Anesthesie en Chirurgie Orthopedique 2

Anesthesie en orthopédie
Docteur Samson NKOUMOU

Anesthésiste reanimateur
Centre Hospitalier d’ESSOS
23/01/2024 Anesthesie en orthopedie S NKOUMOU 1

Anesthesie en orthopedie
Plan
I/ Généralités
II/ Le terrain
III/Installation chirurgicale
IV Types d’anesthésie
V/Prévention
VI Ciment orthopédique
VII Le garrot
VIII /Le saignement
IX/Stratégie transfusionnelle
X/ analgésie post-opératoire
XI /Les grands types de chirurgie
Conclusion
Généralités
Grande variété de terrains et d’interventions , de modes
d’anesthesie d’installation
Spécificité per opératoire
Prothèse et ciment orthopédique
Saignement peropératoire et économie de sang
Garrot
Spécificité péri-opératoire
Infection
Maladie thrombo-embolique

Le terrain
II-1 L ‘Anesthesie en orthopédie de l’enfant
Fréquente en chirurgie traumatologique , correctrice
pied bot , scoliose .
Domaine de prédilection des ALR avec ou sans AG

Terrain
II -2 Prothèses articulaires: hanche, genou épaules
Patients âgés
-Souvent atteinte cardiovasculaire , respiratoire rénale,
diabète ASA III
Donc exposés à de nombreuses complications
peropératoires et post opératoires ( neuropsychiques CV
thrombo emboliques )

Terrain
2-2 Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle
Donc faire la part des choses entre le bénéfice réellement
escompté par l’intervention (douleur , mobilité , qualité
de la vie.
Le risque périopératoire réel, d’autant que l’impotence
fonctionnelle fait sous estimer une insuffisance
cardiaque , coronarienne , respiratoire
Importance de la CS d’anesthesie
Monitorage et réanimation per et post-opératoire
Optimisé en fonction des données de la consultation
Terrain :Rhumatismes inflammatoires
Fréquents ( polyarthrite rhumatoide , spondylarthrite
ankylosante)
Problème de terrain , souvent atteinte fonctionnelle ,
insuffisance respiratoire restrictive ,atteinte cardiaque , rénale
Problèmes anatomiques
-existence ou non d’une atteinte de la charnière occipito-cervicale
avec risque médullaire lors de l’intubation
Difficultés d ‘intubation à rechercher , raideur du rachis cervical ,
petite ouverture de bouche par atteinte temporo-
mandibulaire( intubation sous fibroscope)
Difficultés pour l ALR
Difficultés d’installation chirurgicale
Fracture du col du femur
 Tres fréquente ;reste un accident grave
-Patients très âgés , atteinte fonctionnelle
Mortalité entre 7 et 22 % par décompensation cardiaque , respiratoire
neuropsychique, complication thrombo-embolique
Elles doivent être opérées
-Evolution non opérée :mortelle 2/3 à 3/ des cas
-Evaluation préoperatoire soigneuse en pesant l’intérêt des examens
complémentaires
AG avec produits d’élimination rapide peu dépresseurs ( Etomidate,
morphiniques , Desflurane)
Rachianesthesie de préférence en contrôlant parfaitement le niveau D10 ,
la volémie , l ‘oxygénation.
Clous et vis-plaque ou prothèses cervico-céphaliques( attention au ciment )
Total Hip Replacement
*Minimally invasive/muscle sparing techniques are in widespread use

III Installation chirurgicale
3-1 Multiplicité des installations
Autant de variantes que de services ; voire de
chirurgiens . Bien connaitre le materiel (table appuis )
Parfois acrobatiques
Susceptibles d’entrainer des complications
La responsabilité de l’anesthésiste est engagée au
même titre que celle du chirurgien en cas de
complications.
Consacrer le temps nécessaire a l’installation et tout
vérifier avant de commencer l’ intervention
Installation chirurgicale
3-2 table normale
- Décubitus dorsal
-Chirurgie membre supérieur , genou jambe pied .
Décubitus latéral
Chirurgies: prothèse de hanche , vissage Fx du col ,
rachis par voie antéro-latérale(table cassée)

