Chirurgie de la polyarthrite rhumatode

P Bonnevi al l e
A Cantagrel
M Gi gaud
P Mansat
Rsum. La prise en charge thrapeutique de la polyarthrite rhumatode doit tre un exemple de
concertation et de collaboration pluridisciplinaire mdicochirurgicale. Le chirurgien doit ainsi connatre les
principaux mcanismes physiopathologiques et les traitements mdicamenteux. La chirurgie a un double but
de prvention et correction des dformations et des destructions ostoarticulaires. Sont tour tour exposes,
les techniques opratoires classiques et modernes sadressant aux principales articulations et au rachis, avant
daborder leurs indications respectives et la stratgie globale de mise en uvre. Au membre thoracique, les
aspects thrapeutiques actuels des lsions rhumatodes sont les synovectomies arthroscopiques, les
arthroplasties de lpaule et du coude, les arthrodses intracarpiennes. Au membre pelvien, larthroplastie de
cheville a gagn en abilit pour rejoindre celles de la hanche et du genou.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : polyarthrite rhumatode, coxite rhumatode, prothse totale de hanche, prothse totale de
genou, prothse totale de cheville, arthroplastie de lpaule, arthroplastie de coude.
Introduction
La polyarthrite rhumatode (PR), dtiologie inconnue, probablement
dysimmunitaire, associe une atteinte articulaire spcique des
manifestations viscrales non spciques et inconstantes. La cible
prcise de lauto-immunit nest pas tablie (membrane synoviale
ou cartilage articulaire). La prise en charge dun patient atteint de
PR ne se conoit quau sein dune quipe mdicale pluridisciplinaire,
comprenant au minimum le rhumatologue, le chirurgien
orthopdiste et le mdecin rducateur. Ce principe sest
progressivement impos, conduisant la cration de structures
mdicochirurgicales exclusivement consacres la PR. Ltroite
participation du mdecin traitant et une information du patient sont
la clef de lefficacit dun tel systme de prise en charge. Le
traitement chirurgical de la PR est progressivement devenu une
vritable spcialit au sein de la chirurgie orthopdique
[147]
. Son
actualit est domine par larrive maturit des arthroplasties de
lpaule, du coude et de la cheville, maturit en sus des prothses
de hanche et de genou. Dans le mme temps, la chirurgie
conservatrice et prventive a gard toute sa place et affin ses
indications. Ainsi, le chirurgien doit convaincre le rhumatologue et
le mdecin traitant de lui coner prcocement, avant les destructions
articulaires majeures, les patients atteints dune PR, an de ne pas
obrer ou limiter le rsultat fonctionnel de son geste opratoire. Le
chirurgien doit connatre les donnes actuelles pathogniques et
thrapeutiques sur cette maladie chronique et ce jour incurable,
mme si une majorit de patients nont pas bncier dactes
opratoires. Seule est voque ici la PR de ladulte, en excluant la
forme juvnile.
Paul Bonnevialle : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Pierre Mansat : Chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Service dorthopdie-traumatologie (professeur M Mansat), pavillon Putois.
Michel Gigaud : Praticien hospitalier, neurochirurgien, service de neurochirurgie (professeur M Tremoulet),
pavillon Espagno.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse, hpital de Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse cedex,
France.
Alain Cantagrel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de rhumatologie (professeur
B Mazires), centre hospitalier universitaire de Toulouse, hpital de Rangueil, 1, avenue J Poulhs,
31403 Toulouse cedex 4, France.
Donnes gnrales sur la polyarthrite
rhumatode
Dcrite pour la premire fois en 1800 par Landr-Beauvais, la PR est
le rhumatisme inammatoire le plus frquent, atteignant ladulte
jeune, plus frquemment la femme que lhomme (sex-ratio entre 2
et 3) et dbutant en gnral entre la quatrime et la sixime
dcennie.
Sa prvalence est variable selon les pays et un chiffre moyen de 0,5
1 % est gnralement admis
[1]
. En France, lincidence (taux de
nouveaux cas survenant dans une population donne sur une
priode de temps dnie) est de 0,076 en Anjou et de 0,088 en
Lorraine
[72]
. Plusieurs tudes tmoignent dune diminution rcente
de lincidence de la PR.
LMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE
Initiation de la maladie
Le dbut clinique est probablement prcd dune phase totalement
silencieuse caractrise par la seule prsence de facteurs
rhumatodes ou danticorps antikratine
[5]
. Les concepts actuels font
intervenir au dbut de la maladie une interaction entre des cellules
dites prsentatrices dantignes (macrophages, monocytes, cellules
dendritiques) et des lymphocytes T CD4
+
. Les mcanismes intimes
de cette premire activation cellulaire, et en particulier lantigne
dclenchant, restent inconnus.
La PR survient sur un terrain particulier. La prdominance fminine
de la maladie correspond probablement un environnement
hormonal favorable. Le terrain gntique reprsente un lment de
susceptibilit important. Lassociation entre PR et gnes human
leukocyte antigen (HLA) de classe II est bien dmontre : environ 80
85 % des malades atteints de PR sont porteurs des antignes HLA
DR1 ou DR4
[35]
. Malgr un risque relatif valu 9 confr par ces
allles, la dtermination du groupage HLAne possde pas de valeur
diagnostique.
Le rle des agents infectieux, bactriens ou viraux est suspect de
longue date. Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma arthritides,
E
n
c
y
c
l
o
p

d
i
e
M

d
i
c
o
-
C
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l
e
1
4
-
2
2
2
-
B
-
1
0
14-222-B-10
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bonnevialle P, Cantagrel A, Gigaud M et Mansat P. Chirurgie de la polyarthrite rhumatode. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
rservs), Appareil locomoteur, 14-222-B-10, 2001, 19 p.
Escherichia coli, virus dEpstein-Barr, parvovirus B19, rtrovirus, sont
des responsables voqus dans le dclenchement de la maladie
articulaire
[73]
. Ils pourraient initier la maladie en raison de leur
tropisme intrasynovial ou par des mcanismes de mimtisme
molculaire, certains antignes bactriens ou viraux tant proches,
dans leur structure, de certains antignes articulaires.
Mcanismes de la destruction articulaire
Les modications les plus prcoces de la membrane synoviale
concernent la couche bordante des synoviocytes qui devient
hyperplasique et le sige dune importante angiogense
[124]
. Les
cellules sorganisent et reproduisent laspect dune structure
lymphode. Les lymphocytes T sorganisent en follicules autour de
cellules prsentatrices dantignes qui expriment leur membrane
de grandes quantits de molcules HLA
[152]
. Lymphocytes B et
plasmocytes sont situs en priphrie de ces formations nodulaires,
responsables dune production locale dautoanticorps. Les
macrophages entretiennent le processus auto-immun et participent
activement la production de cytokines
[27]
. Les polynuclaires dans
le liquide synovial et les macrophages dans la membrane synoviale
entretiennent la raction inammatoire par la production de
nombreux mdiateurs.
Les facteurs rhumatodes peuvent participer aux mcanismes
lsionnels et sont prsents dans 80 % des PR. Les anticorps
antikratine, antiprinuclaire ou anti-Sa sont moins frquents mais
plus spciques de la maladie
[38]
.
Dans la PR, trois cytokines pro-inammatoires (tumor necrosis factor
[TNF]a, linterleukine [IL]1 et lIL2), scrtes par les macrophages
et les synoviocytes, agissent en synergie et en cascade et stimulent
la synthse hpatique des protines de linammation. Localement,
le TNFa et lIL1 stimulent fortement la production de
prostaglandines et de collagnases, participant aux mcanismes de
destruction du cartilage. Normalement, laction de ces cytokines est
rgule par la production dantagonistes naturels produits par les
synoviocytes
[56]
. Dautres cytokines, trouves dans la membrane
synoviale, favorisent langiogense et la prolifration cellulaire
[8]
.
Certaines reprsentent une cible thrapeutique potentielle. Ainsi, le
TNFa peut tre inhib par un anticorps monoclonal ou par un
rcepteur soluble. Les essais thrapeutiques en cours sont
prometteurs.
Les lsions irrversibles dbutent la jonction entre la membrane
synoviale et la surface articulaire
[163]
. Activs sous linuence des
macrophages et des synoviocytes A, les synoviocytes B se
multiplient, prenant laspect de cellules agressives produisant des
enzymes dgradatives
[61]
. Ils expriment de forte quantit de
molcules HLA leur surface. La destruction du cartilage serait
conscutive linltration cellulaire et la production de
mtalloprotases (collagnase, stromlysine) sous laction
stimulatrice des cytokines.
Perturbations du mtabolisme osseux
Elles sont constantes, diffuses et prcoces dans la PR. Les
consquences biomcaniques doivent tre prises en compte dans
tout geste opratoire ostoarticulaire
[21]
. Elles rsultent dune
augmentation la fois de la formation et de la rsorption osseuse.
Ainsi, ds la premire anne dvolution dune PR, il est constat
une perte de 2,5 5 % de la densit minrale vertbrale et fmorale
proximale, value par absorptiomtrie diphotonique
[73]
. Ce
phnomne est par le suite aggrav par la corticothrapie et/ou la
mnopause. La traduction radiologique nest manifeste quau-del
dune perte de 30 % du capital osseux, marque par une rarfaction
trabculaire mtaphysopiphysaire et un amincissement des
corticales. Les consquences pratiques sont multiples : augmentation
du risque fracturaire aprs traumatisme ou peropratoire, fracture
de fatigue (bula, tibia distal, pourtour du foramen obtur,
mtatarses), dformations articulaires par tassement du spongieux
piphysomtaphysaire. Ces perturbations ont t particulirement
tudies cliniquement et exprimentalement la coxofmorale et au
genou
[6, 161]
. Ainsi, la rigidit du spongieux mtaphysaire tibial est
deux fois moindre dans la PR que dans los normal ou arthrosique.
En revanche, la rparation fracturaire, la fusion articulaire aprs
arthrodse et lincorporation des autogreffes se font dans des dlais
normaux. Plus discute est losto-intgration assurant la xation
secondaire des implants prothtiques. En effet, laugmentation du
remodelage osseux pourrait apparatre comme un facteur limitant
lutilisation dimplants non ciments dont les surfaces poreuses ne
seraient que partiellement colonises. Elle ne se vrie pas en
pratique clinique. Dans le mme ordre dide, le risque de fracture
diaphysaire proche de lextrmit dune tige prothtique
endomdullaire est plus lev dans la PR la jonction de zones
ayant un important diffrentiel de rigidit.
HTROGNIT DE LA POLYARTHRITE RHUMATODE
La PR se caractrise par une atteinte articulaire prdominance
acromlique, bilatrale et symtrique, responsable dune destruction
articulaire progressive lorigine dun handicap plus ou moins
marqu. Son volution est extrmement htrogne
[123]
. Elle touche
lensemble des articulations, mais aussi les tnosynoviales
tendineuses, particulirement abondantes la main et au pied.
Gurison spontane
La gurison spontane ou la rmission prolonge sont possibles,
surtout au dbut de la maladie, selon une frquence mal tablie
[160]
.
La plupart des tudes menes en milieu rhumatologique hospitalier
font tat dune rmission durable chez 10 15 % des patients ;
dautres montrent que seuls 25 % environ des patients qui
rpondaient aux critres diagnostiques de PR ont encore une
maladie active 3 5 ans plus tard.
Dtrioration articulaire
Elle est observe chez la plupart des patients, avec une volution
progressive, alternant pousses et rmissions
[59, 81, 93, 154]
. Les tudes
prospectives de PR dbutantes avec un suivi prolong montrent que
8 40 % des patients ont des rosions radiologiques au niveau dau
moins une articulation ds la premire anne dvolution, plus
prcocement sur les avant-pieds que sur les mains. La quasi-totalit
des PR rosives qui prsentent des signes radiologiques dans les
2 premires annes atteignent 50 % de leur score lsionnel maximal
(rosions et pincements articulaires) aprs 5 ans dvolution. La
dtrioration articulaire reste croissante au cours de la maladie, mais
cest lors des deux trois premires annes que le taux de
progression des lsions est le plus important.
Qualit de vie
La qualit de vie des patients est profondment altre, mais son
valuation est difficile car dpendante de nombreux facteurs : milieu
socioculturel, possibilits et rponses thrapeutiques La plupart
des questionnaires de qualit de vie, dont le plus courant est le health
assessment questionary (HAQ), explore de faon subjective le
handicap fonctionnel. Les premires annes de la maladie sont
souvent marques par une dtrioration initiale suivie dune
amlioration modre des scores, traduisant le bnce des
traitements. Ils saggravent ensuite de faon progressive au-del de
la dixime anne. Un HAQ suprieur 2, tmoin de nombreuses
difficults dans les capacits raliser les activits du quotidien, est
observ chez 50 % des rhumatisants aprs 6 ans dvolution. Le
retentissement sur lactivit professionnelle est important : 44 % des
patients actifs sont en arrt de travail ds les deux premires annes
de la maladie et de manire dnitive pour 20 %
[133]
.
Pronostic gnral
Toutes les tudes saccordent reconnatre une diminution de
lesprance de vie. Les causes directes du dcs apparaissent
similaires celles de la population gnrale, les maladies
cardiovasculaires venant au premier rang. La frquence des dcs
par infections, maladies rnales, respiratoires et digestives est
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
2
discrtement plus leve. La toxicit des traitements ne peut tre
tenue pour responsable que pour moins de 1 % des dcs. La
mortalit est corrle la svrit de la maladie et la prsence de
manifestations extra-articulaires. Ainsi, un groupe de PR svres
dnies par plus de 20 articulations touches et par une rduction
de plus de 80 % des activits de la vie quotidienne, a un taux de
survie de 50 % 5 ans.
PRINCIPES DU TRAITEMENT MDICAL
Au stade de PR dbutante
Le diagnostic de PR est avant tout clinique, ventuellement
consolid par la positivit des facteurs rhumatodes ou des anticorps
antikratine, qui peuvent tre absents au stade prcoce. La prsence
de lsions rosives lexamen radiographique est un lment
important du diagnostic. Celui-ci tant pos, il importe ensuite
dvaluer le pronostic pour aider aux premiers choix thrapeutiques.
Les moyens dvaluation du pronostic ne sont pas encore
parfaitement tablis, mais il semble que certains facteurs soient
associs une plus grande svrit de la maladie : nombre initial
darthrites, importance et persistance du syndrome inammatoire,
prcocit et titre du facteur rhumatode, prcocit dapparition des
premires lsions osseuses, prsence dun terrain gntique dni
par la prsence de HLADR4
[37, 50, 120]
.
Le traitement initial repose sur lassociation dun traitement anti-
inammatoire symptomatique, strodien ou non strodien, et dune
mdication de fond. Sa mise en route rapide permet de rduire la
svrit de la maladie, en prvenant les lsions de destruction
articulaire
[54, 153]
. Le choix du traitement de fond se base sur la
svrit potentielle de la maladie, lge, les pathologies associes et
sur le rapport bnce/risque iatrogne (g 1). Ainsi, une PR juge
potentiellement bnigne relve dun traitement symptomatique par
un anti-inammatoire non strodien (AINS) associ
lhydroxychloroquine. Une rvaluation clinique et biologique aprs
4 6 mois doit permettre dadapter la prescription, en poursuivant
les antipaludens de synthse, ou en optant pour un traitement plus
actif : sels dor injectables, sulfasalazine, D-pnicillamine ou
tiopronine. Une PR juge svre justie une prescription plus
incisive pour contrler le plus rapidement possible linammation
articulaire. Plusieurs arguments font du mthotrexate un bon
candidat pour ce type de PR : efficacit dans le contrle des
manifestations inammatoires articulaires, capacit freiner
lvolution et lapparition de nouvelles rosions osseuses. Il savre
actuellement possder le meilleur taux de maintien thrapeutique
avec des dlais defficacit les plus brefs. Enn, le mthotrexate
permet des associations thrapeutiques plus efficaces que la
monothrapie. Un contrle insuffisant dune PR aprs 3 mois de
mthotrexate peut justier une association corticothrapie-
sulfasalazine, voire dans certaines situations particulires avec la
ciclosporine.
Ce schma doit tenir compte de lge du patient et des pathologies
associes qui peuvent limiter le choix du prescripteur, mais lobjectif
est toujours de rechercher ltat de rmission, seule possibilit pour
prvenir la destruction articulaire. De nouveaux traitements :
lunomide (Aravat) et traitements anti-TNF (Enbrelt, Rmicadet)
semblent ajouter une note importante despoir au contrle de la
maladie.
Au stade de dbut, la chirurgie na aucune indication. La biopsie
synoviale ne possde pas dintrt car une synovite rcente ne
possde aucune caractristique qui puisse permettre elle seule le
diagnostic. Elle peut cependant tre indique en cas datteinte mono-
ou oligoarticulaire pour liminer une pathologie septique ou
granulomateuse.
