0

6-7

n S1 rer 159

08-04-016 24-05-16 17-07-16

15-01-17 1/3/2017 24-04-17

41
G1P0A0

Elsafana W. Roberto IRT/

24 Gogagoman Kristen SMP/ / 23 90PP/

13-14
272 Buru 19 13,4 (-)
Barahama Kastilong SD h 151

SD IRT / 59
G4P3A6

Adam / 24 /110 13
273 Salma Di'u 3 Gogagoman Islam / Swast 33 21 10,8 (-)
Tanuko a PP Thn
SD 157

Ners IRT / 54 100

G1P0A0

27-28

274 Nela Santika Rizky

Kobandaha 24 Gogagoman Islam / Swast 24 / 23 /
SMK a 152 PP
 1

15-03-16

22-12-16
SMA IRT / 52

G2P1A0
Angel Herman 24,5 90 / Thn
275 11 KotamobaguKristen / Swast 22 /

32
Hamidu Dayo 60 11
SMA a 157 Bln

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

15-06-16

22-03-17
Agnes 52

G1P0A0
Sahrul IRT /
276 Medlin 17 Gogagoman Islam SMP/ Swast 17 18 / 23 /90PP
Mamonto SMA a
Lolomblan 161

18-06-16

25-03-17
Abdul SMA IRT / 51 90

G1P0A0
277 Zihansyah Farlin 17 Gogagoman Islam / Swast 18 / 21 / 9,9 (-)
Ibrahim SMA a 166 PP
18

24-07-16
D3 IRT / 43 100
G1P0A0

1/5/2017
Sri Wati Olii Budi

13-14
278 2 Gogagoman Islam / Swast 30 / 22,5 / 11,2 (-)
Sanyoto SMP a 156 70
18-09-16

25-06-17

SMA IRT / 80 100

G1P0A0

Silvana Jaidunidn 6,4

279 2 M. Induk Islam / Swast 24 / 31 / AB 13,8 (-)
Agow Parasana Thn
SMA a 163 PP
3
SD IRT / 57 100
G2P1A0

Oktafna Tofan 6
280 11 Kotamobagu Islam / Swast 28 / 25 /
Bawuo Towoliu Thn
SMP a 152 PP
 18-04-16

25-01-17
Siti SD IRT / 76 120

G4P3A6
3

27-28
281 Jubaedah Rivan Toma 10 Molinow Islam / Swast 28 / 33 / 10,5 (-)
a Thn
Paputungan SD 158 90

20-05-16

27-02-17
Wiwid Fatra SD IRT / 54 100

G1P0A0
282 Herlina Mokodom 24 Gogagoman Islam / Swast 23 23 / 24 / 9,1 (-)
Manoppo pit SMA a 152 PP

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1/9/2016

8/6/2017
Vidia Astuti Novandi SMA IRT / 50 110

G2P1A0
4
283 Mamonto Mokodong 20 Gogagoman Islam / Swast 28 7-8 / 22,4 / 11,4 (-)
Thn
an SMA a 154 90

15-7-16 10/8/2016

17-05-17
S1 IRT / 55 100
G3P2A0
Nurtilawati sukirno
284 9 Mogolaing Islam / Swast 30 11 / 24 / 7,5 (-)
Mokoginta SMP a 155 PP

S1 IRT / 65 110
G2P1A0

21-06-17 12/4/2017 22-4-17

Olivia maikel 1
285 21 Gogagoman Islam / Swast 34 15 / 28 /
Moniaga Potabuga Thn
SMP a 157 70
14-09-16 5/7/2016

SD IRT / 60 90
G1P0A0

Risna
286 Ulun Supu 24 Gogagoman Islam / Swast 17 17 / 26 /
Hemeto a
SD 153 70

SMA IRT / 56 100

G1P0A0

Vanesa Alfan
287 22 Gogagoman Islam / Swast 22 6-7 / 25 /
Pasambuna Mamonto SMP a 150 80
 SMA IRT / 120

G5P1A3

17-7-16

24-4-17
Roli 4

14-15
288 Yesi Dapu KotamobaguKristen / Swast 41 79 30 /
Kembuan Thn
SMA a 90

14-06-16 17-07-16

21-03-17 24-04-17
100

G2P1A0 G1P0A0
Soleha Ikra

16-17
289 M. Induk Islam 30 50 25 / FE1
Ishwan Manopo 70

100
Nurina

21-22
290 Iksanudin P M. Induk Islam 23 42 28 / FE1
Kumar 70

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

11/3/2017
110

G1P0A0

4/4/2016
Woedo

28-29
291 Alfan M. Induk Islam 21 49 28 / FE1
Masrewati 70

110

6/4/2017
30-05-16
Gita

18-19
G4P3A6 G1P0A0 G3P2A0

292 Wahyudi I M. Induk Islam 30 81 28 / FE1

Potabuga 70

Heni 39-40
293 20
Limuluyang
11/4/2016 23-07-16

18-01-17 30-04-17

100
Winda Dolot Rahmat
17-18

294 M. Barat Islam 32 70 28 / FE1

Aras 70

110
G2P1A0

Silfana Hamka
23-24

295 M. Barat Islam 19 50 28 / FE1

Hayat Masloman 70
 5/5/2017
28-07-16
110

G2P1A0
Ahmad
296 Rini Mogolaing 21 8 160 29 / FE1
Roni 80

37- 61 120 K1 Pustu

G3P2A0

?-11-16
?-2-16
Yola
297 Tampamawa Adi Lewan Mogolaing 31 / / FE3 Mogolai
36 155 80 ng

Sukanto 50 K1 Pustu

G2P1A0

?-02-17
?-5-16
298 Yuni Sara paputunga Mogolaing 20 20 / TT3 Mogolai
n 155 ng

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

22-02-17
22- 60 K1 Pustu
G3P2A0

15-5-16
Lutfiah Anton Bin 110
299 Mogolaing 40 / TT4 FE1 Mogolai
paputungan Eno 21 151 / 70 ng

52 K1 Pustu
G3P2A0

?-05-16

?-02-17
Yuliana Rusli 90 /
300 Mogolaing 31 20 / FE1 Mogolai
Baguna Mogoginta 70
152 ng
3/6/2017
27-08-16

46 90 K1 Pustu
G2P1A0

Dona Remon
301 Mogolaing 23 5 / / FE1 Mogolai
Bagania Yusuf 145 70 ng
 11/5/2016

18-02-17
19- 43 110 K1 Pustu

G1P0A0
302 Elisa Hasan Mogolaing 22 / 23 / TT1 FE1 Mogolai
20 143 70 ng

Julkifli 71 110 K1 Pustu

G3P2A0
Susianti
303 Mokodom Mogolaing 27 / 26 / FE1 Mogolai
Makalalag pit 157 70 ng

12/2/2017
5/5/2016
Sarah K1 Pustu

G1P0A0
100
304 Pratiwi Agus Priadi Mogolaing 26 22 64 FE1 Mogolai
/ 70
Tugahu ng

100 K1 Pustu

G3P2A0

?-10-16
?-1-16
Nola Kerah
305 Mogolaing 34 37 64 / FE3 Mogolai
Sumayow Kumansi 70 ng

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
13-01-16

20-10-16 38- 80 100 K1 Pustu

G1P0A0

Nanang
306 Sumarni Mogolaing 20 / 29 / Mogolai
Mariadi 37 160 70 ng
11/1/2017
6/4/2016

Deisi 23- 71 K1 Pustu

G4P3A6

100
307 Mokodompi Tito Wardji Molinow 34 /
24 162 28 / 60 FE1 Molino
t w
2/4/2016

7/1/2017

24- 50 100 K1 Pustu

G1P0A0

Riana Arlan
308 Molinow 26 / 24 / FE1 Molino
Paputungan Makalalag 25 157 60 w
 18 50 180 K1 Pustu

G1P0A0

?-05-16

?-02-17
309 Fuji Kiamoto Molinow 15 / / 23 / FE1 Molino
19 154 70 w

17-06-16

24-03-17
15 110 K1 Pustu

G2P1A0
Serlianty Usman
310 Molinow 26 / 74 32 / FE1 Molino
Lumpoy Potabuga 16 80 w

