19M119

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DANS LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES DU
CHU DU POINT G
Ministère de l’Education Nationale REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple- Un But- Une Foi
UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES

TECHNOLOGIES DE BAMAKO
Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie (FMOS)
Année universitaire : 2017 - 2018 N° : …/….
THESE
Antibiothérapie probabiliste dans le
service des maladies infectieuses du
CHU du Point « G »
Présentée et soutenue publiquement le 04 / 03 / 2019 devant la Faculté de

Médecine et d’Odontostomatologie
par :
M. FONGANG SIGNE Thierry

Pour obtenir le grade de
Docteur en Médecine (DIPLOME D’ETAT)
JURY
Président : Pr. Ibrahim Izétiégouma MAIGA
Membre : Dr. Jean Paul DEMBELE
Co-directeur : Dr. Issa KONATE
Directeur : Pr. Sounkalo DAO
Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

CHU DU POINT G
DEDICACES
Je dédie cette thèse à :

 DIEU d’Abraham, d’Isaac et de Jacob ;
Ma source, mon refuge, celui sur qui tout repose. Quelques soient les obstacles
que j’ai rencontrés seigneur, tu as toujours été là pour m’aider à les traverser et à
les laisser derrière moi, ce malgré mes moments d’égarement et d’infidélité ;
éternel des armées chaque jour qui passe tu ne cesses de nous montrer à moi et à
tous tes enfants ton immense grandeur, merci de m’avoir donné la force et
l’intelligence nécessaires pour mener à bien ce travail, je t’exhorte Seigneur à
continuer de poser ton œil miséricordieux sur nous tes enfants, nous qui sommes
des pauvres pêcheurs et de nous accorder la rédemption afin de nous laver de tous
nos pêchés, de renforcer notre foi et notre soumission envers toi ainsi que notre
amour envers notre prochain, merci mon DIEU.
 Mon père M. SIGNE FONGANG André,
Difficile de te faire une dédicace en juste quelques mots car elle est interminable,
tous les jours de ma vie je remercie le très haut d’avoir fait de toi mon père, le
meilleur de pères ; tu es mon idole, mon protecteur, mon guide, qu’est-ce que je
n’ai pas appris de toi ? Tout ce que je suis aujourd’hui, c’est le fruit de ton rôle
de père que tu as su assurer avec primeur et avec amour et sacrifice, merci de
m’avoir fait à ton image papa, merci. Que le DIEU tout puissant te donne longue
vie.
 Ma mère Mme. SIGNE née DJOUPE TENKEU
Honorine Laure
Maman, toi ma confidente, toi ma première femme, mon soutien, mon étoile, toi
qui m’a donné la vie et qui sacrifierait la tienne pour la maintenir, tu m’as appris
l’amour, l’abnégation, le partage, le sens de l’honneur ce qui fait qu’aujourd’hui,

CHU DU POINT G
j’ai su m’intégrer socialement et réussi à me faire apprécier par mon entourage où

que j’aille, merci beaucoup maman puisse le très haut continuer à veiller sur toi.
 Mes frères et sœurs FONKOU Symphor ; MAMPOH Tatiana ; KACHE
Jordan ; KENGNE Jessica et MAKA Florinda
Vous êtes ma fierté et mon appuie, je me souviens encore de nos prises de tête, de
la complicité et de la solidarité indéfectibles qui régnaient et qui continuent de
régner entre nous ; partout où je me trouve je vous porte ainsi que ces souvenirs
dans mon cœur ; merci pour votre soutient et vos prières de tous les jours à mon
endroit (merci à toi Symphor car tu es l’exemple de ce qu’on appelle un frère
bienveillant) , sachez que j’ai hâte que nous nous retrouvions tous ; je vous aime
les uns autant que les autres.
 Mes grands-parents paternels et maternels : Feu MAKA Thérèse ;
FONGANG NDE Jean (papa Jean bonbon) ; TCHOUGA Véronique et Feu

TENKEU Joseph (Papa robinet) ; des sages, courageux, pieux, religieux et
illustres disparus pour certains ; depuis mon enfance vous m’avez toujours autant
bercé, conseillé, soutenu, chacun à sa manière afin que je puisse acquérir tout ce
que je possède aujourd’hui sur les plans : spirituel, moral, et intellectuel ; daignez
continuer à me couvrir de bénédictions pour que j’aille encore plus loin comme
vous l’aviez souhaité afin de vous rendre fiers de moi où que vous soyez ; pour
ceux que DIEU a rappelés auprès de lui, je prie pour le repos de votre âme.

CHU DU POINT G
REMERCIEMENTS
 A toute la grande famille Ngunewuh, je pense comme ça à Feu papa
Emmanuel Kache, à Maman Anne Kache ; Maman Brigitte ; Maman

Véronique ; Maman Angèle ; Tantine Rachèle (Ladouce Dure) ; Papa
Innocent ; Dr Maka Judith ; Tata Héloïse ; Tata Robertine ; Agrippine ;
Maman Marie ; Tonton Cyprien ; Géraude (La gérondelle de Bordeau) ;
Fabrice ; Nadine ; Julie ; Nathalie Mafongang ; Ornel ; Dimitri ; Jopel ;
Wilfried Signe; Débaquair ; Rose ; Nadia, Ulrich ; Anicet ; Arsène ;
Danielle ; Ida ; Alvine ; Parfait ; Yannick ; Wilfried ; Franc ; Eric Kouayep ;
Papa François ; Maman Antoinette ; Linda ; Tatiana Kengne ; Rodrigue
Fongang ; Papa Appolinaire ; Maman Claire ; Maman Désirée, Maman
Béatrice, Maman Thérèse ; Tata Lucie ; Tata Lordorice et tous les autres ;
vous êtes ma force et mon bouclier je continuerai à toujours m’appuyer sur vous
où que j’aille, merci pour tout.
 Aux familles Tenkeu et Djomeni : Maman Albertine (Moffo) ; Papa
Victor ; papa Guillaume ; Papa Jean Phillip ; Tantine Gisèle ; Tonton

Jacques ; Nathalie Ndjouwou ; Armelle ; Williams (Kossovo) ; Eléonore ;
Romuald ; Boris ; Vannelle ; Maman Anastasie ; Rose Majolie ; Simone et
tous les autres ; je sais que vous m’avez toujours porté dans vos prières merci.
 A ma bien aimée Djomegne Wankeu Christiane
Quelques fois je me dis que ma vie ne serait pas la même aujourd’hui sans toi à
mes côtés ; avec ce cœur charitable, ce sens de la patience, de la maternité et du
pardon, tu as su me conquérir chaque jour encore un peu plus. J’ajoute à cette liste
ta participation à l’élaboration et à l’aboutissement de ce travail ; je n’ai jamais eu
l’occasion de te le dire mais tu fais partie des personnes les plus importantes de
ma vie, merci de m’être autant fidèle.
 A mon père de Bamako Constantin Bayimba, merci de m’avoir accueilli ici

CHU DU POINT G
à Bamako car tout est parti de là.
 A ma mère de Bamako Dr Chancelyne Tchani malgré le peu de temps que
nous avons passé ensemble ici à Bamako ton impact positif dans ma vie est
tellement considérable que je ne saurais cesser de te remercier.
 A mes frères et sœurs de Bamako : Milène Donfack ; Laetitia Kewa ;
Mireille Montheu ; Harold Tamga ; Eric Tonye ; Toussaint Tamesse ; Raoul

Bahoken ; Cyrielle Notue ; Dr Fabienne Notue ; Anicet Foka ; Glwadys
Eyike ; Sariette Kouoh
Je vous dis merci car d’une façon ou d’une autre vous avez impacté mon séjour
en terre malienne soyez bénis.
 A mes fils de Bamako : Dylan Tene ; Gautier Deffo
; Severin Ndjock ; merci à vous pour votre considération
 A mes voisins de la cité bleue : Joel Djeukeu ; Roussel Mekontchou ;
Christian Eken ; Dr Dimitri Fohom ; Joel Fopoussi ; Willy Leukombou

(Wallox); Moussa Diang ; Alfa ; Romance ; Samuel Ebog ; Dr. Herchel
Sopi ; Dr Pulchérie Amouna ; Linda Fotsa, Fabiola Tayou, Christ, Steve ;
merci pour votre solidarité et votre apport dans mon épanouissement de tous les
jours dans la cité.
 A celles que je considère aujourd’hui comme mes sœurs : Nicolette
Wankeu ; Christèle Ménoué ; Oliva Nguele ; Lorraine Nwembe ; Mariame

Sirani « la mère de Tenin », merci pour tout le chemin parcouru ensemble.
 A mes « partenaires » et « frères d’arme » : Ivan Tamko ;
Laurenche Tsowa ; Moïse Nguemeni ; Florent Tientcheu ; Franck Kouam.

CHU DU POINT G
Je sais que je peux toujours compter sur vous quelque soient mes difficultés et
tout ceci me suffit pour vous appeler « mes frères » que le DIEU tout puissant
veille sur vous.
 A des personnes pour qui j’ai beaucoup de respect et d’estime :
John Waani ; Arnaud Gbéri ; Franck Fontaine Tiwa; Marius Soussou ;

Jonas Youzan ; Stéphane Owona ; Stéphane Ouafo ; Van Jule NKamen ;
Ernest Fogue ; Gaël Mbatchou ; Frantz Tieki ; Landry Siewe ; Césard
Essoh ; Hassan Samir ; Roméo Yopa ; Avélino Ngueng ; Artial Nguelami ;
Christian (Vladimir) ; Borel Kamdem ; Yvan Kamogne ; Patrick Bolega
Merci pour tous ces moments de convivialité ensemble
 A mes chers ainés : Dr. Sinclair Fouelefack ; Dr Clémence Matchim ;
Dr. Grace Tepondjou ; Dr. Nadia Déborah ; Dr Kevin Niasan ; Dr. Fabrice
Kuate ; Dr. Maurice Avodo ; Dr. Martial Fasseu ; Dr. Herman Ngaleu ; Dr.
Yannick Mbia ; Dr. Pierre Mbédi ; Dr. Hermine Leckpa ; Dr. Roosvelt
Diofack ; Dr. Wilson Ndjakou ; Dr. Tangui Nyounei ; Dr. Roby Tenefo.
Je me souviens encore de vos conseils, vos leçons et votre accompagnement

depuis ma première année à Bamako à nos jours, merci
 A mes petits frères et petites sœurs de Bamako : Prudence
Omam ; Mariane Mapoko ; Derick Siéwé ; Loïc Foko ; Kevin Yowan ; merci
 A toutes mes connaissances maliennes par votre accueil vous avez
facilité mon intégration sur votre sol je vous remercie pour tout ce que nous avons
partagé
 A toutes mes connaissances des communautés sœurs merci pour tout
 A mes collègues internes : Moïse ; Laurenche ; Stéphane ; Cofèle ; Sophie ;

CHU DU POINT G
Perrine ; Kadi ; Nancy ; Landry ; ensemble nous avons mené un long combat
pendant cette année qui s’est achevée, ça n’a pas été facile mais nous y sommes
parvenus, je prie que l’éternel permette à chacun de réaliser ses projets
académiques et professionnels et fasse en sorte que nos chemins puissent un jour
se croiser de nouveaux. Je vous remercie également : Irène ; Fatim ; Samake
 A mes aînés académiques DES du SMI : Dr Kabore ; Dr Meli ; Dr. Zare ;
Dr Cissé ; Dr Fodé ; Dr Bintou ; Dr Hamma ; Dr Dembélé ; avec vous j’ai

partagé pleines de choses positives comme négatives durant cette année
académique et je tiens sincèrement à vous remercier pour cela.
 A mes chers Maîtres : Dr Yacouba Sissoko ; Dr Jean Paul Dembélé ; Dr
Issa Konaté ; Dr Mariam Soumaré ; Dr Assétou Fofana ; Dr Dramane

Sogoba ; Dr Omar Magassouba ; Dr Ba ; Dr Ouéleguen ; Dr Cissé Tidiane ;
Pr Dao Sounkalo ; si je peux affirmer aujourd’hui que je suis un médecin
accompli c’est en partie grâce à vous car vous avez participé à mon élévation non
seulement en tant que médecin, mais également en tant qu’homme ce qui m’a
amené à trouver en vous une seconde famille ; à votre endroit je ne saurais faire
mieux que de vous adresser mon modeste merci et vous souhaiter le meilleur dans
votre carrière et votre vie sociale.
 A mon groupe d’étude j’ai beaucoup appris auprès de vous je vous en
remercie
 A la troupe théâtrale « Les paranos » je me suis beaucoup amusé auprès de
vous, je vous en remercie
 A l’Association des Elèves Etudiants et Stagiaires Camerounais au Mali
(AEESCM) ; dès le premier jour où j’ai posé le pied sur le sol malien vous avez
constitué une seconde famille pour moi, j’étais en quelque sorte déboussolé
entraînant avec moi le mal du pays que je laissais derrière moi et vous m’avez

CHU DU POINT G
permis de trouver mes repères et de facilement m’intégrer, merci pour ce refuge

que vous m’avez offert, pour toutes les formations reçues et pour tous les
moments, bons comme mauvais partagés ensemble.
 A ma promotion et famille ROME (Réunis Objectivement pour le
Maintien de l’Excellence) : Florent ; Arnaud ; Franck ; Mike ; Laetitia ;

Mireille ; Milaine ; Dorette ; Marius ; Brisse ; Lorraine ; Eric ; Fortune ;
Michaela ; Lorine ; Cédric ; Sans Rival ; Aimée ; Evelyne ; Gaëlle ; Gisèle ;
Glwadys ; Toussaint ; Anicet ; Cofèle……. Je ne vous oublierai jamais « We
are the winners ».
 A vous : William Louokdom ; Noumsi Thibeau ; Ivan Ndantouo ;
Lionel Pokam ; Léonel Youmbi ; David Ndjomo ; Nouji Apollin (Bobo) ;

Tagne Samuel ; Pyrus Kouoplong ; Willy Tinda ; Viviane Majo ; Stéphane
Dadjo ; Vicky Tende ; Merline Signe ; Michou ; Yannick Tabetsing ;
Toutou ; Pharelle ; Aliance Kemajou ; Mbianda Divine ; José (Etongue) ;
Franc Feumba ; Mba Géradine ; Zouankeu Résistance ; Monsieur et
Madame Tchamba ; maman Clotilde et papa Etienne ; Victoire ; Nana ;
Valéri ; Papa Maurice ; Maman Dorine, je vous porte toujours dans mon cœur
malgré la distance et le temps qui nous séparent car je connais l’impact de votre
présence dans ma vie
 A toutes mes connaissances de Bilongue merci à vous la famille
 A tous ceux que je n’ai pas cités sachez que je ne vous ai pas oubliés, puisse
l’éternel vous bénir.

CHU DU POINT G
HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY
A Notre maître et président du jury
Professeur Ibrahim Izétiégouma MAIGA,
 Professeur de Bactériologie-Virologie à la Faculté de Médecine et

d’Odontostomatologie
 Chef de service du Laboratoire de Biologie médicale et Hygiène hospitalière
du CHU du point G
 Ancien vice doyen de la faculté de Médecine et d’Odontostomatologie
Cher maître,
Immenses sont l’honneur et le privilège que vous nous faites en acceptant de

présider ce jury malgré vos multiples responsabilités. Nous n’avons pas été surpris
par votre franche contribution à l’amélioration de la qualité de ce travail ce qui
nous offre l’opportunité de vous exprimer notre gratitude ; recevez honorable
maître l’expression de notre profond respect.

CHU DU POINT G
A notre maître et juge
Docteur Jean Paul DEMBELE
 Médecin spécialiste en Maladies Infectieuses et tropicales

 Maître-assistant en maladies infectieuses à la Faculté de Médecine et
 Praticien hospitalier au CHU du Point G
Cher maître
Le choix porté sur vous pour juger ce travail n’est pas fortuit, nous avons bénéficié
de vos conseils éclairés et de votre expertise. Nous avons été profondément
marqués par votre abord facile, votre générosité, votre disponibilité et votre sens
du travail bien fait. Soyez assuré, cher maître, de notre reconnaissance. Veuillez
accepter nos sincères remerciements.

CHU DU POINT G
A notre maître et co-directeur de thèse
Docteur Issa KONATE
 Médecin spécialiste en Maladies Infectieuses et Tropicales

 Maître- assistant en maladies infectieuses à la Faculté de Médecine et
 Secrétaire administratif de la Société Malienne de Pathologies Infectieuses
et Tropicales (SOMAPIT).
Cher maître,
Les mots ne seront jamais assez forts pour exprimer avec exactitude la profonde
admiration que nous avons à votre égard, vous avez été d’un apport capital pour
ce travail. Nous avons apprécié dès le premier contact vos immenses qualités
scientifiques. Nous garderons de vous l’image d’un homme de science et d’un
enseignant soucieux de la formation de ses étudiants. Plus qu’un maître, vous êtes
pour nous un ainé. Nous vous adressons notre profonde gratitude, que le tout
puissant vous accorde une longue et brillante carrière.

CHU DU POINT G
A notre maître et Directeur
Professeur Sounkalo DAO
 Médecin spécialiste des Maladies Infectieuses et Tropicales

 Enseignant-Chercheur à l’Université des Sciences des Techniques et des
Technologies de Bamako
 Professeur de maladies infectieuses et tropicales à la Faculté de Médecine
et d’odontostomatologie de Bamako
 Coordinateur du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Maladies Infectieuses
et Tropicales à la FMOS
 Chef du service des Maladies Infectieuses du CHU du Point G
 Membre du Comité Opérationnel d’Urgence de lutte contre la Maladie à
virus Ebola au Mali
 Président de la Société Malienne de Pathologies Infectieuses et Tropicales
(SOMAPIT)
 Investigateur principal au Centre de Recherche Clinique et Universitaire
(UCRC)
 Membre de la société Africaine de Pathologies Infectieuses (SAPI)
 Membre de la Société de Pathologies Infectieuses de Langue Française
(SPILF)
Cher maître,
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de nous confier ce travail.
L’immensité de vos connaissances scientifiques, vos grandes qualités humaines,
ont suscité en nous admiration et respect car outre les connaissances scientifiques
acquises à vos côtés, nous avons été forgés à être des hommes complets. Trouver
ici cher maître, l’expression de notre profond respect et de nos sincères
remerciements. Que le tout puissant vous accorde longue vie et vous bénisse.

CHU DU POINT G
Liste des abréviations
AFSSPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
ADN : Acide désoxyribonucléique.
ARN : Acide ribonucléique.
ARNm : Acide ribonucléique messager
ARNr : Acide ribonucléique ribososomique
ARNt : Acide ribonucléique de transfert
BLSE : Bêta-lactamases à spectre étendu.
BGN : Bacille à gram négatif
BMR : Bacille multirésistant
CHU : Centre hospitalier universitaire
CMB : Concentration minimale bactéricide.
CMI : Concentration minimale inhibitrice.
CPK : Créatine phosphokinase.
CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
DCI : Dénomination commune internationale
DDB : Dilatation des bronches
DHBN : Dermohypodermites bactériennes nécrosantes
ECBC : Examen cytobactériologique et chimique
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
ECG : Electrocardiogramme

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ECIL : European Conference on Infections in Leukemia
EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
EI : Endocardite infectieuse
ERV : Entérocoque résistant à la vancomycine
FN : Fascïte nécrosante
G6PD : Glucose 6 phosphate déshydrogénase.
HMG-CoA : Hydroxyméthylglutaryl-Coenzyme A
IgE : Immunoglobulines E
IMAO : Inhibiteur de la monoamine oxydase
IPV : Infection sur prothèse vasculaire
IU : Infection urinaire
IV : Intraveineuse
LCR : Liquide céphalorachidien
OMS : Organisation mondiale de la santé
PABA : Acide para-amino benzoïque
PAV : Pneumopathie acquise sous ventilation
PBP : Pénicilline binding protéine.
PCR : Polymerase Chain Reaction
PLP : Protéines liant les pénicillines
PSDP : Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline
PVVIH : Personne Vivant avec le VIH
RAA : Rhumatisme articulaire aigue.

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SARM : Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline.
SASM : Staphylocoque aureus sensible à la méthicilline.
SDMR : Staphylocoque doré résistant à la méthicilline
SIDA : Syndrome de l’immunodéficience acquise
SMI : Service des maladies infectieuses
SMX : Sulfaméthoxazole
SRV : Sérologie rétrovirale
TMP : Triméthoprime
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.

