Memo Final 2
Memo Final 2
Memo Final 2
Scientifique
USTTB
FMOS
MEMOIRE
Par :
DR TOGO Etienne
Jury :
1
Remerciements
Avant de passer à l’analyse de mon thème, j’estime que c’est un devoir sacré
pour moi d’exprimer ma profonde reconnaissance à tous ceux qui ont
contribué à la poursuite de mes étude en générale et la mise à jour de cet
mémoire en particulier.
2
HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY
A NOTRE
Cher Maître
3
A NOTRE
Dr Mamadou SIMA
Gynécologue obstétricien
Cher maître, c’est un grand honneur et un réel plaisir pour nous de vous
compter parmi les membres du jury
4
A NOTRE MAÎTRE ET CO- DIRECTEUR DE MEMOIRE
Ce qui frappe de prime abord chez vous, c’est la simplicité avec laquelle vous
accueillez les autres. Les échanges qui suivent permettent à toute personne
qui vous rencontre de comprendre l’intérêt que vous accordez à la recherche.
Vous nous avez montré, à travers ce travail, quel homme de science
rigoureux vous êtes. Vous nous avez apporté des contributions qui ont
énormément enrichi ce document.
5
SIGLES ET ABREVIATIONS
BU : Bandelette Urinaire
BW : Bodet et Wassermann
CMV : Cytomégalovirus
CP : Comprimés
ECG : Électrocardiogramme
EPO : Erythropoïétine
GR : Globule Rouge
6
HAS : Haute Autorité de Santé
Hb : Hémoglobine
HbS : Hémoglobine S
IV : Intraveineuse
LDH : Lacticodéshydrogénase
Rx : Radiographie
SC : Sous-cutanée
TDM : Tomodensitométrie
VHC :virus hépatite C
8
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION……………………………………………………………1
I. OBJECTIFS ……………………………………………………………..3
IV. RESULTATS…………………………………………....................35
VI. CONCLUSION…………………………………………………………..63
VII. RECOMMANDATIONS……………………………………………….64
IX. ANNEXES………………………………………………………………70
INTRODUCTION.
INTRODUCTION :
Selon l'OMS, près de 5% de la population mondiale, sont porteurs d'un gène responsable
d'une anomalie de l'hémoglobine [1].
La majorité des personnes atteintes de cette maladie, vivent en Afrique noire avec des
prévalences variant entre 10 et 40% selon les régions et les ethnies, de 5 à 20% en
Afrique de l’Ouest [6].
Au Mali, les différentes études réalisées situent le portage sain du gène de l’hémoglobine
autour de 12 % avec des fréquences variables du nord au sud allant de 6,1 % pour les
régions du nord pour atteindre 15 à 20 % dans certaines régions du sud.
Le criblage néonatal estime le nombre de naissances d’enfants drépanocytaires entre 5
000 à 6 000 par an [3 ; 14]
Sur le plan clinique, les sujets hétérozygotes pour la maladie, ne s’expriment pas ou
s’expriment peu.
Selon le rapport annuel de l’OMS, le taux de mortalité maternelle était de 587 pour 100
000 naissances vivantes en 2015[12].
La part liée à l’hémoglobinopathie de façon générale ou spécifique aux SDM est peu
étudiée.
