Traitement Des Maladies Parodontales
Traitement Des Maladies Parodontales
Traitement Des Maladies Parodontales
parodontales
Ce Mémento clinique est destiné aux praticiens désireux d’avoir à leur
disposition un guide clinique pratique lors de la prise en charge des
problèmes parodontaux de leurs patients.
Dans cet ouvrage pointu, l’auteur décrit en détail les différentes étapes
Traitement des
Jacques Charon
d’une procédure clinique allant de la première consultation au bilan
de fin de traitement actif.
Il donne aux praticiens tous les moyens de stopper l’évolution des
parodontites, ainsi que ceux capables de consolider durablement le maladies parodontales
parodonte.
JACQUES CHARON
Docteur en chirurgie dentaire (Lille)
CES de biologie buccale (Lille)
CES de parodontologie (Paris V)
Master of Oral Biology (Loyola University, Chicago, États-Unis)
Certificate in Periodontics (Loyola University, Chicago, États-Unis)
Ex-visiting fellow en immunologie cellulaire (NIH, Bethesda, États-
Unis)
Pratique limitée à la parodontie (Lille)
Avec la collaboration du docteur Frédéric JOACHIM,
parodontiste, implantologiste (Lille)
Éditions Cdp
La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou
reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et,
d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute repré-
sentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause
est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).
Toute représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon
sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
Remerciements
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Sommaire
Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
1 - Première consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Entretien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Temps relationnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Temps clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2 - Lithotritie parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Pourquoi faut-il éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Esthétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Obstacles aux gains d’attache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Environnement favorable aux bactéries virulentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
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SOMMAIRE
Localisation du tartre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Quand faut-il éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Comment peut-on éliminer le tartre ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Effets de l’élimination du tartre sur la composition du biofilm. . . . 48
Effets cliniques de l’élimination du tartre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Récessions gingivales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Gains d’attache. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Surfaçage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Le respect du cément. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Cas particulier des dents traitées en dentisterie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Comment réaliser un surfaçage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Curetage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Tissu inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Quelles lésions faut-il cureter ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3 - Réévaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Réévaluation des paramètres liés au patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Observance du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Statut médical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Sources externes de réinfection des lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
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SOMMAIRE
Annexes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Annexe 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Annexe 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Annexe 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Annexe 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Annexe 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Annexe 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Annexe 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Annexe 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Annexe 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Annexe 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Annexe 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Annexe 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
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Avant-propos
Bonne lecture,
Jacques Charon
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Préface
N’étant pas parodontiste mais cancérologue pour enfants, j’ai cependant particu-
lièrement apprécié la lecture de ce Mémento clinique sur le Traitement des mala-
dies parodontales rédigé par mon ami Jacques Charon.
Enfin, nous sommes de ceux qui sont convaincus que l’approche humaine est
indispensable pour que la technique trouve tout son sens et toute son efficacité,
car il n’existe pas de maladies mais des malades. Quelle que soit la spécialité,
l’exercice de la Médecine est l’art de soigner et l’art de guérir avec le constant
voyage entre la réalité des faits quelquefois déguisée et la vérité troublante des
sentiments.
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1
Première consultation
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P r e m i èr e co n su lt a t io n
Entretien
L’entretien a pour objectifs de :
– créer un climat de confiance réciproque ;
– connaître la symptomatologie fonctionnelle telle qu’elle est vécue par le
patient ;
– évaluer l’intensité du risque de récidive après traitement ;
– appréhender les facteurs médicaux, psychologiques et économiques.
TEMPS RELATIONNEL
C’est parce que l’entretien représente chronologiquement le premier événement
de la rencontre avec le praticien qu’il est primordial d’en analyser les éléments, les
obstacles, les dangers et les pièges cachés. C’est la raison pour laquelle il s’agira de
s’adapter rapidement au langage et à la manière de fonctionner du patient en
utilisant les méthodes empruntées à la psychologie du comportement (TABLEAU 1.1) [2].