20 72 100 K1 Pustu

G1P0A0

?-05-16

?-02-17
Siti Rizky
311 Molinow 23 / / 30 / FE1 Molino
Malah 21 151 70 w

7/6/2016

14-03-17
16 67 110 K1 Pustu

G2P1A0
Lia Indra
312 Molinow 20 / / / FE1 Molino
Wumundo 17 146 80 w

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor

Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
23-03-16

29-12-16
29 50 120 K1 Pustu
G1P0A0

Raini D.
313 Molinow 15 / / / FE1 Molino
Londa 30 151 70 w
11/9/2016

18-06-17

Dewi 42 100 K1 Pustu

G2P1A0

314 Sriwanti Molinow 27 6-7 / / FE1 Molino

Dade 151 60 w

Larasati
315 Kotamobagu
Mokompit
 12/6/2017 5/11/2016
29-01-16
K1

G3P2A0
Elisa 37-
316 Michael R Kotamobagu 30 Dokter
Febriani 38 Tarti

5/9/2016
K1

G1P0A0
Ririn
317 Indrianingsi Faisal Antu Kotamobagu 28 7-8 Dokter
Tarti

K1

G1P0A0 G1P0A0 G2P1A0

Juliana 36-
318 Kotamobagu 33 Dokter
Saronsong 37 Tarti

K1
319 Dewi Kow Kotamobagu 24 39- Dokter
40 Tarti

K1
Mita 39-
320 Kotamobagu 17 Dokter
Nahmpung 40 Tarti

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Arif D3 IRT 11- 162 120

Hardiyanti 2,2
13-08-16

20-05-17
G2P1A0

321 Paputunga 3 Molinow Islam / / 21 / 31 / A 10,7 (-)

Putri 12 73 Thn
n S1 Guru 80

SMA IRT
Milianti ronald 19- 48
/ 24 /120 3
20-06-16

27-03-17

/
G4P3A6

322 8 Molinow Islam / Swas 39 90 O 9,9 (-) AB

simbala Rumorot 20 151 Thn
SMP ta
 Jendri SD IRT 15- 50 100
Lidya W. 7

20-07-16

27-04-17
/

G3P2A0
323 Panungkela 3 Kotamobagu Islam / Swas 32 / 24 / AB+ 13,0 (-)
Bukakamu 16 153 Thn
n SMP ta PP

SMA IRT 17- 70 110

Veronika Yeremia 15

6/7/2016
/

13-04-17
324 KotamobaguKristen / Swas 37 / 28 / B

G3P2A0
Setidi Tengor 18 165 Thn
SMA ta 90

SD IRT 34- 80 110

Sulastri Datu Yongki

6/3/2016
/

13-12-16
325 24 Gogagoman Islam / Swas 22 / 29 / O

G3p0a2
Kobandaha 35 156
SMA ta PP

SMA IRT 110

Friska Dikson

6/4/2016
13-01-17
326 2 KotamobaguKristen / / 24 30 71 27 /

G1P0A0
Ratasha Manggopa
SMA Polri PP

12/4/2017
SMP 17- 61 90

5/7/2016
Falentino 5

G2P1A0
327 Asfna 17 KotamobaguKristen / 21 / 25 /
Sumolang 15 162 Thn
SMP 70

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SD IRT /
Yulianti 2
G4P3A6

328 Udin Alelo 24 Gogagoman Islam / 32

Pakaya Thn
SD Sopir

Fenty
329 Vlo 21 Kotamobagu K1 Klinik
Pangkey
Adinda
 90

9/7/2016
G2P1A0 G3P2A0
330 Kamaria Ashar Gogagoman 30 13 54 28 /
60 K1 Klinik
Adinda
100

?-09-16
331 Asma Ul Andi Gogagoman 25 50 28 / K1 Klinik
60 Adinda

Albert 100

1/7/2016
G2P1A0 G3P2A0
332 Inda Ma'ruf Potolowak Kotamobagu 26 15 62 / TT2
an 60 K1 Klinik
Adinda

17-05-16

24-02-17
333 Rina Rifan Gogagoman 21 27 57 27
Kumangi Mariase K1 Klinik
TT1 Adinda

8/8/2016
Indriaty Candra

G3P2A0 G2P1A0 G3P2A0

334 Molinow 28 8-9 K1
Dundo Muliling Dokter
Tarti

29-01-16 28-08-16
K1
335 Pravita Sari Stefan M Gogagoman 28 7-8 Dokter
Tarti

Elisa 37- K1
336 Michael R Kotamobagu 30 Dokter
Febrianti 38
Tarti

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5/9/2016

Ririn
G1P0A0

337 K1
Indrianingsi Faisal Antu Kotamobagu 28 7-8
Dokter
Tarti
 9/7/2016
16-04-17
Nyoman Nyoman 14-

G2P1A0
338 Mogolaing 24 K1
Tirtayani Arjawa 15 Dokter
Tarti

Yans SD / Tani 51 140

Pontolawok Paulus / 12

6/4/2016
13-01-17
339 24 Gogagoman Kristen 41 31 / 27 / Thn TT4

G3P2A0
Amisi Swas
an SMP ta 145 100

SMA IRT / 70 120

Sakina 3,3

29-05-17 7/7/2017
22-08-16 30-09-16
340 Arfan haji 15 Gogagoman Islam / Swas 23 8-9 / 31 / B 12,4 (-)

G2P1A0
Naipo Thn
SMA ta 160 90

SMA IRT / 50

G2P1A0
Asmaul Mohamad / 25 /100 4,3
341 17 Gogagoman Islam / Swas 25 11 PP A+ 12,9 (-)
Usna Andi Bln
SMP ta 147

12/5/2016

19-02-17
SD IRT / 43 100

G2P1A0
Siska Hasanudin 2
342 8 Molinow Islam / Swas 23 26 / 21 / (-) (-)
Bambela Imban Thn
SD ta 145 80

12/3/2017
5/8/2016
SMP IRT / 13- 61 100

G3P2A0
7,4
343 Insan Talib Aswin ali 16 Gogagoman Islam / Swas 30 / 27 / B+ (-) (-)
14 151 Thn
SMP ta 80

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko

LILA
No Ket.

TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 22-06-16

29-03-17
SMA IRT / 53

G2P1A0
Miranti Kasim 22 /120 3,8
344 21 Gogagoman Islam / Swas 26 20 / PP B+ (-) (-)
Gobel Lakunu Thn
SMA ta 166

SMP IRT / 39

G3P2A0
Windi Rizky / 20,5 /100 1,8
345 9 Gogagoman Islam / Swas 23 (-) (-)
Usman Husain 80 Thn
SD ta 146

SMP IRT /

G3P2A0
Pratiwi
346 Paputungan Ju Pobela Molinow Islam / Swas 24
SMP ta

SMP IRT /

G2P1A0
Brigita Brian
347 Gogagoman Kristen / 18
Nayoan Rumagit SMA Tani

1/4/2016

8/1/2017
14-12-16

Rista Ningsi Musril SMP IRT / 33 60 120

G2P1A0
5
348 Mokobomba Dotulong 7 Molinow Islam / Swas 24 / / 24 /
Thn
ng SMP ta 34 154 90

5/4/2017
28-06-16
Astria Rendi SMA IRT / 20 44 100

G2P1A0
5
349 Widiastuti Mokodom 6 M. Induk Islam / Swas 22 / / 21 /
Thn
Limbanadi pit SMP ta 24 158 80

SMA Hon

5/6/2017
28-08-16
44
G1P0A0
or / 28
350 Pravita Sari Stefan M 22 Gogagoman Islam / 12 / 21,5 /9060
Swas
S1 ta 163

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 SMA IRT

6/6/2016

13-03-17
19 / 63

G2P1A0
/ / 24 /110 8
351 Ceni Gobel Jois Olii 7 Gogagoman Islam / Buru 28
20 167 90 Thn
SMP h

12/2/2017
15-08-16
Elvira SMA IRT /

G1P0A0
Mamwntiwa Fandi R. 18 / 61 24,5 120
352 18 Gogagoman Islam / Swas 33
Mamentu 19 153 / 90
lo SMA ta

11/2/2017
4/5/2016
SMA IRT / 28 / 61

G2P1A0
Olivia Ris / 27 /100 4
353 1 KotamobaguKristen / Swas 24 K1 Klinik
Wuisan Karundeng 29 155 70 Thn
SMA ta

1/10/2016

8/7/2017
D3 / IRT / 51

G2P1A0
Teski Julfkar / 24 /100 9
354 Gogagoman Islam Swas 24 7-8
Mamonto Karim 70 Bln
SMA ta 156

SMA Peda

20-06-16

27-03-17
23- 75

G4P3A6
Citra Rimi
355 11 Gogagoman Islam / gann 40 / 30 /110
Damopolii Lolaroh SMA g/Ta 34 161 80
ni

6/4/2017
28-12-16

30-07-16
SMP IRT / 40

G2P1A0
Herlin Julhan / 24 /90PP 4
356 9 Gogagoman Islam / Swas 25 18
Djamela Karim Thn
SMP ta 151

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 2/6/2017
28-12-16

25-09-16
IRT / 43

G2P1A0
Angjelina Rustam Gogagoman Islam PTPT/ Swas 30 9-10 / 21 80PP/ 10
357 18
Walangadi Arsid bln
ta 153

