PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /422.330.4/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

-Nama : FITA YUNEFI

- Tempat Tgl/Lahir: Batu, 21 Nopember 1981
- Jenis Kelamin :.Perempuan
- Kewarganegaraan :.Indonesia
-Agama : Islam
- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
- Alamat : Dusun .Gintung RT.01 RW. 03 Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu
- Nomor KTP. /NIK : 357902 611181 0003

Nama tersebut di atas benar - benar Penduduk Desa Bulukerto, Kecamatan Buniaji Kota
Batu
dan mempunyai Usaha pertanian apel dan sayur dengan lokasi usaha di Dusun Keliran
Desa
Bulukerto.
Surat keterangan ini dibuat untuk : Kelengkapan pengajuan kredit.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya

Bulukerto. 6 Maret 2012

Yang Bersangkutan An. KEPALA DESA BULUKERTO
Sekretaris Desa

FITA YUNEFI SISWO PRAYITNO,S.Sos

NIP. 19690907 200906 1 002

PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
 DESA BULUKERTO
Jl Kenanga No. 15 Desa Bulukerto – Telp. 0341- 591166 Kecamatan Bumiaji
BULUKERTO 65334

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /422.330.330.4/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan laporan dari saudara :

-Nama : NGASI'AH
- Umur : 34 Tahun
-Agama : Islam
- Pekerjaan : Petani
- Alamat : Dusun Tegal sari Rt. 03 Rw 03 Desa Sumbergondo
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu

Bahwa yang tersebut di atas telah di nikahi o;eh seorang laki - laki :

- Nama : MISDI
- Umur : 40 Tahun
- Pekerjaan : Buruh Tani
- Alamat : Dusun Keliran Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji
Pemerintah Kota Batu

Kedua orang tersebut selama berumah tangga :

1. Mulai tahun 1996 suami ( MISDI ) tidak pernah memberikan nafkah apapun kepada
istrinya
( NGASI'AH ) Dan tidak pernah kumpul dalam keluarga.

2. Bahwa MISDI ( Suami ) Cara berfikirnya kurang normal ( Kurang sempurna )

Demiian surat keterangan ini di buat atas dasar sebenarnya.

Bulukerto. 3 Februari 2009

KEPALA DESA BULUKERTO

SUGENG MARIONO, SR
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /422330.4/2010

1.Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

-Nama : JUMADI
- Tempat tgl : malang, 21 Agustus 1981
-Agama : Islam
- Pekerjaan : Tani
- Alamat : RT 03. RW. 02 Dusun Kliran Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu

2. Nama tersebut di atas benar - benar Penduduk Desa Bulukerto, Kecamatan Bumiaji
Pemerintah Kota Batu, Tercatat dalam Buku Register NIK: -
serta Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Nomor : 357902 541194 0001

3 Surat Keterangan yang dimaksud : Bahwa nama tersebut diatas benar- benar penduduk
Desa Bulukerto .

4. Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : KTP Sementara

5. Demikian Surat Keterangan ini di buat atas dasar sebenarnya harap menjadikan periksa

Bulukerto. 26 April 2011

Yang Bersangkutan An. KEPALA DESA
BULUKERTO

ERLIA AMALIA

SISWO PRAYITNO S Sos

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /422.330. 4/2012

1.Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa berdasarkan laporan dari saudara :

-Nama : ARIEF PURYONO

- Umur : Ngawi, 15-03-1983
-Agama : Islam
- Pekerjaan : Perdagangan
- Alamat : Dusun Cangar Rt. 07 Rw 01 Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu

2. Nama tersebut di atas benar - benar Penduduk Desa Bulukerto, Kecamatan Bumiaji
Pemerintah Kota Batu, Tercatat dalam Buku Register No :
dengan NIK Nomor : 357902 150383 0004

3. Nama tersebut di atas benar - benar tinggal dan berdomisili di Dusun Cangar
Rt. 07 Rw. 01 Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji Kota Batu

4. Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : Usaha Catering Dan Sebagainya

5. Demikian Surat Keterangan ini di buat atas dasar sebenarnya , harap yang berkepentin
gan / Berwajib menjadikan periksa.