Au stade de PR avre et active
Si la PR devient une maladie chronique, active malgr un traitement
mdical bien conduit, et destructrice, la prise en charge relve dune
quipe pluridisciplinaire en plus du mdecin gnraliste et du
rhumatologue. Elle comporte des degrs divers le mdecin
rducateur, lergothrapeute, le podologue, lorthopdiste, le
kinsithrapeute, lassistante sociale et le chirurgien orthopdiste
[95]
.
Linformation du patient est une tape importante. La recherche
dun traitement de fond actif reste le souci prioritaire. Les gestes
locaux doivent tre envisags pour les atteintes qui restent actives
malgr le traitement mdicamenteux : orthses, inltrations dun
corticode, synoviorthses isotopiques. La chirurgie est, ce stade,
soit prventive en cas dchec des traitements locaux, soit rparatrice
en cas de dtrioration articulaire trop avance pour esprer un bon
rsultat des gestes locaux. Lobjectif de cette prise en charge globale
est de conserver la fonction articulaire, dviter les dformations, de
maintenir lautonomie fonctionnelle et de favoriser la rinsertion
socioprofessionnelle. Elle ncessite une coordination et une
concertation entre les diffrents intervenants.
Une PR en grande pousse polyarticulaire, non encore stabilise par
le traitement de fond, ne peut en aucun cas constituer une indication
chirurgicale. La chirurgie est un complment majeur du traitement
mdical pour protger une articulation qui reste inammatoire ou
pour remplacer une articulation dtruite. Les patients atteints de PR
doivent tre considrs comme immunodprims, que ce soit par la
maladie elle-mme ou par les traitements quils reoivent. La
recherche de foyers infectieux potentiels avant toute mise de
prothse doit tre ralise avec minutie. Les traitements
symptomatiques (AINS, cortisone) ne doivent pas tre arrts pour
ne pas exposer une pousse. La plupart des traitements de fond
nont aucune raison dtre interrompus au moment de lintervention
chirurgicale. La poursuite du mthotrexate en pr- et postopratoire
nexpose pas le patient un risque infectieux plus important. En
revanche, les traitements anti-TNF augmentent le risque dinfection
svre. LEnbrelt doit tre interrompu au moins 1 semaine avant
lacte chirurgical et nest repris quaprs cicatrisation complte. Pour
les patients traits par Rmicadet, lintervention chirurgicale doit
tre programme au moins 1 mois aprs la dernire perfusion.
Au stade de PR squellaire
Aprs de nombreuses annes de maladie, la PR peut devenir
inactive, quil sagisse de son volution spontane ou de laction des
thrapeutiques. Le traitement de fond nest parfois plus utile, mais
les traitements symptomatiques de la douleur restent ncessaires.
La chirurgie, associe la rducation, permet de restaurer certaines
activits indispensables de la vie quotidienne. ce stade, le
chirurgien doit tre vigilant vis--vis des patients ayant reu une
corticothrapie prolonge. La qualit de la cicatrisation est parfois
mdiocre. Los est souvent dminralis et un traitement de
lostoporose est alors ncessaire. Tous les gestes chirurgicaux
ncessitent une radaptation fonctionnelle, si possible en milieu
spcialis.
Diagnostic =
PR
volution
dfavorable :
association
avec
corticodes
ou sulfasalazine
ou ciclosporine
valuation de la svrit
PR
potentiellement
svre
Mthotrexate
3 4 mois
4 6 mois 4 6 mois
Hydroxychloroquine
PR de pronostic
indtermin
PR
potentiellement
bnigne
Sels d'or ou
sulfasalazine ou
D-pnicillamine
ou Acadione

volution
dfavorable :
augmentation
ou
autre traitement
de fond
volution
dfavorable :
autre
traitement
de fond
volution
favorable :
maintien
ou diminution
AINS
Traitements
physiques
1 Stratgie pour le choix dun traitement de fond dune polyarthrite rhumatode
(PR) dbutante. AINS : anti-inammatoires non strodiens.
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
3
Gestes opratoires
La chirurgie de la PR rpond deux principes diffrents :
la chirurgie conservatrice consiste exiser le pannus synovial ou
tnosynovial et tenter de stopper la destruction articulaire. Elle est
indique devant une synovite ou une tnosynovite mal contrle
par le traitement gnral ;
la chirurgie non conservatrice vise exciser le tissu synovial, le
cartilage dtruit, et soit arthrodser linterligne, soit le remplacer
par une arthroplastie. Elle nest de mise que pour des destructions
articulaires, tmoins de la non-matrise globale de la maladie et de
lchec du traitement mdicamenteux.
MEMBRE THORACIQUE
paule rhumatode
Au cours de lvolution de la PR, lpaule est trs frquemment
atteinte, avec des proportions variant de 60 90 %. Les lsions sont
bilatrales plus de huit fois sur dix, et polymorphes. La synovite
rhumatode peut intresser la bourse sreuse sous-
acromiodeltodienne, larticulation glnohumrale, dtruire les
cartilages cphaliques, glnodiens et/ou lser la coiffe des rotateurs.
Plusieurs classications ont t proposes. Neer
[116]
a dcrit trois
types tenant compte de la destruction ostoarticulaire et ltat de la
coiffe (g 2). De mme, Levigne et Walch
[97]
dcrivent une forme
montante , la plus frquente, par incomptence de la coiffe des
rotateurs, une forme centre proche de lomarthrose et une forme
destructrice .
Limagerie mdicale apporte des renseignements indispensables
la conduite thrapeutique. La tomodensitomtrie value le capital
osseux disponible, apprcie le type dusure humrale et
glnodienne, calcule lorientation des surfaces articulaires et
apprhende les proprits mcaniques (g 3). Larthrographie
ralise dans le mme temps value lintgrit des tendons de la
coiffe des rotateurs et leur qualit trophique
[7]
. Limagerie par
rsonance magntique apprcie limportance de la synovite
articulaire, mais galement la trophicit des muscles et des tendons
de la coiffe des rotateurs
[88]
. Lchographie peut galement donner
des lments intressants sur ltat de la bourse sous-acromiale et
des tendons de la coiffe des rotateurs
[18]
. Pour lpaule rhumatode,
la chirurgie se rsume la bursectomie sous-acromiodeltodienne,
larthrodse et larthroplastie.
Bursectomie
La bourse sreuse sous-acromiodeltodienne est un sige classique
de synovite rhumatode. La bursectomie sous-acromiodeltodienne
2 Formes radiographiques de lpaule rhumatode selon Neer.
A. Forme sche (dry) : se caractrise par des lsions de type omarthrose avec for-
mation dostophytes, sclrose sous-chondrale et conservation du capital osseux.
La coiffe des rotateurs est le plus souvent intacte et fonctionnelle.
B. Forme humide (wet) : prsente des lsions rosives de la tte humrale. Linter-
ligne articulaire est pinc mais la glne est prserve. La coiffe des rotateurs est
souvent amincie, voire rompue.
*A *B *C
C. Forme destructrice (resorptive) : ostopnie gnralise avec altration du capital os-
seux de la tte humrale et de la glne ; il existe une tendance la mdialisation de la
tte humrale avec ascension sous la vote acromiale. La coiffe des rotateurs est sou-
vent rompue.
3 Examen tomodensitomtrique dune paule rhumatode.
A. valuation du stock osseux humral et glnodien. Cal-
cul de la version des surfaces articulaires.
B. Visualisation des proprits mcaniques aprs traite-
ment informatique des images tomodensitomtriques.
*A
*B
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
4
est ralisable par chirurgie conventionnelle ou par arthroscopie. Les
rsultats rapports par Miehlke
[108]
ont t particulirement
signicatifs sur la douleur et la fonction. Toutefois, aucun effet
prventif sur la dtrioration articulaire et de la coiffe des rotateurs
na pu tre mis en vidence. Larthrite acromioclaviculaire est parfois
responsable dun conit sous-acromial avec le tendon du sus-
pineux : une rsection de lextrmit externe de la clavicule par
chirurgie conventionnelle ou arthroscopique est propose en
complment de la bursectomie
[140]
.
Arthrodse de lpaule
Larthrodse glnohumrale na pas de particularit technique dans
la PR, mais se doit de tenir compte de lostoporose, source dune
tenue alatoire de lostosynthse, et de la difficult dun
affrontement cphaloglnodien li la perte du capital osseux
scapulaire. La position de fusion recommande par Rybka
[132]
est
une abduction diaphysaire humrale de 55 avec une projection
antrieure de 25 en rotation interne. De plus, il conseille une
immobilisation par pltre thoracobrachial pendant 9 semaines,
particulirement difficile supporter dans le contexte datteinte
pluriarticulaire de la PR. Malgr cette mesure contraignante, Rybka
fait tat de 10 % de pseudarthrodse.
Arthroplastie
Larthroplastie glnohumrale dans le cadre de la PR est
actuellement codie. Les prothses contraintes ont t abandonnes
en raison du nombre lev de complications. Les prothses semi-
contraintes sont dindication limite et rserves aux lsions
articulaires avec rupture des muscles priarticulaires. Les prothses
non contraintes, sous rserve dune coiffe des rotateurs fonctionnelle,
sont les prothses les plus utilises, celle de Neer tant la rfrence.
La technique opratoire na pas de spcicit en ce qui concerne
labord chirurgical et limplant humral (g 4). Celui-ci est pos en
augmentant la rtroversion physiologique cphalique. Lutilisation
de ciment est recommande
[63, 141]
. Lancrage de la glne prothtique
reste un problme technique difficile dans le contexte de la PR : la
surface articulaire est cule, los sous-chondral sclreux et mince.
Les seules zones mcaniquement ables sont la partie
antrosuprieure dans la direction de la coracode et infrieure vers
le pilier de la scapula. Dans les formes destructrices, il est parfois
impossible de xer la glne prothtique et force est de ne placer que
limplant humral face une glne resurface . Ltat anatomique
de la coiffe des rotateurs est un lment fondamental du rsultat
fonctionnel de la future arthroplastie. De nombreuses sries ont
soulign le rle antalgique et le gain de mobilit des arthroplasties
(tableau I) conrmes par notre propre exprience. Des tudes
rcentes, avec un long recul, ont soulign les problmes mcaniques
tardifs - descellements prothtiques, souvent dailleurs uniquement
de traduction radiologique ; subluxation suprieure de la tte par
rupture secondaire de la coiffe
[141, 142, 144]
- et marquent les limites
actuelles de cette chirurgie (tableau II). Les difficults techniques
poses par les rvisions prothtiques ne sont actuellement que
partiellement matrises.
Coude rhumatode
Dans la PR, le coude est atteint dans peu prs 50 % des cas. La
perte de fonction importante rsulte autant de la destruction
articulaire que de la distension ligamentaire. La douleur est souvent
le symptme prdominant li la synovite articulaire. Elle se traduit
habituellement par un panchement et par un dcit dextension de
10 20. Avec lvolution des lsions articulaires, la douleur est
prsente tout au long de larc de mobilit. En raison de la perte du
4 Rsultat radiographique 6 ans de recul dune prothse totale dpaule non
contrainte mise en place pour une forme volue de polyarthrite rhumatode.
*A *B
Tableau I. Principales sries concernant les rsultats de la prothse dpaule de Neer dans la polyarthrite rhumatode.
Auteurs
Nombre
de
cas
Recul
moyen
(ans)
Indolence
(%)
EAA
(degr)
RE
(degr)
Lisers
glne
(%)
Descellement
glne
(%)
Lisrs
humrus
(%)
Descellement
humrus
(%)
Rvisions
(%)
Neer (1982) JBJS ; 64A : 319 50 3 - - (+ 57) - (+ 60) - - - - -
Coeld (1984) JBJS ; 66A :
899
29 - - 103 (+ 46) 35 (+ 14) - - - - -
Kelly (1987) JBJS ; 69B : 723 42 3 88 75 (+ 20) 40 (+ 29) 82 0 25 - 2,5
Barrett (1989) J Arthroplasty
4 : 91
140 5 93 90 (+ 34) 40 (+ 20) 82 0 10 - 0
Friedman (1989) JBJS ;
71A : 494
24 4,5 92 81 (+ 38) 51 (+ 11) 42 8 0 0 0
SOFCOT (1994) RCO 1995 ;
suppl II : 81
50 4,5 - 104 (+ 50) 33 (+ 26) 23 6 - 4 8
Sneppen (1996) JSES ; 5 :
47
62 7,6 82 75 (+31) 28 (+ 22) 61 40 - 41 1
Stewart (1997) JBJS ; 79B :
68
37 7 13 78 75 (+ 22) 38 (+ 33) 65 27 - - 5
Sojbjerg (1999) Clin Orthop
366 : 39
62 7,7 89 75 (+ 31) 28 (+ 22) - 40 - 1 4
Mansat (2000) 27 5 - 105 (+) 32 (+) 60 0 15 0 0
EAA : lvation antrieure active exprime en degrs ; RE : rotation externe active exprime en degrs.
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
5
capital osseux et de la destruction ligamentaire, le coude acquiert
une laxit frontale spcique de larthropathie rhumatismale. La
compression du nerf ulnaire est une consquence de la synovite ou
de la destruction articulaire et de la laxit.
Un bilan radiographique conventionnel suffit le plus souvent
valuer latteinte articulaire du coude. La classication spcique
tablie par Morrey
[113]
est conue pour guider le choix thrapeutique
(g 5).
Techniques dindications limites
La bursectomie olcranienne peut tre ralise de manire
conventionnelle ou sous arthroscopie
[86]
. Larthroplastie modelante
avec interposition de fascia lata ou de matriaux divers a des
indications rduites dautant quelle compromet le rsultat ultrieur
dune prothse
[98]
. Lapplication dun xateur externe en distraction
semble amliorer les rsultats en autorisant une mobilisation
immdiate
[33]
. Larthrodse humro-ulnaire ne garde quune place
trs limite ; elle ncessite un greffon iliaque et une ostosynthse
stable
[106]
.
Synovectomie
La synovectomie humro-radio-ulnaire subtotale par seule voie
latrale externe, contrlant la fois le compartiment antrieur et
postrieur, reste la mthode la plus employe. Certains auteurs
prfrent utiliser deux voies dabord, latrale et mdiale. la
synovectomie, sassocie gnralement la rsection de la tte radiale,
en soulignant le risque de dstabilisation : la mobilit nest amliore
que dans moins de la moiti des cas, mais lindolence est obtenue
neuf fois sur dix. Cependant, les rsultats semblent se dtriorer
avec le temps et la rcidive de la synovite est frquente aprs 5 ans.
Lchec de la synovectomie ne compromet cependant pas le rsultat
dune future arthroplastie
[136]
. La synovectomie arthroscopique a t
propose dans lespoir dune rcupration plus rapide. Si le rsultat
immdiat reste trs satisfaisant, il se dtriore rapidement avec le
temps. De plus, il existe un risque de complications neurologiques.
La synovectomie est rarement complte et la rsection de la tte
radiale reste difficile sous arthroscopie
[96]
.
Prothse totale
La PR reprsente la meilleure indication des prothses totales de
coude.
Deux types dimplants uniquement humro-ulnaires sont
actuellement disponibles :
non contraints : Souter, Kudo, Ewald, Guepar... ;
semi-contraints : Coonrad-Morrey et GSB III.
Les prothses non contraintes comportent des implants de
resurfaage mais noffrent que trs peu de stabilit intrinsque. Une
capsule intacte, des ligaments collatraux parfaitement tendus et un
tonus musculaire suffisant sont donc essentiels pour assurer la
stabilit de limplant. Les principales sries sont rapportes dans le
tableau III. Les prothses semi-contraintes offrent un champ
dindications plus large, autorisant notamment leur utilisation dans
les formes plus volues et grce des implants de taille variable
(g 6). Les sries publies sont plus rares mais ont cependant un
long recul (tableau IV). La courbe de survie de la prothse de
Coonrad-Morrey est identique celle des prothses totales de
hanche poses pendant la mme priode soit 92,4 % 10 ans. De
mme, le taux de survie dune srie de 36 prothses GSB III tait de
94,7 % 10 ans ; aprs 15 ans, 83 % des implants taient encore en
place
[66, 71]
. La prothse du coude reste une chirurgie spcialise
raliser dans des services de rfrence car les difficults techniques
sont parfois majeures.
Poignet rhumatode
Le poignet est constamment atteint dans la PR : sa richesse en
synoviale articulaire et en tnosynoviale tendineuse dorsale et
palmaire explique le caractre polymorphe et diffus de cette atteinte.