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CHAPITRE 1
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n
CHAPITRE 1
dentier » ou encore : « Tant pis si je dois perdre mes dents, au moins je n’aurai plus
mal » ou aussi « Je voulais simplement savoir si c’était un cancer ». À travers ces
phrases à l’apparence uniquement médicale, deux êtres chargés à leur insu de leur
histoire se questionnent, et nous questionnent, sur des thèmes tels que la muti-
lation, la vie, la mort, l’amour, la douleur.
Il s’agira donc de transformer un Interrogatoire en un Entretien ayant sa dynamique
propre. En effet, il peut apparaître que, guidé par le légitime souci de n’oublier
aucune des questions thérapeutiques ou techniques, le praticien soit quelquefois
en train de soumettre le patient à la Question.
MéMeNtO
L’entretien aura donc lieu au bureau du praticien plutôt qu’au fauteuil dentaire.
Lorsqu’il est mené dans de bonnes conditions, des informations capitales pour le
diagnostic et le traitement vont être délivrées spontanément par le patient.
À la faveur de cette courte réflexion, il semble que la dent « habillée de son
parodonte » n’apparaisse plus comme un organe silencieux. Le parodonte n’a
alors de signification que par – et pour – l’être qui l’entoure.
TEMPS CLINIQUE
Pour le bon déroulement de l’entretien, le praticien procédera au recueil d’un
nombre important d’informations.
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n Antécédents familiaux
Il est pertinent de connaître d’emblée s’il existe des antécédents familiaux
de parodontite sévère, de façon à déterminer le type de maladie parodontale et
d’évaluer le risque de récidive après traitement actif [3]. En effet, ils sont très rares
dans les parodontites chroniques de l’adulte alors qu’ils existent dans les paro-
dontites agressives localisées et généralisées. Dans la plupart des cas, les patients
qui ont vécu durant leur enfance ou leur adolescence les moments pénibles qui
accompagnent la perte des dents d’un proche par « déchaussement » s’en sou-
viennent et ne manquent pas de le signaler, souvent spontanément, au cours de
l’entretien. Quelquefois, les dossiers existants des parents attestent des antécé-
dents familiaux. Dans le doute (patient adopté, décès précoce des parents, etc.), le
praticien aura à choisir l’hypothèse la plus probable et la plus adaptée.
n Prise d’antibiotiques
Puisqu’il s’agira plus tard, au cours de la consultation, de déterminer la nature de
la flore microbienne, il est bien sûr important de savoir si un ou plusieurs antibio-
tiques ont été prescrits – quelle qu’en soit la raison – dans les trois mois qui ont
précédé la consultation. En effet, les effets rémanents d’un antibiotique sur la flore
buccale peuvent encore être observés 90 jours après la prise du médicament [4].
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CHAPITRE 1
n Éléments médicaux
Le praticien s’informe des antécédents médico-chirurgicaux qui pourront
orienter le diagnostic, le pronostic et, par conséquent, le traitement [5]. Il recherche
les hospitalisations et les dernières maladies dont le patient a pu souffrir et, en
tout premier lieu, les susceptibilités aux infections (diabète, sida, stress, immuno-
dépresseurs, chimiothérapies, anticoagulants, psychotropes, etc.). Il faut aussi
connaître les maladies et traitements qui peuvent freiner les gestes thérapeutiques
parodontaux tels que les dépendances (drogues, alcool) ou les grands syndromes
psychiatriques. Il est également nécessaire de s’enquérir des éventuelles maladies
cardio-vasculaires et des grossesses en cours ou programmées, puisque la présence
d’une infection parodontale augmente le risque d’accident cardio-vasculaire et
d’accouchement prématuré [1]. C’est à ce moment-là que le praticien informe le
malade qu’il souffre d’une infection du parodonte et qu’il sera donc pris en charge
médicalement.