Bulukerto. 27 Februari 2012

KEPALA DESA BULUKERTO

EKO HADI IRAWAN SUGIANTO JD

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/ / 422.330.4/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Mennerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : JUMADI

Tempat/tgl Lahir : Malang, 21 Agustus 1981

Alamat : RT. 03 RW. 02 Kliran Desa Bulukrto kecamatan

Bumiaji Kota Batu

No. KTP : 357902 210881 0001

Adalah benar-benar penduduk Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji Kota Batu

dengan
usaha Tani yang berdomisili di Dusun Kliran RT. 03 RW. 02

Surat keterangan di maksid untuk : Pengajuan kridit

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan

seperlunya.

Bulukerto, 9 Mei 2011

Kepala Desa Bulukerto
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl Kenanga No. 15 Desa Bulukerto – Telp. 0341- 591166 Kecamatan Bumiaji
BULUKERTO 65334

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor : 470/ /422.330.4/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : ARIES DWI APRIANTO

Tempat tgl lahir : Batu 10-04-1986
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Dusun Keliran Rt. 03 Rw 02 Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu

Orang tersebut diatas Adalah benar-benar penduduk Desa Bulukerto Kecamatan Bumiaji
Pemerintah Kota Batu Benar – benar Belum Pernah Nikah secara resmi atau tidak
resmi / Tercatat Di Catatan Sipil Kota Batu

2. Surat keterangan ini dipergunakan untuk kelengkapan Adsminitrasi Pindah Nikah

Demiikian surat keterangan ini di buat atas dasar sebenarnya.

Bulukerto. 10 Mei 2012

Tangan yang bersangkutan Kepala Desa Bulukerto

ARIES DWI APRIANTO EKO HADI IRAWAN SUGIANTO.JD.

 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl Kenanga No. 15 Desa Bulukerto – Telp. 0341- 591166 Kecamatan Bumiaji
BULUKERTO 65334

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /422.330.4/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
PEMERINTAH KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. N a m a : MUCHAMAD KHUDORI
NIK :-
Tempat tgl lahir
: Batu, 32 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan : Buruh tani/perkebunan
Alamat : Dusun Cangar Rt. 05 Rw 01 Desa Bulukerto
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu
Adalah benar-benar penduduk Dusun cangar RT.5 RW.1 desa Bulukerto

2. Menerangkan bahwa : Nama tersebut diatas telah Mengikuti Program KB MOP di

RS BAPTIS Batu

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk: kelengkapan pengajuan Klaim Pelayanan

Program KB MOP.
Demiian surat keterangan ini di buat atas dasar sebenarnya.

Bulukerto. 11 Mei 2010

Tanda Tangan yang bersangkutan KEPALA DESA BULUKERTO

MUCHAMAD KHUDORI SUGENG MARIONO, SR

 PEMERINTAH KOTA BATU KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
DAFTAR WAJIB PAJAK
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN /PBB

NOMOR NAMA ALAMAT JUMLAH KET.

URUT BLOK SPPT
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166 Bulukerto 65334

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/ / 422.330.4 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama B. LASMINI yang tertera
SPPT PBB NOP: 35.79.030.004.009-0109.0 adalah nenek dari . Ali Rochmt, dan
tanah di SPPT tersebut adalah sesuai dengan Daftar Keterangan Obyek Pajak Untuk
Ketetapan Pajak Bumi dan Bangunan No. 3573 atas nama ; Ali Rochmat
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan Pembetulan SPPT PBB di
Kantor Pajak Pratama Batu di Malang.
Demikian surat keterangan ini ini buat dengan sebenarnya.