2/2/2017
25-05-16
SMA IRT / 27- 65

G3P2A0
/ 29 /100 11
358 Novita Elyas Jeni P Mogolaing Islam / Swas 39
28 151 PP Thn
SMP ta

20-06-16

27-03-17
SMP IRT / 24- 49

G3P2A0
Fatma Utina Abdul / 22 /100 11
359 8 Gogagoman Islam / Swas 26
Samran 25 150 PP bln
SMP ta

21-08-16

28-05-17
SMP IRT / 56

G3P2A0
/ 26 /100 2
360 Hasni Datau Midun M 24 Gogagoman Islam / Swas 32 15
PP Thn
SMA ta 155

22-03-16

11/1/2017 29-12-16
Herlina 91

G4P3A6
361 Mokodompi 8 Kotamobagu Islam SD IRT 38 36 / 33 /100
PP
t 160

4/4/2016
SMA IRT /

G6P5A0
Muliana Darwis 35- 70 31 9070/ 3
362 Mogolaing Islam / Swas 43
Rahim Saharun 36 Thn
SMA ta

11/4/2017
4/7/2016
G2P1A0 K1 Pustu
Reina Ing 22- 60
363 M. Induk 39 28 /110 M.
Potabuga Potabuga 23 70 Induk

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Samsi K1 Pustu

G1P0A0
Ika 31- 50
364 28 /110
Paputungan Paputunga M. Induk 13 M.

?
32 70
n Induk

2/9/2016

9/6/2017
Hanaf K1 Pustu

G1P0A1
Resita 16- 55
365 28 /100
Paputungan Paputunga M. Induk 19 M.
17 70
n Induk

10/6/2016

17-03-17
K1 Pustu

G1P0A2
Gusti A. 23- 55
366 Suyana M. Induk 25 26 /100 M.
Yestari 24 70 Induk

G1P0A3

?-07-16

?-11-16
Nindiawati Erwin M 39- 51
367 M. Barat 20 23 110/
Astuti Tungkagi 40 60
K1 Pustu
M. Barat

23-06-16

30-03-17
G2P1A0
Beni 21- 56
368 Seisy M. Barat 29 25 /110
Mamonto 22 70
K1 Pustu
M. Barat

G4P3A6

?-02-16

?-11-16
Yati Mongkonai 39- 64
369 25 110/
Datunsolang Bili Abas 36
Barat 40 80
K1 Pustu
M. Barat
G1P0A3

?-?--16
370 Indah Fahri Mala Molinow 30 ?-?-16 36- 120
K1 Pustu
Sukarno 37 / 80
Molino
w

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 12/5/2016

19-02-17
45

G2P1A0
Siska Hasanudin
371 Molinow 23 26 / 21 /100 K1 Pustu
Bambela Imban 60
145 Molino
w

24-08-16

31-05-17
10- 55

G2P1A0
372 Santi Dolot Syahrul Nol Molinow 24 / 24 /100 K1 Pustu
11 152 PP
Molino
w

5/10/2016

12/7/2017
47

G1P0A3
Susena Rahmat
373 Molinow 28 6-7 / 24 /100 K1 Pustu
Mustafa Madi 60
153 Molino
w

16-09-16

23-06-17
38

G1P0A3
Sri Susanti Aprianto
374 Molinow 22 9-10 / 21 /100 K1 Pustu
Bambela Pobela 70
151 Molino
w

19-10-16

23-06-17
60

G1P0A3
Retno Tri Sutrisno
375 Molinow 23 6-7 / 24 /110 K1 Pustu
Murdjo Mala 80
149 Molino
w

G1P0A3

?-03-16

?-12-16
Julita Alo 35- 61 / 24 120
376 Molinow 22 K1 Pustu
Tumundo Potabuga 36 152 / 90
Molino
w

12/2/2017
5/5/2016
G1P0A3
30- 46 25,5 110
377 Fadila Akune Evati Nalitu Mogolaing 18 K1 Pustu
31 / 70
Mogolai
ng

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 12/2/2017
5/5/2016
G1P0A3
30- 72
378 Serli Liu Otniel Mogolaing 37 28 /110 K1 Pustu
31 70
Mogolai
ng

19-03-16

26-12-16
Ade

G5P1A3
Nurhikmah Sani Ismet 35- 71
379 Mogolaing 38 26 9070/ K1 Pustu
Olino 36
Mongilong Mogolai
ng

6/6/2016

13-03-17
G2P1A0
Yola Rahma Ramadan
380 Mogolaing 32 21 75 26 110 K1 Pustu
Sayudi Madina /70
Mogolai
ng

8/3/2016

15-12-16
G1P0A3
Misnawati Fahri 34- 54
381 Mogolaing 21 24 110 K1 Pustu
Gobel Mokoginta 35 /70
Mogolai
ng

12/2/2016

19-11-16
G1P0A3
Wahdania Mulyawan 36- 43
382 Mogolaing 21 22 120 K1 Pustu
Lala Ginoga 37 / 80
Mogolai
ng

17-05-16

26-02-16
G6P5A0
Feli
383 Harno Mogolaing 36 24 57 25 9070/ K1 Pustu
Mokoginta
Mogolai
ng

Imran 110
G3P2A0

?-03-17
384 Vivi Algaus Mokodom Mogolaing 47 ?-?-16 20 80 29 / K1 Pustu
pit 70 Mogolai
ng

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 110

G4P3A6

?-04-17
?-7-16
Nanang L. Irwan
385 Mogolaing 38 16 46 23 / K1 Pustu
Lama Mastuki 70 Mogolai
ng

10/12/2016
3/3/2016
G5P1A3
Rita Rending Medi 32- 53
386 Mogolaing 40 25 100/ K1 Pustu
pangolo 33 70
Mogolai
ng

23-02-16

29-12-16
Eka

G2P1A0
Maharun 30- 60
387 Oktafani Mogolaing 28 27 /100 K1 Pustu
Doka 31 70
Poga Mogolai
ng

G3P2A0

?-03-16

?-12-16
Deisy Reki
388 Mogolaing 41 33 62 25 /110 K1 Pustu
Mamonto Bangol 70
Mogolai
ng

G3P2A0
Dewi AB
389 Mogolaing 35 8 Monom
Rahayu
pia

Vingli AB
390 Kotamobagu 26 Monom
Pakekong
pia

G2P1A0 G2P1A0
Relke 13- AB
391 Kotamobagu 33 Monom
Lombogia 14
pia

Angelin Harmanto AB
392 Kotamobagu 41 7 Monom
Pjunan Latib
pia

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 ?-07-16 ?-08-16 21-04-16 13-09-16 26-06-16
G2P1A0 G2P1A0 G2P1A0 G3P2A0 G2P1A0 G4P3A6
Rugaya Harianto 18- K1
393 Kotamobagu 41 Dokter
Bilfagi Latio 19
Tarti

Stela Clandi K1
394 Kotamobagu 27 8-9 Dokter
Kokung Senduk
Tarti
Rikam K1
Dr. Santi 28-
395 paputunga Mogolaing 37 Dokter
Sp.Pd 29
n Tarti

K1
Alita Ahmad Fachri 13-
396 Mogolaing 25 Dokter
Breno 14
Tarti

Ervina 17- K1
397 Iwan Saiba Kotamobagu 40 Dokter
Damopolii 18
Tarti
Intan K.
398 Kotamobagu 30
Lanong
K1 RS KK
Ketti
399 Kotamobagu
Makalewu K1 RS KK

SMA IRT /

11/8/2016

18-05-17
Meilan 48

G1P0A0
400 Mokodompi Herman 12 Gogagoman Islam / Swas 17 17 / 26 /110
Danial PP
t SMA ta 154

IRT /
15-10-16

22-07-17
01 54
G2P1A0
Deysi Suhari SD / / 26 /100 6
401 / Molinow Islam SD Swas 35 8
Tumompot Kusrin 70 Thn
02 148
ta

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan) Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

No LILA Resiko Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 SMA IRT /

2/5/2016

9/2/2017
31- 85

G2P1A0
Merni Koho Sumitro / 29 /120 4
402 23 Gogagoman Islam / Swas 22 10,5
Mifta 32 152 80 Thn
SMP ta

6/3/2017
30-05-16
SMA irt / 27- 70 120

G3P2A0
Meylan Hemas 5
403 16 Gogagoman Kristen / Nela 39 / 27 / 14,5
Pardede Kansil 28 161 Thn
SMA yan 90

Mah

3/7/2017
26-09-16
SMA asis

G2P1A0
Widiawati Moh. Agus 10- 50 / 25 100
404 9 Gogagoman Islam / wa/S 20
Pakaya Jaya 11 145 / 80
SD wast
a