Décubitus latéral
Conséquences
-Hypoventilation du poumon inférieur
-Anomalies du rapport VA/Q
-Hypoxie
-Douleurs cervicales par mauvaise position de la tête
Lésions cutanées dues aux appuis (pubien , fessier , appuis des bras)

DECUBITUS LATERAL
Risques:
-compressions du SPE
- Etirement des racines du plexus brachial
-Compressions des racines du plexus brachial
-Lésions nerveuses sur les appuie –bras
Installation en DL
-Avant et après installation d ‘un coussin sous la tête , d’un billot pour
dégager l ‘épaule inférieure , flexion du membre inférieur sous-jacent
et éventuellement un coussin entre les membres inférieurs .
Installation des bras sur 2 appuie-bras avant d’ installer les appuis
pubien fessier et dorsal ; vérifier après installation que le membre
supérieur sous-jacent n ‘est pas comprimé (pouls radial ,
pléthysmographie , saturomètre )
DECUBITUS VENTRAL
Chirurgies:
rachidienne , épaule , tendon d’Achille
Conséquences:
-Baisse du retour veineux par compression de la VCI et/ou
des vaisseaux ilio-fémoraux
D ‘ou diminution du débit cardiaque
Hypotension
Mauvais draînage des veines para-vertébrales
Augmentation du saignement
Turgescence du canal médullaire
DECUBITUS VENTRAL
 RISQUES
-Compression oculaire
Lesion du pavillon de l’oreille
Douleurs cervicales
Lesions du plexus brachial
Lésion du nerf cubital au coude
Si rachis instable ( malformations , fractures)
déplacement de la lésion entraînant des lésions
neurologiques

Table orthopédique
-Permet la mise en traction des membres inférieurs
dans des chaussures ou des broches trans osseuses
-Utilisée pour la réduction des fractures du col du fémur
du bassin ou la chirurgie du rachis
DD –DL/DV
Risques installation
Compression du nerf honteux et compression cutanée
Inconfortable! AG

IV TYPES D ‘ANESTHESIE
4-1 ALR membre inférieur
Bloc tronculaire parfois plusieurs sont nécessaires . On
préfère le bloc spinal
APD (Anesthesie péridurale )
Avantages , pas d ‘effraction dure-mérienne
Prolongation de l ‘analgesie par un cathéter
Inconvénients
Anesthésie plus longue à s’installer
Efficacité moindre que la rachianesthésie
Difficultés pour la chirurgie des pieds ·
TYPES D ‘ANESTHESIE
Anesthésie péridurale :
-Complications
Rétention d ‘urines
Hypotension par bloc sympathique
Rachi totale
Hématomes
Abcès
Epidurites
Complications neurologiques transitoires (0.1%) ou
définitives (0.02%)
Anesthesie péridurale
Anesthesiques locaux
Anesthésiques locaux Durée d ‘action Dose maximum
Xylocaine 2% 45mn à 1H30 400mg -20 ml
Xylocaine 2 % 1H30 - 2 H 500 mg -25 ml
adrenalinée
Marcaine 0.5 % 3 H - 4H 30 150mg -30 ml
Marcaine 0.5 % 4H 30 - 6 H 200mg -40 ml
adrénalinée
Fentanyl 4 - 6H 1 - 2 μg /Kg
Sufentanyl 4- 6 H 0.2 μg/Kg

Rachianesthésie
Avantages :
-Rapidité d’action
-Simplicité
-Efficacité
-Bloc moteur
-Pas d ‘effets secondaires des AL
-Prolongation éventuelle par cathéter

Rachianesthésie inconvénients
-Ponction dure-mérienne
-Céphalées
Complications :
-Hypotension par vasoplégie
-Rétention aigue d’urines
Materiel : Aiguille 25 G -27 G avec introducteur; l’usage
des 22G doit être exceptionnel