Elle dbute le plus souvent dans la gaine du tendon de lextenseur
ulnaire du carpe (EUC), du complexe ligamentaire postromdial et
de larticulation radio-ulnaire distale (RUD). Avec les destructions
progressives de ces structures, la colonne mdiale du carpe se
subluxe en avant, entranant une rotation en supination du carpe, et
une dislocation de la RUD, avec dplacement dorsal de la tte de
lulna. LEUC se luxe progressivement en palmaire, devient
chisseur et contribue entraner la partie ulnaire du carpe en
direction palmaire. Les diffrents interlignes mdio-et radiocarpiens
sont le sige dune arthrite destructrice et dune dislocalisation intra-
et radiocarpienne irrductible et irrversible limitant la mobilit. Les
altrations ostoarticulaires du poignet aboutissent des dsaxations
qui se rpercutent inluctablement sur les chanes digitales. Cette
notion est fondamentale dans la gense des dformations de la main
rhumatode et souligne la prminence dun geste opratoire
radiocarpien. Le poignet rhumatode se caractrise par
lassociation de lsions articulaires (radio-, mdio- et
ulnocarpiennes) et une tnosynovite du systme extenseur
[11]
. Le
systme extenseur extrinsque, dvi dans son trajet, induit la
dviation digitale et risque la rupture spontane sur un relief
agressif.
Divers gestes opratoires sont proposs en fonction de latteinte
articulaire, tnosynoviale, et la rductibilit des dsaxations
ostoarticulaires. Lexamen clinique et un bilan radiographique
conventionnel suffisent dcider de lopportunit de ces gestes
(g 7).
Tableau II.
Implants non contraints Prothse Nombre
Recul
(ans)
Indolore
(%)
Complications
(%)
Rvisions
(%)
Descellements
radiologiques
(%)
Kudo (1990) JBJS ; 72A : 355 Kudo I-II 37 9,5 83 11 70
Poll (1991) JBJS ; 73A : 1227 Souter 34 4 77 24 6 9
Ruth (1992) JBJS ; 74A : 95 CPTC 51 6,5 85 80 6 25
Ewald (1993) JBJS ; 75A : 498 CPTC 202 5,8 87 34 1,5 5
Alnot (1994) Intern Orthop ; 18 : 80 Gupar 30 3 93 30 1,3 5
Kudo (1994) J Arthroplasty ; 9 : 269 Kudo IV 32 3 16 5 3
Ljung (1995) JBJS ; 77B : 937 CPTC 50 3 16 0 10
Sjoden (1995) Acta Orthop Scand ; 66 : 391 Souter 19 5 79 26 0 32
Allieu (1998) JSES ; 7 : 560 Roter-Tuke 12 9,5 66 33 25 17
Kudo (1999) JBJS ; 81A : 1268 Kudo V 43 3 4 2 0
Trail (1999) JBJS ; 81B : 80 Souter 186 12 11 20
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
6
Chirurgie conservatrice
La chirurgie conservatrice du poignet rhumatode associe une
tnosynovectomie des extenseurs, une synovectomie de la RUD,
la rsection de la tte de lulna
[9, 125]
. Le moignon de lulna est
stabilis en repositionnant le tendon de lEUC grce une plastie de
la gaine dtruite. Larthrodse de la tte de lulna au radius, associe
la rsection sus-j acente de 5 mm de lulna, crant une
noarticulation (intervention de Kapandji-Sauve), est lautre option
technique
[145, 156]
.
La synovectomie radiocarpienne isole est controverse. Si elle
soulage le patient, elle entrane parfois une diminution de la mobilit
et ne stoppe pas lvolution de la maladie. Elle reste difficile
raliser en totalit en raison des nombreux compartiments
articulaires. La synovectomie peut tre ralise par chirurgie
conventionnelle
[9, 11]
ou par arthroscopie
[3]
. Un transfert du tendon
du long extenseur radial du carpe (deuxime radial) sur le tendon
de lEUC corrige ou prvient linclinaison radiale du carpe dans les
stades dbutants
[11]
.
Rparations des ruptures tendineuses
Lusure progressive sur un relief osseux agressif reprsente la cause
habituelle des ruptures des tendons extenseurs : tte de lulna pour
lextenseur propre du cinquime, tubercule de Lister pour le tendon
extenseur du pouce. Il existe parfois une atteinte directe des tendons
par la tnosynoviale hypertrophique, aboutissant la formation de
nodule intratendineux dissociant les bres tendineuses. La rupture
tendineuse se traduit par une perte soudaine de lextension de la
MCP, pratiquement sans douleur.
Les transferts tendineux reprsentent la mthode de choix pour
restaurer la fonction dextension. La suture terminoterminale est trs
alatoire car elle sadresse un tendon pathologique
[9, 159]
. Devant
5 Stades radiographiques du coude rhumatode selon Morrey.
Le stade I (A) correspond une synovite avec une radiographie normale.
Dans le stade II (B), il existe un pincement articulaire. Dans le stade IIIA(C),
des modications architecturales modres avec pincement global
de linterligne et lexistence de godes intraosseuses sont prsentes. Dans
le stade IIIB (D), on observe des modications architecturales svres avec
destruction du capital osseux et instabilit du coude par distension ligamen-
taire. Dans le stade IV (E), la destruction articulaire et linstabilit sont ma-
jeures ; la trochle a gnralement disparu et la coronode sest creuse en bas
et en arrire. Seuls les piliers humraux sont le plus souvent conservs, ainsi
que le bord postrieur de lolcrane, souvent aminci.
*A *B *C
*D *E
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
7
une rupture du long extenseur du pouce, le transfert de lextenseur
propre de lindex restaure la rtropulsion. Pour la rupture dun seul
tendon extenseur dun doigt long, la suture du moignon distal du
tendon rompu sur le tendon sain adjacent ranime la fonction.
Lorsque la rupture intresse plusieurs tendons, sont associs suture
adjacente et transfert tendineux. Ainsi, pour une rupture de quatre
tendons extenseurs, le chisseur superciel du troisime ou du
quatrime est utilis pour ranimer le quatrime et le cinquime, et
une suture adjacente entre extenseur propre du deuxime et du
troisime est associe. En cas de rupture de lensemble de lappareil
extenseur, deux chisseurs superciels sont ncessaires pour
restaurer lextension des doigts.
Arthrodses
La progression de larthrite rhumatode et des destructions
articulaires suit, pour les interlignes du carpe, une chronologie
variable, do la possibilit datteintes provisoirement focalises
pour lesquelles sont proposes des arthrodses partielles.
Les arthrodses partielles intracarpiennes intressent
prfrentiellement linterligne radio-ulnaire. Elles stabilisent le
poignet tout en conservant un secteur minimal de mobilit dans la
mdiocarpienne
[32, 49]
. Larthrodse radio-ulnaire est propose
chaque fois que le poignet prsente une instabilit radiocarpienne
avec bascule palmaire et translation ulnaire du semi-lunaire sans
atteinte majeure des autres interlignes carpiens. Linterligne
mdiocarpien doit tre de bonne qualit, notamment le ple
proximal du grand os. Le semi-lunaire est arthrods en situation
physiologique sous le radius. Une greffe nest pas ncessaire, mais
lavivement articulaire est soigneux. Larthrodse est xe par
broche ou agrafe. Lamplitude en exion-extension est en moyenne
dune cinquantaine de degrs et celle des inclinaisons latrales dune
Tableau III. Principales sries de prothses totales de coude semi-contraintes dans la polyarthrite rhumatode.
Implants semi-contraints Prothse Nombre
Recul
(ans)
Indolore
(%)
Complications
(%)
Rvisions
(%)
Descellements
radiologiques
(%)
Kraay (1994) JBJS ; 76B : 636 HSS 86 8 (maximum) 15 9 7
Gill/Morrey (1998) JBJS ; 80A : 1327 Coonrad-Morrey 43 10 98 14 13 6
Gschwend (1996) JSES ; 5 : 86 GSB III 118 - 90 11 8,4 3,3
Gschwend (1999) JBJS ; 81B : 1005 GSB III 65 13,5 91,6 23 20 4,6
Canovas (1999) Acta Orthop Scand ; 70 : 564 GSB III 20 3 65 5 1 10
HSS : prothse de Hospital for Special Surgery.
6 Rsultat 6 ans dune prothse semi-contrainte de type Coonrad-Morrey
pour un coude rhumatode.
A. En postopratoire.
B. 6 ans.
*A
*B
Tableau IV. Principales sries darthroplasties cimentes dans les coxites rhumatodes.
Auteurs Nombre
Recul
(ans)
Nombre
de rvisions
du cotyle
Nombre
de rvisions
de tige
Nombre
de sepsis
Nombre
de descellements
radiologiques
Unger A. J Arthroplasty 1987 ; 2 : 191 53 10 8 3 3 Cotyle = 11
Moyenne 12,1 Fmur = 2
Severt R. Clin Orthop 1991 ; 265 : 137 75 6-18 4 1 4 Cotyle = 7
Moyenne 7,7 Tige = 4
Onsten I. J Arthroplasty 1994 201 10 14 3
Creighton M. JBJS 1998 106 10 2 3 Cotyle = 8
Tige = 2
Le taux de rvision pour descellement actabulaire se situe entre 2 et 14 % et 1 2 % pour les tiges. ces chiffres doivent sajouter les descellements radiologiques non encore rviss (cotyle : 4 7 % ; fmur 2 8 %). Severt, Creighton et
Unger ont pos des prothses de Charnley.
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
8
vingtaine de degrs. La force de serrage est quivalente celle
obtenue avec une arthrodse totale du poignet
[9]
. Cependant, la
plupart des poignets partiellement arthrodss continuent de se
dgrader avec le temps : le grand os glisse lentement sous le semi-
lunaire en direction cubitale et palmaire (g 8).
Larthrodse totale assure une stabilisation dnitive mais au
dtriment de la mobilit radiocarpienne tout en prvenant les
dviations digitales
[24, 75]
. Elle doit tre xe en position neutre ou
en lgre exion palmaire avec une discrte inclinaison ulnaire.
Aucune greffe nest en gnral ncessaire. Lavivement des
diffrentes surfaces associes la tendance spontane la fusion et
une ostosynthse simple (agrafe de petite taille, clou de Rush)
assurent le succs de larthrodse.
Arthroplasties
Larthroplastie-interposition avec rsection modelante des extrmits
radiocarpiennes a t abandonne
[143]
. Larthroplastie prothtique du
poignet reprsente une alternative larthrodse totale du poignet.
Elle comporte deux pices qui se xent lune dans le radius et lautre
dans les mtacarpiens
[36, 39, 62, 107]
. Elle assure lindolence dans la
plupart des cas et restaure un secteur de mobilit de lordre de 60
en moyenne. Mais le taux de complications reste lev, aboutissant
des reprises chirurgicales souvent complexes
[128]
. En concurrence
directe avec larthrodse radiocarpienne, elle nest pratique que par
de rares quipes.
Main et pouce rhumatodes
Outre le poignet, les manifestations prcoces de la PR sont le plus
souvent localises aux doigts longs et au pouce. Elles comportent
arthrites mtacarpophalangiennes, interphalangiennes et
tnosynovites des tendons intrinsques. Le rle initiateur et
aggravant des dformations digitales par larthrite radiocarpienne a
dj t soulign.
Systme chisseur
Les tendons chisseurs peuvent tre le sige dune tnosynovite
inammatoire et/ou nodulaire comprimant le nerf mdian au canal
carpien et/ou responsables dune pathologie propre. Les nodules
intratendineux provoquent des phnomnes de ressaut ou de
blocage, avec limitation de la exion ou de lextension. Ces lsions
aboutissent parfois des ruptures tendineuses.
La tnosynovectomie est pratique par voie palmaire pour chacune
des colonnes digitales atteintes, avec neurolyse du mdian le cas
chant
[52, 158, 162]
. En cas de rupture tendineuse, la suture tant
impossible, il est fait appel des transferts tendineux (chisseur
commun superciel, brachioradialis, extenseur propre de lindex) ou
une greffe tendineuse (long palmaire, plantaire grle ou extenseur
du deuxime orteil). Seule la rupture du tendon du long chisseur
du pouce est traite par arthrodse interphalangienne
[52, 58, 148, 158, 162]
.
Dformations des doigts longs
Les dformations des doigts longs, souvent au premier plan du
tableau clinique, sont de pathologie complexe. Larticulation
mtacarpophalangienne (MCP), intrinsquement moins stable
quune articulation interphalangienne proximale (IPP), est plus
vulnrable aux forces de dsaxation.
7 Formes anatomocliniques du poignet rhumatode.
A. Forme ankylosante.
*A *B *C
B. Forme arthrosique. C. Forme dstabilisatrice.
8 Arthrodse radio-ul-
naire associe la rsection
de la tte de lulna. Arthro-
plastie de Swanson sur
mtacarpophalangienne.
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
9
La dformation en coup de vent ulnaire est lie la synovite des
MCP, laction prpondrante des muscles intrinsques du ct
ulnaire, et une dsaxation du poignet en inclinaison radiale. Les
tendons extenseurs se dplacent progressivement dans les gouttires
intermtacarpiennes ulnaires, perdent leur fonction, et ne peuvent
plus sopposer laction prpondrante des chisseurs, ce qui
entrane une subluxation MCP palmaire. Le pannus synovial rode
et dtruit les ttes mtacarpiennes, xant les dformations. La
synovectomie des MCP sadresse aux synovites douloureuses avec
modications ostoarticulaires minimes et lgres dformations des
doigts. Des gestes de reconstruction des parties molles -
rquilibrage des tendons extrinsques, libration ou transfert des
intrinsques - sont associs en cas de dsaxation des doigts en
prsence de dformations rductibles.
Dans les stades plus avancs, une arthroplastie des MCP est
envisage. Les arthroplasties mtalliques des doigts et notamment
des MCP sont greves dun taux lev de complications
[9, 17]
. Les
implants en silicone type Swanson reprsentent une solution efficace
sur la douleur, reproductible, stable avec le temps. Cest
lintervention de choix sur les MCP, malgr la possibilit de
complications potentielles (infections, ruptures de limplant,
rcidives de la dsaxation ulnaire, luxations). La mobilit active
moyenne est de 30 40
[90]
.
La dformation en col de cygne associe une hyperextension de
P2 une exion de P3 ; elle devient progressivement irrductible
par subluxation palmaire des MCP et rupture de la plaque palmaire.
Elle est fonctionnellement gnante car compromet lenroulement des
doigts et la prise digitopalmaire. Sa correction est dpendante du
stade et de sa pathognie
[2, 76, 87]
. La tnodse du chisseur
superciel, combine une dermatodse, sadresse aux
dformations rductibles sans lsions ostoarticulaires. En cas de
rtraction des muscles intrinsques du ct ulnaire, la exion de
lIPP ne se rduit pas lors de lextension de la MCP avec dviation
radiale (test de Littler-Bunnel positif). Devant ce type de lsion, la
section des intrinsques est associe une arthrodse de
linterphalangienne distale (IPD). Enn, devant une dformation
xe ou une destruction articulaire, larthrodse de lIPP stabilise
dnitivement larticulation.
Dans la dformation en boutonnire , la synovite entrane une
exion de lIPP et une distension de la bandelette mdiane de
lextenseur. Il sensuit une protrusion dorsale de lIPP entre les deux
bandelettes latrales de lextenseur qui glissent en palmaire,
entranant progressivement lhyperextension de lIPD.
La technique chirurgicale dpend galement de la gravit des lsions
[2, 87]
. Lorsque le essum de lIPP est rductible passivement, un
raccourcissement de lappareil extenseur est propos. Si le essum
ne se rduit quincompltement, la prescription dorthse
dynamique peut permettre de retrouver une extension active du
doigt. En cas dirrductibilit du essum, une capsulotomie palmaire
est effectue dans le mme temps que la reconstruction de lappareil
extenseur. Enn, en cas de destruction articulaire, une arthrodse ou
une arthroplastie sont proposes. Larthrodse est prfre sur
lindex et le majeur pour assurer leur stabilit lors de la prise
pollicidigitale, alors que la mobilit est privilgie grce une
prothse de Swanson pour lannulaire et lauriculaire.
Les articulations IPD ne sont que rarement atteintes dans la PR
typique, sauf dans les formes mutilantes. La dformation en
maillet est secondaire la rupture de linsertion distale du
tendon extenseur qui entrane une chute de P3. Lorsque lattitude
vicieuse devient xe et douloureuse, larthrodse de cette
articulation est la technique de choix.
Pouce rhumatode
Son atteinte dans la PR rpond une pathognie non univoque :
arthrites des articulations interphalangiennes (IP) et du complexe
trapzomtacarpien, atteinte tendineuse extrinsque. Elle provoque
deux types de dformation.
