Colique néphrétique

I- Généralités :
1. Définition :

Douleur lombaire paroxystique traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices supérieures en
amont d’un obstacle quelle qu’en soit la cause.

2. Intérêts
- C’est une urgence médico – chirurgicale;
- Symptôme fréquent, le plus révélateur de nombreuses affections urologiques. Il constitue le 1 er
mode d’expression de la lithiase du HAU;
- La compréhension des mécanismes pathogéniques impliqués dans la douleur de la colique
néphrétique permet une meilleure prise en charge symptomatique;
- Quelque soit l’obstacle en cause, il peut occasionner une altération de la fonction rénale.

3. Rappels physiopathologiques

La douleur de la colique néphrétique est la conséquence de l’augmentation brutale de pression dans les
cavités rénales et l’uretère proximal.

Lors de l’obstruction urétérale aigue, la modification de la pression intrapyélique se fait en trois phases :

 1ère phase :

On observe, en quelques minutes, une augmentation rapide de la pression dans les voies excrétrices
(jusqu’à 100 cm d’eau) associé à une augmentation du débit sanguin rénal et de la synthèse des
prostaglandines (PGE2, PGI2, prostacyclines) entrainant une augmentation du péristaltisme urétéral et de
la filtration glomérulaire.

Pendant cette phase il existe un reflux canaliculaire et une extravasation urinaire vers le tissu interstitiel et
périphérique.

Pendant cette phase l’inhibition de la sécrétion des prostaglandines (par les AINS) va entrainer une
diminution de la filtration glomérulaire et donc du flux urinaire et de la pression intra-pyélique.

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 Ensuite la pression intrapyélique reste stable à ces valeurs maximales pendant quelques heures : c’est
la phase en plateau  (moyenne 4 h).

 Puis cette pression décroit progressivement pour atteindre le niveau de pression basale (20 cm d’eau)
dans un délai de quelques heurs à plusieurs semaines (phase de décroissance). Cette phase est due non
seulement à la réabsorption de l’urine extravasée dans le tissu interstitiel par les systèmes
lymphatiques et veineux du rein mais aussi à une baisse du débit rénal sanguin (source d’ischémie) et
une baisse de la filtration glomérulaire.

Lors de l’obstacle par un calcul, il existe également un œdème urétral au dessus du calcul qui participe à
l’étanchéité du blocage. Les AINS en levant l’œdème peuvent modifier le rapport entre calcul et paroi
urétérale et transformer ainsi un blocage complet en un blocage incomplet pouvant favoriser le passage
d’urine et parfois l’émission du calcul (<4mm)

Les AINS potentialisent l’action de l’hormone antidyurétique (souvent augmentée par les nausées et
vomissement) diminuant ainsi le flux urinaire.

II- Signes
A. TDD : Colique néphrétique typique non compliquée

1. Signes fonctionnels :
 Douleur
- Elle est à début brutal,
- Siège au niveau d’une fosse lombaire,
- Extrêmement violente, continue avec des renforcements paroxystiques, à type de broiement, de
déchirement ou coup de poignard.
- Elle est d’irradiation descendante suivant le trajet de l’uretère vers la fosse iliaque homolatérale,
l’hypogastre, les organes génitaux externes ou la racine de la cuisse.
- Elle n’est soulagée par aucune position antalgique, elle est dite frénétique.
- Quand la douleur irradie au niveau des OGE, elle provoque chez l’homme une rétraction du testicule
au niveau de l’anneau inguinal et chez la femme une sensibilité douloureuse de la grande lèvre.

 Signes accompagnateurs
o Digestifs (pouvant égarer le diagnostic vers un syndrome abdominal):
- nausées, vomissement

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 - et parfois syndrome sub-occlusif (iléus réflexe paralytique) ;
o Signes urinaires :
- brulures mictionnelles, pollakiurie, besoin impérieux,
- faux besoin d’uriner (stimulation de la vessie par un calcul de l’uretère pelvien),
- urines troubles,
- hématurie,
- oligurie ou anurie (obstacle bilatéral ou sur rein unique).

2. Examen clinique (souvent pauvre)

 Interrogatoire, précise :
 Circonstance de survenue
 Brutale ou rapidement progressive,
 Voyage, activité physique,
 restriction hydrique ou forte chaleur,
 traumatisme,
 acte chirurgical (chirurgie pelvienne++),

 Signes généraux
- Agitation, le patient est anxieux, parfois parait épuisé,
- Absence de fièvre.

 Examen physique
- L’étude de la miction apprécie l’aspect des urines et la qualité de la miction;
- Examen à la bandelette réactive : recherche une hématurie microscopique, une leucocyturie ;
- La palpation de la fosse lombaire recherche un gros rein, une sensibilité ;
- Points urétéraux : recherche une sensibilité, parfois douleur franche;
- Orifices herniaires, Touchers pelviens ;
- Examen abdominal (météorisme…) et des autres appareils.