Rachianesthesie inconvénients
 AL :Xylocaine à 5 % hyperbare pour rachi n’est plus
recommandée ( lésions rachidiennes )
 Marcaine 0.5 % hyperbare pour rachi : 5mg /ml
Ampoules de 4 ml , maximum 4.5 ml soit 22.5 mg
latence :10 mn ;durée chirurgicale :2-3 H
Marcaine standard isobare voire hypobare ( fracture du col )
En pratique :
pour la chirurgie du MI : APD pour la chirurgie douloureuse de
la hanche ou du genou(adulte jeune), rachi chez personnes
de + de 40 ans, hanche genoux , pieds.
Rachi –péri :sequentielle si analgésie post –op souhaitable.
Anesthesie locorégionale du membre
supérieur
 ALRIV :
-Avantages : simple , efficace , rapide
-Inconvénients : tolérance et temps de garrot
Toxicité des AL en cas de relargage précoce du garrot
 Bloc plexique du membre supérieur
 Bloc axillaire .chirurgie main et avant bras
 Bloc sus -claviculaire : Main avant- bras ; bras
 Bloc interscalénique, épaule ,bras, coude.
Comporte des risques spécifiques :
Sus claviculaires :pneumothorax
Intrescalénique :paralysie diaphragmatique ,
bloc péridural ou rachanesthesie
Risques communs :ponctions vasculaires , plaies nerveuses ( 0,2-2%)
Utilisation des neurostimulateurs.
AL les formes adrénalinées sont recommandées pour diminuer la résorption et prolonger la
durée d’action du bloc.
Anesthesie locorégionale du membre
supérieur: drogues
Anesthésique local Durée d’action Dose maximum
Xylocaine 1.5 % 2H 30 ml
Xylocaine 1.5 % 3H 35 a 40 ml
adrénalinée
Marcaine 0.5 % 4H30 - 6 H 40 ml
adrénalinée

ALR: règles de base
-Sécurité :Idem que pour AG ( matériel de réanimation
et de surveillance )
-Asepsie rigoureuse
-Installation soigneuse , douce et patiente avec AL de la
peau
 Règles techniques : tests d’aspiration ; injection lente
et fractionnée
Sédation de complément non systématique adaptée
( benzodiazépines , morphiniques ) si échec AG .

Anesthésie générale
-Quand ALR impossible ou hasardeuse
-Si chirurgie longue (Sup à 1H30 ou 2 H) , brève ou
inconfortable ; échec ALR
-ALR post-opératoire
-Acte court

Comparaison des avantages et
inconvénients ALR/AG
 ALR
 Avantages
o analgésie post –opératoire éventuellement prolongée par
cathéter
o Qualité du réveil et de la phase post –opératoire
o Réalisation possible de blocs tronculaires ou plexiques
chez patients en très mauvais état.
o Blocage sympathique et meilleure perfusion tissulaire dans
les territoires bloqués ;
o stabilité hémodynamique
o préserve les fonctions mentales des sujets agés
inconvénients ALR/AG
 Inconvénients
o Pas d’amnésie
o Expérience de l’anesthésiste
Taux d’échec incompressible
 Il n’est pas prouvé que l ‘ALR diminue le saignement .
-Réduit le nombre de complications thrombo-
emboliques

inconvenients ALR/AG
Anesthésie générale
 Avantages .
 Amnésie
Confort du patient
 Confort du chirurgien et l’anesthésiste
 Facilité de réalisation
 Chirurgie longue
 Inconvénients
-allergie
-effets depresseurs des agents
-nausées et vomissements post-opératoires
V PREVENTION
V-I INFECTION:
 Germes
 staphylocoque doré
Streptocoque Enterobactérie ( plus rares )
 Prévention
Elimination des foyers infectieux en préop dentaires ,
urines ,ORL.
Hospitalisation la veille pour le lendemain
Flux laminaire , éviter les va et viens
ATB prophylaxie pendant 48 H ( kefandol)
Antibioprophylaxie en orthopédie
SFAR: actualisation 2010

V PREVENTION
V-2 Maladie thrombo-embolique:
Héparine à bas poids moléculaire si pas ATCD ni risque
HBPM ou HNF si risque
Bas de contention

Prévention thromboembolique

Prévention thromboembolique
• HBPM dose prophylactique élevée

• Relayé
• durée = 35 jours
• HBPM dose prophylactique élevée

• Jusqu’à reprise de l’appui plantaire
Pas de prévention en dehors de facteurs de

risque (si HBPM: max 10jours)

