SKTM Baru

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
KECAMATAN SUNGAI PINANG

DESA KAHELAAN
Alamat : Jl.Hendratna Km.25 Rt.001 Desa Kahelaan Kecamatan Sungai Pinang Kode Pos : 70675 Kab.Banjar
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

NOMOR : 401/130/SKTM/KH-SP/IV -2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Pambakal Desa Kahelaan Kecamatan Sungai Pinang
Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 003 dan Surat Pernyataan Pemohon
menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :
1. Nama Lengkap : WIDODO

2. Nomor KTP/NIK : 6303100702720001
3. Alamat : UPT BATU TULIS RT 004 Desa Kahelaan
Kecamatan Sungai Pinang Kabupaten Banjar
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat/Tanggal lahir : TAMBAN, 07-02-1972
6. Warganegara : Indonesia
7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : KAWIN
9. Pekerjaan : Petani/Pekebun
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk kami yang berpenghasilan dibawah
standar (tidak mampu).Surat keterangan ini diberikan dan dipergunakan untuk keperluan
permohonan Pengajuan BPJS PBI yang bersangkutan.
Demikian Surat Keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kahelaan, 17 April 2023
Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, Pambakal Kahelaan
(....…………………..) ( MASRURI)
NIP .
Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

Kahelaan Sungai Pinang
( IMAM WAHYUDI ) (…………………..)

Jabatan : (Anggota) Jabatan : …...………
SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : WIDODO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6303100702720001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan Tanggal Lahir : TAMBAN, 07/02/1972
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
8. Alamat : UPT BATU TULIS RT.004 Desa Kahelaan
KEC. SUNGAI PINANG KAB. BANJAR
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya benar-benar tidak mampu (keluarga miskin)
dan tidak mampu untuk membiayai, biaya berobat/perawatan di rumah sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Sebagai kelengkapan untuk permohonan
pengajuan BPJS PBI dan sebagai pengantar untuk membuat SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU di Kepala Desa/Pambakal Kahelaan, dan apabila dikemudian hari ternyata:
Pernyataan saya ini tidak benar (palsu), dan dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain
tentang pernyataan saya di atas, maka hal itu merupakan tanggung jawab saya, dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan/hukum yang berlaku.
Dibuat di : KAHELAAN
Pada Tanggal : 17 APRIL 2023
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp 10.000,-
WIDODO
DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/161/SKTM/KH-SP/X -2022
1. Nama Lengkap : DARMA YUNITA

2. Nomor KTP/NIK : 6303105706850001
3. Alamat : RT 004 Desa Kahelaan Kecamatan Sungai
Pinang Kabupaten Banjar
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal lahir : Pengaron, 17-06-1985
7. Agama : ISLAM
Kahelaan, 24 Oktober 2022
(....…………………..) ( MASRODANI )
NIP . NIP .

( M. KHAIRIRRIJAL ) (…………………..) Jabatan :

(Ketua) Jabatan : …...………
DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/40/SKTM/KH-SP/II -2023
No. KK : 6303102612120003
No Nama NIK TTL JK STATUS ALAMAT

1 IRUN 6303102011790001 Kahelaan L KEPALA UPT BATU BATULIS RT.004
20-11-1979 RUMAH RW 001 DESA KAHELAAN
TANGGA
2 SARIFAH 6303105010840007 Banjar P ISTRI UPT BATU BATULIS RT.004
10-10-1984 RW 001 DESA KAHELAAN
3 MUHAMMAD BAIHAKI 6303102303070001 Kahelaan L ANAK UPT BATU BATULIS RT.004
4 AKHMAD RIZQI 6303102402120001 Banjar L ANAK UPT BATU BATULIS RT.004
5 RIZKY AMELIYA 6303104105200001 Banjar P ANAK UPT BATU BATULIS RT.004
Kahelaan, 08 Februari 2023
Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan
(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL )

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (…………………..) Jabatan :

(Anggota) Jabatan : …...………
DESA KAHELAAN
NOMOR : 401/12 /SKTM/KH-SP/I -2023
Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 001 KM 25 dan Surat Pernyataan Pemohon
10. Nama Lengkap : N0RHASANAH