Bulukerto. 2 Maret 2012

Pemohon Kepala Desa Bulukerto

ERNI WIJAYANTI EKO HADI IRAWAN SUGIANTO

JD
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/ / 422.330.4/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pajak Bumi dan Bangunan
(PBB) atas nama YUDHA LUTIAWAN,Ir yang terletak di Dusun Gintung Desa
Bulukerto Kecamatan Bumiaji Kota Batu Nomor SPPT PBB : 35.79.030.004.007 -
0001.0, Sejak tahun 2000 s/d tahun 2010 tidak terbit..
Surat keterangan ini di pergunakan untuk : Kelengkapan Penerbitan SPPT PBB di
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Batu .
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Bulukerto, 24 Juni 2010

Kepala Desa Bulukerto

SUGENG MARIONO.SR
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor : 593 / / 422.330.4/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah negara sebagimana

tersebut dalam Surat Keterangan Riwayat Tanah Nomor : 593.2/3/422.330.4/2010,
tanggal 18 Juni 2010 yang di buat oleh Kepala Desa Bulukerto, yang pada saat ini
dikuasai oleh JOKO MULYONO,Cs seluas ± 205 m² terletak di :
- Jalan : Purwosenjoto
- Dusun : Gintung
- Desa : Bulukerto
- Kecamatan : Bumiaji
- Kota : Batu
Hingga saat ini masih bersetatus “ Tanah Negara / P II “
Demikian surat keterangan status tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai syarat dalam rangka permohonan hak atas tanah.

Bulukerto, 13 Agustus 2010

Kepala Desa Bulukerto

SUGENG MARIONO.SR
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Mbah Daim No. 02 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. 082245694422

Bulukerto, 10 Januari 2017

Dengan ini pemerintah Desa Bulukerto memberikan data dan pemetaan

permasalahan masyarakat dalam bidang infrastruktur dasar dengan target sasaran
pemeliharaan dan peningkatan jalan Hot mix di seluruh wilayah Desa Bulukerto
yang belum terrealisasi dengan data lokasi yang berada di bawah ini

1. Jalan Sidomulyo – Bulukerto

2. Jalan Purwosejoto - Bulukerto
3. Jalan Punten - Bulukerto

Demikian untuk menjadikan maklum, atas kerjasamanya

disampaikan terimakasih.
.

Kepala Desa Bulukerto

SUWANTORO
 PEMERINTAH KOTA BATU
KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593.2/ / 422.330.4/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. SPPT PBB N0P. 35.79.030.004.006-0078.0, atas nama SAMTI berdasarkan
sertipikat hak milik No. 00814 Desa Bulukerto sudah mutasi ke SUWARNO
2. Bahwa SPPT PBB N0P. 35.79.030.006-0078.0, NJOP Per M2 terlalu mahal
tidak
sesuai dengan kanan kiri muka dan belakang.
Surat keterangan ini di pergunakan untuk : Pengajuan keberatan di KPP Pratama
Batu.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Bulukerto, 30 Maret 2011

Pemohon Kepala Desa Bulukerto
 SUWARNO EKO HADI IRAWAN
SUGIANTO.JD

PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jl. Kenanga No. 15 Desa Bulukerto - Kecamatan Bumiaji
Telp. ( 0341 ) 591166

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR

Nomor : 470/ / 422.330. 4 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA BULUKERTO

KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada hari : Jum’at, 02 Maret 2012

Pukul 08.40 WIB telah datang seorang Laki-laki sbb :

-Nama : SUTAJI
- Tempat/ Tgl.lahir : Batu, 31 pebruari 1952
-Agama : Islam
- Pekerjaan : Petani
- Alamat : Dusun Gintungr RT. 03 RW 04 Desa Bulukerto,
Kecamatan Bumiaji Pemerintah Kota Batu.