Il est enfin nécessaire de s’enquérir de l’éventuel tabagisme : combien de cigarettes
par jour et depuis combien de temps. Cette donnée sera exploitée pour déterminer
l’intensité du risque de récidive après traitement [1, 3, 6]. Le praticien informera le
patient que le tabac est en partie responsable de sa maladie et qu’il a des effets
néfastes sur la santé générale (ce qu’il sait déjà de toute façon). Il est cependant
possible de traiter une parodontite avec succès en présence de tabagisme actif en
sachant que la marge d’erreur est alors très étroite. Il ne paraît pas utile de dire
d’emblée aux patients fumeurs qu’ils doivent cesser immédiatement de fumer,
faute de quoi il ne sera pas possible de les traiter. Une telle attitude risque de
générer un stress supplémentaire préjudiciable au bon déroulement de la
consultation.
MéMeNtO
S’il y a eu un ou plusieurs sevrages, le praticien s’informera de leurs nombres, de
leurs dates et surtout de la ou des raisons qui ont motivé l’arrêt du tabac. En
effet, il est probable que les motivations à l’arrêt du tabac (peur de la maladie,
finances, pression de la famille, etc.) seront les mêmes que le praticien pourra
utiliser pour induire un changement de comportement vis-à-vis de sa bouche et
particulièrement de son parodonte, et donc de l’avenir de ses dents.
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n Informations diverses
Il est important de s’enquérir des derniers détartrages et des éventuels effets
adverses peropératoires et postopératoires comme des douleurs, des saignements,
des abcès, des mobilités, etc. En effet, si le patient a subi un détartrage en période
d’infection active, il est possible que cela ait déclenché des pertes d’attache. Cette
information permet aussi d’évaluer la vitesse de formation du tartre.
Lorsque les patients ont subi un traitement orthodontique dans l’enfance ou
l’adolescence (ils sont de plus en plus nombreux dans ce cas), il est intéressant
de demander comment ils l’ont vécu car, en réalité, ils sont à même de décrire ce
qu’ils ont perçu ou perçoivent encore de notre profession. Ce ressenti du patient
peut aller de la totale satisfaction à la plus grande rancœur et pourra ainsi orienter
l’attitude du praticien.
Par ailleurs, les mouvements orthodontiques peuvent avoir déclenché des déhis-
cences osseuses et entraîné des récessions gingivales (variations anatomiques
extrêmes) [3].
n Fin de l’entretien
Lorsque l’entretien est terminé, il est souvent possible d’orienter le diagnostic.
Par exemple, si un patient âgé de trente ans se plaint de récessions gingivales, de
migrations et de mobilités généralisées, il y a de forts risques qu’il s’agisse d’une
parodontite agressive. Si les récessions chez un jeune patient ne s’accompagnent
d’aucun autre symptôme, il peut s’agir alors de variations anatomiques extrêmes.
Si un patient de soixante ans chez qui il ne manque que quelques dents se plaint de
symptômes parodontaux, il est probable qu’il s’agisse alors d’une banale parodon-
tite chronique de l’adulte [3].
Avec l’expérience, l’entretien dure en moyenne vingt minutes autour du bureau. Il
est donc temps d’indiquer au patient :
– qu’il s’agit d’une infection du parodonte ;
– qu’il est possible d’arrêter sa progression ;
– que le traitement est assujetti à des contraintes : observance thérapeutique,
respect des rendez-vous et versement des honoraires ;
– qu’on effectuera un examen détaillé de sa bouche (plutôt que de ses dents ou de
son parodonte) pour déterminer la nature précise de cette infection et son
étendue, afin que l’on puisse poser le diagnostic et ainsi prescrire le premier
traitement qui le soulagera rapidement.
Examen clinique
Au cours de l’examen clinique, les symptômes seront analysés et consignés
non plus tels que les patients les ont vécus, mais tels que le praticien les
perçoit.
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CHAPITRE 1
TEMPS RELATIONNEL
À ce stade de la consultation, la fonction professionnelle « oblige » en quelque
sorte le praticien à aborder inéluctablement une bouche ouverte, situation pouvant
quelquefois être vécue par les deux protagonistes comme un « corps à corps »
conduisant inexorablement à ce contact peau-muqueuse dont on connaît, cons-
ciemment ou non, l’exceptionnelle nature. Lors de cet examen clinique, la bouche
et les dents du patient, ressenties comme vieillies par la maladie, sont offertes au
regard du parodontiste.