10
La drépanocytose est responsable de 5% de décès d’enfants de moins de cinq ans sur le
continent ; la proportion passe à plus de 9 % en Afrique de l’Ouest et atteint jusqu’à 16 %
dans certains pays de cette partie de l’Afrique [11]
La première description des complications liées à la grossesse date de 1941. Les études
publiées en particulier en Afrique retrouvent plusieurs facteurs responsables de
l’aggravation de la maladie au cours de la grossesse et qui influent négativement sur
l’issu de la grossesse. Ainsi au Nigéria, une étude comparant le déroulement de la
grossesse chez 75 femmes homozygotes SS et 150 femmes enceintes avec phénotype
hémoglobinique normal, retrouve que la drépanocytose est significativement associée à
une mortalité maternelle élevée (5,6% contre 0%), une anémie sévère (5,3% contre 0%) et
une rupture prématurée des membranes(4,2% contre 0%). Considérant la voie
d’accouchement, les femmes enceintes ont très souvent accouchés par césarienne et en
situation d’urgence (respectivement 38/20 et 33/18). Dans cette étude la mortalité
périnatale était nettement supérieure si le nouveau né était de mère drépanocytaire (18,7
versus 8,8%) [3]. Au Ghana, les nouveau-nés issus d’une grossesse drépanocytaire
avaient un poids de naissance significativement plus bas que ceux nés d’une mère à
phénotype hémoglobinique normale
Les progrès réalisés dans la connaissance de la maladie et dans l’organisation des soins
ont permis d’augmenter de façon significative l’espérance de vie des malades
drépanocytaires et surtout de réduire les risques liées à l’état gravide. En effet plusieurs
études ont démontrées que la grossesse constitue un facteur aggravant de la maladie
drépanocytaire de la mère avec un impact négatif sur le déroulement et l’issu de la
grossesse. Mais le suivi bien organisé de la femme drépanocytaire, permet de mener à
bien une grossesse
Au Mali, la prise en charge globale de la drépanocytose est assurée depuis 2010 par le
Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose. C’est dans ce contexte qu’une
collaboration avec le Centre Hospitalier Universitaire du Point G à travers le service de
11
gynécologie-obstétrique, a permis la mise en œuvre d’un protocole de prise en charge de
la femme drépanocytaire enceinte. Ce travail rapporte un des résultats de ce protocole de
suivi multidisciplinaire spécifique à l’homozygote SS.
12
I. OBJECTIFS
1. Objectif général :
2. Objectifs spécifiques :
e. Décrire les complications liées à l’accouchement, au post partum ainsi que le devenir
du nouveau-né.
18
d’organes qui caractérisent la drépanocytose. La dégradation de l’état
maternel qui en découle ne peut être que préjudiciable à la grossesse.
L’influence de la grossesse sur la drépanocytose se traduit par une anémie
hémolytique quasi constante, des crises douloureuses vaso-occlusives de
sièges multiples, qui sont surtout plus fréquentes dans le troisième trimestre
et le péripartum. Les crises aiguës de déglobulisation engageant le pronostic
materno-fœtal ont été rapportées. Le risque infectieux est également majoré.
Dans une série de 189 grossesses recrutées entre 1979 et 1984, Koshy et al.
avaient rapporté 10,6 % d’infections urinaires, 7,6 % de syndromes
thoraciques majeurs, 3,8 % d’insuffisances cardiaques congestives et 2 %
d’insuffisances rénales chroniques. Les variabilités de ces taux en fonction du
génotype sont largement rapportées dans la littérature [28]. L’influence de la
drépanocytose sur la grossesse se traduit par un risque plus accru de pertes
du produit de conception : fausses couches spontanées, menaces
d’accouchements prématurés et accouchements prématurés. La fréquence de
l’hypertension, notamment celle de la pré-éclampsie, est accrue. L’infection
de la sphère urogénitale est plus fréquente en cas d’association grossesse et
drépanocytose. Cette morbidité élevée rend la femme enceinte drépanocytaire
à risque accru de décès maternel. Le fœtus également paye un lourd tribut à
l’association grossesse et drépanocytose par la survenue fréquente d’un
retard de croissance intra-utérin, d’hypotrophie, de prématurité, de mort
fœtale in utero et de décès néonatal.
ii. Risque de cholécystite aiguë chez les femmes ayant une lithiase
vésiculaire ;
iii. Séquestration hépatique et splénique, de pronostic extrêmement grave ;
20
iv. Mort maternelle et plus particulièrement dans le postpartum.
1. Retentissement maternel.
21
2. Retentissement fœtal. Le retentissement fœtal est majeur, la
morbidité et la mortalité sont élevées. Les complications décrites sont
les suivantes :
c. Prise en charge.
22
souhaite une interruption de grossesse en cas de détection d’une
drépanocytose homozygote ou Sβ°
Thalassémie.
1. Diagnostic prénatal
Biologique.
23
4. Bandelette urinaire systématique complétée ou non par une protéinurie de 24
heures.
o Bactériologique :
24
Prévention des complications.
25
o Atteinte organique préexistante (cardiaque, rénale,
hypertension artérielle pulmonaire, syndrome restrictif sévère
…).
o Vasculopathie cérébrale.
