Na Tarisa Lili Sahputri
Na Tarisa Lili Sahputri
Na Tarisa Lili Sahputri
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
KASIDI
*) nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N2
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di .....
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ....................................................
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N3
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ...................................................
.
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N4
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : SANTRI SAFITRI
2. Binti : SUCIPTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1219016506030001
4. Tempat dan tanggal lahir : Kampung Lalang, 25 Juni 2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Ikut orang tua
8. Alamat : Dusun Mesjid Barat, Desa Lalang Kecamatan
Medang Deras Kabupaten Batu Bara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
LAMPIRAN IX
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
SURAT IZIN ORANG TUA Model N5
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : EDI SYAHPUTRA
2. Bin : SUREP
3. Nomor Induk Kependudukan : 121406092911730001
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
LAMPIRAN X
MHD. ANDREAS
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Kepala Desa/Lurah
...................................**)
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
...................................
LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN ................................
.
KABUPATEN/KOTA ..............................
Kepada yth,
Calon pengantin/Wali
......................
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
...................................
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
Model N8
PEMERIKSAAN NIKAH
Nomor : /11.09.01.01/
/
...................................
Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ nomor Provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor
kecamatan.nomor kelurahan desa / bulan / tahun