La dformation de type boutonnire ou en Z est frquente et
typique. Linsuffisance fonctionnelle du court extenseur du pouce
induit la exion de la premire phalange, ce qui rduit la force du
long chisseur et augmente la tension du long extenseur. Ce
essum mtacarpophalangien est dabord rductible en labsence de
lsion ostoarticulaire. Des mesures de protection articulaire, suivies
de la ralisation dune synovectomie associe un geste de
raxation-stabilisation sont efficaces. En cas de destruction de lIP,
celle-ci est arthrodse. Lorsque le essum mtacarpophalangien
devient irrductible par destruction ostoarticulaire, une arthrodse
mtacarpophalangienne est indique, associe ou non une
arthrodse interphalangienne. Lalternative est une arthroplastie de
la MCP par implant en silicone, associe une arthrodse de lIP
[9, 146, 149]
.
Le traitement dune dformation de type col de cygne ou pouce
adductus est nettement plus difficile. Elle rsulte de la subluxation
et de la destruction de larticulation trapzomtacarpienne,
entranant une adduction du premier mtacarpien, une
hyperextension-abduction de la MCP et une exion de lIP.
Larthrodse trapzomtacarpienne na pas dindication dans la PR
du fait de latteinte des autres articulations du pouce et du poignet.
Les autres possibilits chirurgicales sont la trapzectomie partielle
ou totale avec interposition tendineuse, la stabilisation-interposition
par implant et la prothse totale. Aprs trapzectomie avec
interposition tendineuse et stabilisation ligamentaire, il existe un
risque de conit entre la base du premier mtacarpien et le radius,
en raison de la destruction progressive du scaphode
[9, 149]
. Le
pincement de linterligne scaphotrapzien a conduit dautres auteurs
sorienter vers un implant condylien remplaant la base du
premier mtacarpien, associ un remodelage de la surface de
contact avec le trapze. La stabilisation est assure par des plasties
tendineuses utilisant le tendon du chisseur radial du carpe, le
tendon du long abducteur du pouce ou le tendon du long palmaire.
Enn, limplantation dune prothse totale mtallique
trapzomtacarpienne dpend des possibilits de xation dans le
trapze ou dans un bloc carpien fusionn
[48]
. Une MCP dtruite est
arthrodse dans le mme temps.
MEMBRE PELVIEN
Au membre infrieur, la frquence des arthrites algiques
rhumatodes augmente de proximal en distal, avec 20 % datteinte
coxofmorale, 55 % datteinte fmoro-tibio-patellaire et 90 %
datteinte du pied
[89]
.
Coxite rhumatode
Lapparition dune coxite algique et enraidissante est une tape
volutive majeure dans la PR car la bilatralit lsionnelle et
linefficacit relative des traitements conservateurs vont rapidement
rendre difficile la marche, et ce dautant quexiste des lsions
distales. En effet, la coxite est rarement inaugurale et suit les
atteintes rhumatodes des orteils et de lavant-pied. Sa
symptomatologie est domine par la douleur. La raideur et/ou les
atteintes vicieuses nont pas de spcicit. Les prothses totales de
hanche (PTH) apportent une solution able et durable.
Caractristiques anatomiques
Les perturbations du mtabolisme osseux ne sont pas spciques
la hanche, mais cest l quelles ont le plus de consquences
biomcaniques et anatomiques
[6]
. Lacclration du mcanisme de
rsorption-formation touche le spongieux mtaphysopiphysaire et
les corticales. Il en dcoule un amincissement des corticales
proximales et une ostoporose trochantrienne et actabulaire. La
tendance la protrusion actabulaire est spcique du model
dgnratif de la coxite rhumatode. Larrire-fond actabulaire reste
complet mais convexe dans le petit bassin ; la tte se dforme en
parallle, impliquant une quasi-ankylose articulaire qui rend difficile
la luxation coxofmorale lors de larthroplastie. En dehors de la PR
juvnile, la protrusion actabulaire majeure est actuellement rare,
du fait dune chirurgie plus prcoce. La radiographie
conventionnelle est suffisante pour poser lindication opratoire
lorsque apparat un pincement de linterligne.
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
10
Mesures propratoires
Lradication des foyers infectieux fait partie des mesures
propratoires incontournables avant toute arthroplastie. Dans le
cadre de la PR, les lsions ulcratives distales dues aux dformations
des pieds doivent faire lobjet de soins pralables rigoureux. Le
contrle et le remplacement des pertes sanguines sont sous la
responsabilit de lquipe danesthsistes. Un taux dhmoglobine
de 10 g parat suffisant pour viter une transfusion
[83]
, dautant que
le recueil peropratoire du sang dans les acons de drainage peut
compenser une partie de ces pertes. Cependant, lanmie est
frquente dans la PR, imposant des mesures prventives
propratoires (thrapeutique ferrique, stimulation de
lrythropose) ou peropratoires par agent mdicamenteux
diminuant le saignement. Greene
[68]
a soulign limportance de ltat
nutritionnel propratoire : tout dcit est facteur de complications
cicatricielles et donc infectieuses.
Le risque septique dune arthroplastie napparat pas diffrent aprs
coxite rhumatode : dans la srie de Schmalzried
[137]
portant sur plus
de 3 000 prothses, le taux dinfection est de 0,7 % dans larthrose et
de 1,3 % dans la PR. Ces chiffres se sont amliors, du moins pour
les infections priopratoires, depuis loptimisation des conditions
dasepsie (salle opratoire spcique, antibioprophylaxie). Le risque
dinfection tardive est moins matris chez des patients
immunodprims prsentant de frquentes portes dentre cutanes.
Spcicits techniques
Les arthroplasties de la coxite rhumatode posent des problmes
techniques spciques. En chirurgie de premire intention, la voie
dabord de la coxofmorale est un choix personnel de loprateur :
postrieure avec myotomie des pelvitrochantriens ou voie
antroexterne avec myotomie partielle des fessiers (Hardinge ou
variantes). En cas dankylose serre, de protrusion actabulaire et
dostoporose fragilisante, il est plus sr de raliser la cervicotomie
tte en place puis dextraire celle-ci an dviter toute fracture
trochantrienne ou diaphysaire. Le rtablissement dun centre
rotatoire coxofmoral en situation anatomique est obligatoire en cas
de protrusion actabulaire, tant pour obtenir un rsultat clinique
satisfaisant que pour la longvit prothtique. La tte fmorale
fragmente en copeaux spongieux sert dautogreffe de comblement
de larrire-fond cotylodien.
Le dbat sur le type dimplant reste ouvert. Les arthroplasties
cimentes type Charnley ont t les premires implantes. Le taux
de survie des arthroplasties cimentes se situe entre 77 et 79 %
10 ans
[44, 119, 139]
. Ces chiffres sont probablement pessimistes car ne
tiennent pas compte des amliorations techniques du scellement
(tableau IV). Plus rcemment, les prothses non cimentes dites de
deuxime gnration ont t proposes dans la coxite rhumatode.
Pour lactabulum, les cotyles hmisphriques mtalliques impacts
et visss ont acquis, dans la chirurgie de premire intention, leurs
lettres de noblesse. Dans la PR, la rigidit du cotyle mtallique au
sein de lostoporose rgionale, la perturbation par la thrapeutique
anti-inammatoire de lostogense ncessaire la colonisation
secondaire des implants semblent premire vue autant dobstacles
lutilisation du sans ciment
[6, 21, 111, 162]
. Cependant, les rsultats
cliniques et radiologiques dimplant sans ciment, certes moyen
terme, sont encourageants
[43, 93, 99]
, y compris pour les surfaces
bioactives
[65]
. Cracchiolo
[41]
souligne cependant la frquence, avec
un recul de 2 6 ans, de lisers radiologiques priactabulaires
(13 %) ou prifmoraux (53 %), mais nayant conduit aucune
rvision. Lachiewicz
[93]
conrme cette notion, constante 4 ans de
recul sur 35 tiges sans ciment, 10 % dentre elles entoures dun
liser continu. Dans la srie plus modeste de Loehr
[99]
, il a t mis
en vidence cinq migrations millimtriques sur 22 cotyles sans
ciment et de trois tiges, toutes asymptomatiques. Ainsi, dans la
coxite rhumatode, limplant actabulaire se caractrise par un taux
relativement lev de complications mcaniques, en tout cas un
niveau suprieur celui des coxarthroses
[119]
. Les cupules
sphriques impactes semblent offrir une alternative prometteuse
plus risque pour les tiges non cimentes. Ceci justie loption
dimplant hybride ciment en fmoral, impact et viss dans
lactabulum.
Genou rhumatode
Latteinte rhumatode du genou est frquente (75 %), rarement
inaugurale, et se distingue de la coxite rhumatode par une longue
phase de synovite accessible un traitement mdical ou chirurgical
conservateur. La bilatralit est habituelle, de mme que la
simultanit coxofmorale.
Caractristiques anatomiques du genou rhumatode
La synovite hypertrophique est responsable de la douleur, dune
limitation de la mobilit et dpanchements rcidivants. Elle prcde
la phase daltration cartilagineuse irrversible. La disparition des
surfaces articulaires intresse les divers compartiments du genou,
mais parfois de manire asymtrique. La prdominance latrale des
lsions rend compte de la tendance au valgus. Cette mme asymtrie
lsionnelle se retrouve pour los spongieux mtaphysopiphysaire.
Ainsi, dans les formes volues et ngliges, le genou rhumatode
associe valgus et essum irrductibles secondaires aux lsions
ostoarticulaires mais aussi ligamentaires comportant distensions et
ruptures dans la convexit et rtraction dans la concavit de la
dviation frontale. Un simple clich face-prol en charge permet de
reconnatre les tapes volutives du genou rhumatode.
Chirurgie du genou rhumatode
La synovectomie chirurgicale est moins pratique depuis
lavnement des synoviorthses chimiques ou isotopiques. La
technique opratoire est mene par une incision unique
pararotulienne mdiane ou deux incisions parallles
pararotuliennes. La synovite est excise en bloc dans le cul-de-
sac quadricipital et les joues latrales condyliennes. En exion du
genou, rotule luxe, la synovectomie est complte au contact du
tissu adipeux rtrotendineux et dans lchancrure autour du pivot
central. Lanalgsie par cathter fmoral permet une mobilisation
postopratoire immdiate. Certains ont propos une option
arthroscopique pour raliser ce geste
[104]
, avec un rsultat clinique
tout autant apprciable. La prsence dun kyste poplit volumineux,
en fait expansion diverticulaire postrieure de la synovite
rhumatode, fait lobjet dun geste spcique dexrse, concomitant
ou indpendant. Son abord ncessite une voie postrieure en
dcubitus ventral, avec dissection des lments vasculonerveux du
creux poplit.
Larthroplastie dans le genou rhumatode intresse les trois
compartiments articulaires. Dans ce contexte, plusieurs points
restent discuter. La gestion des pertes sanguines et les techniques
de substitution par transfusion ont t voques pour les
arthroplasties de hanche. Dans les atteintes bilatrales, la ralisation
simultane des deux arthroplasties du genou a t propose sous
rserve dune stimulation mdicamenteuse propratoire de
lrythropose et dun recueil-rinjection des pertes sanguines
[77]
.
Cet auteur ne signale pas un taux plus lev de complications, en
particulier dembolies graisseuses ou de thrombophlbites.
Labord mdial ou latral est li limportance de la dformation
frontale propratoire et la rtraction des parties molles. Une
dformation xe en valgus-rotation externe impose un abord de
type Keblish
[84]
qui ne se limite pas une incision latrale mais
comporte lallongement du fascia lata, la prservation du ligament
adipeux pour assurer la fermeture de larthrotomie, la dsinsertion
du ligament collatral latral et du point dangle
[25]
. Le danger
demeure une libralisation trop extensive, source de laxit frontale.
Miyasaka
[109]
recommande de conserver au moins un des lments
stabilisateurs latraux ou, en cas dimportante laxit, dutiliser une
prothse contrainte. La conservation ou le sacrice du ligament
crois postrieur sont certes lis au choix de loprateur, mais aussi
aux conditions prcdemment dcrites
[129, 130, 157]
. En labsence de
dformation majeure, lattitude vis--vis du pivot central est
discute. Laskin
[94]
signale la possibilit de rupture secondaire, car
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
11
le ligament est lui-mme constamment porteur de lsions au moins
histologiques. Aglietti
[4]
et Schai
[135]
, avec un recul minimal de
10 ans, ne signalent pas ce type de complication dans le cadre de la
PR, mais ils insistent sur la rigueur de lquilibre ligamentaire
peropratoire. Outre une meilleure proprioceptivit et un
mouvement intraprothtique plus proche de la physiologie, la
conservation du ligament crois postrieur diminuerait les
contraintes sur les interfaces os-implants. Le type de xation de la
prothse avec ou sans ciment est discut. Certains ont insist sur la
frquence des lisers radiologiques linterface direct os-implant
tibial moyen terme
[138]
; dautres soulignent la stabilit clinique des
implants sans ciment
[12]
. Ltude rtrospective mene par Rand
[127]
,
portant sur prs de 3 000 prothses dans le genou de rhumatode,
nidentie pas le type de xation des implants comme facteur
pjoratif. De mme, Nilson
[117]
, utilisant une mthode radiologique
prcise, ne met pas en vidence de diffrence signicative entre
xation avec ou sans ciment. La prsence dun tassement du massif
spongieux piphysaire tibial ou de volumineux kystes
intraspongieux impose en revanche une autogreffe protge par un
plateau comportant une quille mdiane mtaphysaire ou une tige
centromdullaire
[34]
. Enn, lutilisation dun implant de resurfaage
patellaire nest pas systmatique pour certains
[129]
. Dans un avenir
proche, le pilotage informatis des coupes osseuses et de la position
des implants doit permettre un contrle encore plus rigoureux de la
pose de larthroplastie, tant pour sa situation spatiale que pour la
tension ligamentaire.
Atteintes rhumatodes du pied
Gnralits
Les atteintes rhumatodes du pied sont frquentes, souvent
inaugurales et polymorphes. Outre leur caractre algique et
destructeur, elles aboutissent des dformations xes
sautoaggravant, dans la gense desquelles participent les
contraintes mcaniques, le retentissement rciproque avant-arrire-
pied, mais aussi la morphologie globale du pied.
Gestes opratoires
Avant-pied
Latteinte de lavant-pied est quasi constante dans la PR. Larthrite
est diffuse lensemble des mtatarsophalangienne (MTP), dabord
inammatoire puis destructrice, entranant des dformations
progressives axiales rapidement irrductibles. La MTP du gros orteil
prsente une dviation en valgus avec pronation distale ; la
dformation en varus est plus exceptionnelle. Les MTP des orteils
voluent vers une luxation dorsale irrductible et une griffe xe
axe ou en clinodactyle. Il sensuit de multiples conits cutans au
niveau de la face latrale de la MTP du gros orteil et les faces
dorsales des IPP des orteils, sources de difficult de chaussage mais
aussi dulcrations susceptibles de sinfecter. De plus, les
mtatarsalgies sont au premier plan, par insuffisance du premier
rayon, griffes des orteils et surtout saillie des ttes mtatarsiennes,
dautant quexiste une modication du capiton plantaire cutan. En
effet, la luxation dorsale des orteils tend translater vers lavant la
zone la plus paisse du capiton, ne laissant au niveau des ttes
luxes mtatarsiennes quune peau ne, risquant de sulcrer et
ayant peu deffet protecteur.
La chirurgie de lavant-pied rhumatode rpond une technique
univoque : lensemble des orteils doivent tre oprs par
lassociation arthrodse MTP de lhallux et arthroplastie modelante
des MTP latrales
[14, 79, 105, 151]
. La premire MTP dnitivement xe
offre en effet la meilleure garantie pour sopposer la rcidive du
valgus, mais aussi la dviation des autres orteils. Les implants en
silicone ont t proposs pour conserver la mobilit MTP, mais ont
t progressivement abandonns en raison de complications
mcaniques, de ruptures et/ou de rcidives du valgus. Quelques
auteurs leur sont rests dles
[110]
. Les prothses totales de MTP ont
une trs faible diffusion en raison de leur cot et de leur mise au
point rcente. Barouk
[16]
a propos une prothse mtallique
provisoire dinterposition.