SMA IRT /

20-08-16

27-05-17
50

G3p0a2
Rahmawati Anton / 23 /9670 7
405 9 Mogolaing Islam / Swas 37 16
Mamonto Hartono Thn
SMA ta 156

SMA IRT /

7/5/2017
47

G2P1A0

?-08-16
Susilawati Winsan / 23 /100 3
406 2 Molinow Islam / Swas 28 16
Londa Babay 70 Thn
SMA ta 156

16-09-16 6/5/2016

23-06-17 13-02-17
31- 153 29,5 120

G1P0A0
Gogagoman Islam /SDSD IRT /
407 Mita Ilato Riski L 8 Tani 17 /
32 80

SMA Hon 12- 39 100

G1P0A0
Sri Susanti Aprianto
408 Molinow Islam / or / 22 / 21 /
Bambela Pobela 13 151
SMP Tani PP

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko
LILA
No Ket.
TD
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SMA IRT /

7/8/2017
30-10-16
75

G4P3A6
/ 31 /120 2
409 Friskawati Frangky M KotamobaguKristen / Swas 26 6-7
PP Thn
SMP 159
ta

9/10/2016

16-07-17
SMP IRT / 10- 58

G2P1A0
Zulfrin / 26 /100 7
410 Olf Ratu 8 Gogagoman Islam / Daga 28
Nento 11 156 PP Thn
SMP ng

IRT / 18- 70

G4P3A6

?-08-16

?-05-17
Roni Gogagoman Islam SDSD/ Daga 32 / 27 /100 9
411 Sri Ano 15
Hulantu 19 159 80 thn
ng

SMP IRT /

7/4/2017
20-07-16
22- 56

G5P1A3
Syarini / 25,5 /110 3
412 Uten Aguli 24 Gogagoman Islam / Swas 34
Dedullah 23 155 PP Thn
SMP ta

1
Nurul SMP 59

G3P0A2
Apriandi Islam / IRT / 22 / 24,5 9060/ Thn
413 Masita 4 Molinow
Batuwo Tani 10
Modeong SMP 156 Bln

SMA IRT /

10/7/2016

17-04-17
24- 54

G1P0A0
Tya Maryati Nurman
414 16 Molinow Islam / Swas 20 / 24 /100
Lasampu Mayango 25 154 PP
SMA ta

3/4/2017
26-06-16
25- 50
G4P3A6

Lina Ismail Islam SDSD/ IRT / / 23 /100 Thn

415 16 Molinow
Maleteng Gilalom Tani 40 26 148 70 5
bln
Umur Kehamilan (bulan)
Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko
LILA
No TD Ket.
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SMP IRT /

14-10-16

21-07-17
G1P0A0
Haryani Faisal 10- 48
416 2 Gogagoman Islam / Swas 22 24 90PP/
Pagala Tinen 11
SMA
ta

SMA IRT /

2/11/2016

9/8/2017
63

G2P1A0
Riska Fadli M. / 28 /110 2
417 9 Gogagoman Islam / Swas 21 7-8
Rajamela Kelo 70 Thn
SMA ta 155

SMP IRT /

27-06-16

29-03-17
Anita Riskita Erik 26- 76 140

G2P1A0
418 Mokodom 21 Gogagoman Islam / Swas 22 / 30 /
Lasabang 27 159
pit SMP ta 100

IRT /

5/6/2017
28-09-16
SMA Peng

G2P1A0
Nur ani 13- 43 23 /100 8
419 Agus Lewa 22 Gogagoman Islam / usah 25
amin 14 70 Thn
SMP a

8/8/2016

15-05-17
irt / 62

G1P0A0
Widiawati Moh. Rafq
420 21 Gogagoman Islam SMP/ 9-10 / 24 /100
SMA orer 22
Hon
Gobel Jahora 70
171

Hon

1/4/2017
24-06-16
Novita Sari Ferdinan orer 67
421 Tamatomp 23 Gogagoman Kristen SMK / 20 G1P0A0 26 / 27 /100
Piamare / SD Swas 70
ol 162
ta

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Tanggal Kunjungan

Umur Ibu (Tahun)

Jarak Kehamilan
Hamil Keberapa
Pendidikan

Gol. Darah
Faktor
Pekerjaan

BB & BT

Pretein Urin (+/-)

Agama

Fe (tab/botol)
HPHT

Gula Darah (+/-)

Resiko
LILA
No TD Ket.
TP

Injeks TT*
Ling/ Kelurahan/

HBsAG (+/-)
Ibu Suami

Hb ( gr/dl)

Siflis (+/-)
Jaga Desa

Nakes

Masy.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

16-03-16

23-12-16
SMP IRT / 110

G2P1A0
Siti H. Supardi 39- 56 5
422 4 M. Barat Islam / 28 25 /
Kobandaha Potabuga SMA Tani 40 Thn
70

17-05-16

22-02-17
IRT / 31- 54

G2P1A0
Rinawati Rifan Gogagoman Islam SD / Swas 100 3
423 13 SMA ta 21 /
Kumai Mariase 32 153 / PP Thn

Hon

6/11/2016

13-08-17
SMA 56

G1P0A0
orer/ 31 / 27 /120 8
424 Winingsih Ri Iwan Mamon 2 M. Induk Islam / 45
Hon PP Thn
SMA 156
orer

PNS

13-10-16

27-07-17
10- 69

G1P0A0
S1 / /K. 28
425 Susan Pitoy Rendi 6 KotamobaguKhatolik S1 Swas / 29 /110
11 156 PP
ta
REGISTER KOHORT IBU
Dusun / RW : Desa / Kelurahan :

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami
Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

20-06-16 19-07-16 15-08-16 15-02-16

22-04-17 10/12/2017 12/2/2017 27-03-17 26-04-17 22-05-17 22-11-16

Sasi SMA IRT / 153

G3P2A0 G3P2A0

33-34
261 Praftasari Tomi Yusuf 13 Mogolaing Islam / Swast 26 / 25
Pasambuna SMA a 65

SMA IRT / 156

262 Deisy Pandei Rahim 16 Gogagoman Islam / Swast 26 8 / 30
Anas SMP a 75

162

G3P2A0
Greis Audi IRT/
SMP/ Buru
263 12 Ktg SMA h 27
Kristen 11 / 24,5
Rambing Raintung 49

SD IRT / 155
G1P0A6
Yuliana Muslimin
264 21 Gogagoman Islam / Swast 23 15 / 20
Babu Suardi SMP a 45
5/5/2016
Dindi 58
G1P0A0

IRT /
SMP/ Swast

22-23
265 Magfra Rafk Ruuf 16 Gogagoman Islam
SMA a 19 / 27
Husain 151
15-07-16 3/3/2016

SD 65
G4P3A0

Anotje Jodi IRT /

31-32

266 24 Gogagoman Kristen / Swast 35 / 29

Padoma Gonibala a
SD 150

55
G1P0A0

IRT /
SMP/ Swast
267 Amelia Da'i Ramadhan 24 Gogagoman Islam
SMP a 17
Parengkuat 13 / 26
159
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa
 Umur Kehamilan (bul
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

11/4/2017
4/7/2016
S1 IRT / 50

G1P0A0
Yulina Riski

14-15
268 12 Gogagoman Islam / Swast 23 / 24,5
Mangase Tuadingo SMA a 140

1/5/2017
25-07-16
Risky 50

G3P2A0
IRT/
SMP/ Buru

12-13
269 Diana Patto Pangaleran 4 SMP h 23
Gogagoman Kristen / 24
g 154

1/5/2017
25-08-16
Dani SMA Swast 54

G5P1A3
Dewi
270 Pasambuna Akmar 1 Gogagoman Islam / a / 33 8 / 24
Mondo S1 PNS 154

2/9/2016

9/6/2017
Hanaf SMA IRT/ 50

G1P0A0
Regita
271 Paputungan Paputunga 2 M. Induk Islam / Hono 19 / 25

6-7
n S1 rer 159
12/21/2016 11/16/2016 12/7/2016

17-07-16

24-04-17
41

G1P0A0
Elsafana W. Roberto IRT/
24 Gogagoman Kristen SMP/

13-14
272 Buru 19 / 23
Barahama Kastilong SD h 151

1/3/2017
24-05-16
SD IRT / 59
G4P3A6
Adam
273 Salma Di'u 3 Gogagoman Islam / Swast 33 21 / 24
Tanuko a
SD 157
08-04-016

15-01-17

Ners IRT / 54
G1P0A0

27-28
274 Nela Santika Rizky
Kobandaha 24 Gogagoman Islam / Swast 24 / 23
SMK a 152
15-03-16

22-12-16

SMA IRT / 52
G2P1A0

Angel Herman
275 11 KotamobaguKristen / Swast 22 / 24,5
32

Hamidu Dayo SMA a 157

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa
 Umur Kehamilan (bul
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

