Anesthesie Pour Fracture de Lextrémité Sup Du Fémur. PR NOLL
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Conférence d’essentiel
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Anesthésie pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur
eric.noll@chru-strasbourg.fr
Conflits d’intérêts : Eric Noll est consultant pour MSD, Edwards et a bénéficié de support
recherche du laboratoire Fisher&Paykel, LFB Biomédicaments et de l’institut Servier.
Pierre Diemunsch est consultant pour MSD, Ambu et a bénéficié de support recherche de la
part du laboratoire Fisher&Paykel.
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Objectifs
• Décrire le parcours périopératoire des patients opérés d'une fracture de l'extrémité
supérieure du fémur, en particulier discuter l'importance du délai d'accès au bloc
opératoire.
• Présenter les objectifs physiologiques et les moyens de monitorage.
• Présenter les différentes stratégies d'anesthésie (AG, ALR).
• Rappeler les stratégies d'analgésie.
• Proposer des mesures de réhabilitation améliorée après chirurgie pour fracture de
l'extrémité supérieure du fémur.
Points Essentiels
• Pour améliorer le devenir de ces patients, une chirurgie d’ostéosynthèse doit être
proposée rapidement après l’admission : un délai de 48 heures entre l’admission et
l’intervention ne doit pas être dépassé.
1. Épidémiologie/Parcours périopératoire
L’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est très importante.
Par exemple, aux États-Unis, l’incidence des FESF est supérieure à 300 000 cas annuels1–3. À
l’échelle de la planète, on estime cette incidence à plus de 4,5 millions de cas annuels4. Cette
forte incidence dépasse les prévisions5 et ne peut probablement pas être expliquée par le seul
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vieillissement de la population6. Quoiqu’il en soit, le vieillissement de la population mondiale
est inéluctable et on estime qu’en 2050 plus de 6 millions de cas de FESF surviendront
chaque année 7,8 ; plus de 20 millions de personnes vivront alors avec un antécédent de FESF.
La survenue d’une FESF est un événement pathologique majeur pour un individu. Les
personnes victimes d’une FESF voient leur dépendance physique, sociale et leur espérance de
vie significativement dégradées par rapport aux personnes de même niveau d’autonomie et
socio-économique indemnes de FESF [9]. Dans une étude de cohorte prospective portant sur
6000 femmes de plus de 65 ans, la survenue d’une FESF augmentait d’un facteur 3 la
mortalité à 1 an, comparativement à un groupe de patientes du même âge [10]. La méta-
analyse Haetjens et al. regroupant des cohortes d’hommes de plus de 80 ans, pris en charge
pour une FESF, retrouve une augmentation de mortalité d’un facteur 8 à 3 mois [11]. La
mortalité à 1 mois peut quant à elle atteindre 10 % [4,12] et celle à un an dépasser 50 % dans
certaines séries de patients à haut risque [13]. Cette mortalité est liée notamment à la
conjonction de phénomènes inflammatoires [14–16], thrombotiques et hémorragiques
conduisant à des complications cardiovasculaires, respiratoires et infectieuses.4,12 De plus, la
sarcopénie induite par ces états d’agression grève la récupération fonctionnelle des survivants
[17,18].
Parmi les facteurs de risque de survenue de FESF, l’âge est au premier plan. L’analyse
de la cohorte de Framinghan, suivie prospectivement depuis 1948, retrouve un âge moyen de
FESF de 77 ans pour les femmes et 79 ans pour les hommes [19]. Dans cette cohorte [19],
l’incidence de FESF augmentait de manière exponentielle avec l’âge. Cette pathologie touche
en majorité les sujets de sexe féminin : aux États-Unis, trois quarts des FESF surviennent chez
des femmes3. L’analyse de la base de données constituée par les personnes dépendantes de
l’Ontario au Canada (Community Care Access Centers ; 110 000 patients) a permis
20
d’identifier un certain nombre d’autres facteurs de risque comprenant l’ostéoporose, les
antécédents de chute, de démarche instable, l’utilisation d’aides à la déambulation, le
tabagisme, la dénutrition sévère et la dysfonction cognitive. Ces facteurs de risque,
constitutifs ou acquis, sont difficilement modifiables.
Le fait qu’une ostéosynthèse pour FESF ait lieu en dehors des plages horaires de jour n’est
pas responsable d’une augmentation de la survenue de complications médicales ni de la
mortalité postopératoire [26]. Pincus [26] a ainsi étudié, dans une large cohorte rétrospective
de 88 000 patients de plus de 60 ans opérés pour une FESF, l’association entre la plage
horaire de réalisation de l’intervention (jour versus nuit/weekend) et la morbi-mortalité
postopératoire. Il n’y avait pas d’association entre intervention sur une plage horaire de nuit
ou de weekend et une augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Il est donc licite de
réaliser les interventions chirurgicales d’ostéosynthèse pour FESF sur une période de
permanence des soins, si cela permet de respecter les délais recommandés entre admission et
intervention.
