LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : /DS.2014/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AHMAD AL’BANI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3171070207011001
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 02-07-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
9. Status pernikahan : BELUM MENIKAH
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke :
: JEJAKA
b. Perempuan : Perawan, Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : MARDI RIYANTO
Bin : H SIRAN HS
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3171071805780007
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 18-05-1978
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : NUR MALA
Bin : ASMADI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3171076208810003
Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 22-08-1981
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mekarsari ,22 AGUSTUS 2023

Kepala Desa Mekarsari

FADLAH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari, 22 AGUSTUS 2023

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : ACHMAD AL’BANI
Calon istri : SHALSA NABILA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................. ....................................................

https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-pengantar-nikah-model-l1-sk-dirjen-pendis-no-473-tahun2020/
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon

suami:
1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD AL’BANI

2. Bin : MARDI RIYANTO

3. Nomor Induk Kependudukan : 3171070207011001
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 02-07-2001
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

B. Calon Istri:

1. Nama lengkap dan alias : SHALSA NABILA

2. Bin : SUPARMAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3173084401021005
4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 04-01-2002
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : PRM.RAJEG ASRI BLOK F.4/11 RT 019/002
DS.RAJEG KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari,22 AGUSTUS 2023

Calon Suami Calon Istri

.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A 1 Nama Lengkap dan alias : MARDI RIYANTO
.
Bin : H SIRAN HS
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3171071805780007
.
3 Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 18-05-1978
.
4 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
5 Agama : ISLAM
.
6 Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
.
7 Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG
8 dengan seorang wanita
.
B 1 Nama Lengkap dan alias : NUR MALA
. .
: ASMADI
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3171076208810003
.
3 Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 22-08-1981
.

4 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
5 Agama : ISLAM
.
6 Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
7 Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

1 1. Nama lengkap dan alias : ACHMAD AL’BANI

. .
2 2. Bin : MARDI RIYANTO
.
3 3. Nomor Induk Kependudukan : 3171070207011001
.
4 4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 02-07-2001
.
5 5. Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 6. Agama : ISLAM
.
7 7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
.
8 8. Alamat : TAMAN RAYA RAJEG BLOK B.17/14 RT 006/007
. DS.MEKARSARI KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 1. Nama lengkap dan alias : SHALSA NABILA

.

2 2. Bin : SUPARMAN
.

3 3. Nomor Induk Kependudukan : 3173084401021005

.

4 4. Tempat dan tanggal lahir : JAKARTA, 04-01-2002

.

5 5. Kewarganegaraan : INDONESIA
.

6 6. Agama : ISLAM
.

7 7. Pekerjaan :-
.

8 8. Alamat : PRM.RAJEG ASRI BLOK F.4/11 RT 019/002

. DS.RAJEG KEC.RAJEG KAB.TANGERANG

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.

Mekarsari,22 AGUSTUS 2023

 Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................