Melaporkan bahwa pada : hari Kamis tanggal 01 Maret 2012, telah kehilangan
Kartu Tanda penduduk ( KTP )
Atas nama SUTAJI

Keterangan Hilang Sewaktu bebenah rumah

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk: Pernohonan KTP Pengganti

Demikian surat keterangan tanda lapor ini dibuat atas dasar sebenarnya agar
dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukerto, 02 Maret 2012

Tanda Tangan yang Kepala Desa Bulukerto

Bersangkutan
 SUTAJI EKO HADI IRAWAN SUGIANTO,
JD

PANITIA PEMBANGUNAN LANGGAR

“ BAITURROHMAN”
POTHOK REJO DUSUN GINTUNG DESA BULUKERTO KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU
Sekretariat : Rumah H. Wakidi Jl. Purwosenjoto RT. 05 RW. 03 Contact Person 087-859-269-921

Nomor : IV/Pan. Pemb. Langgar/III/2012 Batu, 6 Maret 2012

Lampiran : 1 Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Dana Pembangunan Yth. Walikota Batu
Mushola Baiturrohman di

BATU

Dengan hormat,
Semoga kesejahteraan dan keselamatan di limpahkan kepada Bapak Walikota Batu
beserta jajarannya dari Allah SWT.
Sesuai dengan rembug warga Dusun Gintung Rekesan Pothok Rejo, maka kami
mengajukan dana guna melanjutkan pembangunan mushola Baiturrohman. Hal ini di
sebabkan karena mendesaknya kebutuhan dan keterbatasan kami.
Untuk hal tersebut di atas dapatnya permohonan ini terkabul dan atas kebijaksanaanya
di sampaikan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Panitia Sekretaris

PURNOMO GATOT SUSILO

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto
 EKO HADI IRAWAN SUGIANTO.

PANITIA PEMBANGUNAN LANGGAR

“ BAITURROHMAN”
POTHOK REJO DUSUN GINTUNG DESA BULUKERTO KECAMATAN BUMIAJI
KOTA BATU
Sekretariat : Rumah H. Wakidi Jl. Purwosenjoto RT. 05 RW. 03 Contact Person 087-859-269-921

Penutup

Demikian proposal ini dibuat dengan harapan semoga proses pembangunan Mushola
Baiturroman ini bias berjalan sesuai dengan yang telah di rencanakan dan semoga Bapak
dapat menyisihkan sebagain harta guna di sumbangkan unruk pembangunan mushola di
daerah kami.
Pembangunan saat ini masih berhenti karena kekurangan dana, baik untuk pembelian
material maupun ongkos tukang. Bagi dermawan yang berkenan menitipkan hartanaya
di jalan Allah SWT dapat menghubungi sekretarist pembangunan Mushola baiturrohman
yang terletak di Jl. Purwosenjoto RT 05 RW. 03 Pothok Rejo Gintung Desa Bulukerto
Kecamatan Kota Batu dan semoga amalan para dermawan diterima oleh Allah SWT
sebagai amalan sholeh.
Amin.

Batu, 6 Maret 2012

Ketua Panitia Sekretaris

PURNOMO GATOT SUSILO

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto
 EKO HADI IRAWAN SUGIANTO.

PEMERINTAH KOTA BATU

KECAMATAN BUMIAJI
DESA BULUKERTO
Jalan Kenanga, No 15 Telp. (0341) 591166
BULUKERTO 65334

Nomor : 008/Pan.Selamatan Desa/V/2015 Batu, 11 Mei 2015

Lampiran : 1 Berkas Kepada
Perihal : Permohonan Bantua Tumpeng Yth. Walikota Batu
Selamatan Desa Bulukerto di

BATU

Dengan hormat,
Semoga kesejahteraan dan keselamatan di limpahkan kepada Bapak Walikota Batu
beserta jajarannya dari Allah SWT.
Sesuai dengan rembug warga Dusun Gintung Rekesan Pothok Rejo, maka kami
mengajukan dana guna melanjutkan pembangunan mushola Baiturrohman. Hal ini di
sebabkan karena mendesaknya kebutuhan dan keterbatasan kami.
Untuk hal tersebut di atas dapatnya permohonan ini terkabul dan atas kebijaksanaanya
di sampaikan terima kasih.

Hormat kami

Ketua Panitia Sekretaris

PURNOMO GATOT SUSILO

Mengetahui
Kepala Desa Bulukerto
EKO HADI IRAWAN SUGIANTO.