La xation de la premire MTP est systmatique, mme si les lsions
articulaires paraissent discrtes par rapport celles des orteils
voisins
[78, 151]
. Larthrodse de la MTP de lhallux permet au premier
rayon dassurer sa fonction dappui, stabilise dnitivement
linterligne et supprime un facteur de rcidive de dviation bulaire
des orteils. Son rglage est prcis : 15 20 de exion dorsale, valgus
de 10
[70, 150]
. La xation par vis proximodistale partir de la face
infrieure du col, complte par une broche antirotatoire, est une
technique able, tout autant quune miniplaque dorsale
[40]
. Le
niveau de la rsection cphalique ncessaire au contact troit
mtatarsophalangien se situe laplomb de la rsection de la
deuxime tte mtatarsienne. Ainsi, certains prconisent de dbuter
par le temps de rsection cphalique des orteils latraux et de
terminer par larthrodse. Une fois la fusion acquise, le rsultat sur
la douleur, et en particulier sur le conit orteils-chaussure, est
excellent. Le droulement du pas se fait de manire correcte pour
une marche cadence normale : limpulsion ne seffectue plus que
dans lIP. Celle-ci peut saltrer avec lvolution rhumatismale et/ou
la surcharge fonctionnelle. Dans quelques cas, chez des patients dont
la PR est trs peu volutive, parfaitement matrise par le traitement,
et sans atteinte cartilagineuse, lhallux valgus peut tre trait, selon
les techniques rserves aux formes statiques (ostotomie
mtatarsienne de valgisation, ostotomie phalangienne).
La rsection arthroplastique des ttes mtatarsiennes maintenues en
distraction par une broche axiale pendant 3 4 semaines aboutit
une noarticulation fonctionnelle et indolore. Lorteil est ax, sans
exion interphalangienne maj eure et avec une mobilit
essentiellement passive des MTP. Enn et surtout, la saillie plantaire
des ttes mtatarsiennes est supprime. La rsection cphalique se
fait selon une progression inscrite sur une parabole mdiolatrale et
doit intresser lensemble des quatre rayons latraux. La voie
dabord dorsale ou plantaire, ainsi que le trajet et le nombre des
incisions, restent discuts
[105]
. Pour notre part, ces gestes opratoires
sont raliss par trois incisions longitudinales : la premire au bord
mdial du rayon permet darthrodser la MTP du gros orteil par
vissage, tandis que les rsections cphaliques sont menes par deux
abords commissuraux (deuxime et quatrime). Le brochage pulpo-
phalango-mtatarsien en distraction reste le meilleur moyen dviter
lchec technique de la rsection qui est larthrodse MTP
fonctionnellement gnante. Barouk
[16]
a propos linterposition
provisoire dune cupule mtallique solidaire de la broche axiale.
Le maintien pendant 2 3 jours des cathters qui ont assur
lanesthsie locorgionale permet un bloc tronculaire dune grande
efficacit analgsique. Les soins postopratoires sont
particulirement importants : physiothrapie antidme, marche
avec chaussure en talus avec appui talonnier unique, appareillage
de rappel dynamique en exion des orteils. Aprs lablation des
broches, cette rducation est intensie dans le but dassouplir les
orteils latraux. Le chaussage est adapt, comportant une orthse
avec capiton plantaire de confort et soutien mdioplantaire interne.
Mdiopied et arrire-pied
Larthrite rhumatode du mdiopied et de larrire-pied est
frquente, et de traduction schmatique en trois tableaux : volution
fusionnante globale spontane sans dformation, atteinte
prdominante dun seul interligne, dformation progressive globale
en valgus. Seules les deux dernires atteintes font lobjet dun geste
darthrodse. Une dformation valgisante sous-talienne modie
considrablement lappui plantaire, aggrave les dformations de
lavant-pied et retentit sur linterligne tibiotarsien
[13, 85]
. Elle rpond
une arthrodse mdio- et sous-talienne de difficult variable. La
prsence dune dformation majeure impose un temps de rduction
avant de xer les diffrents interlignes : le valgus-pronation de
larrire-pied est li une translation latrale de los naviculaire et
une subluxation mdiale et plantaire du talus
[85]
. La dformation a
donc pour sige initial et principal linterligne talonaviculaire. Le
contrle de ces interlignes impose deux abords : latral pr- et sous-
mallolaire pour le sous-talien et le talocubodien mdial pour le
talonaviculaire. La rduction des dplacements et lavivement
articulaires crent un espace interosseux quil faut combler par
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
12
autogreffe iliaque ou locale
[42]
. Chaque interligne est x par une ou
deux agrafes. Les expriences rapportes font tat dun taux de
pseudarthroses, de rduction incomplte et de complications
cutanes non ngligeable
[42, 60]
. Ces notions soulignent lintrt dune
chirurgie prcoce, avant linstallation de dformations xes, ou
dun geste prventif. Ainsi, larthrodse talonaviculaire stabilise
efficacement le couple de torsion et bloque la tendance au pied plat
valgus
[13]
. Une ostosynthse stable par agrafe aprs un avivement
soigneux, une autogreffe spongieuse encastre dans linterligne et
une immobilisation de plusieurs semaines sont la clef du succs. La
tolrance long terme de cette arthrodse est excellente. Cependant,
toute fusion spontane ou opratoire dun interligne de larrire-
pied ou du mdiopied surcharge fonctionnellement les articulations
de voisinage et doit temprer cet optimisme.
Cheville
la cheville, deux interventions sont proposes : larthrodse ou
larthroplastie. Larthrodse tibiotalienne dans le cadre de la PR pose
le problme de la position optimale de fusion et de la technique de
xation. Bresler
[23]
recommande de bloquer le talus 90 sous le
tibia, en trs lger valgus et 10 de rotation externe. Les techniques
dostosynthse sont multiples : vissage, plaque, matriel
transplantaire
[ 29, 101]
. Tous rpondent deux principes
incontournables : affrontement tibiotalien optimal, stabilit primaire
de la xation dostosynthse. Les complications apparaissent
frquentes dans les sries de la littrature, tant les infections que les
pseudarthroses, dont le taux varie entre 20 et 40 %
[41, 111]
.
Larthrodse est ralisable sous arthroscopie avec distraction
provisoire de linterligne, avivement la fraise motorise, puis
ostosynthse par vis places sous contrle scopique
[22, 115, 150]
. Les
premiers rsultats des arthrodses arthroscopiques sont
encourageants, les avantages tant des suites opratoires simplies
et labsence de complication locale tout en gardant la abilit des
techniques classiques. Cependant, larthrodse sous arthroscopie ne
peut tre envisage en cas de dformation majeure, difficilement
corrigible sans libration extensive. Une fois la fusion acquise, le
rsultat sur la douleur est excellent, mais les performances de la
marche ne sont pas amliores et la plupart des patients ncessitent
orthse ou chaussure orthopdique
[41, 57, 101]
. Le retentissement long
terme sur larticulation sous-talienne et mdiotarsienne, dont la
surcharge mcanique est accrue, se vrie dans le cadre de la PR.
De mme, larthrodse tibiotalienne retentit sur le genou en
modiant la marche. Cest dire que son indication doit tenir compte
de ltat articulaire prsent des articulations sus- et sous-jacentes
dans ce contexte rhumatologique, et ce dautant que son caractre
dnitif est vident.
Issues des expriences malheureuses anciennes
[74, 78, 91, 126]
, les
prothses actuelles de cheville dites de troisime gnration
[13]
sont
trois composants et possdent une double articulation : glissement
antropostrieur entre implant mtallique tibial et polythylne, et
mouvement de bascule sagittal entre polythylne et dme
mtallique talien cylindrique. Le type de xation, avec ou sans
ciment, les lments de stabilit primaire des implants tibial et talien,
le dessin et la congruence de linterface polythylne-prothse
talienne, larthrodse associe de la tibiobulaire, font la diffrence
entre les diffrents implants
[26, 92, 102]
. Les rsultats court et moyen
termes affichent une abilit certaine : Kofoed
[92]
fait tat dun taux
de survie de 75 % 14 ans. Lindolence est obtenue dans la majorit
des cas ; la mobilit active tibiotalienne relle, value
radiologiquement, est de lordre dune vingtaine de degrs, mais
situe dans un secteur fonctionnel, mme si certains problmes
biomcaniques et techniques restent incompltement rsolus
(ancrage prothtique, tension ligamentaire).
RACHIS
Les atteintes rhumatodes du rachis dorsal et lombaire sont rares
(moins de 5 %) et ne semblent pas poser de problmes
thrapeutiques majeurs
[80]
. Latteinte rhumatode du rachis cervical
est au contraire trs rpandue, venant au deuxime rang aprs celle
des MCP, avec une prvalence pouvant atteindre 80 %
[64, 80]
. Cette
frquence tient labondance du tissu synovial, la varit et au
nombre des mouvements, limportance des contraintes mcaniques
du rachis cervical. Les atteintes cervicales sont exceptionnellement
inaugurales. Elles compliquent la maladie aprs quelques annes,
surtout dans les formes rosives svres, et progressent
paralllement aux atteintes des membres
[80, 119]
. Toutefois, elles
restent longtemps mconnues, quelles soient asymptomatiques ou
masques par les localisations priphriques de la maladie. Une fois
sur deux, elles sont dailleurs de dcouverte radiologique.
Lorsquelles sexpriment cliniquement, cest surtout par des
douleurs locales ou irradies. Les complications neurologiques
centrales, mdullaires ou bulbomdullaires sont beaucoup plus rares
(1 %) mais trs graves, avec risque de mort subite, justiant un
dpistage clinique et radiologique systmatique.
Physiopathologie
Les lsions du rachis cervical suprieur sont les plus frquentes
(trois fois sur quatre) et les plus graves. Elles se dcomposent en
cinq varits, plus ou moins associes.
La luxation atlodoaxodienne antrieure (40 75 % des cas) se dnit
par un cart de plus de 3 mm, en position neutre, entre larc
antrieur de latlas et lodontode. Elle est due la destruction du
ligament transverse par la prolifration synoviale de la bourse
sreuse priodontodienne. Ce pannus est en outre rosif pour
lodontode qui peut samincir, voire se fracturer. Le volume du
pannus a un effet compressif direct sur la jonction bulbomdullaire.
Au dbut, la compression est intermittente, dynamique, se
produisant ou saggravant en exion, se rduisant en extension.
la longue, le dplacement saggrave et peut mme se xer, la
compression devenant permanente. Ce processus fait galement
subir un tirement aux artres vertbrales. Dune manire gnrale,
il ny a pas de paralllisme franc entre le dcalage intervertbral et
les lsions neurologiques.
La luxation atlodoaxodienne verticale, ou ascendante, ou
impression basilaire est prsente dans 20 30 % des cas. Elle
aboutit lascension de lodontode dans le trou occipital. Le
mcanisme est celui dune rosion-lyse des masses latrales de latlas
par synovite des articulations occcipitoatlodiennes et
atlodoaxodiennes, les condyles occipitaux et les massifs articulaires
suprieurs de laxis pouvant tre galement touchs. Au maximum
peut se produire une fracture-sparation des arcs antrieur et
postrieur de latlas, accentuant le rapprochement du crne et de
laxis. Ce type de luxation est le plus grave car lodontode soulve
la face antrieure de la jonction bulbomdullaire, en mme temps
que le segment intradural des deux artres vertbrales. Elle peut
sassocier une luxation antrieure quelle risque de masquer
radiologiquement, larc antrieur de C1 ayant tendance se diriger
vers le bas mais aussi en arrire, venant au contact du corps de
laxis.
La luxation atlodoaxodienne latrale reprsente 10 20 % des
cas
[118]
: cest la consquence dune lsion articulaire atlodo-
axodienne unilatrale compatible avec lintgrit du ligament
transverse. Au maximum, la masse latrale vient au contact de
lodontode. Ses complications neurologiques sont rares mais elle
peut entraner un torticolis irrductible.
La luxation atlodoaxodienne rotatoire a une frquence propre
difficile apprcier car elle est souvent associe une luxation
latrale. Elle suppose un mcanisme double, atteinte dune
articulation atlodoaxodienne latrale et lsion du ligament
transverse. Les complications neurologiques sont rares. La luxation
atlodoaxodienne postrieure est rare (2 7 %) et succde un
amincissement ou une fracture de lodontode, plus rarement
une destruction de larc antrieur de latlas
[82]
.
Les lsions du rachis cervical infrieur (environ 25 %) rsultent
dune synovite rosive articulaire postrieure. Celle-ci se traduit par
une subluxation puis, partir de 5 mm, un antlisthsis le plus
souvent tag (luxation axiale), donnant au rachis un prol
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
13
caractristique en marches descalier . Les tages le plus souvent
touchs sont C4-C5 et C3-C4. Radiologiquement, laspect nest pas
trs diffrent de celui des lsions dgnratives de larthrose, ces
dernires tant moins rosives. Ces dcalages, sensibles aux
preuves dynamiques, nentranent que rarement des complications
neurologiques mdullaires ou mme radiculaires
[47]
.
Signes cliniques et radiologiques
Les luxations atlodoaxodiennes se traduisent par des douleurs
cervicales ou irradies, plus rarement par des signes neurologiques
objectifs. Les cervicalgies sont plutt hautes, de dterminisme
volontiers mcanique, aggraves notamment par les mouvements
rotatoires. Elles saccompagnent dans deux tiers des cas dune
limitation des mouvements du cou. Les troubles statiques, les
torticolis sont plus rares, quils soient dus des contractures
antalgiques ou limportance du dcalage intervertbral. Ces
douleurs cervicales ont parfois des irradiations antrieures
atypiques, vers les rgions frontales, orbitaires, temporales.
Beaucoup plus caractristique est la nvralgie dArnold, uni- ou
bilatrale, par souffrance de la branche postrieure de C2 larrire
de larticulation atlodoaxodienne.
Les complications neurologiques sont domines par le risque dune
compression mdullaire cervicale haute, en principe progressive.
Latteinte motrice se rvle plutt aux membres suprieurs, par une
parsie, et peut aboutir une ttraplgie complte. Cette
symptomatologie dcitaire est difficile apprcier au dbut, quand
elle se surajoute limpotence motrice dorigine articulaire et
musculaire ancienne. De surcrot, lhyperrexie du syndrome
pyramidal peut tre masque par une neuropathie priphrique.
Latteinte mdullaire est parfois responsable des paresthsies
diffuses et distales, dominant aux membres thoraciques, que lon
risque de rapporter un syndrome du canal carpien. Plus rare, le
signe de Lhermitte a lavantage dattirer nettement lattention sur la
moelle cervicale. Les atteintes du bulbe et/ou des derniers nerfs
crniens sont possibles dans les formes volues. Elles sont
lorigine de nvralgies trigminales, de troubles de la phonation et
de la dglutition. Ce sont elles qui font courir ces patients le risque
de mort subite, parfois provoque par un traumatisme minime, voire
une intubation. Il est possible quau facteur purement mcanique de
la compression bulbaire sajoute un facteur ischmique li aux
contraintes subies par les artres vertbrales. Les luxations
subaxiales du rachis cervical infrieur ont une expression clinique
peu spcique, quil sagisse de cervicalgies, de nvralgies
cervicobrachiales, de signes de souffrance mdullaire. Le diagnostic
prcoce se heurte aux mmes difficults que dans le cas des atteintes
craniorachidiennes. Les atteintes rachidiennes de la PR saggravent
radiologiquement dans 80 % des cas et cliniquement dans une
moindre proportion, environ un cas sur deux. En fait, seules les PR
avec complications mdullaires ont une relle gravit, conditionnant
nettement le pronostic vital dans les 5 6 annes qui suivent leur
dcouverte
[20]
. Lexamen radiographique standard (face, face bouche
ouverte, clichs de prol en conditions dynamiques) reste
indispensable pour valuer les anomalies statiques (niveau et degr
des luxations, perte de la lordose), mais surtout linuence de
lhyperexion et de lhyperextension sur les listhsis
[20, 47]
. Lexamen
tomodensitomtrique (TDM) na quune place modeste. Il montre
nettement les contours osseux grce lusage des fentres osseuses
et peut aider mieux comprendre les dplacements laide des
reconstructions sagittales, coronales, voire 3D. Cest en fait lexamen
dimagerie par rsonance magntique (IRM) qui complte le mieux
la radiographie conventionnelle : il visualise la fois la partie basse
de la fosse postrieure et la totalit du canal cervical, dtaillant les
rapports vertbromdullaires, rvlant lampleur du pannus
synovial, montrant les dformations de la moelle et la mylomalacie,
et visualisant le systme vertbrobasilaire
[10]
.
Technique opratoire
Seules sont voques les techniques opratoires destines au rachis
cervical
[19, 28, 45]
.
En cas de luxation atlodoaxodienne antropostrieure rductible,
labord postrieur suffit le plus souvent pour rduire et stabiliser.
Cette stabilisation comporte toujours une ostosynthse. Idalement,
on favorise larthrodse par la pose de greffons interlamaires. Il
nempche que le taux de pseudarthrose reste lev
[19]
. La longueur
du montage est discute. Le montage court, limit au couple C1-C2,
utilise des vis transarticulaires ou des crochets interlamaires. Il est
bien tolr, naggrave pas la limitation des mouvements du cou, ne
semble pas favoriser une dstabilisation secondaire des tages sous-
jacents
[55, 67]
. Il peut se rvler fragile, surtout si larthrodse choue.