2. Stratégie chirurgicale
La prise en charge chirurgicale des patients victimes d’une FESF va être guidée par :
En ce qui concerne les fractures intracapsulaires déplacées, pour les patients âgés de plus de
60-65 ans, l’arthroplastie (totale ou intermédiaire) est généralement préférée aux techniques
conservatrices (triple vissage ou plaque Dynamic Hip Screw [DHS]), car cette technique est
associée à moins de reprises chirurgicales et à une meilleure qualité de vie à 1 an que
l’ostéosynthèse percutanée [13]. Les premières causes de reprise chirurgicale dans cette
population sont la pseudarthrose et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale13. Pour les
fractures intracapsulaires non déplacées, les techniques conservatrices sont préférées4. Chez le
sujet jeune (< 50 ans), une technique conservatrice est souvent préférée en raison du bénéfice
attendu à la conservation d’une articulation native chez un individu dont l’espérance de vie
dépasse celle d’une prothèse articulaire [4]. Dans cette situation, la qualité de la réduction
avant ostéosynthèse est fondamentale [27].
Dans une population de patients opérés pour FESF, Passot [62] et al. ont comparé trois
stratégies d’induction et de maintien de l’anesthésie générale : induction par étomidate puis
entretien par desflurane, induction et entretien par propofol en perfusion continue à objectif de
concentration (AIVOC), induction et entretien par propofol administré par bolus puis en débit
massique. Cette dernière modalité induisait significativement plus d’hypotension artérielle
que les deux autres.
Pour ce qui concerne les opioïdes, de la même manière, les molécules à demi-vie brève titrées
et administrées selon une modalité à objectif de concentration, sont particulièrement
intéressantes [24].
Ventilation mécanique
Les données concernant la ventilation périopératoire dite protectrice [68,69],
n’incluent pas de patients opérés pour FESF. Cependant, il n’existe pas d’argument pour a
priori ne pas appliquer un volume courant de 6 à 8 ml.kg-1 de poids idéal théorique et une
PEEP optimisée [56]. La réalisation de manœuvres de recrutement nécessite une optimisation
volémique préalable et une évaluation du risque de mauvaise tolérance hémodynamique. Chez
les patients victimes de FESF, les manœuvres de recrutement doivent idéalement être
réalisées sous surveillance continue, battement par battement, de la pression artérielle
invasive, du volume d’éjection systolique ou de ses paramètres dérivés. Toute instabilité
hémodynamique apparaissant lors de la réalisation d’une manœuvre de recrutement alvéolaire
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doit la faire interrompre immédiatement et conduire à un diagnostic hémodynamique précis,
la cause la plus fréquente étant une hypovolémie imparfaitement corrigée.
En ce qui concerne la chirurgie pour FESF, il existe des travaux similaires, démontrant que le
niveau de pression artérielle intraopératoire est un paramètre physiologique relié à la mortalité
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postopératoire. Dans une série de 11 000 patients opérés pour FESF au Royaume-Uni, White
et al. retrouvent une association inverse entre le niveau de pression artérielle intraopératoire et
la mortalité à J5 et à J30 [67]. Ces données rétrospectives seront peut-être confirmées dans les
années à venir par les résultats d’un essai randomisé contrôlé actuellement en cours,
comparant dans une population de patients opérés pour FESF, le maintien d’une pression
artérielle systolique intraopératoire supérieure à 80 % de la pression de référence et une
pression artérielle moyenne supérieure à 75 mmHg à la prise en charge habituelle [77].
Le niveau de pression artérielle peropératoire idéal chez la personne âgée n’est pas connu.
Des données de l’étude INPRESS [78] ont montré qu’une stratégie de maintien de la pression
artérielle fondée sur une cible individualisée (supérieure à 90 % de la pression artérielle
systolique de référence) à l’aide de l’administration de noradrénaline était supérieure à une
stratégie ciblant une pression artérielle systolique supérieure à 80 mmHg (ou 60 % de la
pression artérielle systolique de référence). À noter que dans cette étude, la volémie était
optimisée par épreuve de remplissage guidée par la maximalisation du volume d’éjection
systolique. Cet essai randomisé contrôlé retrouvait pour la stratégie fondée sur une cible
individualisée, (objectif supérieur à 90 % de la pression artérielle systolique de référence) une
supériorité évaluée au moyen d’un critère composite de dysfonctions d’organes.