CIMENT ORTHOPEDIQUE
-Accidents dus à l’utilisation du ciment
- Accidents cardio-vasculaires
-Rarement arrêt cardiaque dans les minutes qui suivent
le scellement des pièces intramédullaires :
- Baisse PA au moins de 20mmHg parfois sévère et
prolongée surtout si défaillance cardiaque ou
hypovolémie

Bone cement
Polymethylmethacrylate: MMA

CIMENT ORTHOPEDIQUE
Hypoxémie :
-Fréquente surtout si baisse TA
-Passe parfois inaperçue si patient reçoit O2
-Capnie normale ou basse
-Surveillance de la SPO2

CIMENT ORTHOPEDIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE:
Effets pharmacologiques du ciment
Quand mélange poudre (Polymère de methyl métacrylate ) et
liquide ( monomère de méthylmétacrylate ) la pâte durcit en
7 -10 mn en dégageant une forte chaleur (70degrés)
Aucune propriété pharmacologique , aucune toxicité de la
poudre .
Propriétés vasodilatatrices , dromotropes et inotropes
négatives pour le monomère mais à concentrations 100
fois supérieures aux concentrations dosées.

CIMENT ORTHOPEDIQUE
Hypothèse neurovégétative
-Douleur et réaction provoquée par pression et chaleur
N‘est plus retenue actuellement!
- Embolisation de la moelle osseuse et d’agrégats fibrino-
plaquettaires
Mécanisme actuellement retenu pour expliquer les accidents
Hyperpression intra-médullaire ; embolisation moelle osseuse
responsable d’hypoxemie
Activation de l’agrégation de plaquettes et libération de
substances vasodilatatrices ,responsables de la chute de la TA

CIMENT ORTHOPEDIQUE
Préventions:
Monitorage
 Capno( baisse FETCO2), ECG , PNI , SPO2)
 Selon l ‘anesthesie : PAS, PVC , Swan avec débit cardiaque Selon le terrain et
la chirurgie
-Diminution hyperpression intra médullaire : aspiration de la cavité
médullaire avant mise en place ciment
-Cimenter avec un pistolet pour éviter le piégeage de bulles
-Mise en place d’un drain de redon dans la cavité avant mise en place du ciment
Diminution des conséquences d’un possible accident:
-Analgésie lors du scellement ,
-compenser les pertes pour éviter l ‘hypovolemie lors du scellement
-FIO2>0.5 voire 1 lors du scellement
TRAITEMENT
Hypoxie :
Augmenter la FIO2
Chute TA , collapsus :
-Simple remplissage
-Ephedrine
Catécholamines sous contrôle des pressions de
remplissage et du débit cardiaque

LE GARROT
Utilisé pour :
-Diminuer le saignement
-Rendre le champ opératoire exsangue , faciliter le travail du
chirurgien
-Raccourcir le temps de la chirurgie
Principes :
Exsanguination du membre ( bande Velpeau ou Esmarch)
Mise en place garrot racine du membre
Gonflage à pression >TA
Largeur garrot >0.4 fois la circonférence

LE GARROT
Conséquences
-Conséquences sur le nerf :
Lésions nerveuses :
Paresthésies constantes après 2h30 de garrot à 350cm Hg
Bande d’Esmarch responsable de lésions directes par étirement
Conséquences musculaires : lésions mécaniques sous le garrot
Lésions ischémiques en aval du garrot :
nécrose après 90 mn sans retentissement clinique avec baisse
force musculaire voire oedème avec augmentation des CPK

Le Garrot
Conséquences vasculaires :
-Ischémie artérielle par thrombose in situ ou embol
d’athérome ( CI garrot chez artéritiques )
-Thrombose veineuse si ATCD de phlébite
Conséquences du gonflage du garrot:
-augmentation brutale de la volémie de 400 à 500 ml
(cuisse)
HTA 20 à 30 mmHg due à la douleur ischémique
Hyperthermie chez l’enfant réchauffé par la diminution
de la surface d’échange
Le Garrot
Conséquences du lachage du garrot:
-Hypotension par revascularisation du membre
vasodilaté ( due au métabolisme anaérobie)
-Baisse modérée du PH , hyperkaliémie , augmentation
de VO2, augmentation VCO2
Embolisation (accident le plus grave ):
micro-embole de caillot , moelle osseuse , air , ciment
mais parfois embolie pulmonaire si une phlébite est
déjà constituée.