Il ne prvient pas totalement le risque volutif dune luxation
verticale associe
[31]
. Cest pourquoi certains prfrent de principe
une xation occipitocervicale, immobilisant plus solidement la
charnire craniorachidienne mais risquant danantir la faible
mobilit rsiduelle du patient
[53, 67, 69, 112, 114, 121, 134]
. La prise suprieure
de ce montage se fait sur lcaille occipitale par des vis ou des
crochets. Le prise infrieure se fait sur le rachis cervical moyen par
des crochets prenant les lames en tenaille. Le site de cette prise doit
tre soigneusement discut en fonction dventuelles lsions
associes au rachis cervical moyen et infrieur et du risque de
dstabilisation du segment sous-jacent lostosynthse
[53, 100, 103]
.
En cas de luxation antropostrieure peu ou pas rductible, certains
proposent lexrse par voie antrieure endobuccale de lapophyse
odontode et du pannus, geste purement dcompressif et forcment
coupl une xation postrieure
[45, 112]
. La lourdeur de ce double
abord conduit souvent prfrer la seule voie postrieure qui peut
comporter une phase dcompressive avec la rsection de larc
postrieur de latlas, voire lagrandissement du bord postrieur du
trou occipital
[19, 64]
. Mais le temps de xation (obligatoirement
craniorachidienne sil y a eu rsection de larc postrieur de latlas)
reste essentiel, car il supprime lventuel reliquat dinstabilit et
permet parfois la rgression spontane du pannus, donc une
dcompression complmentaire diffre
[69]
.
La luxation verticale, quelle soit isole ou associe dautres
dplacements, impose une xation occipitocervicale. Le reproche fait
cette technique de supprimer tous les mouvements du cou est
relativis par la faible, voire nulle, mobilit propratoire des
patients.
Les rares luxations atlodoaxodiennes latrales et/ou rotatoires se
prtent plus volontiers lostosynthse occipitocervicale.
Les luxations subaxiales du rachis cervical infrieur, souvent plus
rductibles, peuvent tre abordes par voie antrieure ou
postrieure, en traction du membre des tages atteints et de la
prdominance antrieure ou postrieure de la compression. La
technique ne diffre pas de celle de la chirurgie des lsions
arthrosiques : arthrodse intersomatique et plaque visse par voie
antrieure, plaques visses dans les massifs articulaires par voie
postrieure.
STRATGIE ET INDICATIONS OPRATOIRES
Les indications opratoires sont poses en symbiose avec le
rhumatologue. Pour lui, lvolutivit locale de la maladie, marque
par la persistance du pannus ou lapparition dune perte du capital
cartilagineux, devient une indication opratoire potentielle ou tout
du moins impose un avis chirurgical.
Indications opratoires par articulation
Membre thoracique
Les indications opratoires lpaule sont troitement lies la
localisation prcise du pannus rhumatode, aux destructions
ostocartilagineuses, ltat fonctionnel de la coiffe des rotateurs.
Malgr ces lsions, la tolrance fonctionnelle est en gnral
longtemps bonne : le patient nest rellement gn que par la
douleur et surtout la perte de la exion antrieure et des rotations,
ne permettant plus les gestes main-bouche ou main-fesse. Les trois
types dintervention ont des indications relativement bien codies
mais de frquence trs ingale. Larthrodse glnohumrale est
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
14
dindication exceptionnelle : lsion massive de la coiffe des rotateurs,
perte de la fonction du deltode, chec dune arthroplastie. De
mme, il est rare de se trouver en prsence dune bursite isole sous-
acromiodeltodienne sans rupture de coiffe ni atteinte
glnohumrale, qui relve alors dune bursectomie. Ainsi,
larthroplastie est devenue le traitement opratoire de choix de
larthrite rhumatode glnohumrale. Le remplacement prothtique
est indiqu chez les patients algiques fonction limite avec
destruction articulaire. Le pincement de linterligne glnohumral
est le critre essentiel pour proposer larthroplastie. La prothse
totale dpaule non contrainte est indique en cas de destruction
des deux versants articulaires, avec un stock osseux suffisant pour
autoriser une xation correcte de limplant glnodien et une coiffe
des rotateurs anatomiquement intacte (ou rpare). Le remplacement
isol de lhumrus est indiqu lorsquil existe une destruction
glnodienne compromettant toute xation dun implant, ou une
rupture irrparable de la coiffe des rotateurs entranant une
ascension de la tte humrale : larthroplastie a, dans ce cas, un
objectif limit au seul retour de lindolence.
Larc fonctionnel du coude va de 30 130 de exion, 50 de
pronation et 50 de supination, et permet de raliser la plupart des
activits quotidiennes. Ceci explique une certaine tolrance des
lsions du coude rhumatode. Au coude, la synovectomie ou
larthroplastie sont discutes en cas dimportantes douleurs et de
dcits majeurs de mobilit active. Cependant, la particularit de
latteinte du coude vient de linstallation dune laxit frontale la
fois ligamentaire et ostocartilagineuse. Ainsi faut-il proposer
prcocement une synovectomie avec rsection cphalique radiale
lorsque les interlignes sont conservs, le coude stable, la synovite
abondante. Les destructions articulaires avec laxit relvent de
larthroplastie lorsque le retentissement clinique est important.
Au poignet, les indications opratoires doivent tre frquentes et
prcoces. Il est bien rare quun patient atteint dune PR ne relve tt
ou tard dun geste chirurgical sur le poignet. Une synovite dorsale
rebelle au traitement mdical impose une synovectomie avec
stabilisation de la RUD. Ce geste technique (ou poignet dorsal)
marque un coup darrt lvolution inammatoire destructrice,
certes pour un temps limit, et prvient des ruptures tendineuses.
Les gestes darthrodses sont raliss aprs analyse radiologique en
privilgiant les fusions partielles. Larthrodse radio-ulnaire nest
propose que lorsque linterligne mdiocarpien est conserv, et en
particulier le capitolunaire. Les atteintes diffuses et les grandes
dsaxations carpiennes sont stabilises par une arthrodse
radiocarpienne.
la main, la rductibilit des dformations et lintgrit des surfaces
articulaires permettent de prolonger les mesures thrapeutiques non
opratoires bases sur la rducation et le port dorthses. Ici plus
quailleurs, la prise en charge du patient par le mdecin rducateur
la tte dune quipe comprenant kinsithrapeute, ergothrapeute,
orthsiste, est fondamentale. La dviation ulnaire des doigts longs
par atteinte des MCP est longtemps accessible au traitement
conservateur, sauf en prsence dune dsaxation du poignet en
inclinaison radiale ; celle-ci doit alors faire lobjet dun geste
correcteur pralable. Dans les PR anciennes associant dviation
ulnaire et raideur des IPP, ladaptation fonctionnelle est parfois
surprenante et modre dautant les indications opratoires. Les
dformations des IPP ( col de cygne et boutonnire ) passent
par une phase de rductibilit corrigible par orthse ou par un geste
opratoire de rquilibration tendineuse. Les dformations en col
de cygne sont particulirement mal tolres, car elles suppriment
la possibilit denroulement du doigt, le rendant trs peu
fonctionnel ; lindication opratoire est donc frquente, mme si
lobjectif modeste est de permettre au doigt de se fermer sur une
prise. Enn, le rle fonctionnel du pouce tant majeur, les
indications sont frquentes. La dformation en Z , dont le sige
initial est la MCP, est un exemple de chirurgie gagnante de la
PR.
Membre pelvien
la hanche, la seule alternative opratoire est larthroplastie totale.
Face une coxite rhumatode, lquipe mdicochirurgicale pose cette
indication devant une diminution des capacits fonctionnelles avec
disparition de linterligne. Lge du patient doit faire clairement
voquer avec lui la longvit des implants. Lorsque la coxite est la
seule atteinte rhumatode ou que les autres articulations ont dj
fait lobjet dun geste opratoire, lindication darthroplastie ne prte
pas discussion. Dans le cas contraire, une hirarchisation des actes
opratoires simpose et tient compte de lensemble des atteintes
rhumatodes aux deux membres. Les choix techniques sont plus lis
aux options personnelles de loprateur. Lvaluation de la trophicit
osseuse devrait permettre de se baser sur des critres objectifs pour
choisir entre implants ciments ou surface rhabitable.
Au genou, synovectomie et prothse ne sont pas concurrentes mais
proposes des tapes volutives diffrentes. Il reste quelques
indications de synovectomie chirurgicale en prsence dune synovite
hypertrophique sans altration radiologique et macroscopique du
cartilage. Larthroplastie est indique ds quun ou plusieurs
interlignes sont dtruits et quapparaissent un essum et une
dviation frontale. La mme problmatique quant la longvit se
pose pour les prothses de genou. Schmatiquement, il existe deux
tableaux cliniques : perte du capital cartilagineux mais genou ax,
mobile et hyperalgique, ou dvi frontalement et laxe. Au premier,
une arthroplastie totale est propose avec des implants classiques
ventuellement conservant le ligament crois postrieur ; pour le
deuxime, il est prvoir des implants plus contraints, le plus
souvent postrostabiliss et comportant des extensions diaphysaires
et/ou mtaphysaires mtalliques assurant une stabilit primaire
maximale.
De manire exceptionnelle, il reste quelques indications de
correction angulaire frontale par ostotomie suivant de strictes
indications : PR teinte ou parfaitement matrise mdicalement,
persistance dun capital cartilagineux suffisant, dviation frontale
nette (g 9).
La chirurgie de la cheville nest indique que pour une arthrite
destructive douloureuse enraidissante. Il est alors fondamental
dvaluer ltat des interlignes sous-talien, mdiotarsien et laxe
global de larrire-pied. Limportance respective de la tibiotalienne
et de larrire-pied dans la gense de la dviation frontale doit tre
apprcie. Une dviation xe en valgus ne peut en aucun cas tre
compense dans la pose unique dune arthroplastie ; cest donc une
contre-indication, du moins jusqu la correction premire par
arthrodse sous-talienne et mdiotarsienne de cette dviation.
Larthrodse de la cheville nest indique que devant une dviation
majeure tibiotalienne et talocalcanenne. Ces deux interlignes
peuvent tre xs dans le mme temps
[101]
. La PR demeure la
meilleure indication actuelle des arthroplasties de cheville
[13]
. Les
arguments sont multiples : protection du genou qui tend
compenser tout blocage tibiotalien, conservation dune mobilit de
larrire-pied car les autres interlignes ne peuvent assurer aucune
compensation, demande fonctionnelle toute relative du patient
rhumatisant.
Larthrodse talonaviculaire isole apparat comme un vritable
geste prventif de la dformation valgisante tarsienne et de
leffondrement de larche mdiale. Ses indications sont strictes :
arthrite volue, algique, nettement prdominante cet interligne et
sans dviation du tarse postrieur. Les mrites de cette arthrodse
doivent tre vants aux rhumatologues et son intrt prventif
soulign auprs des patients.
Une arthrite algique sous-talienne et mdiotarsienne rpond une
arthrodse simultane de chacun de ses interlignes. Toute dviation
valgisante doit tre corrige au cours de ce geste : il y va du devenir
de linterligne tibiotalien et de laggravation ou de la prennisation
des dformations de lavant-pied.
lavant-pied, lapparition dune destruction de la MTP de lhallux,
de griffes xes et de luxation des MTP des orteils fait poser
lindication opratoire. Le geste complet et univoque intresse
lensemble des articulations MTP (arthrodse de lhallux,
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
15
arthroplasties modelantes des rayons latraux). La prsence dune
forte dviation valgisante de larrire-pied impose de dbuter par sa
correction avant doprer lavant-pied.
Ainsi, lintrication entre atteinte rhumatode de lavant-pied et de
larrire-pied, ou la participation variable des divers interlignes aux
dformations aboutissent des indications opratoires adaptes et
modules en fonction de limportance du geste et des suites
opratoires
[14]
. Plusieurs schmas peuvent tre proposs : chirurgie
concomitante des deux avant-pieds en cas datteinte isole sans
atteinte de larrire-pied, arthrodse talonaviculaire et correction de
lavant-pied unilatrales, arthrodse du couple de torsion et
arthroplastie de cheville.
Rachis cervical
Le traitement mdical des atteintes rhumatodes du rachis cervical
comporte la prescription dune minerve. Cette mesure amliore
frquemment les douleurs et limite les effets neuroagressifs de la
luxation, surtout quand cette dernire est instable. En revanche, la
minerve est parfois mal supporte et elle nempche pas coup sr
une lente aggravation du dplacement. Elle est systmatiquement
place lors des anesthsies pour intervention aux membres.
En prsence de signes neurologiques mdullaires ou
bulbomdullaires, lindication est formelle et porte le plus
prcocement possible. En effet, les tableaux neurologiques anciens
et svres ne samliorent gure aprs la chirurgie ; on peut tout au
plus esprer leur stabilisation
[20, 31]
, do limportance dun dpistage
prcoce, la fois clinique, lectrophysiologique (avec notamment
tude des potentiels voqus somesthsiques [PES]) et IRM (prenant
particulirement en compte lexistence dune impression basilaire,
limportance de la plicature de la moelle, la prsence dune petite
image mylomalacique)
[30, 131]
. Dans toutes ces circonstances, le
traitement chirurgical doit tre dcompressif et stabilisateur. En cas
de douleurs svres et rebelles, quelles soient cervicales pures et/ou
irradies, le traitement chirurgical ne se discute gure. Il use des
mmes techniques quen cas de troubles neurologiques. Devant une
forme asymptomatique mais daggravation radiologique lente, la
conduite tenir est plus discute. La plupart des auteurs conseillent
de sen tenir au port de la minerve, sous rserve dune surveillance
clinique rgulire. Certaines donnes paracliniques peuvent faire
anticiper la discussion chirurgicale, surtout linstabilit de la lsion
et la prsence dune impression basilaire. Les autres donnes
(altration des PES, apparition dune image mylomalacique) nont
pas une valeur pronostique clairement tablie
[30]
.
Stratgie
La stratgie opratoire ne se pose que pour les PR prsentant
plusieurs sites simultanment atteints.
9 Chirurgie squentielle du genou rhumatode.
A. Genu valgum isol de 20 chez une patiente de 40 ans avec polyarthrite
rhumatode monoarticulaire bien matrise par le traitement mdical.
B. Ostotomie fmorale de varisation. Rsultat fonctionnel excellent pendant 15 ans
jusqu dgradation de linterligne fmorotibial latral et rcidive du valgus.
C. Arthroplastie totale postrostabilise cimente.
*A
*B *C
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
16
Au membre pelvien, en cas dindications opratoires portes sur les
trois sites, il est prfrable de dbuter par le pied, puis la hanche et
de terminer par le genou. En effet, les lsions cutanes des orteils et
de la plante du pied sont autant de portes dentre septiques
potentielles quil y a lieu dradiquer avant toute arthroplastie. Le
valgus calcanen modie dautant laxe mcanique du membre. Le
rtablissement dun axe fmorotibial, condition incontournable de
la longvit dune arthroplastie du genou, impose davoir restitu le
centre de la coxofmorale, un axe diaphysaire fmoral anatomique
et un appui calcanen normal.
Au membre thoracique, la chronologie de la chirurgie pour les trois
zones articulaires a moins dimportance. Il est prfrable de dbuter
par les extrmits selon un ordre indiffrent avant doprer le coude.
En revanche, la main, il est impratif, en cas de gestes multiples,
de dbuter par la stabilisation du carpe.
Lorsquil existe une atteinte des deux membres, il est judicieux
doprer en premier le membre thoracique pour permettre au patient
dutiliser les cannes, indispensables la priode postopratoire de
toute chirurgie du membre pelvien. Dans les atteintes diffuses aux
quatre membres, ces mmes principes prsident, mais il est rare que
les lsions soient symtriques, ce qui pousse dbuter par les
articulations les plus dtruites et symptomatiques.
Il faut insister sur limportance de gestes opratoires but prventif
dune destruction ou dune dformation articulaire importante. Les
exemples sont nombreux : synovectomie sous-acromiodeltodienne,
tnosynovectomie dorsale et arthrodse partielle du carpe,
synovectomie du genou, arthrodse talonaviculaire. Le mdecin
gnraliste et le rhumatologue doivent reconnatre le moment
opportun de tels gestes. Cest lors du colloque mdicochirurgical
que le chirurgien orthopdiste propose aux patients ces diffrents
gestes opratoires et le convainc en insistant sur le caractre
inluctable des interventions ds que le cartilage est dtruit.