26
ii. Un taux d’hémoglobine S inferieur à 50% (valeur à diminuer
éventuellement en fonction des complications) pour les patientes
drépanocytaires homozygotes SS ou
Sβ° thalassémie,
C’est ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les chélateurs de fer,
les diurétiques, les β-mimétiques, les antidiabétiques oraux, les solutés
hypertoniques, les prostaglandines, la benzodiazépine, l’acétazolamide sont
formellement contre-indiqués
29
Tableau 1 : Modalités pratiques des échanges transfusionnels
< 7g/dL 0 0 2 à 3 CG
8 g/dL 0 200 ml 2 CG
30
1. MALADES ET METHODES
Lieu de l’étude :
Type d’étude :
Il s’agit d’une étude prospective conduite sur les observations médicales des femmes
drépanocytaires majeures enceintes homozygote ss ayant bénéficié d’un suivi à la
fois par le gynécologue obstétricien et le médecin référent de la drépanocytose.
Période d’étude :
L’étude a inclus les dossiers des femmes drépanocytaires suivies entre le 1 er Janvier
2014 au 31 Décembre 2017 soit 4 quatre années d’activité.
Ce centre a été créé en 2008 grâce à une volonté politique appuyée par des
partenaires techniques et financiers (PTF) dont la coopération internationale de
Monaco et la fondation Pierre Fabre. Inauguré le 21 janvier 2010, le CRLD a
commencé ses activités le 15 mars 2010 avec comme mission principale :
31
Il est composé de quatre départements :
Département d’administratif
Département de communication
- une pharmacie,
- Unité d’hospitalisation,
- Un laboratoire
6 gynécologues obstétriciens
1 médecin généraliste,
32
14 sages-femmes
3 techniciens de santé
2 aides-soignantes
Une secrétaire
1 assistant médical
Le personnel assure :
Cinq (5) jours de consultation externe par semaine, quatre jours d’interventions
chirurgicales par semaine une garde quotidienne assurée par une équipe
comprenant :
La journée commence par le staff dirigé par le chef de service ou l’un de ses
assistants. Il a pour but de discuter des dossiers des malades reçus pendant la
garde.
En plus des activités de routine à savoir la prise en charge des urgences gynéco
-obstétricales et des affections gynécologiques courantes souvent évacuées des
structures du District et de l’intérieur du pays, les activités de 3 ème référence
33
programmées sont en voie de réalisation avec l’appui de la direction générale
conformément à l’organigramme élaborée.
Critères d’inclusion
Critères de non-inclusion
Les femmes enceintes drépanocytaires majeures dont les prises en charge ont été
effectué en dehors de la période d’étude ou les patientes pour lesquelles le
diagnostic de drépanocytose n’a pu être retenu de façon formelle.
Les femmes enceintes drépanocytaires des autres formes que homozygote SS, SC,
Sβ
Echantillon
A l’aide d’une fiche d’enquête les données suivantes ont été recueillies :
34
la grossesse à la première consultation, nombre de consultations au cours de la
grossesse, nombre de crises au cours de la grossesse, nature de la complication
aigue au cours de la grossesse. Le logiciel SPSS dans sa version 20 utilisé pour
l’analyse des résultats. Les résultats ont été présentés sous forme de tableaux.
Les activités suivantes ont été conduites autant que possible au cours du suivi :
• devant toute crise douloureuse une hospitalisation est demandée avec évaluation
fœtale.
35
Bilan demandé systématiquement :
Le recrutement des volontaires s’est déroulé dans les deux services sus- citées.
Une liste des femmes ayant consenti était dressée et communiquée à une Sage-
femme maitresse qui les mettait régulièrement à la disposition des équipes de la
salle d’accouchement.
2. RESULTATS.
36
Durant la période d’étude les femmes drépanocytaires majeures enceintes
ont bénéficié d’un suivi conjoint.
avec 66,1 %.
37
niveau de scolarité
.
Vingt-deux pour cent (22 ,6%) de nos parturientes avaient un niveau d’étude
supérieure et vingt-deux pour cent de niveau secondaire.
2) Données cliniques :
.1 Antécédents drépanocytaires.