® Réexaminer le patient après sédation de la douleur.

3. Examen para clinique (ne doivent pas retarder la prise en charge médicale. Le diagnostic est
essentiellement clinique).
o Biologie :
- Créatininémie, urée sanguin, ionogramme sanguin;
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 - NFS, VS, CRP ;
- ECBU, PH urinaire ;

o Imagerie médicale:
 ASP de face et de profile recherche une opacité de tonalité calcique sur les voies urinaires.
 L’échographie recherche une dilatation des voies urinaires et la lithiase en précisant le nombre, leur
taille et leur siège. Le rein controlatéral est également apprécié.

NB : Le couple ASP – Echographie a une spécificité et une sensibilité identique à l’UIV et est le plus souvent
réalisé en urgence.

 TDM : surtout devant un rein muet,

- elle permet d’objectiver la dilatation et l’obstacle.
- Permet de faire certains diagnostics différentiels.
- Peut renseigner si l’expulsion spontanée est possible (en cas d’obstacle lithiasique) en donnant le
diamètre du calcul: les calcules de plus de 4mm dans toutes leurs dimension ont peu de chance
d’être évacués spontanément.

 L’UIV (supplantée par le scanner sans injection ou parfois par l’uroscanner).

- Il doit être réalisé à distance de la crise,
- sa réalisation en urgence est indiquée si doute diagnostique et scanner non accessible,
- Met en évidence l’obstacle et apprécie le retentissement sur les voies urinaires d’amont (retard de
sécrétion, d’excrétion ou rein muet),
- objective la dilatation,
- Mais ne permet pas de lever toutes incertitudes,
- Au stade aigu, le rein est sidéré et ne sécrète pas ou lentement : la voie excrétrice n’est parfois
visible, à l’UIV, qu'au delà d'une ou plusieurs heures voire le lendemain de l'examen (clichés tardifs).

 Echo doppler rénal : Objective l’élévation de l’indice de résistance des artères rénales du côté algique.

La sensibilité et la spécificité insuffisante ainsi que la durée de l’examen fait qu’il soit moins préconisé dans
cette indication.

 uro-IRM

Non justifié, mais apporte les informations nécessaires au diagnostic chez la femme enceinte, après le
premier trimestre, quand l’échographie a été insuffisamment contributive.

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  Scintigraphie: elle n’a pas d’indication.

B. Evolution et complication
 Sous traitement, sédation de la douleur souvent accompagnée d’une polyurie et parfois de l’émission
d’un calcul.
L’œdème urétéral au dessus du calcul participe à l’étanchéité du blocage. Les AINS en levant l’œdème
peuvent modifier le rapport entre calcul et paroi urétérale et transformer ainsi un blocage complet en
blocage incompletÞ passage urine +/- émission calcul.

 Sans traitement :
- L’évolution est paroxystique, par des coliques très violentes entrecoupées de périodes de rémission
spontanée durant lesquelles il persiste un fond douloureux lombaire.
- Sédation spontanée de la douleur (pouvant être accompagnée d’une polyurie et parfois de l’émission
d’un calcul comme décrit ci-dessus).
- Parfois l’accalmie résulte de la rupture de la voie excrétrice. Cette rupture se produit le plus souvent au
niveau du bassinet. Elle se manifeste par une disparition brutale de la douleur puis sa réapparition
progressive avec empâtement, défense de la fosse lombaire et une altération de l’état général.
- Anurie : témoigne d’un obstacle sur rein anatomiquement ou fonctionnellement unique, rarement
obstacle bilatéral.
- La fièvre : témoigne à priori l’infection du parenchyme rénal et des urines en amont de l’obstacle
favorisée par la stase.

C. Formes cliniques
o Formes avec incertitude diagnostic : Douleur lombaire évocatrice de colique néphrétique avec absence
de mise en évidence d’un obstacle ou d’une dilatation des voies urinaires,

o Formes symptomatiques
- Formes frustres : fréquentes, posent un problème diagnostique.
- Formes avec hématurie macroscopique: parfois indolore, elles sont reconnues lors de la recherche
d’une lésion urologique.
- Formes hyperalgiques

o Formes compliquées
 Sur terrain particulier :
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 - Insuffisance rénale chronique,
- Uropathie préexistante,
- Rein transplanté,
- Chez la femme enceinte avec risque de prématurité et de rupture prématurée des membranes,
- Chez le sujet âgé > 65 ans.