Conclusion
La PR est une affection grave altrant progressivement mais
inluctablement les fonctions locomotrices. En labsence de traitement
tiologique, le traitement mdical gnral et local, la rducation, le port
dorthses ont pour but de freiner la destruction articulaire. La
chirurgie, malgr les progrs techniques, repose sur les principes
dablation du tissu synovial pathologique et dobtention de lindolence
articulaire par arthrodse ou arthroplastie. Grce la cration de
consultations multidisciplinaires, il est devenu plus rare davoir
poser, chez un mme patient, plusieurs indications opratoires
simultanes devant de nombreuses arthroplasties rhumatodes trs
volues. Le plus souvent, le patient atteint dune PR est rgulirement
suivi, et les indications chirurgicales poses ponctuellement. Chacun
des praticiens prenant en charge un patient porteur dune PR doit
sinformer de lvolution technique des autres spcialits pour les
intgrer dans un schma thrapeutique cohrent et concert. En
particulier, le rhumatologue se doit de coner au chirurgien des patients
dont les dformations articulaires sont relativement discrtes. De
mme, le chirurgien doit privilgier des gestes prventifs et
conservateurs.
Rfrences
[1] Abdel-Nasser AM, Rasker JJ, ValkenburgHA. Epidemiologi-
cal andclinical aspects relatingtothevariabilityof rheuma-
toid arthritis. Semin Arthritis Rheum1997 ; 27 : 123-140
[2] Adamsom GJ, Gellman H, Brumeld RH, Kuschner SH,
Lawler JW. Flexible implant resection arthroplasty of the
proximal interphalangeal joint in patients with systemic
inammatory arthritis. J Hand Surg Am1994; 19: 378-384
[3] AdolfssonL, Nylander G. Arthroscopic synovectomy of the
rheumatoid wrist. J Hand Surg Br 1993 ; 18 : 92-96
[4] Aglietti, Buzzis R, Segoni F, Zaccherotti F. Insall-Burstein
posterior stabilized knee prothesis in rhumatoid arthritis.
J Arthroplasty 1995 ; 10 : 217-225
[5] AhoK, PalusuoT, Kurki P. Marker antibodies of rheumatoid
arthritis: diagnosis and pathogenic implications. Semin
Arthritis Rheum1994 ; 23 : 379-387
[6] Akerson K, Oersten I, O Brant KK. Periarticular bone in
rhumatoid arthritis versus arthrosis. Histomorphometry in
103 hip biopsies. Acta Orthop Scand 1994 ; 66 : 135-138
[7] AlbertsenM, EgundN, JonssonE, LidgrenL. Assessment at
CT of the rheumatoid shoulder with surgical correlation.
Acta Radiol 1994 ; 35 : 164-168
[8] Al-Jandi M, Al-Balla S, Al-Dalaan A, Raziuddin S. Cytokine
production by helper T cell populations from the synovial
uidandbloodinpatients withrheumatoidarthritis. J Rheu-
matol 1993 ; 20 : 1647-1653
[9] AllieuY. Lamainet lepoignet rhumatodes : traitement chi-
rurgical, traitement mdical, rducation et radaptation
fonctionnelles. Paris : Expansion Scientique Franaise,
1996
[10] AllmanKH, Uhl M, Uhrmeister P, NeumannK, VonKempis
J, Langer M. Functional MR: Imagingof thecervical spinein
patients with rheumatoid arthritis. Acta Radiol 1998 ; 39 :
543-546
[11] Alnot JY, Fauroux L. Synovectomie-ralignement-sta-
bilisation du poignet rhumatode. propos dune srie de
104 cas avec un recul moyen de 5 ans. Rev Rhum Mal
Ostoartic 1992 ; 59 : 196-206
[12] Armstrong RA, Whiteside LA. Results of cementless total
kneearthroplastyinolder rheumatoidarthritis population.
J Arthoplasty 1991 ; 6 : 357-362
[13] Asencio G. Prothses totales de chevilles. In : Cahiers
denseignement de la SOFCOT n 70. Paris : Expansion
Scientique Franaise, 1999 : 103-120
[14] Asencio G, Bertin R, Megy B, Leonard C, Combes C. Indi-
cations au niveau de larrire-pied dans la chirurgie de
lavant-pied rhumatode. Md Chir Pied 1991 ; 7 : 185-191
[15] Asencio G, Roeland A, Megy B, Bertin R, Fouque E, Leclerc
V. Stabilisation de larrire-pied par arthrodse astragalo-
scaphodienne: rsultat propos de50cas. RevChir Orthop
1995 ; 81 : 691-701
[16] Barouk LS. Utilisation de la prothse bouton au niveau du
premier rayon. Md Chir Pied 1992 ; 8 : 125-136
[17] Beevers JD, Seedhom B. Metacarpophalangeal joint pros-
thesis. A review of the clinical results of past and currents
designs. J Hand Surg Br 1995 ; 20 : 125-136
[18] Behrend R. Ultrasonographic diagnosis of inammatory-
rheumatic changes of theshoulder. Orthopaede 1993; 22:
301-306
[19] Benazet JP, Hamma A, Saillant G, Rakover JP, Roy-Camille
R. Lachirurgiedurachis cervical suprieur dans lapolyarth-
riterhumatode. Indications et rsultats propos de28cas.
Rev Chir Orthop 1996 ; 82 : 682-690
[20] BodenSD, DodgeLD, BohlmanHH, RechtineGR. Rheuma-
toid athritis of the cervical spine. Along-termanalysis with
the predictors of paralysis and recovery. J Bone Joint Surg
Am1993 ; 75 : 1282-1297
[21] Bogoch ER, Moran EL. Bone abnormalities in the surgical
treatment of patients withrheumatoidarthritis. ClinOrthop
1999 ; 366 : 8-21
[22] Bonnin M, Carret JP. Larthrodse de la cheville sous ar-
throscopie: propos de10cas revus plus de1an. RevChir
Orthop 1995 ; 81 : 128-135
[23] Bresler F, Mole D, Blum A, Rio B, Schimitt D. Arthrodse
tibio-astragalienne : retentissement de la position de la
xation sur le pied. Rev Chir Orthop 1993 ; 79 : 643-649
[24] Brunelli G, Brunelli F. Arthrodesis of the wrist: personal
technique. Rheumatology 1992 ; 17 : 143-150
[25] Buechel FF. A sequential three-step lateral release for cor-
recting xed valgus knee deformities during total knee
arthroplasty. Clin Orthop 1990 ; 260 : 170-175
[26] Buechel FF, Pappas MJ, Iorio JL. New Jersey low contact
stress total ankle replacement: biomechamical rationale
and review of 23 cementless cases. Foot Ankle 1988 ; 8 :
279-290
[27] Burmester GR, Stuhlmuller B, Keyszer G, Kinne RW. Mono-
nuclear phagocytes and rheumatoid synovitis. Master-
mind or workhorse in arthritis? Arthritis Rheum 1997 ; 40 :
5-18
[28] Canovas F, FaureP, Bonnel F. Lachirurgiedurachis cervical
dans lapolyarthriterhumatode. Rachis 1999; 11: 129-132
[29] Carrier DA, Harris CM. Anklearthrodesis withvertical Stein-
manns pins inrhumatoidarthritis. ClinOrthop1991; 268:
10-14
[30] Carty O, Collet P, Convers P et al. Are somato sensory
evoqued potential recording and magnetic resonance
useful for evaluatingtheriskof neurological compromisein
rheumatoid arthritis patients with atlanto axial sub lu-
xation? Rev RhumMal Ostoartic 1996 ; 63 ; 584-592
[31] Casey AT, Crockard HA, Stevens J. Vertical translocation.
Part II. Outcomes after surgical treatment of rhumatoid
cervical myelopathy. J Neurosurg 1997 ; 87 : 863-869
[32] Chantelot C, Le Coustumer F, Fontaine C, Migaud H,
Duquennoy A. Arthrodesis of the wrist in inammatory
arthropathy. Effects of fusion of intracarpal joint spaces on
functional results. Ann Chir Main 1997 ; 16 : 198-206
[33] Cheng SL, Morrey BF. Treatment of the mobile, painful
arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty.
J Bone Joint Surg Br 2000 ; 82 : 233-238
[34] Chmell MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty in patients
with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop 1999 ;
366 : 54-60
[35] Clot J, Eliaou JF. Hypervariable regions of HLA-DR genes
and shared epitopes in rheumatoid arthritis. Eur J Rheuma-
tol Inam1992 ; 12 : 9-14
[36] CobbTK, BeckenbaughRD. Biaxial total-wrist arthroplasty.
J Hand Surg Am1996 ; 21 : 1011-1021
[37] Combe B, Eliaou JF, Daures JP, Meyer O, Clot J, Sany J.
Pronostic factors in rheumatoid arthritis. Comparative
study of two subsets of patients according to severity of
articular damage. Br J Rheumatol 1995 ; 34 : 529-534
[38] Cordonnier C, Meyer O, Palazzo E, De Bandt M, Elias A,
Nicaise P et al. Diagnostic value of anti-RA33 antibody,
antikeratin antibody, antiperinuclear factor and anti-
nuclear antibodyinearlyrheumatoidarthritis: comparison
withrheumatoidfactor. Br J Rheumatol 1996; 35: 620-624
[39] Costi J, Krishnan J, Pearcy M. Total wrist arthroplasty: a
quantitative reviewof the last 30 years. J Rheumatol 1998 ;
25 : 451-458
[40] Coughlin MJ. Rhumatoid fore foot reconstruction. J Bone
Joint Surg Am2000 ; 82 : 322-341
[41] Cracchiolo A, Cimino WR, Lian G. Arthrodesis of the ankle
in patients who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg
Am1992 ; 74 : 903-909
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
17
[42] Cracchiolo A, Pearson S, Kitaoka H, Grade D. Hindfoot
arthrodesis in adults utilizing a dowel graft technique. Clin
Orthop 1990 ; 257 : 193-203
[43] Cracchiolo A, Severt R, Moreland J. Uncemented total hip
arthroplasty in rheumatoid arthritis disease. A two to six-
year follow-up study. Clin Orthop 1992 ; 277 : 166-174
[44] Creigton MG, Callaghan JJ, Olejrickak JP, Johnston RC.
Total hip arthroplasty with cement in patient who have
rheumatoidarthritis. Aminimumten-year follow-upstudy.
J Bone Joint Surg Am1998 ; 80 : 1439-1446
[45] Crockard HA. Ventral approaches to the upper cervical
spine. Orthopade 1991 ; 20 : 140-146
[46] Crockard HA. Transoral decompression and posterior
fusion for rhumatoid atlanto-axial subluxation. J Bone Joint
Surg Br 1986 ; 68 : 350-356
[47] Cyteval C, Sarrabere MP. Imagerie du rachis au cours de la
polyarthrite rhumatode. Rachis 1999 ; 11 : 121-128
[48] De la Caffinire Y. Rsultats long terme de la prothse
totaletrapzo-mtacarpiennedans larhizarthrose. RevChir
Orthop 1991 ; 77 : 212-231
[49] Della-Santa D, Chamay A. Radiological evolution of the
rheumatoidwrist after radio-ulnatearthrodesis. J HandSurg
Br 1995 ; 20 : 146-154
[50] DevlinJ, GoughA, HuissoonA, Perkins P, Holder R, Reece R
et al. The acute phase and function in early rheumatoid
arthritis. C-reactive protein levels correlate with functional
outcome. J Rheumatol 1997 ; 24 : 9-13
[51] Dickman CA, Sonntag VK. Surgical management of
atlanto-axial no unions. J Neurosurg 1995 ; 83 : 248-253
[52] Duch R, Canovas F, Thaury M, Bouges S, Allieu Y. Tnosy-
novectomie des chisseurs dans la PR. Ann Chir Main
1993 ; 12 : 85-92
[53] Ebraheim N, Lu J, Biyani A, Brown L, Yeasting R. An ana-
tomic study of the thickness of the occipital bone: implica-
tions for occipitocervical instrumentation. Spine1996; 21:
1725-1729
[54] EgsmoseC, LundB, BorgG, PetterssonH, BergE, BrodinU,
Trang L. Patients with rheumatoid arthritis benet from
early 2
nd
line therapy: 5-year follow-up of a prospective
double blind controlled study. J Rheumatol 1995 ; 22 :
2208-2213
[55] Eleraky MA, Masferrer R, Sonntag VK. posterior atlanto-
axial facet screw xation in rheumatoid arthritis. J Neuro-
surg 1998 ; 89 : 8-11
[56] Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in
rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol 1996 ; 14 :
397-440
[57] Felix NA, Pinder IM, Smith SR. Ankle artrodesis in rhuma-
toid arthritis. Acta Orthop Scand 1991 ; 62 : 538-543
[58] Ferlic DC. Rheumatoid exor tenosynovitis and rupture.
Hand Clin 1996 ; 12 : 561-572
[59] Fex E, Jonsson K, Johnson U, Eberhardt K. Development of
radiographic damage duringthe rst 5-6years of rheuma-
toid arthritis. A prospective follow-up study of a swedish
cohort. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 1106-1115
[60] Figgie MP, OMalley MJ, Ranawat C, Inglis AE, Sculo TP.
Triple arthrodesis inrhumatoidarthritis. ClinOrthop1993;
292 : 250-254
[61] Firestein GS. Invasive broblast-like synoviocytes in rheu-
matoid arthritis. Passive responders or transformed agres-
sors? Arthritis Rheum1996 ; 39 : 1781-1790
[62] Fourastier J, LeBretonL, Alnot JY, Langlais F, CondamineJL,
Pidhorz L. La prothse totale GUEPAR du carpe dans la chi-
rurgie dupoignet rhumatode, propos de 72cas. Rev Chir
Orthop 1996 ; 82 : 108-115
[63] Friedman RJ. Total shoulder arthroplasty in rheumatoid
arthritis. In : Friedman RJ ed. Arthroplasty of the shoulder.
Stuttgart : Thieme Medical Publishers, 1994 : 158-169
[64] Fuentes JM, Benezech J. Les atteintes cervicales de la poly-
arthrite rhumatode. Rachis 1991 ; 3 : 495-504
[65] GarciaAraujoC, Fernandez Gonzalez J, ToninoA. Rheuma-
toid arthitis and hydroxyopatite-coated hip prostheses:
Five year result- International ABG study group. J Arthro-
plasty 1998 ; 13 : 660-667
[66] Gill DR, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow
arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg Am1998 ; 80 : 1327-1335
[67] Goel A, Laheri V. Plate and screw xation for atlanto-axial
subluxation. Acta Neurochir 1994 ; 129 : 198-208
[68] Greene KA, Wilde AH, Stulberg BN. Preoperative nutri-
tional status of total joint-patients. Relationship to post-
operative wound complications. J Arthoplasty 1991 ; 6 :
321-325
[69] Grob D, Wursch R, Grauer W, Sturzennegger J, Dvorak J.
Atloido-axial fusion and retrodental pannus in rhumatoid
arthritis. Spine 1997 ; 22 : 1580-1584
[70] Groulier P, Curvale G, Legre-Piclet B, Kelberine F. Larthro-
dse de larticulation mtatarsophalagienne. Rev Chir
Orthop 1994 ; 80 : 436-444
[71] GschwendN, Scheier NH, Baehler AR. Long-termresults of
theGSBIII elbowarthroplasty. J BoneJoint SurgBr 1999; 81:
1005-1012
[72] Guillemin F, Brianon S, Klein JM, Sauleau E, Pourel J. Low
incidence of rheumatoid arthritis in France. Scand J Rheu-
matol 1994 ; 23 : 264-268
[73] Harris ED. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and
implications for therapy. N Engl J Med 1990 ; 322 :
1277-1289
[74] HelmR, Stevens J. Long-termresults of total ankle replace-
ment. J Arthroplasty 1986 ; 1 : 271-277
[75] Howard AC, Stanley D, Getty CJ. Wrist arthrodesis in rheu-
matoid arthritis. A comparison of two methods of fusion.
J Hand Surg Br 1993 ; 18 : 377-380
[76] Iselin F, Conti E, Perrotte R, Stephan E. Rsultats long
terme des rsections-arthroplasties inter-phalangiennes
proximales avec implant Silastic de Swanson. Ann Chir
Main 1995 ; 14 : 126-133
[77] Jankiewicz KC, SculcoP, Ranawat CS, Behr C, TarrentinoS.
One stage versus 2 stage bilateral total knee arthroplasty.
Clin Orthop 1994 ; 309 : 94-101
[78] Jard O, Gabrion A, Meire P, Trinquier-Lautard JL, Vives P.
Complications et checs des prothses totales de la che-
ville. propos de 21 observations. Rev Chir Orthop 1997 ;
83 : 645-651
[79] Jard O, Ruzic JC, Roux O, Trinquier-Lautard JL, Vives P.