38
Tableau V : Répartition de la population d’étude en fonction de la
présence ou non de complications chroniques et du siège des
complications.
Rétinopathie 9 4,8
s
drépanocyta
ires
Ulcère de 2 1,1
jambe avec
amyotrophie
Ostéite 2 1,1
Aucune 93
complication 173
Neufs patientes avaient une rétinopathie drépanocytaire. Pour deux autres les
complications étaient l’ulcère de la jambe avec amyotrophie, l’ostéite.
3) Données biologiques
4.1 Gestité :
Parité :
4.2 Avortement :
41
Douze virgule neuf pourcent (12.9 %) des patientes inclues dans notre étude
avaient eu au moins un antécédent d’avortement spontané et une patiente avec
dix avortements.
5) Suivi de la grossesse
cpn 0 6 3,2
cpn 1 5 2,7
2 - 3 cpn 34 18,3
4 - 5 cpn 96 51,6
6 - 7cpn 45 24,2
total 186 100,0
Effectifs Pourcentage
Aucune crise 157 84,4
Anémie décompensée 7 3,8
Crises vaso occlusives 18 9,7
Préeclampsie 2 1,1
Rétinopathie drépanocytaire 1 ,5
Syndrome thoracique aigu 1 ,5
Total 186 100,0
La crise vaso occlusive était la complication la plus fréquente avec 9,7%, 3,8%
d’anémie décompensée, une forme compliquée de STA.
43
Tableau XV : Hémoglobinique / Nombre de crise pendant la
grossesse
Effectifs Pourcentage
oui 33 17,7
non 153 82,2
Total 186 100,0
Dix-sept virgule sept pour cent des gestantes ont été transfusée au cours de
leur suivi.
44
6) Accouchement et post partum :
6.1 Tableau XVII : Age de la grossesse à l’accouchement :
Douze virgule neuf (12,9%) patientes sur 186 ont accouché avant la 37eme semaine
d’aménorrhée.
Soixante de nos parturientes ont accouché par voie basse sur 71 cas de
déclenchement dont 11 fois de recours à la césarienne
Tableau IX :
45
33 parturientes SS sur 69 ont accouché par voie basse soit par travail
Spontané ou de déclenchement.
6. 3 Complications en postpartum :
Oui Non
SS 3 66 68
SC 0 94 94
Sβ ° 0 6 6
Sβ + 1 16 17
Total 4 178 186
46
Nouveau-né :
1000-1500 2 1 1
4
1600 - 2400 33 7 2
42
2500 - 3900 116 10 7 133
4000 g et plus 5 2 0 7
Total 156 20 10 186
L’étude a enregistré 46 cas de petit poids de naissance avec 30 cas avec un apgar
mauvais ou morbide pour 10 CAS
Le suivi en post natal a permis de constater parmi les 19 nouveaux nés réanimés
4 figurent parmi les décès néonataux précoces et 1 tardif
47
8. Données analytiques :
162 24 186
Total
SS 9 17 20 18 1 1 66
SC 31 4 13 14 3 0 65
Sβ ° 2 0 2 2 0 0 6
Sβ + 8 0 4 3 0 0 15
Total 50 21 39 37 4 1 152
48
Tableau XXI : Tableau comparatif des résultats de notre étude avec ceux d’autres
études sur certains paramètres liés à la grossesse.
V. C0MMENTAIRES ET DISCUSSION
49
Le suivi de la grossesse d’une femme drépanocytaire doit être
pluridisciplinaire. Ce suivi doit intégrer l’information constamment
réitérée des patientes et de leur famille sur la drépanocytose et ses
complications, la prise en charge précoce des complications aiguës et
chroniques, le diagnostic néonatal, la prise en charge précoce des
nouveau-nés drépanocytaire issues des femmes drépanocytaires.
o L’Age : l’âge moyen observé dans notre série a été de 27 ans avec des
extrêmes de 15 et 40 ans et une classe modèle correspondant à la
tranche d’âge de 21-30 ans était la plus représentée. Ces résultats
sont similaires de ceux rapportés par le CRLD [3] et dans la
littérature occidentale [17].
o Antécédents drépanocytaires.
o Antécédents obstétricaux
51
2,37 [19], mais inférieur à celui dans une population générale non
drépanocytaire où la gestité moyenne était de 3.6 [20],
3. Données biologiques
54
La marge du taux d’hémoglobine 9 - 10g/dL était la plus représentée,
homozygote SS présente beaucoup de cas d’anémie que les autres.