15-06-16

22-03-17
Agnes 52

G1P0A0
Sahrul IRT /
276 Medlin 17 Gogagoman Islam SMP/ Swast 17 18 / 23
Mamonto SMA a
Lolomblan 161

18-06-16

25-03-17
Abdul SMA IRT / 51

G1P0A0
277 Zihansyah Farlin 17 Gogagoman Islam / Swast 18 / 21
Ibrahim SMA a 166
18
12/14/2016

24-07-16
D3 IRT / 43

G1P0A0

1/5/2017
Sri Wati Olii Budi

13-14
278 2 Gogagoman Islam / Swast 30 / 22,5
Sanyoto SMP a 156

18-09-16

25-06-17
SMA IRT / 80

G1P0A0
Silvana Jaidunidn
279 2 M. Induk Islam / Swast 24 / 31
Agow Parasana SMA a 163
3
SD IRT / 57

G2P1A0
Oktafna Tofan
280 11 Kotamobagu Islam / Swast 28 / 25
Bawuo Towoliu SMP a 152

18-04-16

25-01-17
Siti SD IRT / 76
G4P3A6

27-28
281 Jubaedah Rivan Toma 10 Molinow Islam / Swast 28 / 33
Paputungan SD a 20-05-16
158
27-02-17
Wiwid Fatra SD IRT / 54
G1P0A0

282 Herlina Mokodom 24 Gogagoman Islam / Swast 23 23 / 24

Manoppo pit SMA a 152
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 12/14/2016 12/14/2016

1/9/2016

8/6/2017
Vidia Astuti Novandi SMA IRT / 50

G2P1A0
283 Mamonto Mokodong 20 Gogagoman Islam / Swast 28 7-8 / 22,4
an SMA a 154

15-7-16 10/8/2016

17-05-17
S1 IRT / 55

G3P2A0
Nurtilawati sukirno
284 9 Mogolaing Islam / Swast 30 11 / 24
Mokoginta SMP a 155

S1 IRT / 65

G2P1A0

21-06-17 12/4/2017 22-4-17

Olivia maikel
285 21 Gogagoman Islam / Swast 34 15 / 28
Moniaga Potabuga SMP a 157

14-09-16 5/7/2016
SD IRT / 60

G1P0A0
Risna
286 Ulun Supu 24 Gogagoman Islam / Swast 17 17 / 26
Hemeto a
SD 153

SMA IRT / 56

G1P0A0
Vanesa Alfan
287 22 Gogagoman Islam / Swast 22 6-7 / 25
Pasambuna Mamonto SMP a 150

SMA IRT /

G5P1A3

17-7-16

24-4-17
Roli

14-15
288 Yesi Dapu KotamobaguKristen / Swast 41 79 30
Kembuan SMA a

14-06-16 17-07-16

21-03-17 24-04-17
G2P1A0 G1P0A0
Soleha Ikra

16-17
289 M. Induk Islam 30 50 25
Ishwan Manopo

Nurina

21-22
290 Iksanudin P M. Induk Islam 23 42 28
Kumar

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami
Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
11/3/2017
G1P0A0

4/4/2016

Woedo
28-29

291 Alfan M. Induk Islam 21 49 28

Masrewati
 6/4/2017
30-05-16
Gita

18-19
G4P3A6 G1P0A0 G3P2A0
292 Wahyudi I M. Induk Islam 30 81 28
Potabuga

Heni

39-40
293 20
Limuluyang

11/4/2016 23-07-16

18-01-17 30-04-17
Winda Dolot Rahmat

17-18
294 M. Barat Islam 32 70 28
Aras

G2P1A0
Silfana Hamka

23-24
295 M. Barat Islam 19 50 28
Hayat Masloman

5/5/2017
28-07-16
G2P1A0
Ahmad
296 Rini Mogolaing 21 8 160 29
Roni

37- 61

G3P2A0

?-11-16
?-2-16
Yola
297 Tampamawa Adi Lewan Mogolaing 31 /
36 155

Sukanto 50

G2P1A0

?-02-17
?-5-16
298 Yuni Sara paputunga Mogolaing 20 20 /
n 155

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
22-02-17

22- 60
G3P2A0

15-5-16

Lutfiah Anton Bin

299 Mogolaing 40 /
paputungan Eno 21 151

52
G3P2A0

?-05-16

?-02-17

Yuliana Rusli
300 Mogolaing 31 20 /
Baguna Mogoginta 152
 3/6/2017
27-08-16
46

G2P1A0
Dona Remon
301 Mogolaing 23 5 /
Bagania Yusuf 145

11/5/2016

18-02-17
19- 43

G1P0A0
302 Elisa Hasan Mogolaing 22 / 23
20 143

Julkifli 71

G3P2A0
Susianti
303 Mokodom Mogolaing 27 / 26
Makalalag pit 157

12/2/2017
5/5/2016
Sarah

G1P0A0
304 Pratiwi Agus Priadi Mogolaing 26 22 64
Tugahu

G3P2A0

?-10-16
?-1-16
Nola Kerah
305 Mogolaing 34 37 64
Sumayow Kumansi

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
13-01-16

20-10-16

38- 80
G1P0A0

Nanang
306 Sumarni Mariadi Mogolaing 20 /
37 160 29
11/1/2017
6/4/2016

Deisi 23- 71
G4P3A6

307 Mokodompi Tito Wardji Molinow 34 / 28

24 162
t
2/4/2016

7/1/2017

24- 50
G1P0A0

Riana Arlan
308 Molinow 26 / 24
Paputungan Makalalag 25 157
 18 50

G1P0A0

?-05-16

?-02-17
309 Fuji Kiamoto Molinow 15 / / 23
19 154

17-06-16

24-03-17
15

G2P1A0
Serlianty Usman
310 Molinow 26 / 74 32
Lumpoy Potabuga 16

20 72

G1P0A0

?-05-16

?-02-17
Siti Rizky
311 Molinow 23 / / 30
Malah 21 151

7/6/2016

14-03-17
16 67

G2P1A0
Lia Indra
312 Molinow 20 / /
Wumundo 17 146

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
23-03-16

29-12-16
29 50
G1P0A0

Raini D.
313 Molinow 15 / /
Londa 30 151
11/9/2016

18-06-17

Dewi 42
G2P1A0

314 Sriwanti Molinow 27 6-7 /

Dade 151

Larasati
315 Kotamobagu
Mokompit
12/6/2017 5/11/2016
29-01-16
G3P2A0

Elisa 37-
316 Michael R Kotamobagu 30
Febriani 38
5/9/2016
G1P0A0

Ririn
317 Indrianingsi Faisal Antu Kotamobagu 28 7-8
 G1P0A0 G1P0A0 G2P1A0
Juliana 36-
318 Kotamobagu 33
Saronsong 37

39-
319 Dewi Kow Kotamobagu 24 40

Mita 39-
320 Kotamobagu 17
Nahmpung 40

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Arif D3 IRT
Hardiyanti 11- 162

13-08-16

20-05-17
G2P1A0
321 Paputunga 3 Molinow Islam / / 21 / 31
Putri 12 73
n S1 Guru

SMA IRT
Milianti ronald 19- 48
20-06-16

27-03-17
/
G4P3A6

322 8 Molinow Islam / Swas 39 / 24

simbala Rumorot 20 151
SMP ta

SD IRT
12/14/2016 12/7/2016

Jendri
Lidya W. 15- 50
20-07-16

27-04-17

/
G3P2A0

323 Panungkela 3 Kotamobagu Islam / Swas 32 / 24

Bukakamu 16 153
n SMP ta

SMA IRT
Veronika Yeremia 17- 70
6/7/2016

/
13-04-17

324 KotamobaguKristen / Swas 37 / 28

G3P2A0

Setidi Tengor 18 165

SMA ta

SD IRT 34- 80
12/7/2016

Sulastri Datu Yongki

6/3/2016

/
13-12-16

325 24 Gogagoman Islam / Swas 22 / 29

G3p0a2

Kobandaha 35 156
SMA ta

SMA IRT
Friska Dikson
6/4/2016
13-01-17

326 2 KotamobaguKristen / / 24 30 71 27
G1P0A0

Ratasha Manggopa SMA Polri

 12/4/2017
SMP 17- 61

5/7/2016
Falentino

G2P1A0
327 Asfna 17 KotamobaguKristen / 21 / 25
Sumolang 15 162
SMP

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SD IRT /
Yulianti

G4P3A6
328 Udin Alelo 24 Gogagoman Islam / 32
Pakaya SD Sopir

Fenty
329 Vlo 21 Kotamobagu
Pangkey

9/7/2016
G2P1A0 G3P2A0
330 Kamaria Ashar Gogagoman 30 13 54 28

?-09-16
331 Asma Ul Andi Gogagoman 25 50 28

Albert
1/7/2016
G2P1A0 G3P2A0

332 Inda Ma'ruf Potolowak Kotamobagu 26 15 62

an
17-05-16

24-02-17

Rina Rifan
333 Gogagoman 21 27 57 27
Kumangi Mariase
8/8/2016

Indriaty Candra
G3P2A0 G2P1A0 G3P2A0

334 Molinow 28 8-9

Dundo Muliling
29-01-16 28-08-16

335 Pravita Sari Stefan M Gogagoman 28 7-8

Elisa 37-
336 Michael R Kotamobagu 30
Febrianti 38
 Umur Kehamilan (bulan)
Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