CHU DU POINT G
Liste des figures
Figure 1 : Quelques grandes découvertes d’antibiotique entre 1940 et 1960. [11]

........................................................................................................................... 7
Figure 2 : Mécanismes d’action des antibiotiques. [1] ..................................... 12
Figure 3 : Mécanismes génétiques de résistance (La conjugaison). [27] .......... 43
Figure 4 : Mécanismes génétiques de résistance (La transduction). [27] ......... 43
Figure 5 : Mécanismes génétiques de résistance (La transformation). [27] ...... 44
Figure 6 : Mécanismes biochimiques de résistance. [28] ................................. 48
Figure 7 : Répartition des patients selon le sexe. ............................................. 62
Figure 8 : Répartition des patients selon la tranche d’âge en année ................. 62
Figure 9 : Répartition des patients selon la provenance. .................................. 63
Figure 10 : Répartition des patients selon leur statut matrimonial ................... 64
Figure 11 : Répartitions des niveaux d’adéquation entre l’antibiothérapie
probabiliste et le rendu de l’antibiogramme N=36 ............................................ 76
Figure 12 : Répartition des patients selon la durée de l’hospitalisation en
semaine N=282 ................................................................................................ 77
Liste des tableaux
Tableau I : Répartition des patients selon la profession. .................................. 63

Tableau II : Répartition des patients selon la sérologie rétrovirale. ................. 64
Tableau III : Fréquence des hypothèses diagnostiques ayant motivé
l’antibiothérapie probabiliste. ........................................................................... 65
Tableau IV : Fréquence des antibiotiques prescrits de façon probabiliste
(familles et molécules). .................................................................................... 66
Tableau V : Fréquence des voies d’administration des antibiotiques. .............. 67
Tableau VI : Fréquence des associations parmi les prescriptions
d’antibiothérapies probabilistes. ....................................................................... 67
Tableau VII : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
sepsis à porte d’entrée pulmonaire.................................................................... 68
Tableau VIII : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
pneumopathie bactérienne non tuberculeuse..................................................... 69
Tableau IX : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de sepsis
à porte d’entrée digestive. ................................................................................ 70

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Tableau X : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de sepsis

à porte d’entrée uro-génitale. ............................................................................ 71
Tableau XI : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
toxoplasmose cérébrale. ................................................................................... 72
Tableau XII : Fréquence de réalisation des bilans microbiologiques. ............. 72
Tableau XIII : Répartition des bilans microbiologiques réalisés devant les
hypothèses posés. ............................................................................................. 73
Tableau XIV : Répartition des résultats des examens microbiologiques. ........ 74
Tableau XV : Répartition des germes isolés au décours des bilan réalisés...... 75
Tableau XVI : Répartitions des patients dont l’antibiothérapie après examen
microscopique a été adaptée à l’antibiogramme. .............................................. 76
Tableau XVII : Répartition des patients selon l’évolution de la maladie sous
antibiothérapie.................................................................................................. 77
Tableau XVIII : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
sepsis à porte d’entrée pulmonaire et l’évolution. ............................................. 78
Tableau XIX : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
pneumopathie bactérienne non tuberculeuse et l’évolution. .............................. 79
Tableau XX : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
sepsis à porte d'entrée digestive et l’évolution. ................................................. 80
Tableau XXI : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
sepsis à porte d'entrée uro-génitale et l’évolution. ............................................ 81
Tableau XXII : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de
toxoplasmose cérébrale et l’évolution. ............................................................. 81
Tableau XXIII: Relation entre la voie d’administration des antibiotiques et
l’évolution. ....................................................................................................... 82
Tableau XXIV : Relation entre le nombre d’antibiothérapies et l’évolution. ... 82
Tableau XXV : Relation entre les patients ayant bénéficié ou pas d’au moins un
examen micro biologique et l’évolution. .......................................................... 83
Tableau XXVI : Relation entre l’évolution et le niveau d’adéquation entre
l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de l’antibiogramme. .......................... 83
Tableau XXVII : Relation entre les patients dont l’antibiothérapie après
examen microbiologique était adaptée à l’antibiogramme et l’évolution. ......... 84

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Sommaire
INTRODUCTON .................................................................................................. 1
I- GENERALITES.............................................................................................. 5
1- Définition ..................................................................................................... 5
2- Histoire ......................................................................................................... 5
3- Classification des antibiotiques ................................................................... 7
3.1. Classification selon leurs origines : ......................................................... 7
3.2. Classification selon l’activité antibactérienne : [4] ................................. 8
3.3. Classification selon le mode d’action : .................................................. 10
4- Spectre d’activité, recommandations de traitement et effets secondaires
des antibiotiques ............................................................................................... 12
4.1. Les Bêta-lactamines [15]........................................................................... 12
4.2. Aminosides : [15] ................................................................................... 23
4.3. Glycopeptides : [15] ............................................................................... 26
4.4. Macrolides et kétolides : [15] ................................................................ 28
4.5. Apparentés aux macrolides (Clindamycine) : [15] ................................ 30
4.6. Tétracyclines : [15] ................................................................................ 31
4.7. Phénicolés (Le chloramphénicol) [15] ................................................... 33
4.8. Quinolones : [15] ................................................................................... 34
4.9. Oxazolidones (Linézolide) : [15] ........................................................... 36
4.10. Streptogramines (Synergistines) : [15] ................................................ 36
4.11. Lipopeptides (Daptomycine) : [15]...................................................... 37
4.12. 5-Nitro-imidazolés (Métronidazole) : [15] .......................................... 38
4.13. Sulfamides et Triméthoprime : [15]..................................................... 39
5- Résistance aux antibiotiques : .................................................................... 40
5.1. Définition ............................................................................................... 40
5.2. Mécanismes génétiques de résistance : .................................................. 41
5.3. Mécanismes biochimiques de résistance : ............................................. 44
6- Principes généraux de l’antibiothérapie .......................................................... 49
6.1. Où, quel site infecté ? ............................................................................ 49

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6.2. Par quoi, quelle(s) bactérie(s) ?............................................................. 49

6.3. Chez qui, quel terrain ? ......................................................................... 52
6.4. Comment doser les antibiotiques ? ...................................................... 54
6.5. Monothérapie ou bithérapie ? .............................................................. 54
6.6. Indication d’une antibioprophylaxie .................................................... 55
II- METHODES .............................................................................................. 57
1- Cadre et lieu d’étude .................................................................................. 57
2- Type et période d’étude ............................................................................. 58
3- Population d’étude ..................................................................................... 58
4- Echantillonnage.......................................................................................... 58
5- Définition des différents niveaux d’adéquation entre l’antibiothérapie
probabiliste et le rendu de l’antibiogramme .................................................... 59
6- Collecte et analyse des données ................................................................. 59
7- Considérations éthiques ............................................................................. 59
8- Diagramme de Gantt .................................................................................. 60
III- RESULTATS ............................................................................................. 61
1- Analyses univariées ................................................................................... 62
2- Analyses bivariées. .................................................................................... 78
IV- DISCUSSION ............................................................................................ 85
1- Fréquence et limites ................................................................................... 85
2- Etude descriptive ........................................................................................ 85
3- Etude analytique......................................................................................... 93
V- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ......................................... 96
Conclusion ........................................................................................................ 96
Recommandations ............................................................................................ 97
REFERENCES .................................................................................................... 99
ANNEXE ........................................................................................................... 107

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INTRODUCTON
L’antibiotique est un ensemble de substances produites par des microorganismes

et leurs analogues synthétiques, capables d'enrayer la multiplication des bactéries
(bactériostatiques) ou de les détruire (bactéricides) [1]. L’ère des antibiotiques
commença véritablement en 1941 après la production industrielle des pénicillines
découvertes en 1929 par Flemming. L’évolution des maladies infectieuses a été
bouleversée pendant un demi-siècle par la découverte des antibiotiques, outils
majeurs de lutte contre l’infection [2].
L’antibiothérapie est dite « probabiliste » lorsqu’elle correspond à une

prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou
la sensibilité du ou des microorganismes responsables de l’infection [3]. Il s’agit
là d’une prescription raisonnée à la lumière de plusieurs éléments disponibles tant
sur le plan clinique, anamnestique, épidémiologique et radiologique pouvant
éclairer le prescripteur à fin d’effectuer le meilleur choix possible
d’antibiotique(s). L’hypothèse microbiologique est facilitée par les données
épidémiologiques pour les infections communautaires, traitées à l’hôpital du fait
de leur gravité. A l’opposé, la grande diversité des pathogènes potentiellement
responsables des infections nosocomiales et leur grande variabilité de sensibilité
aux antibiotiques imposent une documentation la plus exhaustive possible de
l’agent causal pour tout traitement d’une infection survenant à l’hôpital. Ainsi, la
connaissance de l’épidémiologie de la résistance des bactéries aux antibiotiques
et son évolution dans le temps en fonction de la progression ou de l’apparition des
mécanismes de résistance, est une étape indispensable pour établir des
propositions d’antibiothérapie probabiliste des sepsis sévères [3].
La prescription d’une antibiothérapie probabiliste répond aux règles de bonnes

pratiques de toute antibiothérapie. La prise en compte notamment des paramètres
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des différentes classes

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d’antibiotiques prescrites est indispensable pour permettre d’obtenir un traitement

optimisé [3].
Aujourd’hui la pratique de l’antibiothérapie à travers le monde suscite de

sérieuses inquiétudes, même dans les pays les plus industrialisés. En effet dans la
dernière décennie la résistance aux antibiotiques s’est accrue dans des proportions
inquiétantes alors que le rythme de découverte de nouveaux antibiotiques s’est
considérablement ralenti. Si la tendance actuelle se poursuivait, les médecins
pourraient se trouver dans les toutes prochaines années désarmés face à la
maladie infectieuse. L’une des causes majeures de la résistance aux antibiotiques
serait l’usage inapproprié de ces derniers [4] ; Andremont A, Mariani KP et al ont
rapporté qu’en France, dans 36% des infections virales, des antibiotiques ont été
prescrits [5,6].
L’ampleur du problème a fait que l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S)

ait multiplié les recommandations et les mesures visant à rationaliser la
prescription des antibiotiques. La diversité des différents groupes et familles
d’antibiotiques rend difficile la prescription. Ces difficultés sont majorées par des
conjonctures socioéconomiques dans nos pays et le faible pouvoir financier des
populations ; il convient donc de faire un choix judicieux des antibiotiques pour
que la prescription soit adaptée à la maladie et au pouvoir d’achat de nos
populations avec l’intention d’obtenir un résultat satisfaisant [4].
Au Mali comme dans plusieurs autres pays en développement, la prescription des

antibiotiques se fait fréquemment de façon probabiliste et incontrôlée à cause de
l’insuffisance de laboratoires d’analyses biologiques dont les prestations sont par
ailleurs au-delà des bourses des ménages locaux et donc par conséquent, est
affectée la réalisation précoce des examens microbiologiques spécifiques ; on y
rencontre aussi l’indisponibilité et l’inaccessibilité financière à certains
antibiotiques sélectionnés à l’antibiogramme si examen réalisé. Tout ceci a un

2
CHU DU POINT G
retentissement certain sur la qualité de la prescription médicale en général et de

celle des antibiotiques en particulier.
En milieu hospitalier, les inconvénients de l’antibiothérapie probabiliste sont

majorés car le taux de prescription est plus important, les pathologies infectieuses
sont plus graves et plus diversifiées avec l’adjonction des infections
nosocomiales et la fréquence des germes multi résistants plus élevée [2].
L’évaluation régulière de l’antibiothérapie s’impose donc comme une nécessité
dans ce milieu.
Vu les difficultés liées à l’usage des antibiotiques à titre présomptif en milieu

hospitalier, nous avons décidé de mener une étude permettant d’évaluer
l’antibiothérapie probabiliste au sein du service des maladies infectieuses du CHU
du Point « G » tout en mettant l’accent sur son efficacité.
Hypothèse de recherche :
La bonne efficacité de l’antibiothérapie est conditionnée par une documentation

bactériologique précoce de l’étiologie suspectée.
Questions de recherche :
 Quelle est la fréquence de prescription des antibiotiques à type

probabiliste dans le service des maladies infectieuses du CHU du Point
G?
 Quelles sont les diverses indications d’antibiothérapie probabiliste y
rencontrées ?
 Quel est le niveau d’adéquation entre l’antibiothérapie probabiliste et les
résultats de l’antibiogramme ?

3
CHU DU POINT G
OBJECTIFS
Objectif général
Evaluer l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste dans le service des maladies

infectieuses du CHU Point G.
Objectifs spécifiques
 Déterminer la fréquence de l’antibiothérapie probabiliste
 Analyser les diverses indications d’antibiothérapie probabiliste
 Déterminer le niveau d’adéquation entre l’antibiothérapie probabiliste et le

résultat de l’antibiogramme

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CHU DU POINT G
I- GENERALITES
1- Définition
Pendant longtemps, on a appelé antibiotique (selon Salman Waksman ,1943) :
« toutes les substances chimiques produites par des micro-organismes capables

d'inhiber le développement et de détruire les bactéries et d'autres micro-
organismes » [7].
Cette définition est aujourd’hui trop restrictive et doit être abandonnée car des
molécules obtenues par synthèse ou par modification chimique d’une molécule
naturelle peuvent être douées des mêmes propriétés, et l’apparition de ces
antibiotiques de synthèse mena à une nouvelle définition énoncée en 1957 par
TURPIN et VELU : « Tout composé chimique, élaboré par un organisme vivant
ou produit par synthèse, à coefficient chimio thérapeutique élevé dont l’activité
thérapeutique se manifeste à très faible dose d’une manière spécifique, par
l’inhibition de certains processus vitaux, à l’égard des virus, des microorganismes
ou même de certains êtres pluricellulaires [8].
Maintenant un antibiotique signifie : « Nom d'ensemble des substances naturelles

produites par des microorganismes et leurs analogues synthétiques, capables
d'enrayer la multiplication des bactéries (bactériostatiques) ou de les détruire
(bactéricides) [9].
2- Histoire
Depuis l'antiquité on a pu recourir empiriquement à des moisissures se

développant sur le pain, le soja... pour soigner des infections ; c'est cependant
après l'adoption de la théorie des germes, puis sous l'impulsion de la théorie de
l'évolution que commence véritablement l'histoire de ce qui allait s'appeler les
antibiotiques [10].

5
CHU DU POINT G
Le premier antibiotique identifié fut la pénicilline. Si dès la fin du XIX ème siècle,
Ernest Duchesne découvrit les propriétés curatives de Penicillium glaucum, la
découverte de la pénicilline est à mettre au crédit de Sir Alexander Fleming qui
s’aperçut en 1928 que certaines de ses cultures bactériennes dans des boîtes
oubliées avaient été contaminées par les expériences de son voisin de paillasse car
c’est en étudiant le champignon Penicillium notatum que celui-ci inhibait leur
reproduction. Mais l’importance de cette découverte, ses implications et ses
utilisations médicales ne furent comprises et élaborées qu’après sa redécouverte,
entre les deux grandes guerres notamment à la suite des travaux du
pharmacologiste Howard Walter Florey, du biochimiste Ernst Chain, et du
biologiste et biochimiste Norman Heatley qui ont contribué à sa purification en
1939.
En 1944, Selman A. Waksman, Albert Schatzet E. Bugie découvrent la

streptomycine, le premier antibiotique ayant un effet sur le bacille de Koch,
rendant ainsi possible le traitement de la tuberculose. En 1952 eu lieu la
commercialisation sous la marque Ilosone de l’érythromycine, premier macrolide
connu, nouvellement isolée par J. M. McGuire, de la firme Eli Lilly. En 1956 est
découverte la vancomycine. Suivent alors le développement des quinolones à
partir de 1962 et leurs dérivés, les fluoroquinolones dans les années 1980.
Après les années 1970, la recherche sur les antibiotiques se ralentit fortement,
l'arsenal thérapeutique de l'époque permet alors de traiter efficacement la plupart
des infections bactériennes. L'émergence des résistances de plus en plus
nombreuses va modifier ce tableau et stimuler la reprise des travaux. En 2000, le
linezolide (approuvée par la FDA le 18 avril 2000) est mise sur le marché
américain.
Globalement, en un demi-siècle, les antibiotiques ont augmenté l’espérance de vie

de ceux qui y ont accès de plus de dix ans, soit plus qu'aucun autre traitement [11].
Ils ont en particulier fourni des traitements efficaces pour la plupart des grandes

6
CHU DU POINT G
maladies infectieuses bactériennes. Combinés à la vaccination ils ont contribué à

faire largement disparaître les grandes maladies épidémiques, au moins dans les
pays développés : tuberculose, peste, lèpre, typhus, fièvre typhoïde…
Figure 1 : Quelques grandes découvertes d’antibiotique entre 1940 et 1960. [12]
3- Classification des antibiotiques
3.1. Classification selon leurs origines :

Les antibiotiques sont classés en suivant leur origine en :
- Antibiotiques naturels : élaborés par des microorganismes telluriques

procaryotes ou eucaryotes [13] ; parmi eux on peut citer : les tétracyclines, les
betalactamines, les oligosaccharides ou aminosides, les macrolides, les
rifamycine, les polypeptides, les glycopeptides, les fosfomycines, la novabiorine,
l’acide fusidique. [4]
- Les antibiotiques d’origine synthétique : ils sont obtenus par synthèse pure ou
en associant à des produits de synthèse ou à des produits biologiquement obtenus:

7
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les sulfamides, les quinolones, les dérivés de l’oxy-quinolones, les dérivés des
nitrofuranes, les Nitro-5-imidazolés. [4]
3.2. Classification selon l’activité antibactérienne : [4]

Lorsqu’on met les bactéries au contact d’un antibiotique, on observe des
phénomènes qui diffèrent selon la concentration en antibiotique. En pratique
l’action d’un antibiotique sur une souche bactérienne peut être caractérisée par
deux paramètres :
- la CMI (Concentration Minimale Inhibitrice de la croissance bactérienne)
- la CMB (concentration Minimale Bactéricide laissant un nombre de survivants

inférieur ou égale à 0,01 % de l’inoculum bactérien de départ).
Ces concentrations sont déterminées par des méthodes par dilution et des
méthodes par diffusion (méthode des disques).
Un germe est considéré comme « sensible » à un antibiotique si la CMI est

inférieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec les
posologies usuelles. Si la CMI est supérieure à ces concentrations, le germe est
dit « résistant ». Si elle est voisine de ces concentrations, la souche est dite «
intermédiaire ». Selon les effets obtenus in vivo, on peut classer les antibiotiques
en deux catégories :
3.2.1. Les antibiotiques bactéricides [4]
Ce sont des antibiotiques dont la CMB peut être atteinte dans l’organisme avec
des posologies usuelles. La CMB est souvent proche de la CMI (CMB/CMI = 1
ou 2). Elles sont privilégiées dans les infections graves ou les infections survenant
chez les immunodéprimés. Les antibiotiques bactéricides sont :
- les bêta lactamines,

8
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- les aminosides,
- les quinolones,
- les polypeptides,
- les rifamycines,
- les sulfamides-diaminopyrines.
3.2.2. Les antibiotiques bactériostatiques [4]
Ce sont des antibiotiques dont la CMB peut être atteinte in vivo avec des
posologies usuelles. Le rapport CMB/CMI est important (2 à 16). Ils inhibent la
croissance des bactéries et la défense de l’organisme se charge de la destruction
du reste des germes. Ce sont :
- les cyclines,
- les macrolides,
- les phénicolés,
- l’acide fusidique,
- les nitrofuranes
- les sulfamides.
La connaissance de l’effet bactéricide ou bactériostatique d’un antibiotique est

essentielle en antibiothérapie : La prescription d’un antibiotique bactéricide ou
bactériostatique sera fonction de la gravité de l’infection et de l’état du malade.
Elle permet aussi de faire une association judicieuse d’antibiotique.

9
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3.3. Classification selon le mode d’action :
Le mécanisme d’action des antibiotiques est le support de leur toxicité sélective ;

c’est ce qui les différencie des antiseptiques. Ils interviennent généralement soit
au niveau de la paroi bactérienne, de la membrane cytoplasmique, de la synthèse
des protéines ou des acides nucléiques (voir Figure 2). [13]
3.3.1. Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse de la paroi :
La paroi bactérienne est une coque qui protège les bactéries de la pression
osmotique de l’environnement. Le squelette de cette paroi est une macromolécule
(le peptidoglycane). Les différences de structure de la paroi expliquent les
différences de sensibilité des bactéries vis-à-vis des antibiotiques agissant à ce
niveau. La destruction de la paroi entraîne la formation de sphéroblastes qui sont
des bactéries dépourvues de paroi, incapables de se développer dans un milieu
hypertonique.
3.3.2. Antibiotiques agissant sur la membrane cytoplasmique :
Grâce à leur caractère amphipathique ces antibiotiques pénètrent dans la cellule

bactérienne puis ils s’insèrent parmi les phospholipides de la paroi perturbant par
la suite la perméabilité membranaire. [13]
3.3.3. Antibiotiques actifs sur la synthèse des protéines :
Les ribosomes des cellules procaryotes sont constitués de protéines différentes

des cellules eucaryotes (sous unités lourdes et légères).
Ces antibiotiques :
-Empêchent la fixation d’un nouvel acide aminé sur la chaîne.

10
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-Empêchent ou perturbent la liaison de certains acides aminés entrainant une

erreur de lecture.
-Altèrent l’ADN nucléaire ou gênent sa réplication. [13]
3.3.4. Antibiotiques inhibiteurs des acides nucléiques :
Ils perturbent la synthèse des acides nucléiques (ADN, ARN) entraînant ainsi une
modification du message génétique. Mais contrairement aux peptidoglycanes,
l’ADN et l’ARN ne sont pas propres au monde bactérien. Ces antibiotiques qui
agissent sur eux sont toxiques pour toutes les cellules (bactérienne ou non). [13]
3.3.5. Antibiotiques agissant par inhibition des voies

métaboliques :
Les cellules procaryotes doivent synthétiser l’acide folique (les cellules

eucaryotes assimilent directement cet acide apporté par l’alimentation). Il existe
des antibiotiques qui perturbent le métabolisme de l’acide folique. [13]

11
CHU DU POINT G
Figure 2 : Mécanismes d’action des antibiotiques. [1]
4- Spectre d’activité, recommandations de traitement

et effets secondaires des antibiotiques
4.1. Les Bêta-lactamines [15]
 Spectre d’activité et recommandations du traitement par les Bêta-

lactamines
● PENICILLINES
- Pénicillines naturelles :
La Pénicilline G reste le traitement de choix pour S. pyogenes « streptocoques du

groupe A » et le groupe des S. viridans. Il reste également l’agent le plus efficace

12
CHU DU POINT G
pour le traitement des infections causées par les flores buccales. La Pénicilline G
est aussi particulièrement recommandée pour Clostridium perfringens, C. tetani,
Erysipelothrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida et les spirochètes.
Cet antibiotique reste aussi le principal traitement recommandé pour le S.

pneumoniae sensible à la pénicilline (CMI <0,1μg/ ml). Cependant, dans de
nombreuses régions des États-Unis, plus de 30% des souches sont modérément
résistantes à la pénicilline (CMI = 0.1-1 μg/ ml). Dans ces cas, la ceftriaxone, le
céfotaxime, ou pénicilline à forte dose (supérieur à 12 millions d’unités par jour)
peuvent être utilisés. Moyennement les souches de S. pneumoniae résistantes
possèdent des PBP de faible affinité, et ce défaut de liaison peut être corrigé par
des taux sériques élevés de la pénicilline dans le traitement de la pneumonie, mais
non de la méningite. Les infections de forte résistance à la pénicilline de S.
pneumoniae (CMI>2 μg /ml) nécessitent un traitement à la vancomycine ou autres
antibiotiques.
- Aminopénicillines :
Le spectre d’activité des aminopénicillines est légèrement plus large que celui
des pénicillines naturelles. L’ampicilline en intraveineuse est recommandée pour
le traitement de Listeria monocytogenes, les entérocoques sensibles, Proteus
mirabilis, et Haemophilus influenzae non productrice de bêta-lactamases.
Les aminopénicillines sont également efficaces contre Shigella flexneri et les

souches sensibles de Salmonella non typhoïdique. L’amoxicilline peut être
utilisée pour traiter l’otite moyenne et les sinusites. Lorsqu’ils sont combinés à un
inhibiteur de bêta-lactamases (clavulanate ou sulbactame), les aminopénicillines
sont également efficaces contre les S. aureus sensibles à la méthicilline (SASM),
Haemophilus influenzae productrice de bêta-lactamases et Moraxella catarrhalis.
Ces deux derniers organismes sont responsables de l’otite moyenne et les

13
CHU DU POINT G
sinusites. Cependant, la supériorité de l’amoxicilline-acide clavulanique sur

l’amoxicilline dans l’otite moyenne et les sinusites n’a pas été prouvée
- Pénicillines Résistantes aux Pénicillinases :
Les modifications synthétiques pour rendre la pénicilline résistante aux bêta-

lactamases produites par S. aureus ont réduit la capacité de ces agents à tuer la
flore buccale anaérobie et les Neisseria sp.
Ces antibiotiques sont strictement recommandés pour le traitement des SASM. Ils
sont également utilisés pour traiter la cellulite lorsque les agents pathogènes les
plus probables sont S. aureus et S. pyogenes. Parce que les formes orales
entraînent une diminution considérable de la concentration sérique, la cloxacilline
ou la dicloxacilline ne doivent pas être utilisés pour traiter les infections à S.
aureus. Ces antibiotiques oraux sont utilisés principalement pour les formes
légères des infections des tissus mous ou pour compléter le traitement d’une
cellulite.
- Carboxypénicillines et les Uréidopénicillines
La ticarcilline et la pipéracilline sont capables de résister aux bêta-Lactamases

produites par Pseudomonas, Enterobacter, Morganella, et Proteus Providencia.
A forte dose, la ticarcilline et la pipéracilline peuvent aussi tuer beaucoup de
souches de Bacteroides fragilis et de fournir une couverture anaérobie efficace.
Ces antibiotiques peuvent être utilisés pour la couverture empirique des infections
intra-abdominales modérées ou sévères. Ils ont été combinés avec un inhibiteur
de bêta-lactamases (clavulanate ou tazobactam) pour être efficace contre les
SASM.

