Sankem Muchammad
Sankem Muchammad
Sankem Muchammad
Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRMAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 27-06-1995
Alamat : Jelak Rejo RT. 01/ RW. 05 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575034107940050.
Dalam hal ini merupakan anggota keluarga atau orang yang merawat penduduk miskin
yang meninggal dunia dengan identitas sebagai berikut :
Nama : MUCHAMAD
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 01-07-1957
Alamat : Jelak Rejo RT. 02/ RW. 05 Kelurahan Blandongan
Kecamatan Bugul kidul Kota Pasuruan
Nomor KTP : 3575030107570050
Tanggal Meninggal : 26 November 2022
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuan dan perkenaan dari
Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.
……………………….. IRMAWATI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tansparansi
dan akuntabilitas penggunaan Bantuan Sosial:
1. Sanggup mempertanggungjawabkan atas penggunaan Bantuan Sosial berupa uang
yang kami terima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan Bantuan
Sosial yang diterima.
3. Akan menggunakan Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan yang telah
disetujui sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta Rupiah).
4. Bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang ditimbulkan karena tidak memenuhi
kewajiban penggunaan Bantuan Sosial yang telah diterima.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
IRMAWATI
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
KECAMATAN BUGUL KIDUL
KELURAHAN BLANDONGAN
Jalan Ir. H.Juanda No. 94 Telp. (0343) 426093 Pasuruan
Menyatakan Bahwa
NIK : 3575030107570050
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
LURAH BLANDONGAN
H. SAIPUDIN JUHRI, SE
NIP : 19681231 2002120 1 037