Le Garrot
Autres complications :
-lésions cutanées sous le brassard
-Garrot inefficace:
- insuffisamment gonflé , fuite , garrot veineux seul
défectueux , lâcher brutal
Exsanguination insuffisante
Artère calcifiée incompressible
-Saignement après dégonflage , hématome
Surveillance + ++ du garrot

Contre-indications du garrot
Artérite des membres inférieurs (syndrome de Raynaud)
Traumatisme sévère ou délabrement du membre
Neuropathie périphérique
Sepsis ou mauvais état de la peau
Thrombose veineuse
Déformation arthrosique ostéome fistule artério-
veineuse
Absence de véritable garrot orthopédique
Drépanocytose

Regles d’utilisation du garrot
Le garrot est il utilisable ?
Absence de CI
Taille du garrot adaptée
Préférer la bande velpeau à la bande d’Esmarch
Pression de 60 à 100 mmHg > l PA pour le MS et maximum 350
mmHg pour le MI
Durée maximum: 90 mn
Temps de repercussion: 5 à 10 mn avant regonlage
Prévention de la maladie thrombo-embolique
Bonne volémie avant dégonflage
ATB prophylactique avant gonflage
Vérification et entretien matériel
VIII SAIGNEMENT
Economie de produits sanguins labiles :
Préoperatoire :autotransfusion différée
Peropératoire : Cell -saver et hémodilution
Post-opératoire : Récuperation de sang de drain (Solcotrans)
Technique de diminution du saignement:
-Hypotension contrôlee par les médicaments (TNT -NPS):
n’est plus utilisée
-Hypotension contrôlée par AG profonde :Isoflurane
(vasodilatateur)+ Morphiniques
Installation (pas de gène au retour veineux , pas
d ‘hyperpression thoracique)
VIII SAIGNEMENT
Quantite de sang perdue:
 PTH :500-1000ml
 Reprise PTH :1000-2000ml
 Laminectomie:1000-3000ml
 Scoliose :2000-4000ml
 Fracture diaphyse fémorale:1500-3000ml
 Fracture col du fémur :300-1000ml

 Fracture cotyle :2000-4000ml

VIII SAIGNEMENT
VIII-4 Transfusion autologue différée(TAD)
Technique la + performante pour PTH réglées et genou
Contre – indications réelles
- Anémies préopératoires :Hb<11g/dl
Etats infectieux
Insuffisance coronarienne , cardiaque stabilisées
Sont nécessaires :
Coordination entre CS anesthésie , service chirurgical et
centre de transfusion sanguine (CTS)
Supplémentation en fer + acide folique dès le début des
prélèvements
Rarement > érythropoietine(Tx insuffisant pour programme de
+3 prélèvements ) mais coût très élevé

VIII SAIGNEMENT
Difficultés en cours de prélevement
-Anémie <10g/dl en cours de prélèvement
-Décompensation coronarienne , cardiaque , métabolique
-Syndrome infectieux en cours de prélèvement
 Mobilité des patients âgés et arthrosiques pour se rendre
au CTS
En pratique : 2 a 4 CG prélevés ; 1 prelevement / semaine ,
dernier prélévement 1 semaine avant la chirurgie
Règles de prélèvement identiques à celles d’un don
homologue (examen medical , sérologie syphilis , Ag
HBs , Ac anti HBc , Ac anti HCV, VIH , ALAT ASAT)

Hémodilution normovolémique
 Avantages :
-amélioration de la micro-circulation
-prévention des thromboses
 Inconvénients:
-Risque de retransfusion des produits anesthésiques (risque recurarisation en SSPI par ex)
Limitation par le taux d ‘Hb préopératoire
 En pratique
-N’est pas efficace utilisée seule :
pas d’épargne réelle de GR , mais limitation des pertes
Moins utilisée qu’ il ya quelques années au profit de la récuperation peropératoire