14
CHU DU POINT G
La ticarcilline et la pipéracilline sont des solutions de substitution raisonnables de

la nafcilline ou l’oxacilline lorsque la couverture Gram négatif est également
nécessaire.
Ces deux antibiotiques peuvent être utilisés à l’hôpital en cas d’une éventuelle
pneumonie d’inhalation pour couvrir la flore buccale et les autres bacilles à Gram
négatif semblables, et ils peuvent également être utilisés pour la prostatite aigue,
les infections intra-abdominales et gynécologiques. Ils ont été utilisés pour les
infections de la peau et du tissu osseux causées par une combinaison des
organismes Gram négatif et Gram positif.
● CEPHALOSPORINES
- Céphalosporines de première génération
Les céphalosporines de première génération sont très actives contre les Cocci
Gram positif, y compris SASM, et ils ont également une activité modérée contre
certains bacilles à Gram négatif à résistance communément acquise. Elles sont
actives contre les bactéries anaérobies de la cavité buccale, mais inefficaces pour
le traitement de B. fragilis, H. influenzae, L. monocytogenes, SARM, S.
pneumoniae et Enterococcus.
Les céphalosporines de première génération sont des alternatives efficaces à la

nafcilline ou l’oxacilline pour les infections des tissus mous causées par SARM
ou S. pyogenes.
La cefazoline est aussi l'antibiotique de choix pour une prophylaxie chirurgicale.

En raison de son incapacité à franchir la barrière hémato-encéphalique, la
cefazoline ne doit jamais être utilisée pour traiter des méningites d’origine
bactérienne.

15
CHU DU POINT G
Les formes orales sont couramment utilisées pour traiter les infections moins
sévères des tissus mous, y compris l'impétigo, le début de la cellulite et les ulcères
du pied diabétique.
- Céphalosporines de deuxième génération
Les céphalosporines de deuxième génération ont une très bonne activité contre les
Gram négatif et elles traitent efficacement les SASMs et les streptocoques à
l’exception des entérocoques. Compte tenu de la disponibilité des céphalosporines
de première, troisième et quatrième générations et les pénicillines, les nouvelles
céphalosporines de deuxième génération sont rarement recommandées comme
traitement de première intention.
Du fait que la céfoxitine et la céfotetan prouvent une bonne couverture des

anaérobies, y compris de nombreuses souches de B. fragilis, elles couvrent
également les gonocoques, ces deux agents sont utilisés comme partie du
traitement de première intention dans la maladie inflammatoire pelvienne.
Elles sont également utilisées pour le traitement des formes modérément sévères
des infections intra-abdominales et les infections mixtes aérobie-anaérobie des
tissus mous, y compris les infections du pied diabétique.
La céfuroxime en forme orale atteint des niveaux sériques qui sont environ un
dixième de ceux d’intraveineuse, et cet antibiotique est recommandé pour le
traitement des infections urinaires basses et l'otite moyenne. D'autres antibiotiques
oraux moins coûteux peuvent couvrir effectivement les mêmes organismes
pathogènes.
La cefaclor, une autre forme orale de deuxième génération, est inactivée par les
bêta-lactamases produites par H. influenzae et M. catarrhalis. Bien que le cefaclor
ait été recommandé pour le traitement de l’otite moyenne, d'autres antibiotiques
par voie orale sont généralement préférés.

16
CHU DU POINT G
- Céphalosporines de troisième génération :
Par rapport aux céphalosporines de la première et deuxième génération, celles de

la troisième génération ont une activité accrue contre beaucoup d’aérobies bacilles
Gram négatif, mais ils ne couvrent pas Serratia marcescens, Acinetobacter et
Enterobacter cloacae.
À l'exception du ceftazidime et cefoperazone, les céphalosporines de troisième

génération sont inefficaces contre P. aeruginosa.
Ces agents ont une excellente activité bactéricide contre S. pneumoniae (y

compris les souches modérément résistantes à la pénicilline), S. pyogenes et autres
streptocoques. Tous les antibiotiques de cette génération sont inefficaces contre
Enterococcus, SARM, les pneumocoques très résistants à la pénicilline et L.
monocytogenes.
Les BLSE augmentent en fréquence, et réduisent l'efficacité des céphalosporines

de troisième et quatrième génération. Un grand nombre de céphalosporines de
troisième génération est disponible, toutes avec des indications similaires. Des
petites lacunes dans la couverture et la pharmacocinétique moins désirables ont
affecté la popularité d'un certain nombre de ces médicaments.
Le ceftriaxone et le céfotaxime sont recommandés pour un traitement empirique

des pneumonies et des méningites bactériennes communautaires acquises.
Les céphalosporines de troisième génération peuvent être utilisées en

combinaison avec d'autres antibiotiques pour traiter empiriquement les patients
septiques.
Le ceftriaxone est recommandé pour le traitement de N. gonorrhoeae. Le

céfotaxime est éliminé par voie rénale et ne forme pas de calculs biliaires. Pour
cette raison, cet agent est préférable au ceftriaxone par certains pédiatres, en
particulier pour le traitement de la méningite bactérienne chez l’enfant, où une

17
CHU DU POINT G
thérapie à forte dose a été associée avec formation des calculs biliaires
symptomatiques.
Le ceftazidime est la seule céphalosporine de troisième génération qui possède

une excellente activité contre P. aeruginosa, mais les céphalosporines de
quatrième génération telles que le céfépime et la monobactame aztréonam sont
maintenant plus couramment utilisées pour la thérapie anti Pseudomonas dans de
nombreux établissements.
Le céfixime en forme orale à une longue demi-vie, permettant une administration

par jour. Le céfixime fournit une couverture efficace pour S. pneumoniae
sensibles à la pénicilline, S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis, Neisseria sp
et de nombreux bacilles à Gram négatif, mais il est inefficace contre S. aureus.
Son absorption n'est pas affectée par les aliments. Cet agent est un traitement
potentiel de deuxième intention pour les pneumonies d'origine communautaire, et
c'est une alternative à la pénicilline pour le traitement de l'angine bactérienne.
Le cefpodoxime-proxetil, une autre forme orale, a un spectre antimicrobien

similaire à celui du céfixime. En outre, il a une activité modérée contre S. aureus
et ses indications d'utilisation sont similaires à celles du céfixime, le cefpodoxime-
proxetil a été aussi recommandé comme une alternative de traitement pour la
sinusite aiguë.
- La céphalosporine de quatrième génération :
Les céphalosporines de quatrième génération sont résistantes contre la majorité

des bêta-lactamases. Ces agents se lient également aux PBPs des Gram positif
avec une forte affinité.
Le céfépime a une bonne activité anti microbienne contre les bacilles à Gram
négatif, y compris P. aeruginosa et offre une excellente couverture pour S.
pneumoniae (y compris les souches moyennement résistantes à la pénicilline), S.
pyogenes, et SASM. Le céfépime et le ceftazidime donnent une couverture

18
CHU DU POINT G
comparable vis-à-vis de P. aeruginosa. Afin de maximiser les chances de guérison

des infections graves à P. aeruginosa, une posologie plus fréquente (toutes les 8
heures) a été recommandée. Le céfépime n'est pas efficace contre, SARM, L.
monocytogenes, ou B. fragilis.
Par rapport aux céphalosporines de troisième génération, le céfépime est plus

résistant aux bêta-Lactamases, y compris les BLSE. Il a été effectivement utilisé
pour traiter les méningites à Gram négatif. Le céfépime est efficace en
monothérapie chez les patients neutropéniques fébriles, et il est un excellent agent
pour la couverture initiale des infections nosocomiales.
Le cefpirome est disponible en Europe. Il se dispose d'un spectre antimicrobien

semblable à celui du céfépime, mais il est un peu moins actif contre P. aeruginosa.
● CARBAPENEMES : [16]
Les carbapenèmes ont un très large spectre d’activité, tuant de façon efficace la
plupart des bactéries Gram positif et Gram négatif, y compris les bactéries
anaérobies. L’imipenème a légèrement une meilleure activité contre les bactéries
Gram positif.
Le méropenème et l’ertapénème ont une activité meilleure contre des agents

pathogènes Gram négatif (à l’exception de Pseudomonas).
Ces agents sont bactéricides non seulement contre S. pneumoniae, S. pyogenes et

SASM, mais aussi contre les organismes qui ne sont pas couverts par les
céphalosporines, y compris Listeria, Nocardia, Legionella et Mycobacterium
avium intracellulaire (IMA). Ils ont une activité bactériostatique contre les
entérocoques sensibles à la pénicilline, mais les souches les plus résistantes à la
pénicilline sont également résistantes aux carbapénèmes.

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CHU DU POINT G
Le SARM, certaines souches de S. pneumoniae résistantes à la pénicilline, C.

difficile, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia sont aussi
résistantes aux carbapénèmes. La résistance des bacilles à Gram négatif est le plus
souvent secondaire à une perte d’une protéine de membrane externe appelé D2
qui est nécessaire pour la pénétration intracellulaire des carbapenèmes. Un
nombre croissant des souches Gram négatif qui peuvent également produire des
bêta-lactamases appelées carbapénémases qui peuvent hydrolyser ces
médicaments.
L’imipenème et le méropenème peuvent être utilisés comme traitement empirique

du sepsis, et ils sont particulièrement utiles, si suspicion d’une infection poly
microbienne dont la bactériémie est une forte possibilité. Ils peuvent également
être utilisés pour traiter les infections intra-abdominales sévères et les
pyélonéphrites compliquées.
Les infections attribuées aux bacilles à Gram négatif résistants aux

céphalosporines et aux aminosides peuvent être sensibles à l’imipenème et la
méropenème. Ils sont recommandés comme traitement de première intention
contre Serratia.
Le méropénème peut être utilisé dans les méningites et il atteint des niveaux
thérapeutiques dans le liquide céphalo-rachidien, l’imipenème n’est pas
recommandé en raison de sa capacité à provoquer des convulsions.
En général, l’imipenème et le méropenème doivent être réservés pour les

infections graves et les patients infectés par une bactérie très résistante et qui est
sensible à cet antibiotique.
L’ertapénème a une demi-vie plus longue et la posologie peut être réduite à une
fois par jour, ce qui en fait un agent utile pour les intraveineuses à domicile. Cet
agent n’est pas efficace contre P. aeruginosa, mais par ailleurs il présente un
spectre semblable à celui du méropenème. Il est recommandé dans les infections

20
CHU DU POINT G
intra-abdominales compliquées, dans les infections pelviennes post-opératoires

aiguës et les infections complexes des tissus mous.
Vu que les carbapénèmes sont des agents de très large spectre, ils tuent presque
toute flore normale. La perte de la flore normale augmente le risque d’infections
nosocomiales par des agents pathogènes très résistants y compris le SARM,
Pseudomonas et Candida.
● MONOBACTAMES (aztréonam) :
L'aztréonam ne se lie pas aux PBPs des organismes Gram positif ou anaérobies,
mais plutôt il se lie, avec une forte affinité, à la PBP-3 (responsable de la
formation des cloisons lors de la division bactérienne), des bacilles à Gram
négatif, notamment P. aeruginosa. Les organismes exposés à l'aztréonam forment
de longues structures filamenteuses et meurent.
L'aztréonam a été commercialisé comme une alternative non néphrotoxique des

aminosides. Cependant, contrairement aux aminosides, l'aztréonam ne fournit pas
de synergie avec les pénicillines contre Enterococcus.
L’avantage majeur de l’aztréonam est son spectre antimicrobien restreint, qui

permet la survie des Gram positif normaux et des anaérobies qui peuvent lutter
contre les agents pathogènes les plus résistants.
L’aztréonam peut être utilisé pour le traitement de la plupart des infections à

bacilles Gram négatif. Il a été efficace dans le traitement des pyélonéphrites, les
pneumonies nosocomiales à Gram négatif, la bactériémie Gram négatif et les
infections intra-abdominales à Gram négatif.
Il est important, cependant, que l'aztréonam ne fournisse aucune couverture contre

les Gram positif et les anaérobies. Par conséquent, lorsque le patient est gravement

21
CHU DU POINT G
infecté par des pathogènes Gram-positif on l’associe à la clindamycine,

l'érythromycine ou la pénicilline.
 Effets secondaires des Bêta-lactamines

Les réactions d'hypersensibilité sont les effets secondaires les plus associés aux
bêta-lactamines. Les pénicillines sont les agents qui causent la majorité des
réactions allergiques, à des taux variant de 0,7% à 10%. Les réactions allergiques
aux céphalosporines ont été rapportées à 1% à 3% des patients, et des
pourcentages similaires ont été rapportés avec les carbapénèmes.
Toutefois, l'incidence des réactions sérieuses d'hypersensibilité immédiate, à

médiation d'immunoglobulines E (IgE) sont moins fréquentes avec les
céphalosporines qu'avec les pénicillines. Environ 1% à 7% des patients atteints
d’allergies à la pénicilline s'avèrent également être allergiques aux
céphalosporines et aux carbapénèmes.
Les pénicillines sont les plus allergisants des bêta-Lactamines parce que leurs
produits de dégradation, en particulier le pénicilloyl et l’acide pénicillinique, sont
capables de former des liaisons amide avec des protéines sériques. Les antigènes
résultant augmentent la probabilité d'une réponse auto-immune. Les patients qui
ont été sensibilisés par des expositions précédentes à la pénicilline peuvent
développer une réaction d'hypersensibilité immédiate provoquée par les IgE ce
qui peut entraîner des anaphylaxies et des urticaires. Aux États-Unis, les réactions
allergiques aux pénicillines entrainent 400 à 800 décès par an. En raison de ce
danger potentiel, les patients ayant des antécédents d'une réaction
d’hypersensibilité immédiate à la pénicilline ne devraient jamais prendre des bêta-
lactamines, y compris la céphalosporine et les carbapénèmes. Des niveaux élevés
d'immunoglobuline G anti pénicillines peuvent provoquer des maladies sériques,
se manifestant par une fièvre, arthrite arthralgie, urticaire et des œdèmes diffus.

22
CHU DU POINT G
D'autres toxicités moins fréquentes sont associées aux bêta-lactamines, Les

pénicillines naturelles et les imipenèmes abaissent le seuil épileptogène et peuvent
entraîner des crises tonico-cloniques. La ceftriaxone est excrétée avec des
concentrations élevées dans la bile et peut se cristalliser, provoquant des
cholécystites. Les antibiotiques contenant un anneau spécifique de
methylthiotetrazole (céfamandole, céfoperazone, céfotetan) peuvent induire une
hypoprothrombinémie et, en combinaison avec une mauvaise alimentation, peut
augmenter les saignements post-opératoire. Le céfépime a été associée à
l’encéphalopathie et la myoclonie chez les personnes âgées. Tous les antibiotiques
de large spectre augmentent le risque de colite.
En combinaison avec les aminosides, les céphalosporines démontrent une

augmentation de la néphrotoxicité.
4.2. Aminosides : [15]
 Spectre d’activité et recommandations du traitement par les

Aminosides
Les aminosides ont un effet bactéricide sur les bacilles Gram négatif aérobies, y
compris les espèces de Pseudomonas. Leur effet est très rapide et concentration
dépendant. Ce qui conduit cette posologie à une dose par jour. Les aminosides ont
montré une régression persistante de la croissance bactérienne pendant 1 à 3
heures après leur élimination (l’effet post-antibiotique). Les aminosides ont
montré également une synergie avec les antibiotiques qui agissent sur la paroi
cellulaire (les bêta-lactamines et les glycopeptides). Cette synergie est observée
dans le traitement des entérocoques, S. viridans, S. aureus, staphylocoques
coagulase-négative, P. aeruginosa, Listeria monocytogenes, et JK
corynebactéries.

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CHU DU POINT G
Une association avec d'autres antibiotiques est généralement recommandée pour

le traitement des patients gravement malades avec un syndrome septique pour
assurer une large couverture des bacilles à Gram négatif.
Un aminoside associé à la pénicilline est recommandé pour la couverture

empirique de l'endocardite bactérienne.
La tobramycine combinée avec une pénicilline ou une céphalosporine anti-

Pseudomonas est recommandée comme traitement primaire de P. aeruginosa.
La streptomycine ou la gentamicine sont le traitement de choix de la tularémie et

Yersinia pestis, et chaque agent peut également être utilisé pour traiter Brucella.
La gentamicine associée à la pénicilline est le traitement de choix pour les S.
viridans et Enterococcus faecalis.
 Effets secondaires des Aminosides

Deux toxicités majeures sont observées :
- Néphrotoxicité :
Une atteinte des tubules contournées proximales conduit à une réduction de la

clairance de la créatinine. Les cellules de bordure en brosse du tubule proximal
laissent entrer les aminosides par endocytose, l’entrée intracellulaire provoque
une nécrose des cellules. Les aminosides causent une réduction importante de la
filtration glomérulaire chez 5% à 25% des patients. Les facteurs de risques pour
cette néphrotoxicité due aux aminosides sont : l’âge, les maladies rénales sous-
jacentes, l’insuffisance hépatique, l’hypovolémie et l’hypotension. La
réexposition aux aminosides augmente le risque de cette atteinte lors de
l'utilisation des doses élevées avec une posologie fréquente et qui dépasse les 3
jours.

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CHU DU POINT G
Le risque d'insuffisance rénale augmente lors la co-administration des aminosides

avec la vancomycine, l'amphotéricine B, la clindamycine, pipéracilline, les
céphalosporines ou le furosémide.
Du fait que les tubules rénaux ont un pouvoir de régénération, le

dysfonctionnement rénal apparait habituellement après l’arrêt de l'aminoside et
du fait que les aminosides sont principalement éliminés par voie rénale, les taux
sériques d’aminosides sont utiles pour détecter une aggravation de la fonction
rénale (Les taux sériques d'aminosides augmentent le plus souvent avant ceux de
la créatinine).
- Ototoxicité :
Les aminosides atteignent les liquides de l'oreille interne et entrainent des

dommages importants des cellules ciliées externes dans la détection des sons de
haute fréquence. Cette surdité pour les sons de haute fréquence a lieu dans 3% à
14% des patients traités avec des aminosides. Le risque est plus élevé lors d’un
traitement prolongé, la plupart des cas développent cette surdité après 9 jours ou
plus de traitement. Cette surdité est irréversible et elle peut même survenir
quelques semaines après l’arrêt du traitement.
Le risque de l’ototoxicité dépend de l’aminoside. La néomycine a le plus de

risques de toxicité, suivie dans l'ordre décroissant de fréquence par la gentamicine,
la tobramycine, l’amikacine et la nétilmicine.
L’association avec le furosémide ou la vancomycine et l'exposition à des bruits

aigues augmentent ce risque. Des études comparatives ont montré qu’une prise
par jour réduit le risque toxique par rapport à une posologie de toutes les 8 heures.
Les aminosides peuvent provoquer, moins fréquemment, des blocks

neuromusculaires, ils doivent être évités dans la myasthénie.
Compte tenu du risque élevé de toxicité, les aminosides devraient être utilisés
seulement quand des antibiotiques alternatifs ne sont pas disponibles. Il est

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CHU DU POINT G
nécessaire que la durée du traitement doit être aussi brève que possible. Un
prétraitement et un contrôle périodique d’audience de haute fréquence doivent
être effectués, et les niveaux sériques de la créatinine et des aminosides doivent
être surveillés.
4.3. Glycopeptides : [15]
 Spectre d’activité et recommandations du traitement

La vancomycine et la teicoplanine ont une double couverture des SARM et
SASM, et elles sont le traitement recommandé pour les SARM. Ces agents tuent
aussi la plupart des souches de staphylocoques coagulase-négative (S.
epidermidis), qui sont généralement résistants à la méthicilline. Elles sont
recommandées pour le traitement de la septicémie à staphylocoque coagulase-
négative et l'endocardite bactérienne. Pour cette dernière infection, les
glycopeptides doivent être combinés avec un ou plusieurs antibiotiques
supplémentaires.
Les souches de S. aureus à résistante intermédiaire à la vancomycine ont été

découvertes au Japon et ont également été identifiées en Europe et aux États-Unis.
Ces souches ont une CMI de 8 à 16 g / ml et une résistance croisée à la
teicoplanine. L'utilisation intense de la vancomycine a permis la sélection de ces
souches et nous avertit que l'utilisation non contrôlée des glycopeptides doit être
évitée. La vancomycine et la teicoplanine ont non seulement une excellente
activité contre Staphylococcus, mais aussi contre les souches pénicillino-
résistantes ou susceptibles de S. pneumoniae, et elles sont recommandées pour le
traitement empirique d'une méningite à pneumocoques pour couvrir des souches
hautement résistantes à la pénicilline. Les glycopeptides sont utilisés également
pour traiter efficacement S. pyogenes, streptocoques du groupe B, S. viridans et

