Formulir 1B PU-BPU
Formulir 1B PU-BPU
Formulir 1B PU-BPU
BPJS
Ketenagakerjaan
Terhitung Sejak :
bln Tahun
No Pendaftaran Pemberi Kerja (NPP)/Wadah/Mitra : Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi/Wadah Mitra : Halaman :
Nomor Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Nama Lengkap Pekerja Upah Terakhir Tanggal Lahir Keterangan
Nomor Induk Pegawai / Karyawan Nomor Peserta
Urut Nomor Paspor (bagi TK Asing) (Sesuai dg KTP, Gelar/Sebutan diletakkan dibelakang) (dalam IDR) (Tanggal/Bulan/Tahun) (diisi dengan angka*)
..
............... 9.................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
.. 10
...............................................................................................................................................................................................................................................
Catatan :
Tanggal :
* Kolom Keterangan diisi dengan penyebab pekerja keluar :
1 = PHK/mengundurkan diri
2 = cacat total tetap
3 = usia pensiun
4 = meninggal dunia
5 = meninggal dunia karena kecelakaan kerja
6 = meninggalkan wilayah NKRI selamanya
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara
elektronik/digital
Jabatan :
- Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan
- Warna Kuning untuk Pemberi kerja/Badan Usaha/Wadah/Mitra