5/9/2016
Ririn

G1P0A0
337 Indrianingsi Faisal Antu Kotamobagu 28 7-8

9/7/2016
16-04-17
Nyoman Nyoman 14-

G2P1A0
338 Mogolaing 24
Tirtayani Arjawa 15

Yans SD / Tani 51
12/7/2016

Pontolawok Paulus /

6/4/2016
13-01-17
339 24 Gogagoman Kristen 41 31 / 27

G3P2A0
Amisi Swas
an SMP ta 145

SMA IRT / 70
Sakina

29-05-17 7/7/2017
22-08-16 30-09-16
340 Arfan haji 15 Gogagoman Islam / Swas 23 8-9 / 31
G2P1A0
Naipo SMA ta 160

SMA IRT / 50
G2P1A0

Asmaul Mohamad
341 17 Gogagoman Islam / Swas 25 11 / 25
Usna Andi SMP ta 147
12/5/2016

19-02-17

SD IRT / 43
G2P1A0

Siska Hasanudin
342 8 Molinow Islam / Swas 23 26 / 21
Bambela Imban SD ta 145
12/3/2017
5/8/2016

SMP IRT / 13- 61

G3P2A0

343 Insan Talib Aswin ali 16 Gogagoman Islam / Swas 30 / 27

14 151
SMP ta
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa
 Umur Kehamilan (bul
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
12/21/2016 2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

22-06-16

29-03-17
SMA IRT / 53

G2P1A0
Miranti Kasim
344 21 Gogagoman Islam / Swas 26 20 / 22
Gobel Lakunu SMA ta 166

SMP IRT / 39

G3P2A0
Windi Rizky
345 9 Gogagoman Islam / Swas 23 / 20,5
Usman Husain SD ta 146

SMP IRT /

G3P2A0
346 Pratiwi
Paputungan Ju Pobela Molinow Islam / Swas 24
SMP ta

SMP IRT /

G2P1A0
Brigita Brian
347 Gogagoman Kristen / 18
Nayoan Rumagit SMA Tani

1/4/2016

8/1/2017
Rista Ningsi Musril SMP IRT / 33 60

G2P1A0
14-12-16

348 Mokobomba Dotulong 7 Molinow Islam / Swas 24 / / 24

ng SMP ta 34 154

5/4/2017
Astria Rendi SMA IRT / 28-06-16 20 44
G2P1A0

349 Widiastuti Mokodom 6 M. Induk Islam / Swas 22 / / 21

Limbanadi pit SMP ta 24 158

SMA Hon
5/6/2017
28-08-16

44
G1P0A0

or / 28
350 Pravita Sari Stefan M 22 Gogagoman Islam / 12 / 21,5
Swas
S1 ta 163
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 12/21/2016
SMA IRT

6/6/2016

13-03-17
19 / 63

G2P1A0
/
351 Ceni Gobel Jois Olii 7 Gogagoman Islam / Buru 28 / 24
20 167
SMP h

12/2/2017
15-08-16
Elvira SMA IRT /

G1P0A0
Mamwntiwa Fandi R. 18 / 61 24,5
352 18 Gogagoman Islam / Swas 33
Mamentu 19 153
lo SMA ta

11/2/2017
4/5/2016
SMA IRT / 28 / 61

G2P1A0
Olivia Ris
353 1 KotamobaguKristen / Swas 24 / 27
Wuisan Karundeng 29 155
SMA ta

1/10/2016

8/7/2017
D3 / IRT / 51

G2P1A0
Teski Julfkar
354 Gogagoman Islam Swas 24 7-8 / 24
Mamonto Karim SMA ta 156

SMA Peda

20-06-16

27-03-17
23- 75

G4P3A6
Citra Rimi
355 11 Gogagoman Islam / gann 40 / 30
Damopolii Lolaroh SMA g/Ta 34 161
ni

6/4/2017
30-07-16
SMP IRT / 40

G2P1A0
Herlin Julhan
28-12-16

356 9 Gogagoman Islam / Swas 25 18 / 24

Djamela Karim SMP ta 151

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan)

Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

No LILA
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
2/6/2017
25-09-16

IRT / 43
G2P1A0

Angjelina Rustam Gogagoman Islam PTPT/ Swas 30

28-12-16

357 18 9-10 / 21
Walangadi Arsid ta 153
 2/2/2017
25-05-16
SMA IRT / 27- 65

G3P2A0
358 Novita Elyas Jeni P Mogolaing Islam / Swas 39 / 29
28 151
SMP ta

20-06-16

27-03-17
SMP IRT / 24- 49

G3P2A0
359 Fatma Utina Abdul 8 Gogagoman Islam / Swas 26 / 22
Samran 25 150
SMP ta

21-08-16

28-05-17
SMP IRT / 56

G3P2A0
360 Hasni Datau Midun M 24 Gogagoman Islam / Swas 32 15 / 26
SMA ta 155
12/21/2016

22-03-16

29-12-16
Herlina 91

G4P3A6
361 Mokodompi 8 Kotamobagu Islam SD IRT 38 36 / 33
t 160

11/1/2017
4/4/2016
SMA IRT /

G6P5A0
Muliana Darwis 35- 70
362 Mogolaing Islam / Swas 43 31
Rahim Saharun 36
SMA ta

11/4/2017
4/7/2016
G2P1A0
Reina Ing 22- 60
363 M. Induk 39 28
Potabuga Potabuga 23

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Samsi
G1P0A0

Ika 31- 50
364 Paputungan Paputunga M. Induk 13 28
?

32
n
2/9/2016

9/6/2017

Hanaf
G1P0A1

Resita 16- 55
365 Paputungan Paputunga M. Induk 19 28
17
n
 10/6/2016

17-03-17
G1P0A2
Gusti A. 23- 55
366 Suyana M. Induk 25 26
Yestari 24

G1P0A3

?-07-16

?-11-16
Nindiawati Erwin M 39- 51
367 M. Barat 20 23
Astuti Tungkagi 40

23-06-16

30-03-17
G2P1A0
Beni 21- 56
368 Seisy M. Barat 29 25
Mamonto 22

G4P3A6

?-02-16

?-11-16
Yati Mongkonai 39- 64
369 Datunsolang Bili Abas 36 25
Barat 40

G1P0A3

?-?--16
?-?-16
Indah 36-
370 Fahri Mala Molinow 30
Sukarno 37

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
12/5/2016

19-02-17

45
G2P1A0

Siska Hasanudin
371 Bambela Imban Molinow 23 26 / 21
145
24-08-16

31-05-17

10- 55
G2P1A0

372 Santi Dolot Syahrul Nol Molinow 24 / 24

11 152
5/10/2016

12/7/2017

47
G1P0A3

Susena Rahmat
373 Molinow 28 6-7 / 24
Mustafa Madi 153
 16-09-16

23-06-17
38

G1P0A3
Sri Susanti Aprianto
374 Molinow 22 9-10 / 21
Bambela Pobela 151

19-10-16

23-06-17
60

G1P0A3
Retno Tri Sutrisno
375 Molinow 23 6-7 / 24
Murdjo Mala 149

G1P0A3

?-03-16

?-12-16
Julita Alo 35- 61 / 24
376 Molinow 22
Tumundo Potabuga 36 152

12/2/2017
5/5/2016
G1P0A3
30- 46 25,5
377 Fadila Akune Evati Nalitu Mogolaing 18 31