RECUPERATION PEROPERATOIRE
 Actuellement systèmes qui traitent le sang recueilli
le sang aspiré :
-pauvre en facteurs d ‘hémostase
Contient des particules osseuses , de lobules graisseux,
des particules de ciment , des agrégats
fibrinoplaquettaires .
L ‘aspiration chirurgicale détruit une partie des GR

 2 types de systèmes
Centrifugation lavage : cell –Saver 2 3 4 , Dideco
 Le sang aspiré (<100mmHg) est anticoagulé avec du sérum physiologique héparine
(50.000UI/1000ml)
 Filtre (12 a 170 μ) et recueilli dans un réservoir de 2 l
 Puis traité
 On obtient en 5 mn 1 CG dont l ‘hématocrite est de 60% dépourvu de protéines de
coagulation , taux de 2-3 DPG normal , a retransfuser dans les 2h
Système avec filtre à membrane sous haute pression :
 Haemacel 350 Stryker
 Une membrane sépare les GR en flux tourbillonnant sous pression
 Ces appareils sont efficaces , couteux :investissement initial et consommables
 D’ou intérêt de les rentabiliser : un appareil avec récupération dans plusieurs salles et
traitement séquentiel
RECUPERATION POST OPERATOIRE
Indications :
-Prothèse du genou : essentiel du saignement en post-
op(garrot)
-Reprise de prothèse de Hanche
-Chirurgie rachidienne : fracture ,laminectomies
étendues , correction de scolioses.

RECUPERATION POST- OPERATOIRE
Systèmes simples
Avec récupération de sang total , hématocrite < 1-5 % à
celui du sang circulant , pauvre en plaquettes et en
facteurs de coagulation
Contient Hb libre , des particules graisseuses
d’ou nécesité de filtration
.

 Principe
-Au fil de l ‘eau : les pertes sanguines (éventuellement récupérées en perop)
sont compensées par des subtituts de plasma
-Intentionnelle (HDNVI). Prélèvement pré-opératoire (après induction le +
souvent )de 1000 à 1500ml de sang sur CPD en compensant la soustraction
au f.a.m avec un substitut du plasma , de façon à obtenir un Hématocrite à
25-30 %
-Pendant l’intervention les pertes sanguines sont basses car l ‘hématocrite est
bas , on retransfuse le sang prélevé , en commençant par la 2e poche +
diluée quand l hématocrite est<25-30%()ou Hb<8-10 g/dl
 Contre – indications:
-Insuffisance coronarienne , insuffisance cardiaque( ces patients ne peuvent
pas augmenter leur débit cardiaque pour maintenir le transport d’O2)
Avantages :
Amélioration de la microcirculation
Prévention des thromboses
Inconvenients :
Risque de retransfusion des produits anesthésiques (risque
recurarisationen SSPI, par exemple)
Limitation par le taux d’ Hb préoperatoire
En pratique:
N’est pas efficace utilisé seule: pas d’épargne réelle de GR , mais
limitation des pertes
-Moins utilisée qu ‘il y a quelques années au profit de la
récupération peropératoire
Actuellement: systèmes qui traitent le sang recueilli:
Le sang aspiré
-Est pauvre en facteurs d’hémostase.
-Contient des particules osseuses, des lobules graisseux,
des particules de ciment, des agrégats
fibrinoplaquettaires.
L’aspiration chirurgicale détruit une particule des GR :
présence d’ hémoglobine libre, des débris cellulaires.

Deux types de systèmes :

1/Centrifugation - lavage : cell-saver 2,3,4 Dideco,…..
Le sang aspire est anticoagulé avec du sérum
physiologique hépariné.
Filtré et recueilli dans 1 réservoir de 2 l
Puis traité : centrifugation dans 1 bol de 125 ou 375 ml et
lavage
En 5 mn on obtient un CG dont HCT a 60% dépourvu de
protéines de coagulation, Tx 2-3 DPG normal , a
retransfuser dans les 2H
Recupération peropératoire
2/Système avec filtre à membrane sous haute pression:
Haemacel 350 Stryker
Une membrane sépare les GR en flux tourbillonnant
sous pression.
Ces appareils sont efficaces et couteux