[23].Ce taux semble constant avec ceux observé par MR Badiaga [3]
en un an avec 45 patientes
55
Poids du nouveau-né à l’accouchement :
L’étude des associations de paramètres dans cette étude a permis de faire les
constats suivants :
56
significativement plus bas dans cette population par rapport à la générale non
drépanocytaire. Ce constat était celui rapporté par Leborgne et al [22].
- Le terme n’est pas lié au phénotype mais une question de qualité de suivi
prénatal
- Les formes SS ont une durée de séjour important et plus quand il s’agit
d’accouchement par césarienne
57
VI. CONCLUSION
Cette étude rétrospective portant sur le suivi multidisciplinaire d’une
population de femmes drépanocytaires enceintes constituée
majoritairement de sujets SC et SS, Sβ à expression clinique modérée
permet de tirer les conclusions suivantes :
- aucun décès maternel n’a été observé malgré les complications pré
partum, per partum et post partum;
58
VII. RECOMMANDATIONS
Au terme de notre étude nous formulons les recommandations suivantes.
Aux autorités
- Renforcer les capacités du centre de référence pour la prise en charge de
la drépanocytose,
- Subventionner la prise en charge de la drépanocytose
- Appuyer et encourager la mise en place des unités de compétence dans les
structures régionales et locales
- Mettre en place une politique nationale de prise en charge de la
drépanocytose,
- Inclure les femmes drépanocytaires enceintes dans un programme de
prise en charge de grossesse à risque.
Au CRLD
- Conduire des études prospectives sur la prise en charge de la grossesse
chez les drépanocytaires en collaboration avec les obstétriciens,
- Assurer la formation continue des praticiens à tous les niveaux sur la
drépanocytose en général, sur la grossesse en particulier,
- Créer et assurer le fonctionnement des unités de compétence pour la prise
en charge de la drépanocytose au niveau régional et local.
A l’AMLUD
- Informer et sensibiliser la population sur la maladie drépanocytaire,
- Encourager les malades drépanocytaires et leur famille pour un suivi
régulier,
- Appuyer l’Etat et le CRLD dans leur mission de communication pour un
changement de comportement.
59
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. O.M.S.
Organisation mondiale de la santé (Fifty-ninth world health assembly (A59/9)),
Provisional agenda item 11.4. Sickle-cell anaemia: report by the Secretariat.
24 April 2006. September 2017
2. Narcisse Elenga, Gabriel Carles
May, 2016
3. BADIAGA Y.
Drépanocytose et Grossesse : à propos de 45 cas suivis conjointement dans le
Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose (CRLD) et le service de
gynécologie obstétrique du CHU Point G à Bamako, thèse de médecine Bamako
Mali, 2013 – 14
4. O. TESSOUGUE
Dépistage néonatal de la drépanocytose dans deux services de gynécologie à
grande affluence de Bamako- mali
7. C.N.G.O.F
60
Collège Nationale Gynécologie et obstétrique Française
www.cngof.com
8. Ngo Sack et al
Morbidité et Aspects Evolutifs de la Drépanocytose SC
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10. Mr COUDERETTE S.
11. Mr DIARRA Y. N.
Etude de la perception des drépanocytaires, des parents et des
prestataires sur la drépanocytose et sa prise en charge a l’hôpital «
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Médecine, Bamako, 2011
SANTE
L’action de l’organisation mondiale de la santé au mali
Rapport annuel 2016
61
13. E.D.S
Enquête démographique et de santé Mali V
(2012-2013), Mai 2014
14. Mr TEGUETE ET ALL
and management,
17. Beauvais P.
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Drépanocytose et Grossesse. Rev de 13 observations à la
maternité Régionale. Université A. PINARD. [Th Mém]. Paris :
Univ. Henri Poincaré I ; 2009
62
20.Diallo DA.
63
24.Driss F, Tertian G, Becquemontet L, Haddad T, Cynober T,
Raphael M.
64
65