11. Nomor KTP/NIK : 6303104806850004
12. Alamat : KM 25 RT 001 Desa Kahelaan
14. Tempat/Tanggal lahir : Kahelaan, 08-06-1985
16. Agama : ISLAM
18. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kahelaan, 10 Januari 2023
(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL )

NIP . NIP . -

( HADI SUWARNO ) (…………………..) Jabatan :

(Anggota) Jabatan : …...………

DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/08/SKTM/KH-SP/I -2023
Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 004 UPT Batu Tulis dan Surat Pernyataan
Pemohon menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah ini :
19. Nama Lengkap : HABIBAH

20. Nomor KTP/NIK : 6303015012910002
21. Alamat : UPT Batu Tulis RT 004 Desa Kahelaan
23. Tempat/Tanggal lahir : Podok, 06-06-1995
25. Agama : ISLAM
27. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL)

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

DESA KAHELAAN

28. Nama Lengkap : RIKI PATMALA

29. Nomor KTP/NIK : 630310430400001
30. Alamat : KM 32 RT 003 Desa Kahelaan
34. Agama : Hindu

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

DESA KAHELAAN

37. Nama Lengkap : SITI FATIMAH

38. Nomor KTP/NIK : 6303104107900085
43. Agama : ISLAM
45. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

DESA KAHELAAN

46. Nama Lengkap : NORJANNAH

47. Nomor KTP/NIK : 6303104106740004
48. Alamat : RT 003 Desa Kahelaan
52. Agama : ISLAM

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)


DESA KAHELAAN
1. Nama Lengkap : RAJABIAH

2. Nomor KTP/NIK : 6303105407890002
7. Agama : ISLAM
Mengetahui, Camat Sungai Pinang Pambakal Kahelaan
(....…………………..) ( MASRURI )
NIP . NIP .
Puskesos Desa Kahelaan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

Sungai Pinang
(MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL) (………..……….) Jabatan :


DESA KAHELAAN

10. Nama Lengkap : HABIBAH

11. Nomor KTP/NIK : 6303015012910002
14. Tempat/Tanggal lahir : Podok, 06-06-1995
16. Agama : ISLAM
18. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

NIP . NIP .

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)


DESA KAHELAAN
SURAT KETERANGAN MISKIN/ TIDAK MAMPU

NOMOR : 401/090/SKTM/KH-SP/V -2022
Kabupaten Banjar menerangkan bahwa :
19. Nama Lengkap : SITI MAR’AH
21. Tempat/Tgl lahir : KAHELAAN, 13-06-1994
22. Pekerjaan : IRT
24. Bangsa/Agama : INDONESIA/ISLAM
25. Nomor KTP/NIK : 6303105306940001
26. Alamat : TARANTANG RT.002
DESA KAHELAAN KEC.SUNGAI PINANG
KABUPATEN BANJAR
Yang namanya diatas selama pengamatan kami berpenghasilan di bawah standar (tidak
mampu).
Demikian Surat Keterangan ini diberikan dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kahelaan
Pada Tanggal : 27-05-2022
PAMBAKAL DESA KAHELAAN
MASRODANI

DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/326/SKTM/KH-SP/XI -2021
27. Nama Lengkap : MISNAWATI
29. Tempat/Tgl lahir : TAPIN, 14-03-2002
30. Pekerjaan : WIRA SWASTA
33. Nomor KTP/NIK : 6305125403020001
34. Alamat : CUNGKIR RT.002
KABUPATEN BANJAR
mampu).

MASRODANI

DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/327/SKTM/KH-SP/XI -2021
35. Nama Lengkap : KHAIRINA
37. Tempat/Tgl lahir : KAHELAAN,30-06-2003
38. Pekerjaan : IRT
41. Nomor KTP/NIK : 630104704030003
42. Alamat : TRANTANG RT.002
KABUPATEN BANJAR
mampu).
MASRODANI

DESA KAHELAAN
NOMOR : 401/091/SKTM/KH-SP/VI -2022
No. KK : 6303101612090001
No Nama Kepala Keluarga NIK TTL JK STATUS ALAMAT