Intrt de larthrodse du gros orteil associ un aligne-
ment mtatarsien selon Lelivre dans la chirurgie de
lavant-piedrhumatode. propos de70observations. Rev
Chir Orthop 1998 ; 84 : 61-66
[80] Jorgensen C. Rachis cervical rhumatode : la place du rhu-
matologue. Rachis 1999 ; 11 : 117-120
[81] Kaarela K, Kautiainen H. Continuous progression of radio-
logical destruction in seropositive rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 1997 ; 24 : 1285-1287
[82] Kauppi M, Hakala M. Prevalence of cervical spine sublu-
xations and dislocations in a community-based rheuma-
toid arthritis population. Scand J Rhumatol 1994 ; 23 :
133-136
[83] Keating EM. Current options and approaches for blood
management in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am
1992 ; 80 : 750-762
[84] Keblish PA. The lateral approach to the the valgus knee-
surgical technique and analysis of 53 cases with over two-
year follow-up evaluation. Clin Orthop 1991 ; 271 : 52-62
[85] KeenanMA, Peabody TD, Gronley JK, Perry J. Valgus defor-
mities of the feet andcharacteristics of gait inpatients who
have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1991 ; 73 :
237-247
[86] Kerr DR, Carpenter CW. Arthroscopic resection of olecra-
non and prepatellar bursae. Arthroscopy 1990 ; 6 : 86-88
[87] Kiefhaber TR, Strickland JW. Soft tissue reconstruction for
rheumatoidswan-neckandboutonnieredeformities: long-
termresults. J Hand Surg Am1993 ; 18 : 984-989
[88] Kieft GJ, Dijkmans BA, BloemJL, KroonHM. Magnetic reso-
nanceimagingof theshoulder inpatients withrheumatoid
arthritis. Ann RheumDis 1990 ; 49 : 7-11
[89] KirkupJ. Rhumatoidarthritis andanklesurgery. AnnRheum
Dis 1990 ; 49 (suppl 2) : 837-844
[90] Kirschenbaum D, Schneider LH, Adams DC, Cody RP.
Arthroplastyof themetacarpophalangeal joints withuseof
silicone-rubber implants inpatients who have rheumatoid
arthritis. Long-termresults. J Bone Joint Surg Am1993 ; 75 :
3-12
[91] Kitaoka HB, Gary L, Patzer RN. Clinical results of the Mayo
total ankle arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996 ; 78 :
1658-1664
[92] Kofoed H, Sorensen TS. Ankle arthroplasty for rheumatoid
arthritis andosteoarthritis. Prospective long-termstudy of
cemented replacements. J Bone Joint Surg Am 1998 ; 80 :
328-332
[93] LachiewiczPF. Parous coatedtotal hiparthroplastyinrheu-
matoid arthritis. J Arthroplasty 1994 ; 9 : 9-15
[94] Laskin RS, OFlynn HM. Total knee replacement with pos-
terior cruciate retention in rheumatoid arthritis. Problems
and complication. Clin Orthop 1997 ; 345 : 24-28
[95] Le Lot X, Vittecoq O, Daragon A. Stratgie de la prise en
charge globale de la polyarthrite rhumatode. Rev Rhum
Mal Ostoartic 1997 ; 64 (suppl) : 137SP-142SP
[96] LeeBP, MorreyBF. Arthroscopicsynovectomyof theelbow
for rheumatoid arthritis. A prospective study. J Bone Joint
Surg Br 1997 ; 79 : 770-772
[97] Levigne CH, Walch G. Lpaule rhumatode. Classica-
tions, indication des arthroplasties, particularits techni-
ques et rsultats. In : Mansat M d. Prothses dpaule.
Paris : Expansion Scientique Franaise, 1999 ; n 68 :
182-192
[98] Ljung P, Jonsson K, Larsson K, Rydholm U. Interposition
arthroplastyof theelbowwithrheumatoidarthritis. J Shoul-
der ElbowSurg 1996 ; 5 : 81-85
[99] Loehr JF, Munzinger U, Tibesku C. Uncemented total hip
arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin
Orthop 1999 ; 366 : 31-38
[100] Madawi AA, Casey AT, Solanki GA, Tuite G, Veres R,
Crockard HA. Radiological and anatomical evaluation of
the atlanto-axial transarticular screw xation technique.
J Neurosurg 1997 ; 86 : 961-968
[101] Madezo P, De Cussac JB, Gouin F, Bainvel JV, Passuti N.
Arthrodse combine tibio-talienne et sous-talienne par
clou transplantaire dans larrire-pied rhumatode. Rev
Chir Orthop 1998 ; 84 : 646-652
[102] Mandolia G. Prothse totale de cheville Ramses.
propos des 38 premiers cas. Maitrise Orthop 1997 ; 61 :
1-9
[103] Matsugana S, Sakou T, Sunahara N, Oonishi T, Maeda S,
Nakanisi K. Biomechanical analysis of backing
alignement of the cervical spine. Predictive value for
subaxial subluxation after occipito-cervical fusion. Spine
1997 ; 22 : 765-771
[104] Matsui N, Taneda Y, Ohta H. Arthroscopic versus open
synovectomie in the rheumatoid knee. Int Orthop 1989 ;
13 : 17-20
[105] Maynou C, Mestdagh H, Petroff E, Forgeois PH, Hue E.
Traitement chirurgical de lavant-pied rhumatode par
alignement par voie dorsale. Rev Chir Orthop 1997 ; 83 :
734-738
[106] McAuliffe JA, Burkhalter WE, Ouellette EA, Carneiro RS.
Compression plate arthrodesis of the elbow. J Bone Joint
Surg Br 1992 ; 74 : 300-304
[107] Meuli HC. Total wrist arthroplasty. Clin Orthop 1997 ;
342 : 77-83
[108] Miehlke W, Schwyzer HK, Simmen BR, Klonz A.
Arthroskopische Synovektomie des Schultergelenkes bei
chronischer Polyarthritis. Arthroskopie 1997 ; 10 : 22-26
[109] Miyasaka KC, Ranawat CS, Mullaji A. 10 to 20-year
follow-up of total knee arthroplasty for valgus
deformities. Clin Orthop 1997 ; 345 : 29-37
[110] Moeckel BH, Sculco TP, Alexiades MM, Dossick PH,
Inglins AE, Ranawat CS. The double-stemmed silicone -
rubber implant for rhumatoid arthritis of the rst
metatarsophalongeal joint, long-term results. J Bone Joint
Surg Am 1992 ; 74 : 564-570
[111] Moran C, Pinder IM, Smith SR. Ankle arthrodesis in
rhumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1991 ; 62 :
538-543
[112] Mori T, Matsunaga S, Sunahara N, Sakou T. 3- to 11-
years follow-up of occipito cervical fusion for rhumatoid
arthritis. Clin Orthop 1998 ; 351 : 169-179
[113] Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for
the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone
Joint Surg Am 1992 ; 74 : 479-490
[114] Moskovich R, Crockard HA. Atloido axial arthrodesis
using interlaminar clamps. An improved technique. Spine
1992 ; 17 : 261-267
[115] Myerson MS, Ouill G. Ankle arthrodesis: a comparison of
an arthroscopic and an open method of treatment. Clin
Orthop 1991 ; 268 : 84-95
[116] Neer CS 2
nd
. Shoulder reconstruction. Philadelphia : WB
Saunders, 1990 : 216-222
[117] Nilson KG, Karrholm J, Ekelund L, Magnusson P.
Evaluation of micromotion in cemented versus
uncemented knee arthroplasty in osteoarthritis and
rhumatoid arthritis. Randomized study using roentgen
stereophotogrammetric analysis. J Arthroplasty 1991 ; 6 :
265-268
[118] Oda T, Fujiwara K, Yonenobu K, Azuma B, Ochi T.
Natural course of cervical spine in lesions in rheumatoid
arthritis. Spine 1995 ; 20 : 1128-1135
[119] Onsten I, Besjakov J, Carlsson AS. Improved radiographic
survival of the Chanley prothesis in rheumatoid arthritis
and osteoarthritis. Results of new versus old operative
techniques in 402 hips. J Arthroplasty 1994 ; 9 : 3-8
[120] Paimela L, Palosuo T, Leirisalo-Repo M, Helve T, Aho K.
Prognostic value of quantitative measurement of
rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis. Br J
Rheumatol 1995 ; 34 : 1146-1150
[121] Paquis P, Breuil V, Lonjon M, Euller Ziegler L, Grellier P.
Occipitocervical xation using hooks and screw for
upper cervical instibility. Neurosurgery 1999 ; 44 :
324-330
[122] Piat CH, Denis A, Goutallier D, Huber-Levernieux CL.
Chirurgie de lavant-pied rhumatode : vingt annes
dexprience. Md Chir Pied 1991 ; 7 : 165-169
[123] Pincus T, Callahan LF. What is the natural history of
rheumatoid arthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993 ;
19 : 123-151
[124] Pitzalis C. Role of adhesion mechanisms in the
pathogenesis of chronic synovitis. Br J Rheumatol 1996 ;
35 : 1198-1215
[125] Posner MA, Ambrose L. Excision of the distal ulna in
rheumatoid arthritis. Hand Clin 1991 ; 7 : 383-390
[126] Pyevich MT, Saltzman CL, Callaghan JJ, Alvine FG. Total
ankle arthroplasty: a unique design. J Bone Joint Surg Am
1998 ; 80 : 1410-1420
[127] Rand JA, Ilstrup DM. Survivorship analysis of total knee
arthroplasty. Cumulative rates of survival of 9200 total
knee arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1991 ; 73 :
397-409
[128] Rettig ME, Beckenbaugh RD. Revision total wrist
arthroplasty. J Hand Surg Am 1993 ; 18 : 798-804
[129] Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Goodman S,
Lidgren L. Knee arthroplasty in rhumatoid arthritis. A
report from the swedish knee arthroplasty register in
4381 primary operations 1985-1995. Acta Orthop Scand
1997 ; 68 : 545-553
[130] Rodriguez JA, Sadddler S, Edelman S, Ranawat CS. Long-
term results of total knee arthroplasty in class 3 and 4
rhumatoid arthritis. J Arthroplasty 1996 ; 11 : 141-145
14-222-B-10 Chirurgie de la polyarthrite rhumatode Appareil locomoteur
18
[131] Rosa C, Alves M, Queiros MV. Neurologic involvement in
patients with rheumatoid arthritis with atlanto-axial
subluxation. A clinical and neurophysiological study.
J Rheumatol 1993 ; 20 : 248-252
[132] Rybka V, Raunio P, Vainio K. Arthrodesis of the shoulder
in rhumatoid arthritis. a review of 41 cases. J Bone Joint
Surg Br 1979 ; 61 : 155-158
[133] Sany J, Dropsy R, Daures JP. Enqute pidmiologique
nationale transversale sur la polyarthrite rhumatode en
milieu libral. Rsultats descriptifs ( propos de 1 629
cas). Rev Rhum Mal Ostoartic 1999 ; 67 : 128-140
[134] Sasso R, Jeanneret B, Fisher K, Mageri F. Occipitocervical
fusion with posterior plate and screw instrumentation: A
long term follow-up study. Spine 1994 ; 19 : 2364-2368
[135] Schai PA, Scott RD, Thornhill TS. Total knee arthroplasty
with posterior cruciate retention in patients with
rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1999 ; 367 : 96-106
[136] Schemitsch EH, Ewald FC, Thornhill TS. Results of total
elbow arthroplasty after excision of the radial head and
synovectomy in patients who had rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg Am 1996 ; 78 : 1541-1547
[137] Schmalzried TP, Amstutz HC, Au MK, Dorey FJ. Incidence
of deep sepsis in total hip arthroplasty- Survivorship
analysis over 17 years from one hospital. J Arthroplasty
1991 ; 6 (suppl 1) : 47-51
[138] Schroder HM, Aaen K, Hansen EB, Nielsen PT, Rechnagel
K. Cementless total knee arthroplasty in rheumatoid
arthritis. A report on 51 ACG knees followed for
54 months. J Arthroplasty 1996 ; 11 : 18-23
[139] Severt R, Wood RD, Cracchiolo AC, Amstutz HC. Long
term follow-up of cemented total hip arthroplasty in
rhumatoid arthritis. Clin Orthop 1991 ; 267 : 137-145
[140] Simpson NS, Kelly IG. Extra-glenohumeral joint shoulder
surgery in rheumatoid arthritis: the role of bursectomy,
acromioplasty and distal clavicle excision. J Shoulder
Elbow Surg 1994 ; 3 : 66-69
[141] Sneppen O, Fruensgaard S, Johannsen HV, Olsen BV,
Sojbjerg JO, Andersen NH. Total shoulder arthroplasty in
rheumatoid arthritis. Proximal migration and loosening.
J Shoulder Elbow Surg 1996 ; 5 : 47-53
[142] Sojbjerg JO, Frich LH, Johannsen HV, Sneppen O. Late
results of total shoulder replacement in patients with
rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1999 ; 366 : 39-45
[143] Stanley JK, Tolat AR. Long-term results of Swanson
silastic arthroplasty in the rheumatoid wrist. J Hand Surg
Br 1993 ; 18 : 381-388
[144] Stewart MP, Kelly IG. Total shoulder replacement in
rheumatoid arthritis. A seven to thirteen years follow-up
of 37 joints. J Bone Joint Surg Br 1997 ; 79 : 68-72
[145] Taleisnik J. The Sauve-Kapandji procedure. Clin Orthop
1992 ; 281 : 110-123
[146] Terrono AL, Millender LH, Nalebuff EA. Boutonniere
rheumatoid thumb deformity. J Hand Surg Am 1990 ;
15 : 999-1003
[147] The Swedish council on the technology in health care:
rheumatic disaeses surgical treatment. Acta Orthop Scand
[suppl] 2000 ; 294 : 57-88
[148] Tolat AR, Stanley JK, Evans RA. Flexor tenosynovectomy
and tenolysis in long standing rheumatoid arthritis.
J Hand Surg Br 1996 ; 21 : 538-543
[149] Toledano B, Terrono AL, Millender LH. Reconstruction of
the rheumatoid thumb. Hand Clin 1992 ; 8 : 121-129
[150] Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle
arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995 ;
320 : 110-114
[151] Valtin B, Alnot JY, Houvet P. La chirurgie de lavant-pied
rhumatode : intrt de larthrodse mtatarso-
phalangienne du 1
er
rayon associe lalignement des
ttes mtatarsiennes. Md Chir Pied 1990 ; 6 : 163-169
[152] Van Boxel JA, Paget SA. Predominantly T-cell inltrate in
rheumatoid synovial membrane. N Engl J Med 1975 ;
293 : 517-520
[153] Van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW, Heurkens AH,
Van Booma-Frankfort C, Van der Veen MJ. The
effectiveness of early treatment with second line
antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann
Intern Med 1996 ; 124 : 699-707
[154] Van der Heide DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, Koster
AM, van Hof MA, van Rijswijk MH et al. Biannual
radiographic assessments of hands and feet in a three-
year prospective followup of patients with early
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992 ; 35 : 26-34
[155] Van Zeben D, Hazes JM, Zwinderman AH,
Vandenbroucke JP, Breedveld FC. Factors predicting
outcome of rheumatoid arthritis: results of a follow-up
study. J Rheumatol 1993 ; 20 : 1288-1296
[156] Vincent KA, Szabo RM, Agee JM. The Sauve-Kapandji
procedure for reconstruction of the rheumatoid distal
radioulnar joint. J Hand Surg Am 1993 ; 18 : 978-983
[157] Vinciguerra B, Pascarel X, Honton JL. Rsultats des
prothses totales de genou en fonction de la
conservation ou du sacrice du ligament crois
postrieur. Rev Chir Orthop 1994 ; 80 : 620-625
[158] Wheen DJ, Tonkin MA, Green J, Bronkhorst M. Long-
term results following digital exor tenosynovectomy in
rheumatoid arthritis. J Hand Surg Am 1995 ; 20 : 790-794
[159] Williamson SC, Feldon P. Extensor tendon ruptures in
rheumatoid arthritis. Hand Clin 1995 ; 11 : 449-460
[160] Wolfe F, Hawley DJ. Remission in rheumatoid arthritis.
J Rheumatol 1985 ; 12 : 245-252
[161] Yang JP, Bogoch ER, Woodside TD, Hearn TL. Stiffness of
trabecular bone of the tibial plateau in patients with
rheumatoid arthritis of the knee. J Arthroplasty 1997 ;
12 : 798-803
[162] Zangger P, Simmen BR. Spontaneous ruptures of exor
tendons secondary to extreme DISI deformity of the
lunate in rheumatoid wrist. Ann Chir Main 1993 ; 12 :
250-255
[163] Zvaier NJ, Firestein GS. Pannus and pannocytes.
Alternative models of joint destruction in rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 783-789
Appareil locomoteur Chirurgie de la polyarthrite rhumatode 14-222-B-10
19