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

12/2/2017
5/5/2016
G1P0A3

30- 72
378 Serli Liu Otniel Mogolaing 37 28
31
19-03-16

26-12-16

Ade
G5P1A3

Nurhikmah Sani Ismet 35- 71

379 Olino Mogolaing 38 36 26
Mongilong
6/6/2016

13-03-17
G2P1A0

Yola Rahma Ramadan

380 Mogolaing 32 21 75 26
Sayudi Madina
8/3/2016

15-12-16
G1P0A3

Misnawati Fahri 34- 54

381 Mogolaing 21 24
Gobel Mokoginta 35
 12/2/2016

19-11-16
G1P0A3
Wahdania Mulyawan 36- 43
382 Mogolaing 21 22
Lala Ginoga 37

17-05-16

26-02-16
G6P5A0
Feli
383 Harno Mogolaing 36 24 57 25
Mokoginta

Imran

G3P2A0

?-03-17
?-?-16
384 Vivi Algaus Mokodom Mogolaing 47 20 80 29
pit

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

G4P3A6

?-04-17
?-7-16
Nanang L. Irwan
385 Mogolaing 38 16 46 23
Lama Mastuki

10/12/2016
3/3/2016
G5P1A3

Rita Rending Medi 32- 53

386 Mogolaing 40 25
pangolo 33
23-02-16

29-12-16

Eka
G2P1A0

Maharun 30- 60
387 Oktafani Doka Mogolaing 28 31 27
Poga
G3P2A0

?-03-16

?-12-16

Deisy Reki
388 Mogolaing 41 33 62 25
Mamonto Bangol
G3P2A0

Dewi
389 Mogolaing 35 8
Rahayu

Vingli
390 Kotamobagu 26
Pakekong
 G2P1A0 G2P1A0
Relke 13-
391 Kotamobagu 33
Lombogia 14

Angelin Harmanto
392 Kotamobagu 41 7
Pjunan Latib

Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami
Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

?-07-16 ?-08-16 21-04-16 13-09-16 26-06-16

G2P1A0 G2P1A0 G2P1A0 G3P2A0 G2P1A0 G4P3A6
Rugaya Harianto 18-
393 Kotamobagu 41
Bilfagi Latio 19

Stela Clandi
394 Kotamobagu 27 8-9
Kokung Senduk

Rikam
Dr. Santi 28-
395 paputunga Mogolaing 37
Sp.Pd 29
n

Alita Ahmad Fachri 13-

396 Mogolaing 25
Breno 14

Ervina 17-
397 Iwan Saiba Kotamobagu 40
Damopolii 18

Intan K.
398 Kotamobagu 30
Lanong

Ketti
399 Kotamobagu
Makalewu

SMA IRT /
11/8/2016

18-05-17

Meilan 48
G1P0A0

400 Mokodompi Herman 12 Gogagoman Islam / Swas 17 17 / 26

Danial
t SMA ta 154

IRT /
15-10-16

22-07-17

01 54
G2P1A0

Deysi Suhari SD /
401 / Molinow Islam SD Swas 35 8 / 26
Tumompot Kusrin 02 148
ta
 Umur Kehamilan (bulan)
Nama Alamat

Umur Ibu (Tahun)

Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SMA IRT /

2/5/2016

9/2/2017
31- 85

G2P1A0
402 Merni Koho Sumitro 23 Gogagoman Islam / Swas 22 / 29
Mifta 32 152
SMP ta

6/3/2017
30-05-16
SMA irt / 27- 70

G3P2A0
Meylan Hemas
403 16 Gogagoman Kristen / Nela 39 / 27
Pardede Kansil 28 161
SMA yan

Mah

3/7/2017
26-09-16
SMA asis

G2P1A0
Widiawati Moh. Agus 10- 50 / 25
404 9 Gogagoman Islam / wa/S 20
Pakaya Jaya 11 145
SD wast
a

SMA IRT /

20-08-16

27-05-17
50
Rahmawati Anton G3p0a2
405 9 Mogolaing Islam / Swas 37 16 / 23
Mamonto Hartono SMA ta 156

SMA IRT /
7/5/2017
47
G2P1A0

?-08-16

Susilawati Winsan
406 2 Molinow Islam / Swas 28 16 / 23
Londa Babay SMA ta 156
16-09-16 6/5/2016

23-06-17 13-02-17
G1P0A0

Gogagoman Islam /SDSD IRT / 31- 153 29,5

407 Mita Ilato Riski L 8 Tani 17 32

SMA Hon 12- 39

G1P0A0

Sri Susanti Aprianto

408 Molinow Islam / or / 22 / 21
Bambela Pobela 13 151
SMP Tani
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa
 Umur Kehamilan (bul
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA
No

TP
Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

SMA IRT /

7/8/2017
30-10-16
75

G4P3A6
409 Friskawati Frangky M KotamobaguKristen / Swas 26 6-7 / 31
SMP ta 159

9/10/2016

16-07-17
SMP IRT / 10- 58

G2P1A0
Zulfrin
410 Olf Ratu 8 Gogagoman Islam / Daga 28 / 26
Nento 11 156
SMP ng

IRT / 18- 70

G4P3A6

?-08-16

?-05-17
411 Sri Ano Roni 15 Gogagoman Islam SDSD/ Daga 32 / 27
Hulantu 19 159
ng

SMP IRT /

7/4/2017
20-07-16
22- 56

G5P1A3
Syarini
412 Uten Aguli 24 Gogagoman Islam / Swas 34 / 25,5
Dedullah 23 155
SMP ta

Nurul SMP IRT / 59

G3P0A2
Apriandi
413 Masita 4 Molinow Islam / 22 / 24,5
Batuwo
Modeong SMP Tani 156

SMA IRT / 10/7/2016

17-04-17
24- 54
G1P0A0

Tya Maryati Nurman

414 16 Molinow Islam / Swas 20 / 24
Lasampu Mayango 25 154
SMA ta 3/4/2017
26-06-16

50
G4P3A6

Lina Ismail Islam SDSD/ IRT / 25- / 23

415 16 Molinow
Maleteng Gilalom Tani 40 26 148
Umur Kehamilan (bulan)

Nama Alamat
Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

LILA

No
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 SMP IRT /

14-10-16

21-07-17
G1P0A0
Haryani Faisal 10- 48
416 2 Gogagoman Islam / Swas 22 24
Pagala Tinen 11
SMA ta

SMA IRT /

2/11/2016

9/8/2017
63

G2P1A0
Riska Fadli M.
417 9 Gogagoman Islam / Swas 21 7-8 / 28
Rajamela Kelo SMA ta 155

SMP IRT /

27-06-16

29-03-17
Anita Riskita Erik 26- 76

G2P1A0
418 Mokodom 21 Gogagoman Islam / Swas 22 / 30
Lasabang 27 159
pit SMP ta

IRT /

5/6/2017
28-09-16
SMA Peng

G2P1A0
Nur ani 13- 43
419 Agus Lewa 22 Gogagoman Islam / usah 25 23
amin SMP a 14

8/8/2016

15-05-17
irt / 62

G1P0A0
Widiawati Moh. Rafq
420 21 Gogagoman Islam SMP/
SMA orer 22
Hon 9-10 / 24
Gobel Jahora 171

Hon

1/4/2017
24-06-16
Novita Sari Ferdinan orer 67

G1P0A0
421 Tamatomp 23 Gogagoman Kristen SMK / 20 26 / 27
Piamare / SD Swas
ol 162
ta

Nama Alamat Umur Kehamilan (bulan)

Umur Ibu (Tahun)
Hamil Keberapa
Pendidikan
2 Tanggal Kunjungan

Pekerjaan

BB & BT
Agama

HPHT

No LILA
TP

Ling/ Kelurahan/
Ibu Suami Jaga Desa

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
16-03-16

23-12-16

SMP IRT /
G2P1A0

Siti H. Supardi 39- 56

422 4 M. Barat Islam / 28 25
Kobandaha Potabuga SMA Tani 40
 17-05-16

22-02-17
IRT / 31- 54

G2P1A0
Rinawati Rifan Gogagoman Islam SD / Swas
423 13 SMA ta 21 /
Kumai Mariase 32 153

Hon

6/11/2016

13-08-17
SMA 56

G1P0A0
orer/ 31
424 Winingsih Ri Iwan Mamon 2 M. Induk Islam / 45 / 27
Hon
SMA 156
orer

PNS

13-10-16

27-07-17
10- 69

G1P0A0
S1 / /K. 28
425 Susan Pitoy Rendi 6 KotamobaguKhatolik S1 Swas / 29
11 156
ta
 /
/

/
/

90

80
70
70
80
17
TD TD

PP
60
70

100
100
100

90 /
B

90 / O
O
O
18

80 / A+
Gol. Darah Gol. Darah

19
Nakes

Faktor
Faktor

Resiko
Resiko

20
Masy.

Pendeteksi
Pendeteksi

2
21
Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

Thn
22
Status Imunisasi TT Status Imunisasi TT

23
Injeks TT* Injeks TT*
Kecamatan :

Fe (tab/botol) 24 Fe (tab/botol)

Pelayanan
Pelayanan

25
Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium
Laboratorium

29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30

Ket.
Ket.
 /

60
17

PP
TD TD

PP
PP

100
110
110
100
100

90 /
90 /
90 /

/ PP
/ pp
/ PP A

/ PP B
18
Gol. Darah Gol. Darah

19
Nakes

Faktor
Resiko
20
Masy.

