Lumajang, 17 September 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ANTO CAHYADI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 15 juli 1998
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508131507980002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SULINAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 januari 1959
Alamat :Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134101590004
Tanggal meninggal Dunia : 30 Agustus 2020
Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

a. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
b. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
d. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
e. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
f. Surat Keterangan RT/RW Setempat
g. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
h. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
i. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
j. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR ANTO CAHYADI

NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 17 September 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SULIKA
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04 Februari 1995
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 006 Rw 002 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134105970001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MISTON
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 15 Maret 1947
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 006 Rw 002 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508131503470002
Tanggal meninggal Dunia : 11 September 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

k. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
l. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
m. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
n. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
o. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
p. Surat Keterangan RT/RW Setempat
q. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
r. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
s. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
t. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR SULIKA
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 3 September 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MISTUPAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04 November 1960
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001 Rw 003 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134411600001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SUKIS
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 15 Maret 1950
Alamat :Dsn. Wonosari Rt 001 Rw 003 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508131503500001
Tanggal meninggal Dunia : 27 Agustus 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

u. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
v. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
w. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
x. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
y. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
z. Surat Keterangan RT/RW Setempat
aa. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
bb. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
cc. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
dd. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR MISTUPAH
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 24 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NURSIYO
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 08-09-1970
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 002 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130908700002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : LASNAYAR
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 08-01-1933
Alamat :Dsn. Wonorejo Rt 002 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134801330002
Tanggal meninggal Dunia : 20 – 08- 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

ee. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
ff. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
gg. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
hh. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
ii. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
jj. Surat Keterangan RT/RW Setempat
kk. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
ll. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
mm. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
nn. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR NURSIYO
NIP.19650509 199003 1 009
Lumajang, 11 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : TUYAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07-06-1960
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 004 Rw 008 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134706600003

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SARMIN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07-02-1959
Alamat :Dsn. Wonorejo Rt 004 Rw 008 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130702590001
Tanggal meninggal Dunia : 11 – 08 - 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

oo. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
pp. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
qq. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
rr. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
ss. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
tt. Surat Keterangan RT/RW Setempat
uu. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
vv. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
ww. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
xx. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR TUYAH
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 07 Agustus 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ATMAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04-03-1974
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 001 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134403740001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MULYOSARI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03 – 08-1963
Alamat :Dsn. Wonorejo Rt 001 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130308630002
Tanggal meninggal Dunia : 07 – 08 - 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

yy. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
zz. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
aaa. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
bbb. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
ccc. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
ddd. Surat Keterangan RT/RW Setempat
eee. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
fff. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
ggg. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
hhh. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR ATMAH
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 19 Juni 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SATUMI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Juli 1950
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 004 Rw 004 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508136007500001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : ARDI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 Maret 1945
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 004 Rw 004 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130103450001
Tanggal meninggal Dunia : 04 Juni 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

iii. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
jjj. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
kkk. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
lll. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdo misili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
mmm. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
nnn. Surat Keterangan RT/RW Setempat
ooo. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
ppp. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
qqq. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
rrr. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR SATUMI
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 16 Juni 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : TIMAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07 Januari 1981
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134701810004

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : TORI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Oktober 1942
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508136010420001
Tanggal meninggal Dunia : 07 Juni 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

sss. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
ttt. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
uuu. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
vvv. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
www. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
xxx. Surat Keterangan RT/RW Setempat
yyy. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
zzz. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
aaaa. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
bbbb. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR TIMAH
NIP.19650509 199003 1 009
Lumajang, 06 Mei 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ATMAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04-02-1970
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134402700002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : TIRANI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 25-03-1949
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508136503490001
Tanggal meninggal Dunia : 24-04-2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

cccc.Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
dddd. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
eeee. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
ffff. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
gggg. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
hhhh. Surat Keterangan RT/RW Setempat
iiii. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
jjjj. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
kkkk.Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
llll. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR ATMAH
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 06 Mei 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DIMAH B. MISRAT
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04-07-1953
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 002 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134407530002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SUWARTI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 10-01-1970
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 002 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508135110470001
Tanggal meninggal Dunia : 30-04-2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

mmmm. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
nnnn. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
oooo. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
pppp. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
qqqq. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
rrrr. Surat Keterangan RT/RW Setempat
ssss.Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
tttt. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
uuuu. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
vvvv.Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR DIMAH B. MISRAT

NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 15 April 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SIMAN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07-07-1968
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 001 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130707680002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : WAGIYEM
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07 -07-1938
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 001 Rw 007 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134707380002
Tanggal meninggal Dunia :12 - 04-2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

wwww. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
xxxx.Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
yyyy.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
zzzz.Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
aaaaa. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
bbbbb. Surat Keterangan RT/RW Setempat
ccccc. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
ddddd. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
eeeee. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D);
dan
fffff. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR SIMAN
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 15 April 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MUGIYAT
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03 -04-1956
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130304560001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MINARSI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 26-12-1969
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508136612690003
Tanggal meninggal Dunia : 05-04-2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

ggggg. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
hhhhh. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
iiiii. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
jjjjj. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
kkkkk. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
lllll. Surat Keterangan RT/RW Setempat
mmmmm. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
nnnnn. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
ooooo. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D);
dan
ppppp. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR MUGIYAT
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 02 April 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDULLAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 18 Agustus 1985
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508131808850005

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : Misnari / b. Misnali

Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Oktober 1952
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134610520002
Tanggal meninggal Dunia : 24-03-2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

qqqqq. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
rrrrr. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
sssss. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
ttttt. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
uuuuu. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
vvvvv. Surat Keterangan RT/RW Setempat
wwwww. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
xxxxx. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
yyyyy. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
zzzzz. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR ABDULLAH
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 02 April 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SAMIATI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04 Maret 1985
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 003 Rw 008 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134403850002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MISDAR
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 09 April 1955
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 003 Rw 008 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130904550001
Tanggal meninggal Dunia : 01 April 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

aaaaaa. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
bbbbbb. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
cccccc. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
dddddd. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang
meninggal dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak
memiliki KTP
eeeeee. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
ffffff. Surat Keterangan RT/RW Setempat
gggggg. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
hhhhhh. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
iiiiii. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
jjjjjj. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR SAMIATI
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 02 Maret 2020

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2020 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Priyati
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 08 Maret 1960
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001 Rw 002 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134803600002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MISTALI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 10 Juni 1960
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001 Rw 002 Desa. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134803600002
Tanggal meninggal Dunia : 23 Februari 2020

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

kkkkkk. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
llllll. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
mmmmmm. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
nnnnnn. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang
meninggal dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak
memiliki KTP
oooooo. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
pppppp. Surat Keterangan RT/RW Setempat
qqqqqq. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
rrrrrr.Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
ssssss. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D);
dan
tttttt. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR PRIYATI
NIP.19650509 199003 1 009
 Lumajang, 25 Nopember 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : LULUT
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Juli 1988
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 002 Rw 001 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134607880003

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SENEMAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03 April 1955
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 002 Rw 001 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134304550001
Tanggal meninggal Dunia : 18 Nopember 2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

uuuuuu. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
vvvvvv. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
wwwwww. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
xxxxxx. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang
meninggal dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak
memiliki KTP
yyyyyy. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
zzzzzz. Surat Keterangan RT/RW Setempat
aaaaaaa. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
bbbbbbb. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
ccccccc. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D);
dan
ddddddd. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR LULUT

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 04 Oktober 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MUATI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01-06-1965
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 001 /Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134106650004

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SAMIN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 14-07--1945
Alamat : Dsn. Wonorejo Rt 001/Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508131407450001
Tanggal meninggal Dunia : 25-09-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

eeeeeee. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
fffffff. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
ggggggg. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
hhhhhhh. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang
meninggal dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak
memiliki KTP
iiiiiii. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
jjjjjjj. Surat Keterangan RT/RW Setempat
kkkkkkk. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
lllllll. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
mmmmmmm. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah
(PBI-D); dan
nnnnnnn. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR MUATI

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 18 September 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MATALWI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 04-07-1970
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 005 Rw 002 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130407700003

