1

KEPALA DESA ..............

KECAMATAN ........ KABUPATEN NGAWI

KEPUTUSAN KEPALA DESA ......

NOMOR 188/ /404......./20.....

TENTANG

PEMBERHENTIAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........

KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA .............,

Membaca : Surat Rekomendasi Camat ......... Tanggal ....... Nomor ...........

Tentang Persetujuan Pemberhentian ............;

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 37 ayat (4) huruf a

Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 9 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa, Perangkat Desa
diberhentikan karena usia telah genap 60 (enam puluh) tahun;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa ..............
tentang Pemberhentian ......(jabatan perangkat desa/sesuai
judul SK)....... Desa .......... Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 2

Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1223);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9 Tahun 2016

tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2016 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 221);

9. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2018 Nomor 09);

10. Peraturan Desa ......... Nomor ... Tahun 2018 Tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa ........
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
 3

KESATU : Memberhentikan dengan hormat :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi disertai dengan ucapan
terima kasih dan penghargaan setingi-tingginya atas
pengabdiannya kepada Desa...... Kecamatan .......

KEDUA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa

...... Nomor ......... Tanggal ........ dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ............
pada tanggal .............

KEPALA DESA ..................,

....................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth 1. Bapak Bupati Ngawi;
.
2. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Ngawi;
3. Sdr. Camat ...............; dan
4. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa .............
 1

KEPALA DESA ..............

KECAMATAN ............... KABUPATEN NGAWI

SALINAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR 188/ /404.........../20...

TENTANG

PEMBERHENTIAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........

KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA ...........,

Membaca : Surat Rekomendasi Camat ......... Tanggal ....... Nomor ...........

Tentang Persetujuan Pemberhentian ............;

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 37 ayat (4) huruf a

Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi
Nomor 9 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa, Perangkat Desa
diberhentikan karena usia telah genap 60 (enam puluh) tahun;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa ..............
tentang Pemberhentian ......(jabatan perangkat desa/sesuai
judul SK)....... Desa .......... Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

12. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
 2

13. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1223);

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9 Tahun 2016

tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2016 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 221);

18. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2018 Nomor 09);

19. Peraturan Desa .......... Nomor ... Tahun 2018 Tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa ........
Kecamatan ........ Kabupaten Ngawi.
 3

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi disertai dengan ucapan
terima kasih dan penghargaan setingi-tingginya atas
pengabdiannya kepada Desa...... Kecamatan .......

KEDUA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa

...... Nomor ......... Tanggal ........ dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .......
pada tanggal ........

KEPALA DESA ........,

ttd

.................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth 1. Bapak Bupati Ngawi;
.
2. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Ngawi;
3. Sdr. Camat ..........; dan
4. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............

Sesuai dengan aslinya

SEKRETARIS DESA ...........,

............................
 1

KEPALA DESA ...........

KECAMATAN .......... KABUPATEN NGAWI
PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA .......
NOMOR 188/ /404......../20..
TENTANG
PEMBERHENTIAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........
KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA ........,

Membaca : -dst-
Menimbang : -dst-
Mengingat : -dst-

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi disertai dengan ucapan
terima kasih dan penghargaan setingi-tingginya atas
pengabdiannya kepada Desa...... Kecamatan .......
KEDUA : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa
...... Nomor ......... Tanggal ........ dinyatakan tidak berlaku.
KETIGA : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..........
Pada tanggal ...........

KEPALA DESA ...........,

ttd
.............
Kepada : Yth. Sdr. .............
Sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DESA .............,

................