26
CHU DU POINT G
S. bovis, et ils sont recommandés pour le traitement de ces infections pour les
patients allergiques à la pénicilline.
Le Corynebacterium jeikeium (précédemment appelé JK diphtéroïdes) est

sensible à la vancomycine, et cet antibiotique est recommandé pour son
traitement. La vancomycine par voie orale est efficace contre C. difficile de
l’intestin, et elle était recommandée pour le traitement de la diarrhée associée à
des toxines de C. difficile. Cependant, en raison du risque accru de développer une
résistance suite à une administration par voie orale, ce traitement n'est
recommandé que pour les cas qui sont réfractaires au métronidazole ou pour les
patients atteints d’infections graves.
La vancomycine est fréquemment utilisée pour traiter Enterococcus faecalis et E.

faecium, cependant, de nombreuses souches sont devenues résistantes. Trois
gènes complexes transfèrent cette résistance. Le gène van A : qui contrôle la
synthèse du peptidoglycane et convertit la D-alanine-D-alanine (le site d'action de
la vancomycine) en D-alanine-D-lactate, réduisant nettement la fixation de la
vancomycine et la teicoplanine. Les deux autres groupes de résistance de gènes,
van B et van C, sont à l’origine de la résistance à la vancomycine, mais ne nuisent
pas à l'activité de la teicoplanine.
 Effets secondaires
L'effet indésirable le plus rencontré chez les glycopeptides est « le syndrome de
l'homme rouge », qui survient le plus souvent lorsque la vancomycine est infusée
rapidement. Le patient ressent une rougeur du visage, du cou et de la partie
supérieure du thorax. Cette réaction est supposée être causée par libération
massive d'histamine secondaire à une hyperosmolalité locale, mais elle n’est pas
considérée comme une réaction d'hypersensibilité vraie. Une perfusion pendant 1
heure ou plus empêche généralement cette réaction. Il y a moins d'expérience sur

27
CHU DU POINT G
la teicoplanine, mais cet agent ne provoque pas de thrombophlébites importantes,

et cette rougeur de la peau est rare mais l’ototoxicité de ce produit a été signalée.
4.4. Macrolides et kétolides : [15]
 Spectre d'activité et recommandations du traitement :

Les macrolides présentent une excellente activité contre la plupart des bactéries
Gram-positif et certaines bactéries Gram-négatif. L'érythromycine peut être
bactériostatique ou bactéricide. L’activité bactéricide augmente lorsque les
concentrations d'antibiotiques sont élevées et les bactéries se développent
rapidement. Ces médicaments sont recommandés pour le traitement de la
pneumonie communautaire acquise. Cependant la résistance de S. pneumoniae
aux macrolides n'a cessé d'augmenter et se situe maintenant entre 10% et 15%. La
résistance est plus probable chez les souches pénicillino-résistantes intermédiaires
(40% sont résistantes aux macrolides) et les souches fortement
pénicillinorésistantes (60% de résistance aux macrolides). Le S. pneumoniae
multi-résistant peut être traité avec la talithromycine parce que ce dernier possède
différents sites de liaisons ribosomiques. Dans la plupart des pays, dont les États-
Unis, 95% des S. Pyogenes sont sensibles aux macrolides. Cependant, au Japon,
où les macrolides sont couramment utilisés, 60% sont résistants. Du fait que S.
aureus peut développer une résistance après une seule mutation, les macrolides
ne sont pas recommandés.
Les macrolides et les kétolides sont efficaces contre la flore buccale, y compris
les bactéries anaérobies, mais ils ne couvrent pas le B. fragilis anaérobie de
l'intestin. Les macrolides sont également le traitement de choix pour Legionella
pneumophila, par la talithromycine, l'azithromycine, la clarithromycine plus que
par l'érythromycine.

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CHU DU POINT G
Les macrolides sont des antibiotiques primaires utilisés pour traiter les deux
principaux pathogènes associés à la pneumonie atypique : Mycoplasma
pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae. La talithromycine est également
efficace contre la sinusite bactérienne aiguë.
Dans de nombreux cas, l’érythromycine peut être utilisée comme une alternative
à la pénicilline chez les patients allergiques à la pénicilline. La clarithromycine
est l’un des principaux antibiotiques utilisés pour le traitement des infections à
mycobactéries atypiques (IMA). L'azithromycine en association avec d'autres
antibiotiques est également recommandée pour le traitement de l'IMA complexe,
et elle peut être utilisée seule pour une prophylaxie des IMAs, chez les patients
atteints de VIH avec un taux de CD4 en dessous de 100 cellules/ml.
En association avec un traitement antiacide, les traitements efficaces pour l'ulcère

gastroduodénal causés par Helicobacter pylori comprennent l’azithromycine ou
la clarithromycine combinées avec des sels de bismuth et de l'amoxicilline, le
métronidazole, ou une tétracycline.
L’azithromycine à forte dose (1 g) traite efficacement le chancre mou, ainsi que

l’urétrite et la cervicite causées par Chlamydia trachomatis. Une thérapie à dose
unique guérit aussi l'urétrite à Ureaplasma urealyticum de l’homme.
 Effets secondaires
Les macrolides et les kétolides sont parmi les classes les plus sûres des
antibiotiques. Les effets indésirables principaux sont liés à la capacité de ces
agents de stimuler la motilité intestinale. En fait, l'érythromycine peut être utilisée
pour traiter une parésie gastrique.
Particulièrement chez les patients plus jeunes : des crampes abdominales, des
nausées, des vomissements, diarrhée et gaz, sont fréquents avec l'érythromycine.
Ces symptômes sont dose-dépendants et sont plus fréquents avec les formes

29
CHU DU POINT G
orales, mais peuvent également se produire avec l'administration intraveineuse.

La toxicité gastro-intestinale peut être affaiblissante, forçant l’arrêt du traitement.
L'azithromycine et la clarithromycine à des doses habituelles recommandées sont
beaucoup moins susceptibles de causer ces effets indésirables.
L’administration de la talithromycine entraine une difficulté de l’accommodation,

ce qui rend la vision floue. Les patients ont également connu une diplopie après
l'administration de cet agent. Ce traitement a également entraîné l'apparition
soudaine d'une hépatite sévère et parfois mortelle. Tous les patients recevant cet
agent doivent donc être avertis de cet effet secondaire potentiel, et le médicament
doit être prescrit uniquement pour les cas de pneumonie dont l'incidence des S.
pneumoniae pénicillino-résistants est élevée. Dans ces circonstances une
fluoroquinolone avec couverture Gram-positif est préférable.
Les macrolides et les kétolides peuvent aggraver une myasthénie et doivent être
évités chez les patients présentant cette maladie. Les macrolides prolongent
l'intervalle QT, dans l’ECG, et l'administration de l’érythromycine,
occasionnellement, a été associée à une tachycardie ventriculaire. Ces agents sont
métabolisés par le système du cytochrome P450 3A4, et ils provoquent une
augmentation des taux sériques des autres médicaments métabolisés par ce
système, y compris la plupart des statines et les benzodiazépines de courte durée
d'action.
4.5. Apparentés aux macrolides (Clindamycine) : [15]
 Spectre d’activité et recommandations du traitement :
La clindamycine est similaire à l'érythromycine dans son activité anti-

streptocoques et anti-staphylocoques. Les S. pneumoniae modérément résistants
à la pénicilline sont souvent sensibles à la clindamycine. Chez les patients
allergiques à la pénicilline, la clindamycine est une alternative raisonnable dans

30
CHU DU POINT G
les pharyngites à S. pyogenes. Parce que son activité contre H. influenzae est
limitée, mais n'est pas recommandée pour le traitement de l'otite moyenne. La
clindamycine se distingue des macrolides par son activité excellente contre la
plupart des bactéries anaérobies. Elle est utilisée en combinaison avec un
aminoside, l'aztréonam ou une céphalosporine de troisième génération pour traiter
les saletés fécales du péritoine. Cependant, d'autres schémas thérapeutiques moins
toxiques paraissent aussi efficaces : La clindamycine en association avec une
céphalosporine de première génération peut être utilisée pour bloquer la
production de toxines dans la cellulite grave et fasciite nécrosante causée par
SASM ou S. pyogenes. Elle est également efficace pour le traitement des
infections anaérobies pulmonaires et pleurales. La clindamycine a également une
activité significative contre Toxoplasma gondii et elle est recommandée comme
alternative thérapeutique chez le patient allergique aux sulfamides.
 Effets secondaires :
La diarrhée est un problème majeur vu chez 20% des patients traités par la
clindamycine. L'incidence est la plus élevée par voie orale. Presque la moitié des
patients touchés, la cause de la diarrhée est la colite pseudomembraneuse, une
maladie causée par la prolifération de C. difficile anaérobie.
4.6. Tétracyclines : [15]
Les tétracyclines sont capables d'inhiber la croissance d'un large spectre de

bactéries. Toutefois, pour les pathogènes les plus classiques, d'autres agents sont
plus efficaces.

31
CHU DU POINT G
De fortes concentrations de tétracyclines sont atteintes dans l'urine, donc ces

agents peuvent être utilisés pour les infections des voies urinaires sans
complication. La doxycycline associée à la gentamicine est le traitement de choix
pour la brucellose. Les tétracyclines sont également recommandées pour le
traitement de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi) et les infections à
Chlamydia (y compris la pneumonie à Chlamydia, la psittacose, l’épididymite,
l’urétrite, et les infections endocervicales). Les tétracyclines sont le traitement de
choix pour les rickettsioses (y compris l'echrlichiose, la fièvre Q et le typhus).
Elles sont aussi souvent utilisées en combinaison avec d'autres antibiotiques pour
le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne. Le membre le plus
récemment développé de cette famille, la tigécycline, a été dérivé de la
minocycline. La tigécycline a un spectre d'activité plus large. Elle inhibe
efficacement la croissance de nombreuses bactéries gram-positif résistantes. Cet
agent démontre également une meilleure activité contre de nombreuses bactéries
Gram négatif nosocomiales très résistantes, mais elle ne couvre pas efficacement
les espèces P. aeruginosa et Proteus sp. La tigécycline est approuvée pour les
infections intra-abdominales et les infections compliquées des tissus mous.
Des réactions de photosensibilité et une éruption rouge sur les zones exposées au
soleil peuvent se développer. Des réactions d'hypersensibilité sont moins
fréquentes que les pénicillines, mais elles se produisent. Les tétracyclines
interfèrent avec la formation de l'émail, et chez les enfants, les dents se décolorent
souvent de façon permanente. Par conséquent, ces agents ne sont pas
recommandés pour les enfants moins de 8 ans, ou pour les femmes enceintes.
Parce que les tétracyclines inhibent la synthèse des protéines, et elles augmentent
l'azotémie chez les patients atteints d'insuffisance rénale. La minocycline peut

32
CHU DU POINT G
causer des vertiges, et cet effet secondaire a limité son utilisation. L’hypertension
intracrânienne bénigne est un autre effet secondaire neurologique rare.
4.7. Phénicolés (Le chloramphénicol) [15]
Le chloramphénicol a une excellente activité contre la plupart des bactéries Gram

positif, à l'exception des entérocoques et S. aureus, ainsi que de nombreux agents
pathogènes Gram négatif. Le chloramphénicol est également très actif contre les
spirochètes, ainsi que les rickettsies, Chlamydiae et mycoplasmes. Mais en raison
de sa toxicité pour la moelle osseuse, le chloramphénicol n'est pas considéré
comme le traitement de choix pour aucune infection. Des agents alternatifs moins
toxiques sont disponibles pour chaque indication.
Pour le patient allergique à la pénicilline, le chloramphénicol peut être utilisé pour

la méningite bactérienne. Le chloramphénicol peut également être utilisé comme
une thérapie alternative pour les abcès du cerveau, C. perfringens, psittacose,
rickettsioses, Vibriovulnificus, et la fièvre typhoïde.
En raison de sa liaison au ribosome mitochondrial humain, cet agent a une toxicité

significative de la moelle osseuse. Deux formes de toxicité médullaire ont été
observées.
La première forme est liée à la dose, elle est couramment observée chez les
patients recevant 4 g de chloramphénicol ou plus par jour. Le taux des
réticulocytes diminue, et l'anémie se développe en association avec une
augmentation du fer sérique. La leucopénie et la thrombopénie sont aussi

33
CHU DU POINT G
couramment rencontrées. Ces changements sont réversibles après l’arrêt de

l’antibiotique.
La deuxième forme de toxicité c’est l’anémie aplasique irréversible, elle est rare,
mais souvent mortelle. Cette complication peut survenir des semaines ou même
des mois après l'arrêt de l’antibiotique. Tout patient recevant le chloramphénicol
nécessite une surveillance de FNS chaque 3 jour. Si le taux des leucocytes est
inférieur à 2500/mm3, le médicament doit être arrêté.
4.8. Quinolones : [15]
La ciprofloxacine est la quinolone la plus puissante contre P. aeruginosa. Suite à

un excellent spectre Gram négatif, la ciprofloxacine est l'un des antibiotiques de
base recommandés pour le traitement des infections des voies urinaires. Elle se
concentre dans la prostate et est recommandée pour le traitement de la prostatite,
et pour le traitement de l'urétrite gonococcique, elle est une alternative efficace à
la ceftriaxone. La ciprofloxacine est utilisée pour le traitement des diarrhées le
plus souvent causées par les entérotoxinogènes, E. coli et Shigella des voyageurs.
Elle est le médicament de choix pour Salmonella typhi (fièvre typhoïde), et
également recommandée pour le traitement de Salmonella gastroenteritis lorsque
le traitement antibiotique est nécessaire. La ciprofloxacine est le traitement
recommandé pour la maladie des griffes de chat causée par Bartonella henselae.
La lévofloxacine, la moxifloxacine, la gatifloxacine, et gémifloxacine démontrent
une meilleure couverture Gram positif et ont été recommandées comme l'un des
traitements de première intention pour les pneumonies communautaires chez
l'adulte en bonne santé qui ne nécessitait pas une hospitalisation. A l'exception de
la gémifloxacine, ces agents peuvent également être utilisés dans l'infection des
tissus mous dans lesquels on soupçonne une combinaison de bactéries Gram-

34
CHU DU POINT G
positif et Gram-négatif. Compte tenu des profils de toxicité des trois nouveaux
agents (la moxifloxacine, la gatifloxacine, et la gémifloxacine), la lévofloxacine
devrait probablement être la fluoroquinolone de choix pour ces infections. La
gatifloxacine et la moxifloxacine démontrent une activité in vitro modérée contre
les anaérobies et peuvent être envisagées pour le traitement des infections mixtes
sensées inclure les anaérobies. Les indications exactes pour ces agents évoluent
actuellement. Le risque de la sélection des pathogènes résistants suite à leur
utilisation étant limité dans la plupart des hôpitaux.
Les effets indésirables les plus fréquents sont : l’anorexie, des nausées, des
vomissements et des douleurs abdominales. Les quinolones peuvent entraîner une
arthropathie à cause des lésions du cartilage et des tendinites. Plus rarement, cette
complication peut être affaiblissante, mais elle se manifeste habituellement
quelques semaines ou mois après l’arrêt des quinolones. En raison de
préoccupations au sujet des lésions du cartilage chez l’enfant, les quinolones ne
sont pas recommandées pour l'administration de routine en pédiatrie. La prise de
la gatifloxacine peut être associée à une sévère dérégulation de l'homéostasie du
glucose et peut entraîner une hypoglycémie ou une hyperglycémie sévères. Les
fluoroquinolones sont associées à un retard concentration-dépendant dans la
repolarisation cardiaque, ce qui provoque un allongement de l'intervalle QT, une
condition qui peut prédisposer à la tachycardie ventriculaire. En combinaison avec
d'autres agents à effet de repolarisation, la moxifloxacine est parfois liée à des
arythmies cardiaques potentiellement mortelles.

35
CHU DU POINT G
4.9. Oxazolidones (Linézolide) : [15]
La linézolide a démontré une activité exclusive contre les organismes Gram-

positif. Elle a une activité bactériostatique contre Enterococcus faecalis et
Enterococcus faecium résistants à la vancomycine (ERVs). Cet agent est
également actif contre SASM et SARM, et possède une activité contre le S.
pneumoniae résistant à la pénicilline. La linézolide est recommandée
principalement pour le traitement des ERV.
La linézolide est le seul antibiotique commercialisé dans cette classe. Une

thrombopénie réversible a été rapportée à une longue durée de traitement par cet
agent, et la surveillance des taux plaquettaires est recommandée chez les patients
recevant du linézolide pendant deux semaines ou plus. Une leucopénie et une
élévation des enzymes hépatiques ont également été signalées. Parce que cet agent
est un inhibiteur faible de la monoamine oxydase (IMAO), l'hypertension a été
rapportée en association avec l'ingestion de grandes quantités de tyramine. Les
inhibiteurs de la recapture de la pseudo éphédrine et inhibiteurs sélectifs de la
sérotonine doivent être prescrits avec précaution.
4.10. Streptogramines (Synergistines) : [15]
La synergistine est principalement active contre les bactéries Gram-positif. Elle

s'est avérée être efficace dans le traitement de l'ERV et le SARM. Les
synergistines et les oxazolidones sont le traitement de choix pour les ERV.

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CHU DU POINT G
Les myalgies et les arthralgies sont les réactions indésirables les plus fréquentes
et sévères, et peuvent forcer l'arrêt du traitement. Leur administration a été
également associée à une hyper bilirubinémie.
4.11. Lipopeptides (Daptomycine) : [15]
La daptomycine tue les organismes Gram positif aérobies et facultatifs

notamment: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium (y compris l’ERV), S.
aureus (y compris le SARM), S. epidermidis (y compris les souches méthicillino-
résistantes), S. pyogenes et Corynebacterium jeikeium. Elle est approuvée pour le
traitement des infections compliquées et les infections des tissus mous par S.
aureus (y compris le SARM), de l'endocardite droite et la bactériémie. Elle n'est
pas actuellement approuvée pour l'ERV, en raison des données cliniques qui sont
insuffisantes. La daptomycine est inactivée par le surfactant pulmonaire et ne doit
pas être utilisée pour le traitement des pneumonies.
La douleur musculaire et la faiblesse sont rapportées chez moins de 5% des

patients. Ce médicament est également associé à une augmentation de la créatine
phosphokinase (CPK), Les taux de CPK du patient doivent être contrôlés chaque
semaine, et le médicament devrait être arrêté si CPK supérieur à 1000 en
association avec des symptômes de myopathie, ou si CPK supérieur à 2000 en
l'absence de symptômes. D'autres médicaments associés à une rhabdomyolyse, en
particulier les inhibiteurs de réductase HMG-CoA réductase (statines), ne
devraient pas être administrés avec la daptomycine.

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CHU DU POINT G
Moins fréquemment, l'administration de la daptomycine a donné lieu à une

neuropathie associée à un ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse.
Les nerfs périphériques ou crâniens peuvent être affectés. Les patients peuvent
éprouver des paresthésies ou la paralysie de Bell. Cette toxicité rare a également
été observée dans les études animales.
4.12. 5-Nitro-imidazolés (Métronidazole) : [15]
 Spectre d’activité et recommandation du traitement :
Le métronidazole a été utilisé principalement pour Trichomonas vaginalis, étant

efficace pour ses deux formes topique et orale. Il est également efficace pour
traiter les giardioses et amoeboses. Le métronidazole est plus létal pour les
bactéries anaérobies, et il est l'antibiotique de choix pour couvrir les bactéries
anaérobies. Parce que le métronidazole n'a aucune activité significative contre les
aérobies, il est habituellement administré en association avec une céphalosporine
pour la couverture des aérobies. Le métronidazole est le médicament de choix
pour le traitement de la colite pseudomembraneuse due à la prolifération de C.
difficile. Le métronidazole est également recommandé dans le cadre d’une
thérapie d'infection gastrique ou duodénale à Helicobacter pylori.
Le métronidazole est habituellement bien toléré, mais il peut être responsable

d’une réaction disulfirame avec l’alcool. Pour le potentiel mutagène de cet agent,
plusieurs études ont été faites sur les mammifères et n'ont pas réussi à démontrer
des anomalies importantes d'ADN. Le métronidazole n'est pas recommandé
pendant la grossesse, et il doit généralement être évité chez les patients sous
Coumadine® (Anticoagulant oral), car il altère le métabolisme de ce médicament.