 Formes anuriques sur rein unique ou rein controlatéral non fonctionnel parfois sur obstacle
bilatéral. Nécessite une levée d’obstacle en urgence.
 Formes persistantes ou état de mal néphrétique : non calmées par le traitement antalgique bien
conduit, peuvent nécessiter un traitement chirurgical en urgence (drainage).
 Formes fébriles faisant craindre une :
- Pyélonéphrite. Une colique néphrétique aigue fébrile est une pyélonéphrite sur obstacle,
- Rétention d’urines purulentes (pyonéphrose) exposant le patient au risque de choc septique
voire destruction rénale en quelque jour. Impose une dérivation urinaire en extrême urgence,
- Péri néphrite suppurée

III- Diagnostique positif

 Clinique +++:
- Douleur Û caractéristique,
- Mode de survenu,
- examen physique, recherche signes de gravité pour Þ forme clinique.

La colique néphrétique simple est apyrétique, à diurèse conservée, survenant chez un sujet jeune sain et
répondant au traitement médical.

 Échographie Þdistension des voies excrétrices.

IV- Diagnostics différentiels

Dans ses formes atypiques la colique néphrétique peut simuler plusieurs affections.

 Douleur des affections rénales

- pyélonéphrite aigue (surtout dans sa forme peu ou non fébrile),
- Infarctus rénal: absence ou retard du néphrogramme vasculaire par rapport au rein controlatéral,
retard d'excrétion sans dilatation,
- nécrose papillaire,
- Douleur des reflux vésico-rénal,
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 - hématome péri rénal: néphrogramme + déformation des contours du rein par l'hématome,
excrétion normale, absence de dilatation.
- Infection d’un kyste rénal,
- Hémorragie intra kystique

 Affections digestives : syndrome douloureux abdominal

- Perforation d’ulcère gastro-duodénal;
- Crise hyper algique d’ulcère ;
- Appendicite aigue sous hépatique ou retro-caecale ;
- Cholécystite aigue ;
- Pancréatite aigue ;
- Colique hépatique ;
- Colite, diverticulite;
- Occlusion digestive.
- Infarctus mésentérique
- Syndrome de colon irritable.

 Douleur d’autres affections :

- Torsion du cordon spermatique ;
- Torsion ovarienne ;
- Salpingite aigue ;
- Orchiépididymite aigue;
- GEU ;
- Infarctus du myocarde à symptomatologie abdominale ;
- Thrombose de la VCI;
- Fissuration d’anévrysme de l’aorte;
- Pneumonie.

V- Diagnostic étiologique

A. Enquête étiologique

1. Interrogatoire, précise :

 Circonstance de survenue :
- Brutale ou rapidement progressive,

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 - Après un voyage, un traumatisme, un acte chirurgical (gynécologique++),

 Antécédents
- Infection : tuberculose, bilharziose ;
- Emission de calcule ;
- Hématurie ;
- Chirurgie pelvienne (gynécologique…) ;
- chirurgie de l’uretère ou du bassinet ;
- Traumatisme récent ou ancien.

2. Examen physique complet ;

Le tamisage des urines peut permettre de recueillir le calcul en cas d’émission.

3. Examen complémentaire, surtout imagerie :

 Biologie:
- NFS, VS, CRP,
- ECBU, Hémoculture,
 Imagerie :
- ASP de face et de profile recherche une opacité de tonalité calcique sur les voies urinaires ;
- L’échographie recherche une dilatation des voies urinaires et recherche la lithiase en précisant le
nombre, leur taille et leur siège. Le rein controlatéral est également apprécié ;
- L’UIV (toujours à distance de la crise) met en évidence l’obstacle en précisant son siège et apprécie
le retentissement sur les voies urinaires d’amont (retard de sécrétion, d’excrétion ou rein muet) ;
- TDM +/- injection : surtout devant un rein muet, elle permet d’objectiver la dilatation et
l’obstacle en précisant le niveau et le diamètre ;
- Urétéroscopie, cystoscopie ;
- Urétéropyélographie rétrograde et/ou antérograde ;
- Scintigraphie : pas d’indication dans le diagnostic de la colique néphrétique. Permet de faire un
bilan de rétentissement.

B. Etiologies
 Causes endo-luminales
- Lithiases urinaires (+++) ;
- Migration d’un caillot de sanguin ;
- Drain urétéral non fonctionnel ;

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 - Séquestres papillaires après nécrose papillaire (Diabète, drépanocytose).

 Causes pariétales (atteintes pariétales)

o Sténose urétérale:
- post infectieuse : bilharziose ou tuberculose UG ;
- tumorale ;
- malformative : syndrome de la jonction pyélo urétérale ;
- Cicatricielle après chirurgie ou trauma.