Quand arrive le moment de cet examen, la froide dimension de la technique
médicale revient alors inévitablement avec insistance. C’est à cet instant que le
patient place le praticien dans ses habits ou son « costume » de poseur de diag-
nostic et de pronostic. Tout se passe comme si le patient attendait, prévoyait,
redoutait une sentence déterminant l’avenir d’une partie de son corps à l’inves-
tissement – réel ou imaginaire – déjà et d’emblée très important.
MéMeNtO
Il semble donc que l’indispensable examen clinique ne puisse pas être seulement
considéré comme le simple agencement de chiffres, du recueil d’indices et de la
mesure de la profondeur des poches. L’examen clinique représente la première
et véritable intrusion du praticien dans l’espace buccal du patient avec son
cortège de significations. C’est un moment où les échanges, sans doute plus
intenses, se font essentiellement de manière non verbale.
TEMPS CLINIQUE
En cas de parodonte inflammatoire, il est déconseillé d’effectuer un sondage
systématique des lésions afin d’éviter la contamination de site à site, la péné-
tration de bactéries au sein des tissus parodontaux et les douleurs inutiles (FIG. 1.1).
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a b
c d
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CHAPITRE 1
Ceci peut expliquer les éventuels abcès post-sondage, les secondes consultations
manquées et/ou le refus de la prise du prochain rendez-vous.
Pour recueillir des données « objectives » sans avoir recours à des procédés longs,
douloureux et invasifs, des clichés photographiques seront réalisés (FIG. 1.2). Des
clichés de face, de profil, palatins et linguaux ne prennent que quelques minutes [7].
Ces données sont rapidement acquises, archivables et non soumises aux aléas de
l’appréciation subjective de formes, de couleurs, de texture des tissus parodontaux.
Le recueil d’indices ne remplacera jamais des photographies de bonne qualité. Elles
peuvent également servir de guide et de moyen de communication efficace au
cours du traitement.
Immédiatement après la prise des clichés, il est procédé au recueil des données que
la photographie ne peut pas enregistrer : l’halitose et les mobilités dentaires.
L’halitose se « mesure » de manière organoleptique (sauf si le praticien souffre
d’un rhume !) ou grâce à un halimètre [3]. Les mobilités sont appréciées à l’aide
d’une curette en mobilisant les dents dans le sens vestibulo-lingual (FIG. 1.3). Les
mobilités peuvent être classées de manière classique (I, II, III et IV). Alternative-
ment, on peut les enregistrer comme nulles, légères, moyennes et sévères et
désigner les dents concernées sur la fiche d’observation (Annexe 1).
MéMeNtO
À ce stade, les éléments de l’entretien associés à ceux de l’examen clinique
permettent d’orienter le diagnostic (parodontite chronique de l’adulte, paro-
dontite agressive, au repos ou en rémission, facteurs aggravants, parodontite
active ou en rémission). Le praticien peut aussi confirmer qu’il s’agit d’une
maladie infectieuse.
Tel qu’il est proposé, l’examen clinique dure environ dix minutes.
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Examens complémentaires
Réalisés immédiatement après l’examen clinique, les examens complémentaires
auront pour but de déterminer :
– la nature de la flore sous-gingivale (signe d’activité microbiologique) ;
– le stade d’avancement de la maladie (sévérité et distribution des pertes d’attache) ;
– les signes biologiques d’activité (examens biologiques) ;
– l’intensité du risque de récidive après traitement (Periodontal susceptibility test :
PST).
TEMPS RELATIONNEL
Une fois le patient écouté et entendu, il devient brutalement et immédiatement
une sorte d’objet soumis à des investigations strictement « scientifiques ». Ces
dernières seront d’autant mieux vécues et intégrées qu’il aura perçu, dans un
premier temps, que ses questions et ses souffrances ont été prises en compte. Il
pourra alors mieux comprendre la véritable dimension de la recherche de cette
juste évaluation objective de son état de santé générale et parodontale qu’il ne
sera pas resté, au préalable, « bouche cousue ».