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CHU DU POINT G
4.13. Sulfamides et Triméthoprime : [15]
 Spectre d’activité et recommandation du traitement :
Les sulfamides démontrent une activité contre les organismes Gram positif et
Gram négatif, mais les résistances communautaires et nosocomiales sont très
répandues. Les sulfamides sont révélés être efficace pour le traitement empirique
des infections urinaires non compliquées, mais en raison de la résistance
généralisée, ils sont rarement utilisés comme traitement empirique dans d'autres
infections. Les sulfamides sont le traitement de choix pour Nocardia asteroides,
et sont utiles en combinaison avec d'autres agents pour le traitement de M.
kansasii.
Le triméthoprime est généralement administré en association avec le

sulfaméthoxazole. Cette combinaison se traduit souvent par une activité nettement
améliorée.
Le sulfaméthoxazol-triméthoprime (SMX-TMP) démontre une excellente activité

contre Listeria monocytogenes, et il est l'antibiotique de choix chez les patients
allergiques à la pénicilline dans les listérioses. Il peut être utilisé pour traiter un
certain nombre d'autres agents pathogènes Gram positif et Gram négatif.
Cependant, la résistance plasmidique est commune, et pour n’importe quel agent
pathogène, un traitement n’est initié qu'après confirmation de la sensibilité des
tests microbiologiques. Cette combinaison est très efficace pour tuer
Pneumocystis jirovecii (ex carinii), et SMX-TMP est le médicament de choix
pour le traitement ou la prophylaxie de l'infection chez les patients
immunodéprimés, notamment les patients atteints du sida.
Les réactions d'hypersensibilité représentent les cas de toxicité les plus sévères.
L’éruption cutanée maculo-papuleuse, l’érythème polymorphe, le syndrome de

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CHU DU POINT G
Steven-Johnson, vascularite (y compris le lupus induit), les réactions de type

sérique et l’anaphylaxie ont été signalées. Une anémie hémolytique peut être
associée à la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Les sulfamides
doivent être évités dans le dernier mois de la grossesse, car ils déplacent la
bilirubine conjuguée vers l'albumine plasmatique et augmentent les
concentrations fœtales en bilirubine non conjuguée.
5- Résistance aux antibiotiques :
5.1. Définition
Une bactérie est dite résistante à un antibiotique lorsque les taux nécessaires à
inhiber sa croissance in vitro sont supérieurs aux taux qui peuvent être
couramment atteints in vivo. On parle alors de résistance bactérienne quand un
micro-organisme s’adapte au milieu et réussit à modifier son métabolisme pour
continuer à se développer en présence de l’antibiotique qui devrait le détruire. [4]
Il existe deux types de résistances : la résistance naturelle et la résistance acquise :
La résistance naturelle correspond à certaines souches bactériennes naturellement

résistantes à certains antibiotiques. C’est le cas de Listeria monocytogenes ou des
entérocoques avec les céphalosporines de troisième génération ou des Bacilles à
Gram Négatif (BGN) avec les glycopeptides par exemple. La résistance acquise
correspond à certaines souches bactériennes naturellement sensibles à
l’antibiotique (souches sauvages), et qui ont acquis des résistances vis à vis de cet
antibiotique. Plusieurs facteurs influent l’évolution de ces souches bactériennes
vers la résistance : la pression de sélection exercée par les antibiotiques, les
caractéristiques des différents antibiotiques, la capacité de certaines espèces à
héberger des gènes de résistance provenant d’autres espèces et la possibilité de
leur transmission interhumaine (hôpital, crèche, EHPAD) [17,18]. La réalisation

40
CHU DU POINT G
en laboratoire d’analyse des antibiogrammes est en partie justifiée par l’existence

et la fréquence de ces résistances acquises. Les résistances naturelles sont
implicites dès l’identification de l’espèce [18,19]. La résistance acquise a la
faculté d’être transmissible horizontalement, parfois entre espèces différentes
(rôle dans les épidémies). Elle est souvent médiée par un support génétique faisant
partie d’un élément mobile (plasmide, transposon) [18,20]. Les plasmides
correspondent à du matériel génétique cytoplasmique présent dans les bactéries
en plus du noyau. Ces petits fragments d’ADN double brin, circulaires sont
capables de réplication autonome [18,21]. Les plasmides ont tout de suite été
associés à la dissémination de la résistance aux antibiotiques lors de leur
découverte (au Japon, à la fin des années 1950).
Qu’elle soit naturelle ou alors acquise, la résistance bactérienne s’explique par

différents mécanismes qui aboutissent schématiquement à des situations
différentes [22].
5.2. Mécanismes génétiques de résistance :
Pour mieux comprendre pourquoi les antibiotiques doivent être utilisés

judicieusement, le médecin a besoin de comprendre comment les bactéries sont
capables de s'adapter à leur environnement à travers l’acquisition des mutations
qui peuvent se développer dans l'ADN des bactéries au cours de la réplication.
Ces mutations se produisent dans l'environnement naturel, mais dans ce cas elles
n’ont aucun avantage de survie à moins que les bactéries soient placées sous des
pressions sélectives.
L’exposition des bactéries à un antibiotique spécifique permet la survie des

colonies bactériennes qui possèdent la mutation de résistance, tandis que les
bactéries qui ne possèdent pas cette habilité meurent et ne vont plus compéter pour
les nutriments. Ainsi, la souche résistante devient la flore la plus dominante.

41
CHU DU POINT G
Sur le plan génétique, deux mécanismes ont été identifiés : Soit la mutation
survient sur le chromosome bactérien, et dans ce cas la résistance est transmise
uniquement à sa descendance, on parlera alors de transmission verticale, soit la
bactérie acquiert l’information génétique provenant d’une bactérie déjà résistante,
dans ce cas, la résistance se transmet d’une bactérie à une autre appartenant à la
même espèce et aussi d’une espèce à une autre, on parlera alors de transmission
horizontale. [16,23]
Les bactéries possèdent également trois grands mécanismes de transfert du

matériel génétique :
 Conjugaison :
Les bactéries contiennent souvent des structures circulaires de l'ADN double brin,
appelées « plasmides » (Figure 3).
Ces structures d'ADN circulaires se trouvent en dehors du génome bactérien. Les

plasmides sont souvent porteurs des gènes de résistance.
Grâce à un mécanisme appelé « conjugaison », les plasmides peuvent être

transférés d'une bactérie à l'autre. Le plasmide code pour la formation d'un pilus
sur la surface externe de bactérie donatrice. Le pilus s’attache à une deuxième
bactérie et sert de pont pour le transfert de l'ADN plasmidique à partir de la
bactérie donatrice vers la bactérie réceptrice.
En utilisant ce mécanisme, une seule bactérie résistante peut transférer la

résistance vers d'autres bactéries.

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CHU DU POINT G
Figure 3 : Mécanismes génétiques de résistance (La conjugaison). [24]
 Transduction :
Les bactériophages (Figure 4) sont des segments d'ADN revêtus de protéines qui
se fixent à la paroi bactérienne et injectent l'ADN par un processus appelé «
transduction ». Ces particules infectieuses peuvent facilement transférer les gènes
de résistance à plusieurs bactéries.
Figure 4 : Mécanismes génétiques de résistance (La transduction). [24]
 Transformation :
Les bactéries donatrices peuvent également libérer des segments linéaires d'ADN
chromosomique (voir Figure 5), qui sont par la suite repris par des bactéries
réceptrices et incorporées dans le génome de ces bactéries. Ce processus est
appelé « transformation », et ce fragment d’ADN nu qui est capable d'être

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CHU DU POINT G
incorporé dans le génome de bactérie destinataire est appelé transposon. La

transformation naturelle survient le plus souvent dans : Streptococcus sp,
Haemophilus sp et Neisseria sp.
Les transposons peuvent transférer des gènes de résistance multiple aux

antibiotiques dans un seul événement et il a été démontré que c’est le mécanisme
responsable de résistance de haut niveau à la vancomycine chez les entérocoques.
Figure 5 : Mécanismes génétiques de résistance (La transformation). [24]
5.3. Mécanismes biochimiques de résistance :

Les mécanismes par lesquels les bactéries résistent aux antibiotiques peuvent être
classés en trois grands groupes (voir Figure 10) :
V.3.1. Dégradation ou modification de l'antibiotique :
 Les bêta-lactamases :
De nombreuses bactéries synthétisent un ou plusieurs enzymes appelés bêta-

lactamases qui inactivent les antibiotiques en brisant la liaison amide sur le cycle
bêta-lactamine.

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CHU DU POINT G
Le transfert de l’activité bêta-lactamase se fait principalement par les plasmides

et les transposons.
Il existe plusieurs classes de bêta-Lactamases ; Certaines préférentiellement

décomposent les pénicillines, d'autres détruisent préférentiellement les
céphalosporines ou les carbénicillines. Les bêta-lactamases à spectre étendu
(BLSEs) détruisent facilement la plupart des céphalosporines. Une autre classe
des bêta-Lactamases est résistante au clavulanate, un agent ajouté à de nombreux
antibiotiques afin d’inhiber l'activité des bêta-lactamases, certaines bactéries sont
capables de produire des bêta-Lactamases appelés carbapénémase qui sont
capables d'inactiver l'imipenème et le méropenème.
Les bacilles à Gram négatif produisent un spectre plus large de bêta-lactamases

que les bactéries Gram positif, et par conséquence, les infections par des bactéries
Gram négatif peuvent plus communément survenir chez les patients traités
pendant des périodes prolongées avec des antibiotiques de large spectre. Dans
certains cas, l'activité bêta-lactamase est faible avant l'exposition à antibiotique,
mais suite à l'exposition, l'activité bêta-lactamase est induite. Enterobacter est un
excellent exemple. Cette bactérie Gram négatif peut apparaître sensible aux
céphalosporines sur test initial. Après le traitement des céphalosporines, l’activité
bêta-lactamase augmente, la résistance se développe et rechute du patient. Pour
cette raison, Les céphalosporines de troisième génération ne sont pas
recommandées pour les infections sérieuses à Enterobacter. Autres modifications
enzymatiques des antibiotiques :
L'érythromycine est facilement inactivée par une estérase qui hydrolyse le cycle
lactone de l'antibiotique. Cette estérase a été identifiée dans Escherichia coli.
D’autres enzymes inactivant l'érythromycine à médiation plasmidique ont été
découverts dans l'espèce Streptococcus et S. aureus. Le chloramphénicol est
inactivé par la chloramphénicol-acétyltransférase, qui a été isolée à partir des
bactéries Gram positif et Gram négatif. De même, les aminosides peuvent être

45
CHU DU POINT G
inactivés par les acétyltransférase par un mécanisme de phosphorylation et

adénylation.
Ces enzymes de résistance se trouvent dans de nombreuses souches Gram négatif

et sont de plus en plus détectés chez les entérocoques, S. aureus et S. epidermidis.
V.3.2. Réduction de la concentration intra-bactérienne en

antibiotiques :
- Perturbation de l’entrée de l’antibiotique :
Pour qu’un antibiotique soit efficace, il doit être capable de pénétrer au sein de la
bactérie et atteindre sa cible biochimique. Les bactéries Gram négatif contiennent
une couche lipidique externe qui empêche la pénétration des réactifs hydrophobes
(comme la plupart des antibiotiques). Le passage des antibiotiques hydrophobes
est facilité par la présence des porines (des petits canaux dans la paroi des
bactéries Gram-négatif) dont le rôle est de permettre le passage des molécules
chargées. Les mutations conduisent à la perte des porines pouvant réduire la
pénétration des antibiotiques et conduire à une résistance.
- Production des pompes à efflux :
Il existe des transposons qui codent pour une pompe à transport actif qui pompe
activement les tétracyclines hors de la bactérie. Cet efflux actif des antibiotiques
a été observé dans de nombreuses souches Gram négatif entériques, et ce
mécanisme est utilisé pour résister aux tétracyclines, macrolides et
fluoroquinolones. Le S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, les streptocoques du
groupe B, et S. pneumoniae peuvent également utiliser ces pompes à efflux pour
résister aux antibiotiques.

46
CHU DU POINT G
V.2.3. Modification de la cible des antibiotiques :
- Altération des précurseurs de la paroi cellulaire :
La modification des précurseurs de la paroi cellulaire est à l’origine de la ERV

(Entérocoque Résistant à la Vancomycine).La fixation de la vancomycine et la
teicoplanine à la paroi bactérienne exige que la D-alanine-D-alanine soit à la fin
de la chaine de précurseur du peptidoglycane des parois des bactéries Gram-
positif, les souches résistantes d’Enterococcuss faecium et Enterococcus faecalis
contiennent le plasmide « van A » qui code pour un enzyme qui synthétise la D-
alanine-D-lactate à la place de D-alanine-D-alanine, à la fin du précurseur du
peptidoglycane. La perte de la D-alanine terminale diminue nettement la liaison
avec la vancomycine et la teicoplanine permettant à la bactérie mutante de
survivre et croître en présence de ces antibiotiques.
- Changement des enzymes cibles :
Les pénicillines et les céphalosporines se lient à des protéines spécifiques appelées

protéines liantes de la pénicilline PBPs (penicillin-binding proteins) dans la paroi
bactérienne.
Les bactéries résistantes à la pénicilline comme le S. pneumoniae ont des PBPs

de faible affinité vis-à-vis des pénicillines et/ou des PBPs peu nombreuses. La
diminution de la fixation de la pénicilline réduit la capacité bactéricide de
l’antibiotique.
La base de la résistance aux antibiotiques pour les SARMs (Staphylococcus

aureus méthicilline résistant) est la production des PBPs de faible affinité codées
par le gène (mecA). Une mutation de la dihydroptéroate synthétase et la
dihydrofolate réductase cause une résistance aux sulfamides et au triméthoprime
respectivement. Une simple mutation des acides aminés modifie la fonction de
l'ADN gyrase qui peut entraîner une résistance aux fluoroquinolones.

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CHU DU POINT G
- Modifications des sites des liaisons ribosomiques :
Les tétracyclines, les macrolides, les lincosamides et les aminosides agissent tous
en se liant aux ribosomes bactériens et perturber leurs fonctions. Un certain
nombre de gènes de résistance codent pour des enzymes qui vont entrainer une
déméthylation du résidu d'adénine de l’ARN bactérien, inhibant par la suite la
liaison de l’antibiotique au ribosome.
La résistance ribosomique à la gentamicine, la tobramycine et l’amikacine est

moins fréquente parce que ces aminosides ont plusieurs sites de liaison sur le
ribosome bactérien et nécessitent de multiples mutations bactériennes avant que
leur liaison soit bloquée.
Figure 6 : Mécanismes biochimiques de résistance. [25]

48
CHU DU POINT G
6- Principes généraux de l’antibiothérapie
6.1. Où, quel site infecté ?
La démarche diagnostique doit se baser sur un interrogatoire précis recherchant

les facteurs d’exposition aux différents agents bactériens (expositions respiratoire,
cutanéomuqueuse, sexuelle, sanguine), les signes fonctionnels présentés par le
patient, explorés par un examen clinique précis orientant les prélèvements
microbiologiques et permettant de poser le diagnostic d’une infection bactérienne
d’un site donné.
Il se peut que le bilan diagnostique d’une fièvre ne permette pas d’objectiver un

site infecté en particulier. En dehors de situations précises liées au terrain du
patient qui nécessitent une antibiothérapie en urgence « à l’aveugle » (syndrome
septique grave, aplasie, leucémie…) il n’est alors pas nécessaire de débuter
d’emblée une antibiothérapie [26,27]. Il faut continuer à explorer cette fièvre par
d’autres moyens diagnostics spécialisés.
En revanche, si notre prise en charge permet d’identifier précisément un site

infecté, il faut alors aborder l’axe suivant de notre démarche diagnostique qui est
celui de savoir quelle bactérie est en cause de cette infection, guidant alors le choix
de notre antibiothérapie dont le spectre d’activité couvre la (ou les) bactérie(s) en
cause et dont la disponibilité au niveau du site infectieux est optimale.
6.2. Par quoi, quelle(s) bactérie(s) ?
Toute fièvre isolée ainsi que toute suspicion d’infection bactérienne nécessitent
une tentative de documentation microbiologique. Nous devons nous donner les
moyens d’effectuer les prélèvements de bonne qualité au niveau du site infecté
supposé. En dehors des hémocultures qui doivent être prélevées
systématiquement devant toute fièvre, quel que soit le site infecté, afin d’éliminer

49
CHU DU POINT G
une dissémination hématogène de la bactérie, d’isoler et d’identifier celle-ci, les

prélèvements au niveau du site infecté, si celui-ci est accessible, sont primordiaux
afin d’adapter au mieux notre antibiothérapie (ponction de liquide biologique ou
d’abcès, biopsie tissulaire, avec mise en culture bactériologique et
mycobactériologique, examen anatomopathologique et colorations spécifiques).
Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus nécessaires qu’il s’agit d’un
organe fermé ou d’un liquide biologique stérile (urine, liquide cérébrospinal,
liquide des séreuses) signant le diagnostic topographique et bactériologique de
l’infection si une bactérie est présente. En ce qui concerne les sites supposés
infectés « ouverts », non stérile (peau muqueuse buccale, génitale et digestive,
sécrétion bronchiques), les prélèvements sont moins indispensables, voire
inutiles. Leur significativité n’est pas évidente, leur interprétation est difficile et
les bactéries retrouvées sur ces prélèvements ne sont pas toujours à l’origine de
l’infection. D’autres moyens diagnostiques sont à notre disposition, notamment
immunologiques (exemple : sérologie, antigénurie), méthodes de biologie
moléculaire (Polymérase Chain Reaction PCR) et/ou morphologiques
(échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique,
scintigraphie, etc.) pour poser le diagnostic microbiologique et orienter les
prélèvements.
En cas d’absence de documentation microbiologique d’infection d’un site

identifié ou d’infection d’un site non stérile (exemple : dermohypodermite aigue),
il faut alors faire le choix d’une antibiothérapie probabiliste. Celle-ci est orientée
sur la connaissance de l’écologie bactérienne du milieu d’où provient le patient.
Il est nécessaire de différencier une infection bactérienne communautaire, acquise
en ville avec une certaine sensibilité de la bactérie en cause aux antibiotiques,
d’une infection nosocomiale, acquise à l’hôpital (« nosokomeone » signifie
hôpital en grec) dont la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques est

50
CHU DU POINT G
possiblement moindre après émergence de mutants résistants à certains

antibiotiques due à la pression de sélection qui est plus forte à l’hôpital.
La connaissance de l’épidémiologie de la résistance (fréquence, facteurs de

risque, etc.) est importante pour le choix raisonné de l’antibiothérapie, en
particulier pour le traitement probabiliste des infections graves ou en l’absence
d’analyse bactériologique et donc d’antibiogramme. La connaissance de
l’épidémiologie de la résistance aide à la définition des spectres antibactériens des
antibiotiques ainsi qu’à l’établissement des recommandations nationales et
internationales. En effet la preuve ou l’isolement immédiat du germe n’est pas un
impératif, la connaissance du site suffit souvent à affirmer la responsabilité du
germe, ou à évoquer dans un raisonnement probabiliste un ou des germes
possiblement responsables. Ainsi une angine doit faire envisager la responsabilité
d’un streptocoque, de même un érysipèle ; une infection urinaire est à priori due
à Escherichia coli, une pneumonie à un pneumocoque à Haemophilus influenzae
et/ou à des anaérobies.
En se référant aux questions obligatoires précédemment évoquées, présidant au

choix d’une antibiothérapie, il suffit qu’il ne soit pas possible de répondre à la
question « Quel est le site infecté ? » ou à la question « Quelle est la bactérie
possiblement responsable ? » pour que la nécessité d’une antibiothérapie
immédiate n’existe pas : il en est ainsi lors de viroses, ou lors de maladie fébrile
non infectieuse. Cette conduite parfois difficile à tenir nécessite pour le praticien
de donner des explications claires à son patient : le pourquoi d’une non
prescription antibiotique pourtant attendue ou souhaitée et même l’absence de
prescription d’un antipyrétique également sollicité pour des raisons
psychologiques et de confort. L’analyse évolutive de la fièvre est un élément
souvent important dans l’abord du diagnostic, ou dans la surveillance et
l’évaluation du traitement. Chez l’adulte, la fièvre en soi n’est pas, sauf cas
particulier, novice. En dehors du cas de l’enfant, vouloir à tout prix faire baisser

51
CHU DU POINT G
la fièvre n’est pas toujours un objectif pertinent. Si une antibiothérapie est

débutée, celle-ci doit être impérativement réévaluée à 24 à 48 heures et adaptée
aux éventuels résultats microbiologiques.
6.3. Chez qui, quel terrain ?
En cas de syndrome septique grave ou non, il est important de connaitre les risques
spécifiques au malade et notamment si celui-ci présente une immunodépression
particulière l’exposant à des germes particuliers. Elle est donc à rechercher à
l’interrogatoire et dans les antécédents du patient et doit entrainer des recherches
particulières d’agents infectieux opportunistes.
Par ailleurs, il faut rechercher une aplasie chez un patient fébrile à risque, qui
l’expose alors à un risque d’aggravation rapide de l’infection et à un choc septique
nécessitant une prise en charge thérapeutique urgente et adaptée. En effet, les
paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD) sont modifiés et
sont à prendre en compte notamment dans les modalités d’administration des
antibiotiques, par exemple en augmentant la posologie des antibiotiques utilisés.
L’antibiotique de choix est une bêta-lactamine à large spectre. En cas d’aplasie
fébrile, l’association d’un aminoside n’est plus systématiquement recommandée
depuis la première conférence européenne sur les infections dans les leucémies
(European Conference on Infections in Leukemia, ECIL-1), en dehors de la
présence d’un choc septique ou syndrome septique grave ou de suspicion
d’infection à Pseudomonas aeruginosa ou bacille à Gram négatif résistant, même
si ces dernières indications ne sont basées sur aucune étude randomisée.
L’association systématique d’un glycopeptide comme la vancomycine n’est pas
indiquée en probabiliste, que ce soit au début de la fièvre ou en cas de persistance
de celle-ci. Elle reste recommandée sans étude randomisée à l’appui, en cas de
choc septique ou d’infection sur cathéter. [26,28].

52
CHU DU POINT G
En plus des antécédents personnels du patient qui sont recherchés

systématiquement à l’interrogatoire, il faut se donner les moyens de connaitre les
antécédents bactériologiques du patient. A-t-il une infection bactérienne ? Dans
quel délai par rapport à l’épisode fébrile actuel ? A-t-il reçu des antibiotiques dans
les mois précédents et lesquels ? A-t-il déjà présenté une infection ou est-il porteur
d’une bactérie multi résistante (BMR) ?
Toutes ces questions sont primordiales pour ajuster notre antibiothérapie

probabiliste dont le spectre d’action peut être adapté aux bactéries antérieurement
isolées chez ce patient et dont une famille peut être préférée à une autre selon ce
que le patient a reçu comme antibiotique dans les mois précédents. Il a été bien
démontré que la prise de quinolone mais aussi de bêta-lactamines dans les mois
précédents augmentait de façon significative le risque de présenter une infection
à E. coli résistant aux quinolones. [26,29].
Le choix de notre antibiothérapie a comme objectif d’être efficace par contrôle de

l’infection en tuant les bactéries. Mais elle doit aussi être bien tolérée par le patient
pour pouvoir être entreprise et poursuivie pendant la durée optimale pour traiter
l’infection. Il est donc important de connaitre une éventuelle intolérance à une ou
plusieurs familles d’antibiotiques ou terrain particulier, qui contre indiquerait son
(leur) utilisation ou nécessiterait une adaptation des posologies (grossesse,
insuffisance rénale ou hépatique, allergie). Par ailleurs il est primordial de
surveiller la tolérance de l’antibiotique choisi au niveau clinique et biologique
mais aussi à l’aide de dosage des concentrations sériques résiduelles des
antibiotiques qui en plus d’être un reflet de l’efficacité du traitement, sont aussi
un paramètre indirect de bonne tolérance, notamment en l’absence de surdosage
(aminoside, glycopeptides, bêta-lactamines).