 Causes extrinsèques, compression de la voie excrétrice par :

- Adénopathies de voisinage;
- Fibrose rétro péritonéale ;
- Vaisseau polaire sur la jonction ;
- Ligature accidentelle de l’uretère dans le cadre de la chirurgie pelvienne ;
- Tumeur nerveuse ;
- Tumeur sigmoïdienne, rectale ;
- Tumeur pelvienne (vésicale, utérine, ovarienne, prostatique) ;
- Anévrysme de l’aorte ou des artères iliaques ;
- Uretère rétro cave.

VI- Traitement

A. Buts
- Soulager le patient de ses douleurs ;
- Prévenir les complications ;
- Traiter la cause dans un deuxième temps.

B. Moyens

Le traitement de la crise de colique néphrétique est essentiellement médical (antalgique). Il doit être
précoce et rapidement efficace.

 Moyens médicaux

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  Hospitalisation. les critères d’hospitalisation sont :
- Etat fébrile supérieure à 38,5°C : urgence urologique ;
- Insuffisance rénale aigue anurique ou oligo anurique : urgence urologique ;
- Iléus ;
- Etat de mal néphrétique ;
- Colique néphrétique sur rein unique fonctionnel ou anatomique.
 Restriction hydrique pendant la crise :
C’est une notion qui pose beaucoup de controverse, car il y a risque d’occasionner une déshydratation
chez le patient.
Les boissons doivent normalement être libres en fonction de la soif du patient pour éviter la
déshydratation.
Après la crise, les boissons doivent être normales ou même hyperhydratation (peut favoriser la
migration du calcul par hyper diurèse).

 AINS par voie parentérale : antalgiques préférés. En fonction de la fonction rénale.

 Kétoprofène 100 mg IVL ou en PIV/100 cc SGI en 20min trois fois par jour (deux jours maximum) ;
 diclofénac 75 mg IM ;
 indométacine 50 mg IVL

Le relais en per os ou rectale le jour suivant.

 Antalgiques (palier 2 et 3 ++):
- morphinique 0,1mg/kg/15mn en IV;
- noramidopyrine (Avafortan, Viscéralgine Forte).
 Antispasmodiques : efficacité non prouvée ;
 Antibiotique à large spectre (confère PNA°) : C3G, Quinolone, Aminosides.

 Moyens chirurgicaux

C’est le drainage urinaire du haut appareil urinaire par:

- Néphrostomie percutanée ;
- Montée de sonde urétérale ;
- Levée d’obstacle en urgence (rein unique fonctionnel et anatomique).

C. Indications

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 Colique néphrétique non compliquée ou simple
- L’hospitalisation n’est pas nécessaire.
- Restriction hydrique,
- AINS,
- La prescription d’emblée d’antalgique n’est pas nécessaire (libre choix du praticien en fonction de
l’intensité de la douleur).
Les antalgiques peuvent être proposés en cas de contre indication d’AINS,

 Formes compliquées :
o Hospitalisation d’emblée ;
o mesures de réanimation (équilibre hydro électrolytique) ;
o restriction hydrique ;
o AINS en absence de contre indication ;
o Antalgiques palier 2 ou 3 si contre indication aux AINS
o Devant l’infection : Antibiotique

 chez la femme enceinte, contre indication AINS surtout au 2ème et 3ème trimestre.
- Antalgique d’emblée : la morphine peut être prescrite en dehors du travail.
- +/- antispasmodique.

 Forme anurique :
- Les AINS doivent être utilisés avec prudence ;
- De préférence antalgiques d’emblée ;
- Drainage des urines en urgence.

 chez l’insuffisant rénal, antalgiques en fonction de la clairance.

 Etat de mal néphrétique :
- AINS,
- Antalgiques,
- Drainage d’urines ou lever d’obstacle (si lithiase extraction du calcul).
 rétention purulente :
- traiter comme pyélonéphrite aigue,
- antalgique,
- drainage d’urines par néphrostomie.

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NB : Le drainage des urines en urgence est indiqué dans les cas suivants :

- anurie (rein unique ou obstacle bilatéral),

- rétention purulente (signes d’infection urinaire fébrile),
- état de mal néphrétique: douleur ne cédant pas au traitement médical,
- Rupture voie excrétrice®dérivation en urgence, si urinome rétro péritonéal important avec
obstruction persistante de la voie excrétrice ou si fièvre.

 Prévention des récidives:

- Cure de diurèse +/- régime dont la nature dépend du type de l’obstacle et de l’existence ou non
d’éventuelles anomalies métaboliques.

 À long terme traitement de la cause en fonction de la nature de l’obstruction.

- Traitement de la lithiaseÞ extraction du calcul,

- Le traitement des autres causes est avant tout chirurgical.

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