8.7Recuperation postoperatoire :
indications:
Prothèses de genou : essentiel du saignement en postop
(garrot)
Reprises de prothèses de hanche
Chirurgie rachidienne : fractures, laminectomies
étendues , corrections de scolioses.
 Systèmes simples :
Avec récupération de sang total, hématocrite inférieur de
1-5% à celui du sang circulant, pauvre en plaquettes et en
facteurs de coagulation
Contient de l ‘hemoglobine libre, des particules
8.7)Récupération postopératoire
4 systemes :
1° Solcotrans plus :
 Aspiration avec poire, puis vide mural ( 50- 100 mmHg)
 Pour retransfuser , on branche une tubulure avec filtre 40 μ sur le réservoir retourné
 Capacité 600 ml
2°Orthevac :
 Vide mural
 Capacite : 900 ml
3 Consta Vac stryker :
 Pompe incorporée au dispositif avec 3 niveaux de vide
 Le sang recueilli est transféré dans une poche transfert( système totalement clos) en
laissant le surnageant
 Capacité : 800 ml
.

8.7)Recuperation postoperatoire
4/Vaculite Haemonetics
-Aspirateur électrique autonome
-Réservoir type cell-saver
-Filtration et transfert dans une poche ou vers un séparateur
de cellules.
Dispositifs à pompe:
-Dideco recovery 797, Haemacel System 350
-Aspiration régulée
-Retransfusion après filtration dans une poche ou après
traitement par un séparateur de cellules
Les systèmes simples ont un coût moyen de 700 Frs
IX- Stratégie transfusionnelle
Indications des moyens d ‘épargne :
 Hors urgence, en chirurgie réglée :
ATCD suivant l’âge et l’état du patient et les besoins
+ récuperation per-opératoire : reprise de PTH et rachis
 + récupération postopératoire : PTG, reprise de PTH, rachis
Association de plusieurs techniques : évite les transfusions
homologues
 En chirurgie urgente :
Fracture de la diaphyse fémorale, fracture du bassin, fracture
du rachis=>récupérateur per et postopératoire.
9 Non indication en per et postoperatoire :
Stratégie transfusionnelle
 Non indication en per et postoperatoire
-PTH simple
-Fracture du col du femur
 Indications médicales à discuter :
-Anémie
-Groupe sanguin rare, RAI +
 Contre indications des moyens de récupération :
Sepsis
Carcinologie

Stratégie transfusionnelle
Au bloc opératoire :
 Chirurgie hémorragique :
-Contrôle préopératoire hémoglobine ou hématocrite
 Compensation stricte volume pour volume des pertes mesurées
( pesées des compresses, aspiration, mesure des pressions de remplissage,
….) avec Elohes
 Jusqu ‘à atteindre:
o 7 à 8 g d ‘hémoglobine et un hématocrite à 25 % si ASA I
o 10 g d hémoglobine et hématocrite à 30 % si ASA > II
 Compensation avec sang autologue ou récupèré sans dépasser 30 %
 Pas de transfusion sans taux d’ hémoglobine ( hemocue) ou
d ‘hématocrite
 Pas de transfusion de PFC sans TP (<30 % ) , de plaquettes
Sans numération plaquettaire( 60 000 tr/mm 3),
d ‘albumine sans taux de protides.
9.3) En postopératoire :
SSPI :
Suivant le taux d ‘hémoglobine ou l’ hématocrite car les besoins
sont plus élevés au réveil surtout chez les personnes agées, ASA
> 2 ( augmentation de consommation d ‘O2) : Hb > 12 g/100 ml
C ‘est souvent le moment de transfuser :
Récupération de cell saver
Poche d ‘hémodilution
CG autologue