53
CHU DU POINT G
6.4. Comment doser les antibiotiques ?
Les caractéristiques qui doivent être prises en compte lors de l'administration des
antibiotiques sont : L’absorption (lorsqu'il s'agit des antibiotiques par voie orale),
le volume de distribution, le métabolisme et l'excrétion. Ces facteurs déterminent
la dose de chaque médicament et l'intervalle d'administration.
Pour éliminer d’une façon efficace une infection bactérienne, les taux sériques de
l'antibiotique ont besoin d'être maintenus au-dessus de la concentration minimal
inhibitrice (CMI) pendant une période significative. [15]
Le dosage antibiotique permet d’éviter d’être toxique en supposant qu’il existe

une relation entre la concentration sérique de l’antibiotique et son éventuelle
toxicité ; il permet également de palier à une grande variabilité interindividuelle
(par exemple, 3 gramme d’amoxicillines sont amplement suffisants pour traiter
une pneumopathie à pneumocoque chez un patient adulte mais entrainent un échec
clinique chez un patient de 120 kilogrammes). Il est important même si on a
identifié la bactérie responsable de l’infection au niveau d’un site précis d’évaluer
l’efficacité de notre traitement notamment dans les sites profonds comme les
tissus osseux mais aussi des dans les populations particulières (Réanimation,
surpoids, insuffisance rénale, immunodépression, anémie etc…) [26]
6.5. Monothérapie ou bithérapie ?
Une infection bactérienne est dans la majorité des cas contrôlée et bien traitée par
une monothérapie. En effet, l’association synergique bactéricide d’une bêta-
lactamine et d’un aminoside reste encore un réflexe pour de nombreux praticiens,
souvent inutiles quant à la bonne prise en charge du patient et à l’épargne de
pression antibiotique à laquelle sont exposées les bactéries présentes dans
l’organisme de chaque patient. Il a été montré in vitro que plus une bactérie
(Pseudomonas aeruginosa et bacilles de Gram négatifs) était en contact avec un

54
CHU DU POINT G
aminoside, plus sa sensibilité aux aminosides diminuait, on parle alors de

résistance adaptative. C’est pourquoi sa prescription, le plus souvent toujours en
association, doit être réfléchie et justifiée. [26,30]
Les indications d’une bithérapie sont au nombre de trois et dans tous les cas
doivent être justifiées ayant comme objectifs les suivants :
● Augmenter la bactéricidie en cas de syndrome septique grave, comme cela

est recommandé par les sociétés de pathologies infectieuses, de réanimation et de
médecine d’urgence, par une association synergique et bactéricide associant le
plus souvent une bêta-lactamine et un aminoside ; ou en cas de site infectieux
profond ou la diffusion de l’antibiotique est moindre comme dans les endocardites
ou les infections osseuses ; [26,31]
● Elargir le spectre d’activité antibiotique en cas de syndrome septique grave

mais aussi en cas de terrain fragile ou on ne peut prendre le risque de ne pas
couvrir tous les agents bactériens possiblement en cause ;
● Eviter l’émergence de mutants résistants en présence de certains germes

(entérobactéries du groupe 3, Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium
tuberculosis) ou avec des antibiotiques comme essentiellement la rifampicine,
mais aussi l'acide fusidique, la fosfomycine, voire les fluoroquinolones. [26,32]
6.6. Indication d’une antibioprophylaxie
Préférentiellement, le but et la justification d’une antibioprophylaxie obéissent

aux même règles que celles des antibiothérapies curatives : lutter contre les
germes ou des germes susceptibles de se développer en une circonstance jugée à
risque d’infection. Ainsi est-il reconnu certaines conditions ou
l’antibioprophylaxie est nécessaire : la plus ancienne est la prévention
antistreptococcique du rhumatisme articulaire aigu. Aujourd’hui, même si des

55
CHU DU POINT G
remises en cause existent, il est admis que tout sujet porteur d’une cardiopathie,
d’une valve artificielle, doit avoir une antibioprophylaxie lors de tout geste
susceptible de créer une greffe endocarditique : geste stomatologique, manœuvre
endoscopique, anesthésie générale. Selon les critères appréciant le degré de risque
tenant à la cardiopathie, du geste à réaliser, l’antibioprophylaxie est plus ou moins
importante et dirigée contre les streptocoques ou éventuellement d’autres
bactéries susceptibles de se greffer. [26,31] Le splénectomisé se défend mal contre
le pneumocoque. Aussi toute fièvre de cause non immédiatement repérée chez un
asplénique doit justifier la prescription d’une antibiothérapie
antipneumococcique. Une telle antibioprophylaxie est parfois recommandée seule
ou associée à la vaccination antipneumococcique devenue aujourd’hui l’élément
essentiel de cette protection. En chirurgie, la prophylaxie antibiotique
accompagne la plupart des gestes opératoires : basé sur le traitement de germe en
petite quantité, se multipliant peu, cette prophylaxie, en règle simple, est efficace.
Elle dit surtout être courte pour éviter des modifications néfastes des flores :
l’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de
48heures est interdite. [26,32] Dans le cadre d’infections urinaires récidivantes
et/ou sur terrain favorisant, une antibioprophylaxie peut être proposée dans
certains cas particuliers. [26,33] Un certain nombre d’états d’immunodépression
justifient des prophylaxies antiinfectieuses à l’exemple des PVVIH chez qui la
chimioprophylaxie primaire à base de cotrimoxazole est recommandée lorsque le
taux de CD4 est en deçà de 500 cellules/µl, pour prévenir les opportunistes dont
le traitement de première intention fait appel au cotrimoxazole. Au cours de
certaines hémopathies et de greffe d’organe, des études randomisées ont
démontrés l’apport d’une antibioprophylaxie à base de quinolones chez les
patients neutropéniques avec une diminution significative des épisodes fébriles,
des infections à bacilles de Gram négatifs et Cocci à Gram positif et des décès,
notamment chez les patients présentant une leucémie aigüe ou une autogreffe de
cellules souches chez qui la neutropénie dure plus de 7 jours.

56
CHU DU POINT G
II- METHODES
1- Cadre et lieu d’étude

Notre étude s’est déroulée dans le service des maladies infectieuses du centre
hospitalier et universitaire du Point G à Bamako au Mali.
Présentation du CHU du Point G
L’hôpital du Point G existe depuis le début du siècle passé (construit entre 1906
et 1913). Il s’est constitué à partir d’un hôpital militaire issu de la période
coloniale avec une superficie de 25 hectares et est situé sur une colline
surplombant Bamako, nommée Point G. Il est érigé en établissement public à
caractère administratif (EPA) doté de la personnalité morale et de l’autonomie de
gestion par la loi n° 92-023 du 05 octobre 1992. Conformément à la convention
hospitalo-universitaire, il change de statut et devient CHU (centre hospitalier
universitaire). Il est dirigé par un directeur général qui est assisté d’un directeur
général adjoint. Il s’agit d’une structure de troisième niveau de référence dans le
système sanitaire du Mali qui comporte 17 services spécialisés parmi lesquels le
service des maladies infectieuses.
Présentation du service des maladies infectieuses du CHU du Point G

Il est le service de référence en matière de prise en charge médicale des
pathologies infectieuses au Mali. Le personnel est constitué de : 2 Professeurs
spécialistes en maladies infectieuses qui sont secondés par des Maîtres assistants
au nombre de 3, des chargées de recherche au nombre de 2 ; ce personnel se
complète par: 2 assistants hospitaliers ; 1 médecin généraliste ; 3 médecins et 1
technicien supérieur dans le cadre d’appui fond mondial ; 1 major ; des médecins
en spécialisation (10); des infirmiers; des techniciens de surface; des thésards et
des étudiants stagiaires de la faculté de médecine et d’odontostomatologie et de
la faculté de pharmacie (FMOS/FAPH).

57
CHU DU POINT G
Le service comporte 16 salles d’hospitalisation avec 35 lits au total et deux salles

de consultation ; il enregistre en moyenne 35 hospitalisations par mois.
2- Type et période d’étude

Il s’agissait d’une étude rétrospective de types descriptif et analytique allant de
janvier 2016 à décembre 2017 soit 24 mois.
3- Population d’étude
La population concernée par notre étude a concerné tous les patients hospitalisés
au service des maladies infectieuses du CHU du Point G pendant notre période
d’étude et ayant bénéficié d’au moins une antibiothérapie probabiliste.
3.1. Critères d’inclusion

Ont été inclus tous les patients ayant un dossier médical exploitable (portant les
renseignements sur la ou les antibiothérapies probabilistes).
3.2. Critères de non inclusion

N’ont pas été inclus tous les patients dont le dossier médical n’était pas
exploitable.
4- Echantillonnage
Il a été exhaustif.

58
CHU DU POINT G
5- Définition des différents niveaux d’adéquation entre l’antibiothérapie

probabiliste et le rendu de l’antibiogramme
- Adéquation totale : la totalité des antibiotiques prescrits de façon
probabiliste se retrouve sélectionnée à l’antibiogramme.
- Adéquation moyenne : une partie des antibiotiques prescrits de façon
probabiliste se retrouve sélectionnée à l’antibiogramme.
- Inadéquation totale : Aucun des antibiotiques prescrits de façon
probabiliste ne se retrouve sélectionné à l’antibiogramme.
6- Collecte et analyse des données
Les données ont été recueillies à partir des dossiers d’hospitalisation par le biais
d’une fiche d’enquête individuelle. La saisie des données et l’analyse ont été faites
avec le logiciel SPSS version 22.0
Les variables quantitatives ont été regroupées en moyennes +/- écart type.
Les variables qualitatives ont été regroupées en proportions et la comparaison des

proportions s’est faite à l’aide du test Khi 2 ou le test exact de Fischer ; une valeur
de p ≤ 0,05 a été considérée comme le seuil de significativité statistique ; une
valeur V de Cramer comprise entre 0 et 1 a été utilisée pour indiquer la force de
relation existant entre les variables ayant une liaison statistiquement significative.
7- Considérations éthiques
L’identité de chaque patient inscrit sur le dossier a été maintenue confidentielle

c’est-à-dire que chaque dossier a été identifié par un numéro anonyme ; cet
anonymat sera également conservé en cas de publications scientifiques et/ou
divers autres usages liés à cette étude.

59
CHU DU POINT G
8- Diagramme de Gantt
Notre étude s’est déroulée selon le diagramme suivant :
Activités Mars Avril Mai Juin Juil. Août Sept. Oct. Nov. Déc. Jan. Fév. Mars
2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018 2019 2019 2019
Protocole
Revue
Littérature
Enquête
Généralités
Analyse
Données
Correction
Thèse
Soutenance

60
CHU DU POINT G
III- RESULTATS
Durant notre étude nous avons trouvé 733 dossiers de patients hospitalisés parmi
lesquelles 467 ont bénéficié d’au moins une antibiothérapie probabiliste (63,7%).
De par leur conformité nous n’avons pu colliger que 302 dossiers pour la présente
étude. De ces dossiers retenus nous avons recensé 490 circonstances de
prescription d’antibiotiques de façon probabiliste totalisant ainsi 636 molécules
prescrites.
Diagramme de Flux
Patients hospitalisés
N= 733
Patients ayant bénéficié d’une Patients n’ayant pas

antibiothérapie probabiliste bénéficié d’une anti
biothérapie probabiliste
N= 467 N= 266
Patients inclus Patients non inclus

N= 302 N= 165

61
CHU DU POINT G
1- Analyses univariées
I.1. Données socio démographiques
Feminin Masculin
51% 49%
Figure 7 : Répartition des patients selon le sexe.

Le sex-ratio (H/F) a été de 0,97.
1,0
>70
4,3
61-70
13,2
51-60
Tranche d'âge
30,8
41-50
29,1
31-40
17,9
21-30
3,6
<21
Pourcentage
Figure 8 : Répartition des patients selon la tranche d’âge en année.

Les malades âgés de 41 à 50 ans ont été les plus nombreux.
L’âge moyen de nos patients a été de 40,97 ± 12,06 ans avec des extrêmes de 16
et 75 ans.

62
CHU DU POINT G
Tableau I : Répartition des patients selon la profession.

Profession Effectif Pourcentage(%)
)Ménagère/Femme au foyer 85 28,1
Commerçant(e) 63 20,9
Ouvrier(e) 57 18,9
Cultivateur(trice)/Éleveur(euse) 34 11,3
Fonctionnaire 21 6,9
Coiffeur(se)/Couturier(ère) 11 3,6
Retraité(e) 8 2,6
Elève/Etudiant(e) 7 2,3
Autres 16 5,3
Total 302 100
Autres =Artiste (4) ; Branche économique (4) ; Marabout (3) ; Entrepreneur (2) ;
Sans emploi (2) ; Télécommunication (1).
Les ménagères ont été les plus fréquentes suivies des commerçants et des ouvriers.
Hors du Mali
1%
Hors de Bamako
27%
Bamako
72%
Figure 9 : Répartition des patients selon la provenance.

Les patients résidant à Bamako ont été les plus nombreux.

63
CHU DU POINT G
Poucentage
68,2
15,6
12,3
Célibataire
Statut matrimoniale
4,0 Veuf(ve)
Divorcé(e)
Marié(e)
Figure 10 : Répartition des patients selon leur statut matrimonial

Les patients mariés ont été les plus fréquents suivis des célibataires et des veufs.
I.2. Données thérapeutiques et microbiologiques
Tableau II : Répartition des patients selon la sérologie rétrovirale.
Sérologie rétrovirale Effectif Pourcentage (%)

Positive 260 96,3
Négative 10 3,7
Total 270 100
Nous constatons que les patients séropositifs au VIH ont été largement plus
fréquents.

64
CHU DU POINT G
Tableau III : Fréquence des hypothèses diagnostiques ayant motivé

l’antibiothérapie probabiliste.
Hypothèse diagnostique Effectif Pourcentage (%)
Sepsis à porte d’entrée 109 36,1

pulmonaire
Toxoplasmose cérébrale 87 28,8
Pneumopathie
63 20,9
bactérienne non TB
Sepsis à porte d’entrée

44 14,6
digestive

uro-génitale
Isosporose digestive 22 7,3

cutanée
Tétanos 22 7,3
Abcès bactérien du 21 6,9

Cerveau
Méningite bactérienne 14 4,6
TB= Tuberculeuse
Le sepsis à porte d’entrée digestive a été la principale indication
d’antibiothérapie probabiliste ; il a été suivi de la toxoplasmose cérébrale et de la
pneumopathie bactérienne non tuberculeuse.

65
CHU DU POINT G
Tableau IV : Fréquence des antibiotiques prescrits de façon probabiliste

(familles et molécules).
Famille Molécule(s) Effectif Pourcentages (%)
Ceftriaxone 136 21,4

AAC* 123 19,3
Bêta-lactamines Céfotaxime 4 0,6 41,6
Amoxicilline 2 0,3
Gentamicine 112 17,6

Aminosides Amikacine 11 1,7 19,5
Néomycine 1 0,2
Nitro-5 Métronidazole 116 18,2 18,2

Imidazolés
Sulfamides+ Sulfaméthoxazole+ 98 15,4 15,4

Triméthoprime Triméthoprime
Azithromycine 16 2,5
Clarithromycine 2 0,3
Macrolides Erythromycine 2 0,3 3,3
Spiramycine 1 0,2
Lincosamide Clindamycine 6 1 1
Fluoroquinolone Ciprofloxacine 6 1 1
Total 636 100 100

* = Amoxicilline + Acide clavilanique
La molécule la plus prescrite a été la ceftriaxone suivie de l’amoxicilline+ acide
clavulanique puis du métronidazole et de la gentamicine ; les bêtalactamines ont
constitué la famille la plus fréquente.

66
CHU DU POINT G
Tableau V : Fréquence des voies d’administration des antibiotiques.
Voie d’administration Effectif Pourcentage (%)

Intra Veineuse
490 77
Orale
146 23
Total 636 100

La voie intra veineuse a été la plus employée.
Tableau VI : Fréquence des associations parmi les prescriptions

d’antibiothérapies probabilistes.
Association d’antibiotiques Effectif Pourcentage (%)

Bi antibiothérapie 241 49,2
Mono antibiothérapie 230 46,9
Tri antibiothérapie 19 3,9
Total 490 100

L’antibiothérapie associative a été plus fréquente que la mono antibiothérapie.
Nous avons considéré comme associations d’antibiotiques celles de plusieurs

molécules dans des présentations différentes. Par conséquent, les associations
galéniques comme l’amoxicilline - acide clavulanique, le sulfaméthoxazole -
triméthoprime n’ont pas été prises en compte

67
CHU DU POINT G
Tableau VII : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

sepsis à porte d’entrée pulmonaire.
Antibiotique (s) Effectif Pourcentage (%)

Amoxicilline/Acide clavulanique + 55 50,46
Gentamicine
Ceftriaxone+ Gentamicine 23 21,1
Amoxicilline /Acide clavulanique 7 6,4

+ Amikacine
5 4,6
Ceftriaxone+ Métronidazole
Autres 12 11
Total 109 100
Autre= Amoxicilline/Acide clavulanique+ Métronidazole (3) ; Amoxicilline/

Acide clavulanique+ Gentamicine+ Métronidazole (1) ; Amoxicilline/ Acide
clavulanique+ Gentamicine+ Azithromycine (3) ; Ceftriaxone+ Amikacine (2) ;
Ceftriaxone (3).
L’association amoxicilline /Acide clavulanique + gentamicine a été la plus

prescrite dans le traitement du sepsis à porte d’entrée pulmonaire, suivie de
l’association ceftriaxone + gentamicine.

68
CHU DU POINT G
Tableau VIII : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

pneumopathie bactérienne non tuberculeuse.

Ceftriaxone 18 28,6
Amoxicilline /Acide clavulanique + 6 9,5

Gentamicine

Azithromycine

Gentamicine+ Azithromycine
Ceftriaxone+ Métronidazole 1 1,6
Total 63 100
L’amoxicilline /Acide clavulanique a été la molécule la plus prescrite dans le
traitement de la pneumopathie bactérienne non tuberculeuse, suivie de la
ceftriaxone.

69
CHU DU POINT G
Tableau IX : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de sepsis

à porte d’entrée digestive.

Ceftriaxone + 30 68,2
Métronidazole
Ceftriaxone +
Métronidazole + 4 9,1
Gentamicine
Ceftriaxone + 3 6,8
Gentamicine
Autres 7 15,9
Total 44 100
Autre= Amoxicilline/ Acide clavulanique + Métronidazole (2) ; Amoxicilline/
Acide clavulanique + Gentamicine (2) ; Ceftriaxone (1) ; Ciprofloxacine+
Métronidazole (1) ; Gentamicine+ Métronidazole (1).
L’association ceftriaxone+ métronidazole a été la plus prescrite dans le traitement
du sepsis à porte d’entrée digestive, suivie de l’association ceftriaxone+
métronidazole+ gentamicine.

70
CHU DU POINT G
Tableau X : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de sepsis

à porte d’entrée uro-génitale.

Ceftriaxone+ 13 41,9
Gentamicine
Ceftriaxone+ 10 32,3
Métronidazole
Ceftriaxone+ 3 9,6
Amikacine
Amoxicilline /Acide 3 9,6

clavulanique +
Gentamicine
Amoxicilline /Acide 1 3,2

clavulanique +
Gentamicine +
Métronidazole
Azithromycine + 1 3,2
Amikacine
Total 31 100
L’association ceftriaxone+ gentamicine a été la plus prescrite dans le traitement
du sepsis à porte d’entrée uro-génitale, suivie de l’association ceftriaxone+
métronidazole.

71
CHU DU POINT G
Tableau XI : Fréquence des antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

toxoplasmose cérébrale.
Molécule (s) Effectif Pourcentage (%)
Sulfaméthoxazole/
Triméthoprime 80 91,9
Clindamycine+
Pyriméthamine 5 5,7
Clindamycine 1 1,1
Spiramycine 1 1,1
Total 87 100
Le sulfaméthoxazole/triméthoprime a largement dominé dans le traitement de la
toxoplasmose cérébrale.
Tableau XII : Fréquence de réalisation des bilans microbiologiques.
Réalisation de bilan Effectif Pourcentage (%)

Oui 76 25,2
Non 226 74,8
Total 302 100
Le bilan microbiologique n’a pas été réalisé chez la plupart des patients.

72
CHU DU POINT G
Tableau XIII : Répartition des bilans microbiologiques réalisés devant les

hypothèses posés.
Bilan Effectif Pourcentage (%)
ECB1 de l’expectoration 18 23,7
ECBU2 12 15,8
Hémocultures 10 13,2
Parasitologie des selles 8 10,5
Coproculture 7 9,2
ECB du LCR3 6 7,9
PV4+ ATB5 6 7,9
Autres 7 11,8
Total 76 100
1= Examen cytobactériologique ; 2= Examen cytobactériologique des urines ; 3=

Liquide céphalo- rachidien ; 4= Prélèvement vaginale ; 5= Antibiogramme.
Autre= ECBC du liquide pleural (3) ; Examen bactériologique du pus (3) ; ECBC
du liquide d’ascite (3).
L’ECB des expectorations a été le bilan le plus réalisé, suivi de l’ECBU et des
hémocultures.

73
CHU DU POINT G
Tableau XIV : Répartition des résultats des examens microbiologiques.
Résultat de l’examen Effectif Pourcentage (%)

Positif 36 47,4
Négatif 40 52,6
Total 76 100
Un bilan sur deux a été positif.

74
CHU DU POINT G
Tableau XV : Répartition des germes isolés au décours des bilan réalisés.
Germe identifié Examen(s) Effectif Pourcentages (%)
ECB/Exp1 6 54,5
Hémocultures 3 27,3
Klebsiella pneumoniae ECBU 1 9,1

N=11 Coproculture 1 9,1
Total 11 100
ECBU 6 60
PV+ATB 2 20
Escherichia coli ECB/Exp 1 10

N=10 Ex bact2/pus 1 10
Total 10 100
Enterobacter cloacae ECBU 3 100

N=3
Autres 12 33,3
1= Expectorations ; 2= Examen bactériologique
Autre= Enterobacter spp (Hémocultures) =1 ; Klebsiella oxytoca (ECB/Exp) =1

; Listeria monocytogenes (ECBC/LCR)=1 ; Salmonella enterica
(Hémocultures)=1 ; Streptococcus pneumoniae (ECB/Exp)=1 ; Citobacter
freundii (ECB/Exp)=1 ; Acinetobacter calcoaceticus (ECB/Exp)=1 ; Gardnerella
vaginalis (PV+ATB) =1 ; Staphylococcus aureus (ECBU) =1 ; Staphylocoque à

75
CHU DU POINT G
coagulase négative (Ex bact/pus)= 1 ; Acinetobacter baumannii (ECB/Exp)=1 ;

Entamoeba histolytica (Parasitologie des selles)=1.
Klebsiella pneumoniae a été essentiellement isolé dans le foyer pulmonaire ;

Escherichia coli quant à lui a été plus fréquent dans le foyer urinaire.
Adéquation
totale
14%
Moyenne
11%
Inadéquation
totale
75%
Figure 11 : Répartitions des niveaux d’adéquation entre l’antibiothérapie

probabiliste et le rendu de l’antibiogramme N=36.
Dans la plupart des cas nous avons trouvé une totale inadéquation entre les
antibiotiques prescrits de façon probabiliste et les antibiotiques sélectionnés à
l’antibiogramme.
Tableau XVI : Répartitions des patients dont l’antibiothérapie après examen

microscopique a été adaptée à l’antibiogramme.
Antibiothérapie Effectif Pourcentage (%)

adaptée
Oui 28 77,8
Non 8 22,2
Total 36 100
Nous constatons qu’après le rendu de l’antibiogramme, la majorité des patients
ont bénéficié d’une antibiothérapie conforme à l’antibiogramme.

