SKCK
SKCK
SKCK
KECAMATAN PEBAYURAN
DESA BANTARSARI
Jln.Kuda-Kuda No.01 Kp.Urung-urung RT.003/03 Kode Pos 17710
Bekasi
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Bekasi, 10-06-2000
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No.KTP : 3216135806010003
Alamat : Kp. Bolang Rt 008/Rw 005 Desa Bantarsari
Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi
Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk Desa Bantarsari, dan dalam sepengetahuan
kami yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak pernah terlibat urusan dengan Kepolisian ( Terpidana )
3. Tidak pernah minum-minuman keras yang dilarang ( Narkoba )
4. Tidak terlibat dalam suatu gerakan yang dilarang
No. : / / / No. : / / /
CAMAT PEBAYURAN KAPOLSEK PEBAYURAN
…………………………………………….. …………………………………………….
NIP. NIP.