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : MURIANAH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 07-02-1968
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 005 Rw 002 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134702680001
Tanggal meninggal Dunia : 12 -09-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari
2019 tentang Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya
dapat memberikan bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp.
1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

ooooooo. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
ppppppp. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat
keterangan kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
qqqqqqq. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
rrrrrrr. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
sssssss. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa
kartu Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
ttttttt. Surat Keterangan RT/RW Setempat
uuuuuuu. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
vvvvvvv. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
wwwwwww. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D);
dan
xxxxxxx. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya
mengucapkan terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR MATALWI

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 13 September 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MAMI AL B. ASMIATI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang,01 Januari 1983
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 001 Rw 001 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134101830009

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : NGARI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 25 Januari 1966
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 001 Rw 001 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508132501660001
Tanggal meninggal Dunia : 01 September 2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

yyyyyyy. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
zzzzzzz. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
aaaaaaaa. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
bbbbbbbb. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
cccccccc. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
dddddddd. Surat Keterangan RT/RW Setempat
eeeeeeee. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
ffffffff.Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak Menerangkan
hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
gggggggg. Menyerahkan Kartu KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
hhhhhhhh. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR MAMI AL B. ASMIATI

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 22 April 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SUMARNI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang,
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 /Rw 006 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134907810001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : TIONO
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 05-06-1951
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 /Rw 006 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508135708600001
Tanggal meninggal Dunia : 14-04-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

iiiiiiii. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
jjjjjjjj. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
kkkkkkkk. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
llllllll. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal dunia
maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
mmmmmmmm. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
nnnnnnnn. Surat Keterangan RT/RW Setempat
oooooooo. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
pppppppp. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
qqqqqqqq. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
rrrrrrrr.Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR SUMARNI

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 22 April 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : TINARMI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 05-10-1974
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 006 /Rw 002 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134510740001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : TULI’AH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 17-08-1960
Alamat : Dsn. Wonoasih Rt 006 /Rw 002 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508135708600001
Tanggal meninggal Dunia : 16-04-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

ssssssss. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
tttttttt. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
uuuuuuuu. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
vvvvvvvv. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
wwwwwwww. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
xxxxxxxx. Surat Keterangan RT/RW Setempat
yyyyyyyy. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
zzzzzzzz. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
aaaaaaaaa. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
bbbbbbbbb. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR TINARMI

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 11 April 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ABDUL ROHIM
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03-10-1991
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 002 /Rw 005 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130310910002

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : SUSIATI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01-07-1965
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 002 /Rw 005 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134107650028
Tanggal meninggal Dunia : 11-04-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

ccccccccc. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
ddddddddd. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
eeeeeeeee. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
fffffffff. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
ggggggggg. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
hhhhhhhhh. Surat Keterangan RT/RW Setempat
iiiiiiiii. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
jjjjjjjjj. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak Menerangkan
hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
kkkkkkkkk. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
lllllllll. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR ABDUL ROHIM

NIP.19650905 199003 1009

Lumajang, 11 April 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : JAMI’AH
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 05 April 1945
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 001 /Rw 005 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134504450001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : PAITUN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Juli 1940
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 001 /Rw 005 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508130607400002
Tanggal meninggal Dunia : 08 April 2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:

mmmmmmmmm. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
nnnnnnnnn. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
ooooooooo. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
ppppppppp. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
qqqqqqqqq. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
rrrrrrrrr. Surat Keterangan RT/RW Setempat
sssssssss. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
ttttttttt. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak Menerangkan
hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
uuuuuuuuu. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
vvvvvvvvv. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.