76
CHU DU POINT G
I.3. Données sur l’évolution
Tableau XVII : Répartition des patients selon l’évolution de la maladie sous

antibiothérapie.
Evolution de la maladie Effectif Pourcentage (%)

Favorable 137 45,4
Défavorable : Décès 135 44,7
Echec 30 9,9
Total 302 100

L’évolution de la maladie a été favorable chez un malade sur deux.
Sup à 24 0,3
Durée d'hospitalisation
[12-16[ 1,8
[8-12[ 1
[4-8[ 14,9
[2-4 [ 25,9
Inf à 2
56,4
Pourcentage
Figure 12 : Répartition des patients selon la durée de l’hospitalisation en

semaine N=282.
Un patient sur deux a été hospitalisé pendant moins de 2 semaines.
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 18,41 +/- 20,78 jours avec des
extrêmes de 1 et 186 jours.

77
CHU DU POINT G
2- Analyses bivariées.
Tableau XVIII : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

sepsis à porte d’entrée pulmonaire et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie/Sepsis à porte d'entrée Favorable Défavorab

pulmonaire n% le n% Total
Amoxicilline/Acide clavulanique 2 5 7
Amoxicilline/Acide clavulanique+ Amikacine
3 4 7
Amoxicilline/Acide clavulanique+ 55
26(47,3) 29(52,7)
Gentamicine
Amoxicilline/Acide clavulanique+
2 1 3
1 0 1
Gentamicine+ Métronidazole
1 2 3
Métronidazole
Ceftriaxone 1 2 3
Ceftriaxone+ Amikacine 1 1 2
Ceftriaxone+ Gentamicine 9(39,1) 14(60,9) 23
Ceftriaxone+ Métronidazole 1 4 5
Total 47(43,1) 62(56,9) 109

Khi²= 4,8 ; ddl= 9 ; P= 0,904.

78
CHU DU POINT G
Il n’y a pas eu de lien statistiquement significatif entre les antibiotiques prescrits

devant l’hypothèse de sepsis à porte d’entrée pulmonaire et l’évolution.
Tableau XIX : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

pneumopathie bactérienne non tuberculeuse et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie/ Pneumopathie Défavorable

bactérienne non TB Favorable n% n% Total
Amoxicilline/Acide clavulanique 15(46,9) 17(53,1) 32
2 3 5
Azithromycine
4 2 6
Gentamicine
0 1 1
Ceftriaxone 7(38,9) 11(61,1) 18
Total 28(44,4) 35(55,6) 63
Khi² = 3,157 ; ddl= 5 P= 0,789.
devant l’hypothèse de pneumopathie bactérienne non tuberculeuse et l’évolution.

79
CHU DU POINT G
Tableau XX : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

sepsis à porte d'entrée digestive et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie/Sepsis à porte d'entrée Favorable Défavorab Total

digestive n% le n%
0 2 2
Gentamicine
1 1 2
Métronidazole
Ceftriaxone 0 1 1
Ceftriaxone+ Gentamicine 3 0 3
Ceftriaxone+ Métronidazole+ Gentamicine 2 2 4
Ceftriaxone+ Métronidazole 15(51,7) 14(48,3) 29
Ciprofloxacine+ Métronidazole 0 2 2
Gentamicine+ Métronidazole 0 1 1
Total 21(47,7) 23(52,3) 44
Khi² = 8,242 ; ddl= 7 P= 0,331.
Il n’y a pas eu lien statistiquement significatif entre les antibiotiques prescrits
devant l’hypothèse de sepsis à porte d'entrée digestive et l’évolution.

80
CHU DU POINT G
Tableau XXI : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

sepsis à porte d'entrée uro-génitale et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie/Sepsis à porte d'entrée uro- Favorable Défavorable Total

génitale n% n%
2 1 3
Gentamicine
0 1 1
Gentamicine+ Métronidazole
Azithromycine+ Amikacine 1 0 1
Ceftriaxone+ Amikacine 2 1 3
Ceftriaxone+ Gentamicine 7 6 13
Total 17(54,8) 14(45,2) 31
Khi² = 3,433 ; ddl= 5 P= 0,753.
devant l’hypothèse de sepsis à porte d'entrée uro-génitale et l’évolution.
Tableau XXII : Relation entre les antibiotiques prescrits devant l’hypothèse de

toxoplasmose cérébrale et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie/Toxoplasmose cérébrale Favorable Défavorable Total
n% n%
Clindamycine 0 1 1
Clindamycine+ Pyriméthamine 3 2 5
Spiramycine 0 1 1
Sulfaméthoxazole+ Triméthoprime 39(48,7) 41(51,3) 80
Total 42(48,3) 45(51,7) 87
Khi² = 2,583 ; ddl= 3 P= 0,63.

81
CHU DU POINT G

devant l’hypothèse de toxoplasmose cérébrale et l’évolution.
Tableau XXIII: Relation entre la voie d’administration des antibiotiques et

l’évolution.
Evolution
Voie d’administration Total
Favorable n% Défavorable n%
Voie orale 65(49,2) 67(50,8) 132

Voie intraveineuse 72(42,3) 98(57,7) 170
Total 137(45,4) 165(54,6) 302
Khi² = 1,423 ; ddl = 1 ; P= 0,233.
Il n’y a pas eu de lien statistiquement significatif entre la voie d’administration
des antibiotiques et l’évolution.
Tableau XXIV : Relation entre le nombre d’antibiothérapies et l’évolution.
Evolution
Nombre d’antibiothérapies Total
Favorable n% Défavorable n%
Mono antibiothérapie 78(41) 112(59) 190

Association 60(53,6) 52(46,4) 112
Total 138(45,7) 164(54,3) 302
Khi² = 4,4502 ; ddl = 1 ; P= 0,0348. V de Cramer= 0,123.
Il y a eu un lien statistiquement significatif entre le nombre d’antibiothérapies et
l’évolution, on constate d’ailleurs que la majorité des patients ayant reçu de mono
antibiothérapie ont connu une évolution défavorable. D’après la valeur du V de
Cramer cette relation est faible.

82
CHU DU POINT G
Tableau XXV : Relation entre les patients ayant bénéficié ou pas d’au moins un
examen micro biologique et l’évolution.
Evolution
Réalisation de bilan microbiologique Favorable Défavorable Total
n% n%
Oui 37(61,7) 23(38,3) 60
Non 100(41,3) 142(58,7) 242
Total 137(45,4) 165(54,6) 302
Khi² = 8,029 ; ddl = 1 ; P= 0,0046. V de Cramer= 0,163.

Il y a eu un lien statistiquement significatif entre la réalisation de l’examen
microbiologique et l’évolution, on constate d’ailleurs que la majorité des patients
ayant réalisé au moins un examen microbiologique au cours de leur hospitalisation
ont connu une évolution favorable. D’après la valeur du V de Cramer cette relation
est faible.
Tableau XXVI : Relation entre l’évolution et le niveau d’adéquation entre

l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de l’antibiogramme.
Evolution
Niveau d'adéquation Total
Favorable Défavorable
Adéquation totale 5 0 5
Moyenne adéquation 3 1 4
Inadéquation totale 17(63) 10(37) 27
Total 25(69,4) 11(30,6) 36
Khi² =2,793; ddl= 2 P = 0,247.
Il n’y a pas eu de lien statistiquement significatif entre l’évolution et le niveau
d’adéquation entre l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de l’antibiogramme.

83
CHU DU POINT G
Tableau XXVII : Relation entre les patients dont l’antibiothérapie après

examen microbiologique était adaptée à l’antibiogramme et l’évolution.
Evolution
Antibiothérapie adaptée à
Total
l'antibiogramme Favorable Défavorable
Oui 20(71,4) 8(28,6) 28
Non 3 5 8
Total 23(63,9) 13(36,1) 36
Khi² = 3,105 ; ddl=1 ; P= 0,078.

Il n’y a pas eu de lien statistiquement significatif entre les patients dont
l’antibiothérapie reçue après examen microbiologique était adaptée à
l’antibiogramme et l’évolution.

84
CHU DU POINT G
IV- DISCUSSION
1- Fréquence et limites
Durant notre étude rétrospective portant sur l’analyse descriptive et analytique des
dossiers médicaux des patients hospitalisés dans le service des maladies
infectieuses du CHU du Point G de janvier 2016 à décembre 2017 et dont le but
était d’évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste, nous avons trouvé
733 dossiers de patients hospitalisés parmi lesquels 467 ont bénéficié d’au moins
une antibiothérapie probabiliste ; parmi ceux-ci, nous avons colligé 302 dossiers
remplissant nos critères.
De cette étude nous nous sommes retrouvés confrontés à certaines contraintes et

difficultés dont nous avons pu retenir :
- La mauvaise tenue des dossiers d’hospitalisation
- Le faible taux de réalisation des examens microbiologiques par les patients.
2- Etude descriptive
2.1. Données socio démographiques
 Sexe
Durant notre étude, nous avons eu un sex-ratio de 0,97 et avec un taux de 50,7%,
le sexe féminin a été légèrement dominant sur le sexe masculin ; Guindo dans une
étude allant dans le même sens à Bamako a également rapporté une prédominance
féminine à 59% [34].
 Age
Les patients hospitalisés de la tranche d’âge de 41 à 50 ans ont été les plus
nombreux avec 31% des cas. L’âge moyen de nos patients est de 40,97±12,06 ans
avec des extrêmes de 16 et 75 ans, une étude menée dans le même service il y a
un an a trouvé l’âge moyen de 41,6±15,4 ans [35].

85
CHU DU POINT G
 Profession
Les femmes au foyer et les commerçants ont été les principales classes sociales
retrouvées à des taux respectifs de 28,1% et 20,9%.
II.2. Données thérapeutiques et microbiologiques

 Sérologie rétrovirale
De nos 270 patients dont le dossier nous a renseigné sur le statut sérologique
rétrovirale, 96,3% sont séropositifs au VIH. Le SMI du CHU Point G est le
service par excellence de prise en charge des PVVIH au Mali d’où ce taux
exponentiel. Ce chiffre est supérieur à celui de Nogmis [35] en 2017 qui a trouvé
74,3 % ; ceci pourrait s’expliquer par le fait que son étude ait été réalisée
simultanément au SMI et au service de pneumo-phtisiologie, ce dernier ayant une
plus faible fréquence d’hospitalisation des PVVIH.
 Hypothèses diagnostiques motivant l’antibiothérapie probabiliste

Le sepsis à porte d’entrée pulmonaire a été l’hypothèse diagnostique ayant le plus
nécessité l’antibiothérapie probabiliste soit 36,1% de nos patients ; s’en sont
suivis : la toxoplasmose cérébrale, la pneumopathie bactérienne non tuberculeuse,
le sepsis à porte d’entrée digestive, le sepsis à porte d’entrée uro-génitale à des
proportions respectives de 28,8%, 20,9%, 14,5%, 10,2% ; nos résultats sont
comparables à ceux de Blanc [36] en 2015 qui retrouve : pneumopathies
(41,23%), infections uro-génitales (19,1%), infections gastro-intestinales
(6,19%) ; Dinia et al [37] : Infections respiratoires (41%), infections urinaires
(32,5%). Compte tenu de la forte prévalence du VIH dans notre lieu d’étude, ce
résultat est en accord avec les données de la littérature qui placent les
pneumopathies en tête des infections bactériennes survenant chez les PVVIH.
[36]. Cette situation peut également expliquer le taux élevé de l’hypothèse de

toxoplasmose cérébrale qui a figuré en deuxième position dans notre étude et dont

86
CHU DU POINT G
ce rang lui serait probablement dû à un dépistage tardif du VIH dans notre

contexte.
 Antibiothérapie
1- Durant notre période d’étude, la prévalence de prescription des antibiotiques
de façon probabiliste s’est élevée à 63,7%, ce résultat est similaire à celui de
Bakyono qui a retrouvé une prévalence de 62,5% au Burkina Faso [38] ; Haidara
à Bamako en 2003, 73,4% [39]. Ces taux de prescriptions sont supérieurs à ceux
d’une étude similaire réalisée à Monastir en Tunisie soit 50,4% [40] Ceci peut
s’expliquer par une faible demande d’examens complémentaires notamment
bactériologiques par nos prescripteurs pouvant être due au fait que certaines
pathologies représentent une urgence thérapeutique à l’instar du sepsis et de la
toxoplasmose cérébrale qui ont d’ailleurs été les pathologies les plus fréquentes
dans notre étude ; notons aussi que le moyen diagnostique de confirmation de la
toxoplasmose cérébrale n’est pas réalisable dans notre contexte ce qui impose un
traitement sur la base d’argumentations probabilistes; nous pouvons également
expliquer ce taux élevé de prescriptions d’antibiotiques par la forte recrudescence
des maladies infectieuses dans la zone Afrique subsaharienne. Cependant,
comparativement à d’autres études sur les antibiotiques réalisés sur le territoire
malien, notre taux global de prescription s’est révélé supérieur. Il s’agit entre autre
de l’étude de Goundourou en 1992 qui a donné un taux de prescription bas 32,14%
[41] ; en 1995 Sacko a obtenu au cours de son étude un taux de prescription
d’antibiotiques de 56,8% à Niono, 21,5% à Djabaly, 13,4% à Sokolo et 2,5% à
Dogofry [42] ; en 2000 Sissoko trouve un taux de prescription d’antibiotiques de
40,82% [43]. A travers ces résultats, nous constatons en premier lieu une
augmentation de la prescription des antibiotiques au fil des années. Notre taux
spécifiquement élevé montre une prescription d’antibiotiques plus prononcée
dans les services à forte prévalence de l’infection à VIH. Ceci peut également

87
CHU DU POINT G
avoir une relation avec un faible moyen de prestation en terme d’examen

complémentaire.
D’autres études à travers le continent ont donné les résultats suivants :
Une étude de l’OMS sur la prescription des antibiotiques dans les formations
sanitaires périphériques de trois pays d’Afrique a montré qu’au Sénégal 39% des
consultations ont nécessité une antibiothérapie probabiliste ; cette fréquence est
de 20,5% en Mauritanie et 19,5% seulement au Niger [44].
Une étude menée au Congo a donné 37,3% [45] ; En Egypte, ce taux est de
80,77% [46]. Ces résultats, comparativement au notre montrent que le Mali
occupe une place importante dans la prescription des antibiotiques en Afrique.
Ceci peut s’expliquer par un manque de contrôle de la prescription des
antibiotiques dans notre pays ou une recrudescence des maladies infectieuses.
Ce taux de prescription des antibiotiques est relativement faible dans certains pays
développés. En France par exemple, il est de 21,1% ; aux USA 29,4% [43] et au
Koweït 19% [45] ; ce qui peut s’expliquer par l’existence d’un système de
contrôle de l’antibiothérapie dans la plupart de ces pays.
2- La majorité des prescriptions au cours de notre étude, soit 41,6% a été de la

famille des bêta-lactamines. Les aminosides et les 5- nitro imidazolés ont
constitué les autres familles les plus retrouvées avec respectivement 19,5% et
18,2% ; les Sulfamides+ Triméthoprime (Cotrimoxazole) ont été prescrits à 15,4
%. Le taux élevé des Bêta-lactamines peut être corrélé à la fréquence
prédominante des infections respiratoires dans notre lieu d’étude.
Notre résultat s’assimile à ceux de Haidara et Guindo à Bamako qui ont trouvé le
taux de prescriptions le plus élevé avec les bêta-lactamines soit respectivement
43,65% et 34.5%, par ailleurs ils ont retrouvé les nitro imidazolés respectivement
à 4,32% et 8.5% [34,39] ; Konaté [47] trouve les bêtalactamines à 47.4%, suivies
des aminosides 28.1%, les quinolones 10.3%, et des nitro imidazolés 8.5%.
Ouédraogo trouve les bêtalactamines à 60.7%, les sulfamides à 8.1% et les
macrolides à 7.5% [48]. Pour Sissoko, les bêta lactamines occupent 39.3% contre

88
CHU DU POINT G
22% pour les aminosides et 20% pour les nitro imidazolés [43]. Kiouba a observé
que les bêtalactamines occupent 29%, suivies des quinolones à 16%, des nitro
imidazolés à 14.8% [49]. Il est donc facile de constater que les bêta-lactamines
constituent la famille d’antibiotiques la plus consommée, suivis des aminosides,
quinolones et les imidazolés ; le coût est relativement faible, la sensibilité des
pathologies de première ligne et la bonne tolérance des molécules de ces familles
peuvent être à l’origine de cette constatation.
En France les bêta-lactamines ont également été les plus prescrits avec 36,5%
principalement dans les régions d’Aquitaine [50]. Ce taux est faible
comparativement au notre. Ceci peut s’expliquer par une augmentation de la
résistance des bactéries à plusieurs molécules dans les pays industrialisés par
rapport au pays d’Afrique de l’ouest [51].
Les molécules les plus retrouvées parmi les 265 bêta-lactamines prescrits dans
notre étude ont été la ceftriaxone et l’amoxicilline + acide clavulanique à des taux
respectifs de 21,4% et 19,3% ; la céfotaxime et l’amoxicilline ont été utilisées à
des très faibles taux. Konaté [47] révèle la prédominance de l’amoxicilline 30.5%,
suivi de la ceftriaxone 13,1% ; Guindo [34] : amoxicilline 12,7% ; amoxicilline
+ acide clavulanique 6,6%.
3- Les antibiotiques ont été principalement administrés par voie intraveineuse

77% et par voie orale 23% ; Haidara, voie orale 95,85%, voie parentérale 2,49%
[39] ; Guindo voie orale 51,4% contre 48,6% pour la voie parentérale [34]. Cette
discordance peut s’expliquer en grande partie par le fait que notre étude ait été
effectuée chez les patients hospitalisés, donc supposés être des cas graves ; à la
différence des autres études qui concernent également des patients ambulatoires
et même des enfants chez qui la voie orale est très fréquente ; cette discordance
s’expliquerait également par le fait que chaque malade hospitalisé bénéficie dès
son entrée d’une voie périphérique de sécurité du fait de son état ; par ailleurs, les
antibiotiques sous forme injectable sont habituellement ceux qui sont les plus
disponibles à l’hôpital [52]. Selon une étude de Leroy [53], il n’existe, surtout

89
CHU DU POINT G
pour les pénicillines, aucune différence d’efficacité entre la forme orale et la

forme injectable. Cependant, selon Fine [54], les patients présentant les signes de
gravité reçoivent d’emblée leur traitement par voie parentale, dès que
l’amélioration est amorcée le relais est pris par la voie per os.
4- La bi antibiothérapie a été la plus fréquente dans notre étude avec 49,2% suivie
de la mono antibiothérapie avec 46, 9% puis de la tri antibiothérapie avec 3,9%.
Ce résultat nous conforte au regard de celui de Kiouba [49] à Bamako qui a trouvé
58.5% d’associations d’antibiotiques et à 41.5% la mono antibiothérapie.
L’infection par le VIH constitue un facteur de morbidité et surtout de gravité des
infections bactériennes [52], ce qui justifie le recours à une association
d’antibiotiques [55] ; de plus, le fort taux de sepsis retrouvé dans notre étude peut
également démontrer cette prédominance de l’antibiothérapie associative.
- L’association amoxicilline /acide clavulanique + gentamicine a été la plus
prescrite dans le traitement du sepsis à porte d’entrée pulmonaire soit 50,46% ;
suivie de l’association ceftriaxone + gentamicine avec 21,1% ; Koffi et al [56]
bêtalactamine + aminoside 50%; cette association synergique n’est plus à
démontrer dans les sepsis à foyer pulmonaire [55,57].
- L’amoxicilline /acide clavulanique a été la molécule de choix dans le traitement
de la pneumopathie bactérienne non tuberculeuse soit 50,8% ; suivie de la
ceftriaxone avec 28,6% ; Koffi et al ont retrouvé un résultat presque similaire soit
à 84% les Bêta lactamine [56], l’amoxicilline/acide clavulanique reste encore la
molécule de référence dans le traitement des pneumopathies d’allure bactérienne
[55,58,59].
- L’association ceftriaxone + métronidazole a été la plus prescrite dans le
traitement du sepsis à porte d’entrée digestive soit 68,2% ; suivie de l’association
ceftriaxone+ métronidazole + gentamicine avec 9,1%. L’étude de Rajaâ à
Casablanca a également objectivé en première ligne l’association C3G +
aminoside + dérivé imidazolé soit 59% [60].
- L’association ceftriaxone + gentamicine a été la plus prescrite dans le traitement

du sepsis à porte d’entrée uro-génitale soit 41,9% ; suivie de l’association

90
CHU DU POINT G
ceftriaxone + métronidazole avec 32,3%. Selon la littérature, l’AFSSPS en 2008

réaffirme la recommandation d’une association de quinolone de deuxième
génération au traitement probabiliste des infections systémiques à foyer urinaire
[18]. La divergence de ce choix par rapport à notre résultat peut s’expliquer
premièrement par le fait que les quinolones fassent partir du traitement alternatif
de la tuberculose et donc leur administration pourrait impacter sur la fiabilité des
résultats des examens microscopiques à la recherche des BAAR qui font partir
des examens microbiologiques les plus réalisés au sein de notre service.
Deuxièmement, nous l’expliquerons par la prédominance de la sensibilité aux
C3G plutôt qu’aux quinolones des souches bactériennes les plus fréquemment
rencontrées et responsables des infections urinaires dans notre milieu d’étude.
- Le sulfaméthoxazole/ triméthoprime a été la molécule la plus prescrite dans le

traitement de la toxoplasmose cérébrale soit 91,9% ; nous avons aussi retrouvé
des cas de traitement à base de clindamycine+ pyriméthamine (5,7%) ; un cas de
clindamycine isolée et un cas de spiramycine (Rovamycine®). D’après la
littérature, le traitement de référence est l’association sulfadiazine/
pyriméthamine, mais compte tenu de son coût élevé et de la gratuité du
cotrimoxazole qui d’ailleurs fait preuve d’une efficacité attendue, celui-ci reste le
premier choix dans notre contexte.
Au vue de ces résultats il va s’en dire que le choix de la/les molécule(s) de

première intention au SMI a été respecté pour la plupart des cas.
 Microbiologie
1- Durant notre période d’étude, seulement 25,2% de nos patients ont réalisé au
moins un examen microbiologique, contre 52,41% pour Blanc [36] et 63,8% pour
Kouanda [61]. Le faible taux de réalisation des examens microbiologiques dans
notre étude peut être imputé soit au coût élevé des prestations compte tenu du bas

91
CHU DU POINT G
revenu financier de nos patients, soit à un défaut technique des laboratoires ou

simplement le problème de disponibilité des laboratoires d’analyse.
2- Dans 75% des cas, nous avons constaté une inadéquation totale entre
l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de l’antibiogramme. Nous l’expliquons
soit par un choix de l’antibiotique en inadéquation avec la littérature, soit par une
mauvaise conduite de l’antibiothérapie pouvant entrainer une résistance acquise,
soit par la contamination des échantillons prélevés avant ou au cours de leur
analyse, soit par la non fiabilité du rendu de l’antibiogramme…
3- Nous avons recensé au cours de notre étude 22,2% des patients dont
l’antibiothérapie reçue après résultat de l’examen microbiologique n’était pas
adaptée à l’antibiogramme ; probablement dû à l’inaccessibilité financière et/ou à
la non disponibilité des antibiotiques sélectionnés à l’antibiogramme, il s’agissait
essentiellement de l’imipenème et de la kanamycine.
II.3. Evolution globale

Au cours de notre étude, 45,4% des patients ont connu une évolution favorable
sur antibiothérapie tandis que 54,6% ont connu une évolution défavorable (44,7%
décès et 9,9% échec). Kiouba [49] à Bamako a trouvé 63,3% des cas
d’amélioration contre 33,6% de décès et 3,3% d’échec. Notre taux d’amélioration
plus bas pourrait s’expliquer par la forte prévalence de co-infection au VIH dans
notre milieu d’étude ce qui représente un facteur de mauvais pronostique.

