PERATURAN BADAN KEPAGAWAIAN

NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NO 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
Anduring, 16 November 2021
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
di
Parit Malintang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : / TU/HC-AND/XI/2021

I. DATA PEGAWAI
Nama Asniwati, Amd. Keb Nip 197102131990022001
Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 22 Tahun 7 Bulan
Unit kerja UPTD Puskesmas Anduring

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting  6. Cuti Diluar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Petugas Yang Bersangkutan Mengambil Cuti Karena Alasan Penting Pada Tanggal 18 s/d 20 November 2021

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Mulai Tanggal 18 November 2021 s/d 20 November 2021

V. CATATAN CUTI ***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting 
N 9 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
Asam Pulau 082383278723 Hormat Saya,

(Asniwati, Amd. Keb)

Nip. 197102131990022001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

AFRITA SEFEN, SKM

Nip. 198104232009022001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Drs. H. Yutiardy Rivai, Apt

Nip. 16309051990031001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
N = cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANDURING
Jln. Lubuk Napa Nagari Anduring Telp (0751) 684562 Kode Pos. 25585
Email.puskesmas.anduring@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No: /TU/HC-AND/XI/2021

yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Afrita Sefen, SKM
Nip : 198104232009022001
Golongan : III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Anduring
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anduring

Dengan ini memeberikan tugas kepada :

N NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN/UNIT KERJA

O
1 Ria Ganur, S.Tr. Keb. III.d / Penata Bidan Muda
Nip. : Tingkat 1
197806032005012012

untuk melaksanakan dan menggantikan tugas sementara atas nama Asniwati, Amd. Keb karena yang
bersangkutan menjalankan cuti karena alasan penting dari tanggal 18 November 2021 s/d 20 November 2021
selaku penanggung jawab wilayah.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Anduring
Pada Tanggal : 16 November 2021
Kepala UPTD Puskesmas Anduring

Afrita Sefen, SKM

Nip : 198104232009022001
R1`
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANDURING
Jln. Lubuk Napa Nagari Anduring Telp (0751) 684562 Kode Pos. 25585
Email.puskesmas.anduring@yahoo.co.id

No : /TU/HC-AND/XI/2021 Anduring, 16 November 2021

Lampiran : 3 Berkas Kepada
Hal : Pengantar Cuti Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Padang Pariaman
di
Parit Malintang

Dengan Hormat

Dengan surat ini kami kirimkan surat permohonan cuti staf Puskesmas Anduring kepada bapak

Nama : Asniwati, Amd. Keb

Nip : 197102131990022001
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia

Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan bantuan kami ucapkan terima kasih .

Anduring, 16 November 2021

Kepala Puskesmas Anduring

Afrita Sefen, SKM

Nip : 198104232009022001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANDURING
Jln. Lubuk Napa Nagari Anduring Telp (0751) 684562 Kode Pos. 25585
Email.puskesmas.anduring@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

NO: /TU/HC-AND/XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asniwati, Amd. Keb

Nip : 197102131990022001
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III.d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Anduring

Sehubungan dengan adanya permohonan Cuti Karena Alasan Penting pada tanggal 18 November 2021
s/d 20 November 2021 maka dengan ini saya sebagai Bidan Penyelia Puskesmas Anduring menyerahkan
semua tanggung jawab pekerjaan di UPTD Puskesmas Anduring selama saya tidak ada kepada

Nama : Ria Ganur, S.Tr. Keb.

Nip : 197806032005012012
Pangkat / Gol : Penata Tingkat 1 / III.d
Jabatan : Bidan Muda
Unit Kerja : Puskesmas Anduring

Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Anduring, 16 November 2021

Asniwati, Amd. Keb

NIP. 197102131990022001