CAMAT GUCIALIT Hormat saya

ISKANDAR JAMI’AH

NIP.19650905 199003 1009

 Lumajang, 27 Maret 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RIMAYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 03-07-1993
Alamat : Dsn. Wonoayu Rt 003 Rw 006 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508134908870003

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama : NINTEN
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 24-05-1945
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 004 Rw 004 Ds. Wonokerto
Nomor KTP : 3508136405450002
Tanggal meninggal Dunia : 22-03-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut:
wwwwwwwww. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
xxxxxxxxx. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
yyyyyyyyy. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
zzzzzzzzz. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
aaaaaaaaaa. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
bbbbbbbbbb. Surat Keterangan RT/RW Setempat
cccccccccc. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
dddddddddd. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
eeeeeeeeee. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
ffffffffff. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.
CAMAT GUCIALIT Hormat saya

YUDI PRASETIYO ANDI PUTRO.S.STP RIMAYANTI

Pembina
NIP.19800305 199810 1 001
 Lumajang, 15 Maret 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Abdul ba’it
Tempat Tanggal Lahir : lumajang, 08-01-1987
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001/Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP :3508130801870001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama :Suprapto
Tempat Tanggal Lahir :Lumajang,01-08-1941
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001/Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP :3508130103410001
Tanggal meninggal Dunia :06-03-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syaratsebagai berikut:
Suprapto Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
gggggggggg. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
hhhhhhhhhh. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masih Berlaku
iiiiiiiiii. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
jjjjjjjjjj. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
kkkkkkkkkk. Surat Keterngan RT/RW Setempat
llllllllll. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
mmmmmmmmmm. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
nnnnnnnnnn. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
oooooooooo. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.
CAMAT GUCIALIT Hormat saya

YUDI PRASETIYO ANDI PUTRO.S.STP Suprapto

Pembina
NIP.19800305 199810 1 001

Lumajang,04 Maret 2019

Perihal : Permohonan Santunan Kepada

Kematian Penduduk Miskin Yth : Bupati Lumajang Melalui
Kab. Lumajang Tahun 2019 Camat Gucialit
di-
LUMAJANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : SENEMI
Tempat Tanggal Lahir : lumajang, 20-11-1961
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001/Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP :3508136011610001

Yang dalam hal ini adalah ahli waris penduduk yang meninggal dunia dengan identitas di bawah ini :

Nama :SATUMIK
Tempat Tanggal Lahir :Lumajang,20-08-1943
Alamat : Dsn. Wonosari Rt 001/Rw 007 Ds. Wonokerto
Nomor KTP :.3508136008430001
Tanggal meninggal Dunia :22-02-2019

Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 3 Tahun 2019 tanggal 7 Januari 2019 tentang
Santunan Kematian, dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan
bantuan berupa uang santunan kematian penduduk miskin sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) kepada
keluarga almarhum/almarhumah.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syaratsebagai berikut:
pppppppppp. Fotocopy KTP asli dan Kartu Keluarga penduduk yang meninggal dan masih berlaku
qqqqqqqqqq. Bagi belita atau anak yang meninggal dunia disertaiFoto Copy akte Kelahiran /surat keterangan
kelahirandari bidan atau penolongpersalinan/KartuIdentitas anak
rrrrrrrrrr. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga ahli waris yang Masaih Berlaku
ssssssssss. Surat Keterangan dari kepala desa/lurah tempat berdomisili bagi penduduk yang meninggal
dunia maupun ahli waris yang belum wajib KTP maupun wajib KTP tetapi tidak memiliki KTP
tttttttttt. Formulir Pendataan daftar Rumah tangga Disertai Dengan surat Pernyataan bahwa kartu
Keluarga Masih Dalam Prosesbagi Pemohon yang tidak Memilki kartu;
uuuuuuuuuu. Surat Keterngan RT/RW Setempat
vvvvvvvvvv. Surat Kematian Dari Kepala Desa/lurah Berdomosili
wwwwwwwwww. Surat Keterangan Merawati dari Kepala Desa apabila Kartu Keluarga ahli warisTidak
Menerangkan hubungan kekerabatan dengan penduduk yang Meninggal;
xxxxxxxxxx. Menyerahkan Kart KIS,JAMKESMAS/PENERIMA BANTUAN IURAN Daerah (PBI-D); dan
yyyyyyyyyy. Surat pernyataan Resiko Sosial
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak saya mengucapkan
terima kasih.
CAMAT GUCIALIT Hormat saya

YUDI PRASETIYO ANDI PUTRO.S.STP SENEMI

Pembina
NIP.19800305 199810 1 001