1 ABDUSSAHID 6303100502730005 PASAR JATI L KEPALA DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
05-02-1973 RUMAH
TANGGA
2 NURHIDAYAH 6303106706790001 BUMI RATA P ISTRI DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
27-06-1979
3 M. SAMSUL ARIFIN 6303100211950004 BUMI RATA L ANAK DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
02-11-1995
4 AULIA ZAHRAH 6303104806030002 KAHELAAN P ANAK DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
28-06-2003
5 AKHMAD WILDAN 6303101304070001 BUMI RATA L ANAK DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
MAULAN 13-04-2007
6. AS SYIFA 6303105510100001 BUMI RATA P ANAK DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
15-10-2010
7 NUR AZKIA 6303105210170001 BANJAR P ANAK DUSUN HAYUPI RT.02 RW 01
12-10-2017
mampu)
MASRODANI

DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/092/SKTM/KH-SP/VI -2022
No. KK : 6303102808180002
No Nama Kepala Keluarga NIK TTL JK STATUS ALAMAT

1 GAJALI RAHMAN 6303070808780001 LOK GABANG L KEPALA RUMAH JL. KORIDOR PT
08-08-1978 TANGGA HENDRATNA RT.01
RW 01 DESA
KAHELAAN
2 NUR HALIMAH 6303105210840001 KAHELAAN P ISTRI JL. KORIDOR PT
12-10-1984 HENDRATNA RT.01
RW 01 DESA
KAHELAAN
3 AULIA RAHIM 6303105607100001 KAHELAAN L ANAK JL. KORIDOR PT
RW 01 DESA
KAHELAAN
4 MUHAMMAD ERWIN 6303100107130001 KAHELAAN L ANAK JL. KORIDOR PT
RW 01 DESA
KAHELAAN
mampu)
MASRODANI

DESA KAHELAAN
NOMOR :16/KH-SP/I -2023
Sehubungan dengan berjalannya pemerintahan baru dengan ini saya Pambakal Kahelaan
Yang telah dilantik dengan masa tugas tahun 2022-2028 akan mengadakan Rotasi Kepala
Lingkungan II yang dulu dijabat Oleh atas nama HUSNI yang berada di KM 32 akan
ditempatkan di km 30 Sesuai dengan Jumlah perbandingan penduduk , maka dari itu sejak
tanggal 2 januari 2023 saudara HUSNI sudah tidak menjabat lagi sebagai kepala lingkungan II.
Keputusan ini dibuat atas berdasarkan saudara HUSNI pada masa pemerintahan
pambakal yang terdahulu posisinya hanya sebagai pengganti dari kepala lingkungan terdahulu
yang telah memundurkan diri, dan sampai saat ini belum diadakan penjaringan.
Demikian surat ini di berikan kepada yang bersangkutan dengan sebenarnya agar dapat
dimengerti sebelum dan sesudahnya diucapkan terimakasih
MASRURI
DESA KAHELAAN
SURAT PEMBERITAHUAN
NOMOR :16/SP/KH-SP/I -2023
Sehubungan dengan berjalannya pemerintahan baru dengan ini saya Pambakal Kahelaan
Yang telah dilantik dengan masa tugas tahun 2022-2028 akan mengadakan Penjaringan Kepala
Lingkungan II yang dulu dijabat Oleh atas nama HUSNI, Keputusan ini dibuat atas berdasarkan
saudara HUSNI pada masa pemerintahan pambakal yang terdahulu posisinya hanya di tunjuk
sebagai pengganti dari kepala lingkungan terdahulu yang telah memundurkan diri, tanpa ada
penjaringan terlebih dahulu.
Berdasarkan peraturan Bupati Banjar Nomor 55 Tahun 2020 Tentang perubahan atas
peraturan bupati banjar nomor 1 tahun 2018 tentang Pengangkatan dan pemberhentian perangkat
Desa, yaitu ketentuan pasal 2 terkait penjaringan dan penyaringan perangkat Desa; ketentuan
ayat 3 huruf F pasal 6 terkait dokumen persyaratan administrasi dan ketentuan pasal 8 terkait
bakal calon perangkat desa yang memenuhi persyaratan calon perangkat desa.
Demikian surat pemberitahuan ini di sampaikan, Atas perhatian nya diucapkan

terimakasih
MASRURI
DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/98/SKTM/KH-SP/III -2023
1. Nama Lengkap : MAHMUDIN