Le légitime souci de vouloir étayer une démarche diagnostique, pronostique et
thérapeutique sur des preuves objectives obéit à des déterminismes multiples.
Tout concourt, en quelque sorte, à « forcer la main » du praticien. En effet, il est
indispensable de radiographier les dents et leur parodonte pour apprécier l’impor-
tance des pertes d’attache. Ce document de l’imagerie médicale sera utilisé au profit
du patient lui-même, mais aussi auprès des organismes comme la Caisse d’assu-
rance maladie et/ou les mutuelles qui les réclament quelquefois avec force comme
constituant la seule preuve tangible et infalsifiable de l’existence de la maladie.
Les radiographies sont souvent pour le patient une photographie spéciale, une
image, un reflet des zones de son corps qui échappent habituellement à son regard
et révélées souvent sans qu’il y soit préparé. Elles vont modifier du même coup la
représentation de l’image de son corps, mettant alors en avant le concept de
l’articulation dehors/dedans.
À travers les radiographies, mais aussi par la vision des bactéries au microscope, la
démarche du praticien amène et invite le patient non seulement à devenir lui-même
« voyeur » de son propre corps (il regarde ses radios) mais aussi « exhibitionniste »
(il montre ses radios au soignant). Une telle attitude est inévitablement riche de
résonances émotionnelles, plus ou moins faciles à assumer selon les patients et les
praticiens, accompagnées des angoisses qu’elles peuvent potentiellement induire.
Les réflexes nauséeux au cours de la prise des radiographies n’auraient-ils pas
valeur de signe ? Ne serait-ce pas l’expression d’un refus – plus ou moins conscient
– de laisser sa bouche être pénétrée ? S’agit-il de simples nausées réduites au seul
substrat anatomique ou plutôt l’expression plus ou moins violente de la réaction à
l’intrusion mal vécue ou impossible à vivre par le sujet ou, pourquoi pas, par le
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n
CHAPITRE 1
praticien ? À cet égard, il existe chez certains patients une véritable et puissante
répulsion à la présence d’un quelconque instrument à l’intérieur de la bouche
(comme la brosse à dents par exemple) avec sa conséquence clinique : l’accumu-
lation de plaque supra-gingivale. Dans le même registre de réflexion, lorsqu’un
patient vomit devant le praticien ou l’assistante, il s’agit pour lui d’une situation
humiliante où dominent les sentiments de honte, de culpabilité et de régression où
des mots ou des attitudes blessantes peuvent aggraver la situation.
Le paradoxe est que, pour cerner avec plus de finesse et d’acuité la réalité du
corps du patient, on s’appuie sur des reflets ou des images de cette fameuse
réalité. D’une part, les radiographies ne sont que des reflets et non la réalité
du patient. D’autre part, elles ne permettent pas de différencier le « vivant »
du « mort » (FIG. 1.4).
La perception émotionnelle du patient d’une bouche malade risquerait d’être
renforcée par des images de bactéries « grouillantes » sur l’écran vidéo du micro-
scope à contraste de phase. Le patient pourrait alors être pris dans un imaginaire où
la mobilité bactérienne serait perçue comme l’équivalent de pourriture, de fermen-
tation, de saleté et même de mort. Comment cela ne déclencherait-il pas chez
certains patients des réactions telles que : horreur, peur, angoisse, phobie ou effroi ?
Les documents résultant des examens complémentaires indispensables – du point
de vue technique, médical, social, économique et quelquefois légal – sont, grâce
au développement de l’optique et de l’audiovisuel, la mise en acte d’un fantasme
universel : le voyage à l’intérieur du corps. Quel praticien n’a pas rencontré ce
patient exigeant qu’on lui rende ses radiographies ? Ne souhaite-t-il pas ainsi
récupérer les images de son corps imaginairement confiées et laissées en dépôt
chez le praticien ? Ce dernier peut d’ailleurs vivre le renvoi de ces documents
comme une désagréable dépossession de son pouvoir, une mise en question de
sa puissance thérapeutique. Il est possible qu’à un certain stade de dissociation de
la relation traitant-traité, le patient ne supporte plus qu’une seule image de son
intérieur soit encore dans les tiroirs du praticien.
a b
FIG. 1.4 - Radiographie d’une dent (a) d’un crâne sec (b) montrant qu’elle ne présente pas
de différences avec celle d’une dent vivante. Il est donc déconseillé d’émettre un pronostic
reposant sur seul examen visuel des radiographies.