92
CHU DU POINT G
3- Etude analytique
3.1. Déterminants de l’évolution
 En fonction de l’antibiothérapie probabiliste devant les indications

les plus fréquentes :
- Concernant le traitement du sepsis à porte d’entrée pulmonaire, l’évolution a été
favorable à 47,3% sous amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine et à 39,1%
sous ceftriaxone + gentamicine ;
- Le traitement de la pneumopathie bactérienne non tuberculeuse a abouti à une
amélioration clinique dans 46,9% des cas sous amoxicilline/acide clavulanique et
à 38,9% des cas sous ceftriaxone. Koffi et al ont trouvé que seulement 20% des
patients traités pour pneumopathies bactériennes à base de bêta lactamines ont
connu une évolution favorable de la maladie [56] ; cette différence peut
s’expliquer par le fait que la population étudiée par ces derniers était constituée
de personnes en âge avancé ce qui constitue un facteur de mauvais pronostic ;
- Avec l’association ceftriaxone + métronidazole nous avons trouvé une évolution
favorable dans 51,7% des cas au décours du traitement du sepsis à porte d’entrée
digestive comparativement à Rajaâ qui en a trouvé 48% en 2006 [60] ;
- Au cours des sepsis à porte d’entrée uro-génitale, 7 patients sur 13 ont fait l’objet
d’une évolution favorable sous l’association ceftriaxone+ gentamicine ;
- Pour les cas de toxoplasmose cérébrale, l’évolution favorable a été constatée
dans 48,7% des cas lors du traitement à base du sulfaméthoxazole +
triméthoprime.
L’antibiothérapie probabiliste en soit n’a pas été significativement tributaire de
l’évolution de la maladie, il ressort néanmoins que l’antibiothérapie de première
intention selon la littérature a été plus fréquente dans les cas d’amélioration
clinique que les autres antibiothérapies.

93
CHU DU POINT G
 En fonction de la voie d’administration des antibiotiques

Lors des antibiothérapies par voie intraveineuse nous avons trouvé une
amélioration à 42,3% et par la voie orale à 49,2%.
Selon nos résultats, la voie d’administration n’a pas systématiquement influencé
l’évolution de la maladie (P=0,233).
 En fonction de l’association ou mono antibiothérapie.

C’est au cours des cas d’associations d’antibiotiques que l’évolution favorable a
été plus fréquente soit 53,6% tandis que lors de la mono antibiothérapie, ce taux
a été plus faible avec 41%. Selon Koffi et al, seulement 20% des patients sous
mono antibiothérapie ont connu une évolution favorable de la maladie [56].
Il y’a eu un lien statistiquement significatif entre le nombre d’antibiothérapies et
l’évolution avec P= 0,034 ; Koffi et al ont également retrouvé ce lien avec un p <
0,001.
 En fonction de la réalisation de l’examen microbiologique

La majorité des patients ayant réalisé au moins un examen microbiologique au
cours de leur hospitalisation ont eu une amélioration soit 61,7%. Il a d’ailleurs
existé un lien de causalité entre ces deux variables avec P=0,0046.
 En fonction du niveau d’adéquation entre l’antibiothérapie

probabiliste et le rendu de l’antibiogramme
La totalité les patients chez qui nous avons trouvé une adéquation totale entre
l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de l’antibiogramme ont connu une
évolution favorable tandis que ceux chez qui il y a eu une inadéquation totale ont
connu une évolution défavorable à 63%. Pas de lien statistiquement significatif.

94
CHU DU POINT G
 En fonction de la conformité entre l’antibiothérapie post analyse et

l’antibiogramme
Les patients dont l’antibiothérapie réalisée après le résultat de l’examen
microbiologique a été adaptée à l’antibiogramme ont connu une évolution
favorable de la maladie pour la plupart des cas soit 71,4%.
Au vue des 3 résultats qui précèdent, tout concorde à affirmer que

l’antibiothérapie documentée est plus propice à une évolution favorable que
l’antibiothérapie probabiliste.

95
CHU DU POINT G
V- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Conclusion
Durant notre période d’étude dans le service des maladies infectieuses du CHU
du Point G, la prévalence de l’antibiothérapie probabiliste a été de 63,7% ; le
sepsis à porte d’entrée pulmonaire en a été l’indication la plus fréquente avec
36,1% ce qui explique que la majorité de ces prescriptions soit 41,6% ait concerné
la famille des bêta-lactamines. Cette étude nous démontre que malgré la capacité
des prescripteurs à faire usage d’une antibiothérapie de première intention, la
documentation bactériologique reste de mise dans l’assurance d’une évolution
favorable des patients à condition bien sûr que le rendu de l’antibiogramme soit
respecté, nous en avons pour preuve le fait que la majorité des patients ayant
réalisé au moins un examen microbiologique au cours de leur hospitalisation aient
connu une évolution favorable soit 61,7% et ceux dont l’antibiothérapie réalisée
après le résultat de l’examen microbiologique a été adaptée à l’antibiogramme
ont connu une évolution favorable pour la plupart des cas soit 71,4%. Nous nous
sommes malheureusement confrontés à un défaut de réalisation des examens
microbiologiques soit 25,2%. L’association d’antibiotiques dans notre contexte a
également eu une place prépondérante dans l’amélioration des patients, elle l’a
d’ailleurs impactée de façon significative. Cependant, un autre handicap a retenu
notre attention, il s’agit de la fréquence très élevée de l’inadéquation entre les
antibiotiques prescrits de façon probabiliste et ceux sélectionnés à
l’antibiogramme soit 75% ; ce constat devrait motiver une nouvelle étude de
préférence à caractère prospectif dans laquelle l’on ferait une approche analytique
de divers facteurs pouvant influencer ce niveau d’adéquation dans le but de
répondre à plusieurs questions qui permettront d’améliorer la pratique de
l’antibiothérapie probabiliste dans le service des Maladies infectieuses du CHU
du Point G et ailleurs.

96
CHU DU POINT G
Recommandations
1°) Au ministère de la santé :
 Assurer une formation continue de tous les agents de santé prescripteurs

d’antibiotiques y compris les pharmaciens et les microbiologistes
 Subventionner d’avantage la distribution des antibiotiques difficilement
accessibles par la population ainsi que le matériel de laboratoire d’analyse
biomédicale afin de faciliter l’accessibilité de tous les citoyens
 Financer les recherches allant dans le sens de l’amélioration de
l’antibiothérapie sur tout le territoire national.
2°) Aux autorités hospitalières
 Approvisionner suffisamment les pharmacies hospitalières en antibiotiques

afin d’éviter les ruptures de stocks et par conséquent les retards
thérapeutiques ainsi que les interruptions pouvant impacter négativement
sur l’efficacité de l’antibiothérapie ;
 Mieux équiper les laboratoires hospitaliers pour permettre un diagnostic
fiable et précoce.
3°) Aux praticiens hospitaliers
 Respecter les règles générales de prescription des antibiotiques (choix

adéquat, posologie, dosage, terrain du patient, coût du traitement…) dans
le but d’atteindre l’efficacité thérapeutique souhaitée ;
 Maximiser les demandes d’examens bactériologiques dans la mesure où ils
sont indiqués et réalisables car c’est le meilleur moyen pour mener à bien

97
CHU DU POINT G
un traitement antibiotique et pour cela, toujours solliciter les laboratoires

de référence ;
 S’assurer d’une bonne collaboration entre médecins prescripteurs et
infirmiers chargés des soins pour la meilleure conduite du traitement ;
 S’assurer de la bonne tenue des dossiers afin de faire ressortir les
renseignements nécessaires à la bonne conduite de différentes études sur
l’antibiothérapie en milieu hospitalier, ce qui pourrait être tributaire de
prises de mesures salutaires pour l’avenir de l’antibiothérapie.
4°) Aux pharmaciens et responsables d’officines
 Se doter au maximum d’antibiotiques sous formes de DCI ou de spécialités

moins coûteuses afin de faciliter la disponibilité et l’accessibilité financière
à ces médicaments.
 Toujours exiger une ordonnance aux patients se présentant à eux pour
l’achat des antibiotiques
5°) Aux patients

 Suivre les conseils du praticien (posologie, durée du traitement, RDV
etc.…) et être correct dans le traitement s’agissant d’antibiotique.

98
CHU DU POINT G
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106
CHU DU POINT G
ANNEXE
Fiche D’enquête
1- N° du malade /_ / /_ / /_ /
2- Sexe /_ / 1. Masculin(M) 2. Féminin(F).
3- Age /_ / /_ / /_ /
4- Profession /_ / 1. Commerçant 2. Fonctionnaire 3. Elève/ étudiant 4.

Ouvrier 5. Ménagère ou femme au foyer 6. Cultivateur(trice)/Eleveur(euse)
7. Coiffeur(se)/Couturier(ière) 8. Retraité(e) 9. Autres à préciser: …………
5- Provenance /_ /
1. Bamako : commune /_ /
2. Hors de Bamako /_ / 1. Sikasso 2. Ségou 3. Mopti 4. Kayes 5.Koulikoro
6. Tombouctou 7. Gao 8. Kidal 9. Autres (à préciser):……………………...
3. Hors du Mali : Noms du pays :…………………………………………………
6- Statut matrimonial /_ / 1. Marié(e) 2. Célibataire 3. Divorcé(e) 4.

Veuf(ve).
7- Date d’entrée : /_ / /_ / /_ /
8- Antécédents : /_ / 1. HTA 2. TB 3. Drépanocytose 4. Diabète 5. UGD

6. Asthme 7. Chirurgicaux 8. Autre (à préciser) : …………………………
9- VIH /_ / 1. Positif 2. Négatif.
10- Hypothèse diagnostique motivant l’antibiothérapie

probabiliste :..........................................................................................................
.................................................................................................................................

107
CHU DU POINT G
11- Antibiothérapie probabiliste à base de :…………………………………...
…………………………………………………………………………………….
12- Voie d’administration:/_/ 1. Intraveineuse 2. Voie orale 3.

Intramusculaire 4. Autre
13- Examen(s) microbiologique(s) réalisé(s) : /_ / 1. Oui 2. Non
●Si oui le(s) quel(s):/_ / 1. Hémocultures 2. Coproculture 3. ECBC/LCR

4. ECBU 5. BAAR 6. ECB/Expectorations 7. ECB/Ecouvillonnage 8. Autres
(à préciser) :………………………………………………………………………
●Résultats : 1-Positif 2-Négatif
Si positif : •Germe isolé :………………………...............................

………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….
•Sensible à :………………………………...……………….
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….
•Résistant à:….………………………………………..........
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….
14- Antibiotique(s)prescrit(s) :………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
15- Issu de la maladie : /_ / 1. Favorable 2. Défavorable
Si défavorable : /_ / 1. Décès 2. Echec
16-Date de sortie : /_ / /_ / /_ /.

108
CHU DU POINT G
Fiche Signalétique
Nom : FONGANG SIGNE
Prénom : THIERRY
Email : fonsithi@yahoo.com
Titre de la thèse : Antibiothérapie probabiliste dans le service des maladies

infectieuses du CHU du Point « G ».
Année de soutenance : 2019
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Cameroun
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMOS/FAPH de l’université des sciences, des

techniques et des technologies de Bamako.
Secteur d’activité : Service des maladies infectieuses du CHU du Point G.

109
CHU DU POINT G
Résumé :
Il s’agit d’une étude de 2 ans portant sur l’analyse rétrospective de 302 dossiers
de patients hospitalisés dans le service des maladies infectieuses du CHU du Point
G et ayant fait l’objet d’une ou plusieurs antibiothérapies probabilistes. L’objectif
de ce travail était d’évaluer l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste dans ce
service. La population étudiée a un sex-ratio de 0 ,97 ; l’âge moyen est de
40,97±12,06 ans ; la prévalence de l’antibiothérapie probabiliste a été de 63,7% ;
le sepsis à porte d’entrée pulmonaire a été l’indication d’antibiothérapie
probabiliste la plus fréquente 36,1% , la majorité de ces prescriptions soit 41,6%
a concerné la famille des bêta-lactamine ; la voie intraveineuse a été la plus
sollicitée soit 77%; l’antibiothérapie associative a été la plus fréquente avec
53,1%; Le taux de réalisation des examens microbiologiques s’est élevé à 25,2%.
L’inadéquation totale entre l’antibiothérapie probabiliste et le rendu de
l’antibiogramme a représenté 75% des cas ; l’antibiothérapie post examen
microbiologique n’a pas été adaptée à l’antibiogramme dans 22% des cas. Malgré
la non significativité, les patients ayant bénéficié d’une antibiothérapie de
première intention selon la littérature ont été les plus nombreux à connaître un
issu favorable de la maladie; la majorité des patients ayant réalisé au moins un
examen microbiologique au cours de leur hospitalisation ont connu une évolution
favorable soit 61,7% (P=0,0046) ; tous les patients chez qui on a constaté une
adéquation totale entre l’antibiothérapie probabiliste et le résultat de
l’antibiogramme ont connu une évolution favorable. Les patients chez qui
l’antibiothérapie post examen microbiologique a été adaptée à l’antibiogramme
ont connu une évolution favorable pour la plupart des cas soit 71,4% ;
l’antibiothérapie associative a été plus tributaire d’une évolution favorable que la
mono antibiothérapie (P= 0,034) ; les patients sous la voie orale et ceux sous la
voie injectable ont connu une évolution favorable à des taux presque similaires.
Mots clé : Antibiothérapie probabiliste, évolution, microbiologie.

110
CHU DU POINT G
Material Safety Data Sheet
Name: FONGANG SIGNE

First Name: THIERRY
Email: fonsithi@yahoo.com
Title of the thesis: Probabilistic antibiotic therapy in the department of infectious
diseases of CHU of Point “G”
Year of defense: 2019
City of defense: Bamako
Country of origin: Cameroon
Place of deposit: Library of the FMOS / FAPH of the university of sciences of
techniques and technologies of Bamako.
Activity sector: Infectious Diseases Department of CHU of Point “G”

111
CHU DU POINT G
Summary:
This is a 2 years’ study on the retrospective analysis of 302 inpatient files in the
Infectious Disease Department of the Point “G” hospital with one or more
probabilistic antibiotic therapy. The objective of this work was to evaluate the
effectiveness of probabilistic antibiotherapy in this service. The study population
has a sex ratio of about 0.97; the average age is 40.97 ± 12.06 years; Housewives
constituted the most represented social class with 28.1%; the prevalence of
probabilistic antibiotic therapy was 63.7%; pulmonary portal sepsis was the most
common indication of probabilistic antibiotherapy 36.1%, the majority of which
was 41.6% for the beta-lactam family; the intravenous route was the most sought,
i.e. 77.3%; associative antibiotic therapy was the most represented at 53,1%; The
rate of completion of microbiological examinations was 25.2%. The total
inadequacy between the probabilistic antibiotherapy and the rendering of the
antibiogram was met in 75% of the cases ; post-microbiological antibiotic therapy
was not adapted to susceptibility testing in 22% of cases. Despite non-
significance, patients who received first-line antibiotherapy according to the
literature were the most likely to experience a favorable outcome; the majority of
patients who had at least one microbiological examination during their
hospitalization had a favorable outcome of 61.7% (P = 0.0046); all the patients
who were found to be completely fit between the probabilistic antibiotherapy and
the antibiogram result had a favorable evolution. Patients in whom antimicrobial
therapy after microbiological examination was adapted to susceptibility testing
showed a favorable outcome in most cases, i.e. 71.4% ; associative antibiotic
therapy was more dependent on a favorable outcome than mono-antibiotic therapy
(P = 0.034); patients under the oral route and those under the injectable route
experienced a favorable evolution at almost similar rates.
Key words: Probabilistic antibiotic therapy, evolution, microbiology.

112
CHU DU POINT G
SERMENT D’HYPOCRATE
En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’être
suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon
devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.
Je le jure!

113

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ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DANS LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES DU

UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES

Faculté de Médecine et d’Odontostomatologie (FMOS)

Année universitaire : 2017 - 2018 N° : …/….

Présentée et soutenue publiquement le 04 / 03 / 2019 devant la Faculté de

M. FONGANG SIGNE Thierry

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

Je dédie cette thèse à :

 Mon père M. SIGNE FONGANG André,

 Ma mère Mme. SIGNE née DJOUPE TENKEU

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

j’ai su m’intégrer socialement et réussi à me faire apprécier par mon entourage où

 Mes frères et sœurs FONKOU Symphor ; MAMPOH Tatiana ; KACHE

Jordan ; KENGNE Jessica et MAKA Florinda

 Mes grands-parents paternels et maternels : Feu MAKA Thérèse ;

FONGANG NDE Jean (papa Jean bonbon) ; TCHOUGA Véronique et Feu

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

 A toute la grande famille Ngunewuh, je pense comme ça à Feu papa

Emmanuel Kache, à Maman Anne Kache ; Maman Brigitte ; Maman

 Aux familles Tenkeu et Djomeni : Maman Albertine (Moffo) ; Papa

Victor ; papa Guillaume ; Papa Jean Phillip ; Tantine Gisèle ; Tonton

 A ma bien aimée Djomegne Wankeu Christiane

 A mon père de Bamako Constantin Bayimba, merci de m’avoir accueilli ici

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

à Bamako car tout est parti de là.

 A ma mère de Bamako Dr Chancelyne Tchani malgré le peu de temps que

 A mes frères et sœurs de Bamako : Milène Donfack ; Laetitia Kewa ;

Mireille Montheu ; Harold Tamga ; Eric Tonye ; Toussaint Tamesse ; Raoul

 A mes fils de Bamako : Dylan Tene ; Gautier Deffo

; Severin Ndjock ; merci à vous pour votre considération

 A mes voisins de la cité bleue : Joel Djeukeu ; Roussel Mekontchou ;

Christian Eken ; Dr Dimitri Fohom ; Joel Fopoussi ; Willy Leukombou

 A celles que je considère aujourd’hui comme mes sœurs : Nicolette

Wankeu ; Christèle Ménoué ; Oliva Nguele ; Lorraine Nwembe ; Mariame

 A mes « partenaires » et « frères d’arme » : Ivan Tamko ;

Laurenche Tsowa ; Moïse Nguemeni ; Florent Tientcheu ; Franck Kouam.

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

 A des personnes pour qui j’ai beaucoup de respect et d’estime :

John Waani ; Arnaud Gbéri ; Franck Fontaine Tiwa; Marius Soussou ;

Merci pour tous ces moments de convivialité ensemble

 A mes chers ainés : Dr. Sinclair Fouelefack ; Dr Clémence Matchim ;

Je me souviens encore de vos conseils, vos leçons et votre accompagnement

 A mes petits frères et petites sœurs de Bamako : Prudence

 A toutes mes connaissances maliennes par votre accueil vous avez

 A toutes mes connaissances des communautés sœurs merci pour tout

 A mes collègues internes : Moïse ; Laurenche ; Stéphane ; Cofèle ; Sophie ;

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

 A mes aînés académiques DES du SMI : Dr Kabore ; Dr Meli ; Dr. Zare ;

Dr Cissé ; Dr Fodé ; Dr Bintou ; Dr Hamma ; Dr Dembélé ; avec vous j’ai

 A mes chers Maîtres : Dr Yacouba Sissoko ; Dr Jean Paul Dembélé ; Dr

Issa Konaté ; Dr Mariam Soumaré ; Dr Assétou Fofana ; Dr Dramane

 A mon groupe d’étude j’ai beaucoup appris auprès de vous je vous en

 A la troupe théâtrale « Les paranos » je me suis beaucoup amusé auprès de

vous, je vous en remercie

 A l’Association des Elèves Etudiants et Stagiaires Camerounais au Mali

Thèse de Médecine FMOS 2019 FONGANG SIGNE Thierry

permis de trouver mes repères et de facilement m’intégrer, merci pour ce refuge

 A ma promotion et famille ROME (Réunis Objectivement pour le