2. Nomor KTP/NIK : 6303103007730001
3. Alamat : Kahelaan RT 003 Desa Kahelaan
Kecamatan Sungai Pinang Kabupaten
Banjar
5. Tempat/Tanggal lahir : Pengaron , 30-07-1973
7. Agama : ISLAM
permohonan Pengajuan Pembangunan Rumah Korban Kebakaran yang bersangkutan.
MASRURI

DESA KAHELAAN

Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 002 Trantang dan Surat Pernyataan
1. Nama Lengkap : MAHLAN

2. Nomor KTP/NIK : 6303101007590001
3. Alamat : Kahelaan Trantang RT 002 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Bumi Rata , 10-07-1959
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : MASROPAH

2. Nomor KTP/NIK : 6303104107670052
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat/Tanggal lahir : Maniapun, 01-07-1967
7. Agama : ISLAM

MASRURI

DESA KAHELAAN

Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 002 Dusun Hayupi dan Surat Pernyataan
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD NUR

2. Nomor KTP/NIK : 6303100611730001
3. Alamat : Dusun Hayupi RT 002 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Sungai Raya, 06-11-1973
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : RAHMADI

2. Nomor KTP/NIK : 6303101801730001
3. Alamat : Dusun Hayupi RT 002 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Rantau , 18-01-1973
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : ANANG KOMARI
2. Nomor KTP/NIK : 6303101701630004
3. Alamat : Kahelaan Hayupi RT 002 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Mangkauk, 17-01-1963
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : RIZKY AMELIYA

2. Nomor KTP/NIK : 6303104105200001
5. Tempat/Tanggal lahir : Banjar, 01-05-2020
7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Pekerjaan : Tidak/Belum Sekolah
Demikian Surat Keterangan tidak mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
(....…………………..) ( MASRURI )
NIP . NIP .

(MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL) (…………………..) Jabatan :


DESA KAHELAAN

10. Nama Lengkap : MASROPAH

11. Nomor KTP/NIK : 6303104107670052
14. Tempat/Tanggal lahir : Maniapun, 01-07-1967
16. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

No. KK : 6303102612120003

TANGGA
(....…………………..) ( MASRURI )
NIP . NIP .


(Ketua) Jabatan : …...……
DESA KAHELAAN

No. KK : 6303102612120003

TANGGA
permohonan Pengajuan PERAWATAN ANAK DI RUMAH SAKIT yang bersangkutan.
(....…………………..) ( MASRURI )
NIP . NIP .



DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : RIZKY AMELIYA

2. Nomor KTP/NIK : 6303104105200001
7. Agama : ISLAM
9. Pekerjaan : Tidak/Belum Sekolah
MASRURI

DESA KAHELAAN

10. Nama Lengkap : ARHAM POTA BOGA

11. Nomor KTP/NIK : 6303102701890001
14. Tempat/Tanggal lahir : Manado , 01-08-1977
16. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 002 Tarantang dan Surat Pernyataan
19. Nama Lengkap : MAHRAN

20. Nomor KTP/NIK : 63031016076200002
21. Alamat : Tarantang RT 002 Desa Kahelaan
25. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar RT 002 Cungkir dan Surat Pernyataan Pemohon
28. Nama Lengkap : MUHIDIN

29. Nomor KTP/NIK : 6303102304750003
30. Alamat : Kahelaan Cungkir RT 002 Desa Kahelaan
32. Tempat/Tanggal lahir : Rantau Nangka, 23-04-1975
34. Agama : ISLAM
MASRURI
DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : MUHIDIN

2. Nomor KTP/NIK : 6303102304750003
5. Tempat/Tanggal lahir : Rantau Nangka, 23-04-1975
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : PONIYEM

2. Nomor KTP/NIK : 6303104510680001
5. Tempat/Tanggal lahir : JEMBER, 05-10-1968
7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : Cerai Mati
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : PONIRI

2. Nomor KTP/NIK : 6303101008580003
5. Tempat/Tanggal lahir : Banyu Wangi, 10-08-1958
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : KAMINAH

2. Nomor KTP/NIK : 6303104504650001
3. Alamat : Batu Tulis RT 004 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Pasuruan, 05-04-1965
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : BAHRIAH