9.4) Règles générales :
Beth vincent, contrôle ultime
Transfusion sur une indication précise : taux
Hb,signes hypovolémie,….
Pas de transfusion systématique des unités autologues
avant la sortie du patient s ‘il n ‘en a pas besoin.
tendance : tolérer des taux Hb très bas chez les
patients jeunes en bonne santé, sans hypercatabolisme
( jusqu ‘à 5g/100 ml)
Suivi du taux d ‘hémoglobine et de l ‘hématocrite.
X- Analgésie post-opératoire:
10.1- Douleur post-op sévères :
Chirurgie du genou : prothèses, ligamentoplasties,
mobilisation
Chirurgie de l ‘épaule : prothèses, lambeaux, butés.
Chirurgie de la hanche (represive)
Chirurgie rachidienne extensive
Chirurgie osseuse des extrémites (pieds+++)

10.2- Intérêts des ALR :
Rachianesthésie pour la chirurgie des orteils et du pied
Peri-rachi combinée: APD continue pour la chirurgie
de genou (mobilisations,KINETEC+++),de hanche.
KT crural: bloc 3 en 1 continue ou discontinue,
analgésie IV et KT illiofascial pour la chirurgie du
membre inférieur.
Bloc ou KT axillaire ou interscalénique pour la
chirurgie du membre supérieur et de l’ épaule.

10.3- Analgésie intracapsulaire :
Excellent rapport risque/efficacité
Surtout pour la chirurgie peu douloureuse du genou
arthroscopie
150 mg marcaine 0.5%=30 ml, durée d’action 4 a 6 h
1 à 5 mg de morphine dans 20-40 ml de sérum
physiologique, début d’ action en 3-6 h;
duree d’action :24 h
Association morphine+marcaine
Mettre les produits dans le genou pendant le garrot et
laisser 10 mn avant de le dégonfler.
 10.4- Analgesie par voie generale:
 Toujours du paracetamol :
 Paracetamol IV 1g toutes les 6 heures/jrs,relai per os des que possible
 Douleurs modérées, relais avec de la morphine S/C ou pers –os
 Paracétamol+morphinique faible :Di- antalvic, efferalgan codeine
 morphiniques :
 Buprénorphine (temgésic) ou nalbuphine (nubain)
 Pour les douleurs modérées
 Effet plafond et risque de dépression respiratoire (sujets âgés)
 Morphine :
 Plus maniable
 Titration en SSPI+++
 Selon dose titrée : morphine S/C toutes les 4 h
 Ou PCA

 AINS:
 Si phénomènes inflammatoires
 Kétoprofene(profenid) 50 mgx 4/j
 Respect des CI :
 Antécédents d ‘ulcère
 Personne âgée
 Insuffisance rénale
 Insuffisance hépatique
 Trouble de l ‘hemostase
 Allergie
 Asthme
 Pas plus de 2 à 5 jrs
 Protection gastrique
 Ulcar
 Cytotec
XI Les grands types de chirurgie:
 11.1- PTH:
 Personne âgée, tarée, obèse
 DL,DD
 ALR possible
 Accident du ciment
 Risque infectieux et thrombo-embolique
 Saignememt 1 litre =>ATD ,cell saver
 douleurs : ALR+++ : APD, KT crural,morphine S/C et PCA
 11.2- PTG:
 Personnes âgées , obèse, tarée
 DD
 ALR+++ pour analgésie post-opératoire
Les grands types de chirurgie:
Accident du ciment
Problème dû au garrot
Risque infectieux et thrombo-embolique
Saignement surtout postopératoire
Analgésie post opératoire: ALR et KT crural

Les grands types de chirurgie:
11.3- Rachis:
De la hernie discale à la laminectomie,
arthrodèse,lambeau cervical
DV mais parfois arthrodèse par voie latérale
Monitorage
Saignement: cell saver, ATD, récupérateur post-
opératoire
analgesie : PCA nécessaire
Ralentissement ou arrêt du transit pendant 48 H =>
SNG
Spondylolisthesis

ARTHROPLASTIE EPAULE

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Anesthesie en orthopédie

Docteur Samson NKOUMOU

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SFAR: actualisation 2010

23/01/2024 Anesthesie en orthopedie S NKOUMOU 39

SFAR: actualisation 2011

• HBPM dose prophylactique élevée

• HBPM dose prophylactique élevée

Pas de prévention en dehors de facteurs de

SFAR: actualisation 2011

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 Fracture col du fémur :300-1000ml

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Deux types de systèmes :

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