Pendeteksi
1
2
21

11
13
10
Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

Bln
Bln

Thn
Thn
Thn
22

Status Imunisasi TT Status Imunisasi TT

23

Injeks TT* Injeks TT*

24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan
12
25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)

10,8
13,4
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

(-)
(-)
28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium
29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30

Ket.
Ket.
 /

/
/
/

/
90
90

17
90
70
17

PP
PP
PP
PP
TD TD

100
120
100
100
100
/ PP

18
18
Gol. Darah Gol. Darah

/ AB

19
19
Nakes Nakes

Faktor
Resiko

20
20
Masy. Masy.

Pendeteksi
3
6

21
21

Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

6,4

Thn
Thn
Thn

22
22

Status Imunisasi TT Status Imunisasi TT

23
23

Injeks TT* Injeks TT*

24
24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan

25
25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)

9,1
9,9

10,5
13,8
11,2

26
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27
27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

28
28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium

29
29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30
30

Ket.
Ket.
110 4
/ 11,4 (-)
Thn
90

100
/ 7,5 (-)
PP

110 1
/
Thn
70

90
/
70

100
/
80

120 4
/
Thn
90

100
/ FE1
70

100
/ FE1
70

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

110
/ FE1
70
110
/ FE1
70

100
/ FE1
70

110
/ FE1
70

110
/ FE1
80

120 K1 Pustu
/ FE3 Mogolai
80 ng

K1 Pustu
TT3 Mogolai
ng

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

K1 Pustu
110
TT4 FE1 Mogolai
/ 70 ng

K1 Pustu
90 /
FE1 Mogolai
70 ng
90 K1 Pustu
/ FE1 Mogolai
70 ng

110 K1 Pustu
/ TT1 FE1 Mogolai
70 ng

110 K1 Pustu
/ FE1 Mogolai
70 ng

K1 Pustu
100
FE1 Mogolai
/ 70 ng

100 K1 Pustu
/ FE3 Mogolai
70 ng

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

100 K1 Pustu
/ Mogolai
70 ng

K1 Pustu
100
FE1 Molino
/ 60 w

100 K1 Pustu
/ FE1 Molino
60 w
180 K1 Pustu
/ FE1 Molino
70 w

110 K1 Pustu
/ FE1 Molino
80 w

100 K1 Pustu
/ FE1 Molino
70 w

110 K1 Pustu
/ FE1 Molino
80 w

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

120 K1 Pustu
/ FE1 Molino
70 w

100 K1 Pustu
/ FE1 Molino
60 w

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti
 K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

120 2,2
/ A 10,7 (-)
Thn
80

120 3
/ 90 O 9,9 (-) AB
Thn

100 7
/ AB+ 13,0 (-)
Thn
PP

110 15
/ B
Thn
90

110
/ O
PP

110
/
PP
90 5
/
Thn
70

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor

Pretein Urin (+/-)

Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2
Thn

K1 Klinik
Adinda

90
/
60 K1 Klinik
Adinda
100
/ K1 Klinik
60 Adinda

100
/ TT2
60 K1 Klinik
Adinda

K1 Klinik
TT1 Adinda

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti
 /
/

80
80
90
17
TD TD

100
100
100
120
140

100

B
18

/ B+
/ PP A+
Gol. Darah Gol. Darah

19
Nakes

Faktor
Faktor

Resiko
Resiko

20
Masy.

Pendeteksi
Pendeteksi

2
21

12
Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

7,4
4,3
3,3

Bln

Thn
Thn
Thn
Status Imunisasi TT 22 Status Imunisasi TT

Thn TT4

23

Injeks TT* Injeks TT*

24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan
Pelayanan

25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)

12,9
12,4
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

(-)
(-)
(-)
(-)
28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium
Laboratorium

(-)
(-)
29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

K1
K1

Tarti
Tarti
30

Ket.
Ket.

Dokter
Dokter
 /
/

90

17
80
90
17
TD TD

100
120
100
120

/ 60
/ 80

18
18

/ PP B+
Gol. Darah Gol. Darah

19
19
Nakes Nakes

Faktor
Resiko

20
20
Masy. Masy.

Pendeteksi
5
5

21
21

Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

1,8
3,8

Thn
Thn
Thn
Thn

22
22

Status Imunisasi TT Status Imunisasi TT

23
23

Injeks TT* Injeks TT*

24
24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan

25
25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)

26
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27
27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

(-)
(-)

28
28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium
(-)
(-)

29
29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30
30

Ket.
Ket.
110 8
/ 90 Thn

120
/ 90

100 4
K1 Klinik
/ 70 Thn

100 9
/ 70 Bln

110
/ 80

90 4
/ PP Thn

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

80 / 10
PP bln
100 11
/ PP Thn

100 11
/ PP bln

100 2
/ PP Thn

100
/ PP

90 / 3
70 Thn

K1 Pustu
110
M.
/ 70 Induk

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

K1 Pustu
110
M.
/ 70 Induk

K1 Pustu
100
M.
/ 70 Induk
 K1 Pustu
100
M.
/ 70 Induk

110/
60
K1 Pustu
M. Barat

110
/ 70
K1 Pustu
M. Barat

110/
80
K1 Pustu
M. Barat

120
/ 80 K1 Pustu
Molino
w

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

100
/ 60 K1 Pustu
Molino
w

100
/ PP K1 Pustu
Molino
w

100
/ 60 K1 Pustu
Molino
w
100
/ 70 K1 Pustu
Molino
w

110
/ 80 K1 Pustu
Molino
w

120
/ 90 K1 Pustu
Molino
w

110
/ 70 K1 Pustu
Mogolai
ng

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

110
/ 70 K1 Pustu
Mogolai
ng

90 /
70 K1 Pustu
Mogolai
ng

110
/70 K1 Pustu
Mogolai
ng

110
/70 K1 Pustu
Mogolai
ng
120
/ 80 K1 Pustu
Mogolai
ng

90 /
70 K1 Pustu
Mogolai
ng

110
/ K1 Pustu
70 Mogolai
ng

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

110
/ K1 Pustu
70 Mogolai
ng

100/
70 K1 Pustu
Mogolai
ng

100
/ 70 K1 Pustu
Mogolai
ng

110
/ 70 K1 Pustu
Mogolai
ng

AB
Monom
pia

AB
Monom
pia
 AB
Monom
pia

AB
Monom
pia

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor

Pretein Urin (+/-)

Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1
Dokter
Tarti

K1 RS KK

K1 RS KK

110
/ PP

100 6
/ 70 Thn
 /
/
/

96

80
90
17

PP
TD TD

100
120
100
100
120
120

/ 70
/ 70
/ 80
/ 80
18
Gol. Darah Gol. Darah

19
Nakes

Faktor
Faktor

Resiko
Resiko

20
Masy.

Pendeteksi
Pendeteksi

3
7
5
4
21
Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

Thn
Thn
Thn
Thn
Status Imunisasi TT 22 Status Imunisasi TT

23

Injeks TT* Injeks TT*

24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan
Pelayanan

25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)
14,5
10,5
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium
Laboratorium

29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30

Ket.
Ket.
17
17
TD TD

60

100
110
100
100
120

100
/ 70
/ 80

90 /

/ PP
/ PP
/ PP
/ PP

18
18
Gol. Darah Gol. Darah

19
19
Nakes Nakes

Faktor
Resiko

20
20
Masy. Masy.

Pendeteksi
5
4
1
3
9
7
2

21
21

10
Jarak Kehamilan Jarak Kehamilan

bln
Bln
thn

Thn
Thn
Thn
Thn
Thn

22
22

Status Imunisasi TT Status Imunisasi TT

23
23

Injeks TT* Injeks TT*

24
24

Fe (tab/botol) Fe (tab/botol)

Pelayanan

25
25

Hb ( gr/dl) Hb ( gr/dl)

26
26

Pretein Urin (+/-) Pretein Urin (+/-)

27
27

Gula Darah (+/-) Gula Darah (+/-)

28
28

Siflis (+/-) Siflis (+/-)

Laboratorium

29
29

HBsAG (+/-) HBsAG (+/-)

30
30

Ket.
Ket.
90 /
PP

110 2
/ 70 Thn

140
/
100

100 8
/ 70 Thn

100
/ 70

100
/ 70

Pendeteksi Pelayanan Laboratorium

Status Imunisasi TT
Jarak Kehamilan
Gol. Darah

Faktor
Pretein Urin (+/-)
Fe (tab/botol)

Gula Darah (+/-)

Resiko Ket.
TD

Hb ( gr/dl)
Injeks TT*

HBsAG (+/-)
Siflis (+/-)
Nakes

Masy.

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

110 5
/
Thn
70
100 3
/ PP Thn

120 8
/ PP Thn

110
/ PP