2. Nomor KTP/NIK : 6303104107550016
5. Tempat/Tanggal lahir : Sungai Tuan, 01-07-1955
7. Agama : ISLAM
MASRURI
DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : FAJAR PERMANA

2. Nomor KTP/NIK : 6303102205670001
5. Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 22-05-1967
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : NURTINI

2. Nomor KTP/NIK : 6303106207680001
3. Alamat : Kahelaan KM 22 RT 001 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Pengaron, 22-07-1968
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : MA’AH

2. Nomor KTP/NIK : 6303105012580001
3. Alamat : Kahelaan RT 002 Desa Kahelaan
5. Tempat/Tanggal lahir : Putiin, 10-12-1958
7. Agama : ISLAM
MASRURI

DESA KAHELAAN

NOMOR : 401/112/SKTM/KH-SP/IlI -2023
Kabupaten Banjar, Berdasarkan Surat Pengantar KM 25 RT 001 Desa Kahelaan dan Surat
Pernyataan Pemohon menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut di bawah
ini :
1. Nama Lengkap : SOFIAN ASROFI

2. Nomor KTP/NIK : 3520171212820001
Kecamatan Sungai Pinang Kabupaten
Banjar
5. Tempat/Tanggal lahir : Boyolali, 12-12-1982
7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Pekerjaan : Wiraswasta
standar (tidak mampu).
MASRURI

DESA KAHELAAN

1. Nama Lengkap : ARMANIAH

2. Nomor KTP/NIK : 6303104412670001
5. Tempat/Tanggal lahir : Lobang Baru, 04-12-1967
7. Agama : ISLAM
MASRURI
SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrahmanirrahim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
9. Nama : WIDODO
10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6303100712070015
11. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
12. Tempat dan Tanggal Lahir : TAMBAN, 07/02/1972
13. Kewarganegaraan : INDONESIA
14. Agama : ISLAM
15. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
16. Alamat : UPT BATU TULIS RT.004 Desa Kahelaan
KEC. SUNGAI PINANG KAB. BANJAR
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya benar-benar tidak mampu (keluarga miskin)
dan tidak mampu untuk membiayai, biaya berobat/perawatan di rumah sakit.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Sebagai kelengkapan untuk permohonan
pengajuan BPJS PBI dan sebagai pengantar untuk membuat SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU di Kepala Desa/Pambakal Kahelaan, dan apabila dikemudian hari ternyata:
Pernyataan saya ini tidak benar (palsu), dan dikemudian hari ada tuntutan dari pihak lain
tentang pernyataan saya di atas, maka hal itu merupakan tanggung jawab saya, dan saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan/hukum yang berlaku.
Dibuat di : KAHELAAN
Pada Tanggal : 17 APRIL 2023
Saya yang menyatakan,
Materai
Rp 10.000,-
WIDODO

SKTM Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN SUNGAI PINANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

1. Nama Lengkap : WIDODO

Kahelaan, 17 April 2023

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, Pambakal Kahelaan

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( IMAM WAHYUDI ) (…………………..)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang menyatakan,

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

1. Nama Lengkap : DARMA YUNITA

Kahelaan, 24 Oktober 2022

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, Pambakal Kahelaan

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( M. KHAIRIRRIJAL ) (…………………..) Jabatan :

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

No Nama NIK TTL JK STATUS ALAMAT

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL )

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (…………………..) Jabatan :

10. Nama Lengkap : N0RHASANAH

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL )

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (…………………..) Jabatan :

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

19. Nama Lengkap : HABIBAH

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL)

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

28. Nama Lengkap : RIKI PATMALA

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL)

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

37. Nama Lengkap : SITI FATIMAH

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL)

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

46. Nama Lengkap : NORJANNAH

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Mengetahui, An.Pambakal Kahelaan

(....…………………..) (MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL)

Puskesos Desa/Kelurahan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

( HADI SUWARNO ) (……………..……….)

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

1. Nama Lengkap : RAJABIAH

Mengetahui, Camat Sungai Pinang Pambakal Kahelaan

Puskesos Desa Kahelaan Supervisor/Fasilitator Kecamatan

(MUHAMMAD KHAIRIRRIJAL) (………..……….) Jabatan :

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)