Il est donc recommandé de traiter sans délai toute hypotension peropératoire lors d’une
chirurgie pour ostéosynthèse d’une FESF [24]. Une des cibles proposées par les
recommandations de la SFAR sur la prise en charge du patient opéré pour FESF est de
maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus d’un seuil de 70 % de la pression artérielle
moyenne de référence mesurée avant l’intervention [24].
Analgésie périopératoire
L’analgésie multimodale combinant une anesthésie locorégionale et des antalgiques non
opioïdes compatibles avec les comorbidités de ces patients âgés est un concept permettant une
épargne morphinique [56,86,87] et une diminution des effets indésirables des opioïdes.
L’analgésie multimodale, en tenant compte des particularités physiologiques de la personne
âgée, est donc particulièrement recommandée pour les patients opérés de FESF [24,88,89]. En
particulier, les posologies de paracétamol doivent être réduites en fonction du poids et de
l’âge des patients [24]. Le néfopam, qui possède une activité anticholinergique, est
déconseillé chez la personne âgée [24]. Les AINS sont fréquemment contre-indiqués en raison
du risque iatrogène, notamment rénal.
Les RFE de la SFAR sur la prise en charge de la douleur postopératoire indiquent qu’« en cas
de douleur postopératoire sévère ou insuffisamment calmée par les paliers inférieurs, un
opiacé fort (morphine ou oxycodone) est recommandé, préférentiellement par voie orale, quel
que soit l’âge » [89].
Thromboprophylaxie
En ce qui concerne la thromboprophylaxie, la SFAR recommande en première intention
l’utilisation d’HBPM ou de fondaparinux [93]. Si l’intervention est prévue plus de 12h après
l’admission, la thromboprophylaxie par HBPM doit débuter dès l’admission du patient (le
fondaparinux ne pouvant être administré en préopératoire) [93]. Une prophylaxie
médicamenteuse est recommandée jusqu’au 35ème jour postopératoire [93].
4. Réhabilitation postopératoire
Au-delà de la survie, la reprise de fonction postopératoire précoce est un enjeu essentiel de
la prise en charge initiale. L’approche anesthésique périopératoire globale doit donc favoriser
la qualité de la récupération postopératoire, notamment pour restaurer la déambulation
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[82,88,94]. En effet, les protocoles de remobilisation physique postopératoire sont associés à
une amélioration des scores de qualité de vie [95–99]. La capacité du patient à suivre ces
programmes de rééducation physique va directement dépendre de l’absence de complications
postopératoires précoces, d’un bon contrôle antalgique et d’une balance énergétique
favorable. Ces résultats vont directement dépendre de la stratégie anesthésique périopératoire,
mais également de la présence d’un réseau multidisciplinaire dit « ortho-gériatrique »,
comprenant toutes les spécialités impliquées dans l’atteinte de cet objectif de remobilisation
postopératoire précoce d’une personne âgée, traumatisée et opérée (urgentistes, chirurgiens,
anesthésistes-réanimateurs, pharmaciens, gériatres, diététiciens, kinésithérapeutes).
§ Optimiser l’hématose
§ Optimiser l’équilibre hydro-électrolytique
§ Assurer l’efficience du protocole d’analgésie
§ Trier les thérapeutiques médicamenteuses
§ Favoriser la reprise d’un transit
§ Suivre la balance nutritionnelle
§ Favoriser la remobilisation
§ Prévenir et détecter des complications
§ Favoriser l’interaction environnementale
§ Détecter et prendre en charge une confusion postopératoire
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Pour atteindre ces différentes cibles, une stratification du niveau de risque préopératoire,
notamment du risque de confusion ou de troubles cognitifs postopératoires, est nécessaire.
Cette évaluation cognitive peut se faire à l’aide d’outils psychométriques validés, tels que le
mini-cog [105] ou le codex [106], par la recherche de plaintes mnésiques, de troubles de
l’humeur, d’une anxiété ou de maladie neurodégénérative. Certaines échelles
psychométriques sont validées pour l’évaluation de l’anxiété (Amsterdam Preoperative
Anxiety and Information Scale [107]) et/ou de l’humeur (Hospital Anxiety and Depression
Scale) [108. En postopératoire, la présence d’une confusion pourra être détectée à l’aide d’une
échelle dédiée, telle que l’échelle Confusion Assessment Method (CAM) [109]. Les
thérapeutiques les plus recommandées pour prévenir la survenue d’une confusion
postopératoire sont non médicamenteuses (réafférentation temporo-spatiale, orientation
temporo-spatiale, respect du rythme veille-sommeil, optimisation de l’hydratation, de
l’analgésie et des prises médicamenteuses) [24].
Conclusion
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