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MéMeNtO
La dialectique du voir et du montrer, appelle nécessairement son symétrique inverse :
le cacher. L’accumulation d’iconographie comme les radiographies, les scanners, les
échographies et les analyses biologiques peut dépasser la simple utilité technique
et devenir un « cache défensif » pour les deux protagonistes qui se réfugient
alors derrière ces images en cherchant peut-être ainsi à esquiver la vraie rencontre.
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n
CHAPITRE 1
TEMPS CLINIQUE
n Bactériologie
Les méthodes à la disposition du praticien pour déterminer la nature de la flore
sous-gingivale sont [3, 8, 9] (TABLEAU 1.2) :
– la microscopie à contraste de phase ;
– les sondes nucléiques (ADN ou ARN).
Quelle que soit la technique choisie, il reste à sélectionner le ou les sites à
échantillonner. Pour des raisons pratiques, il est évidemment impossible de
tester la totalité des lésions. Les choix possibles sont donc de tester ensemble
et/ou séparément les sites suivants :
– la face disto-linguale de la deuxième molaire mandibulaire gauche ou droite (il est
fort peu probable que le brossage ait pu modifier la flore sous-gingivale à ce niveau) ;
– les sites présentant des signes de suppuration aiguë ou chronique ;
– les sites stratégiques (restaurations prothétiques dentées ou implantaires) ;
– les sites implantés présentant des signes de péri-implantite ;
– les sites présentant des pertes d’attache sévères.
Les manipulations de prélèvement de plaque sous-gingivale en vue de l’examen en
microscopie sont réduites au minimum (Vidéo 1). Dans un premier temps, il suffit de
prélever délicatement de la plaque microbienne sous-gingivale à l’aide d’une curette
universelle destinée exclusivement à cette tâche, après avoir éliminé la plaque et les
dépôts mous supra-gingivaux. L’amas bactérien est ensuite déposé sur une lame,
étalé dans une goutte d’eau courante (a priori stérile) puis recouvert d’une lamelle.
www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique de prélèvement de plaque sous-
gingivale destinée à être examinée à l’aide d’un microscope à contraste de phase (1).
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www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique d’élimination des spicules de
tartre supra et sous-gingivaux utilisant des aides optiques.
Technique
GUIDOR Perio-Implant
Microdent Plus
Capagen Perio
diagnostic test
Perio Analyse
Microscopie
Diagnostik
Microdent
PerioPOC
Bactérie
Test
Visuel PCR PCR RT-PCR RT-PCR RT-PCR
rapide
A. actinomycetecomitans Non + + + + + +
P. gingivalis Non + + + + + +
P. intermedia Non + + + + + +
T. forsythensis Non + + + + + +
T. denticola Non + + + + + +
P. micros Non Non + Non + + Non
F. nucleatum Non Non + + + + Non
E. corrodens Non Non + Non + + Non
C. rectus Non Non + Non + + Non
Capnocytophaga sp. Non Non + Non Non Non Non
Eubacterium sp. Non Non + Non Non Non Non
Spirochètes + Non Non Non Non Non Non
Filament + Non Non Non Non Non Non
Levures + Non Non Non Non + Non
Bâtonnets motiles + Non Non Non Non Non Non
Amibes + Non Non Non Non Non Non
Trichomonas + Non Non Non Non Non Non
Cellules épithéliales + Non Non Non Non Non Non
PMN + No Non Non Non Non Non
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n
CHAPITRE 1
PerioPOC®
Quels résultats j’obtiens ?
• Un résultat à la lecture simple et rapide
Contrôle interne C1
Td
Tf
Pg Bactéries
Pi parodontales
Aa
Charge bactérienne TGL
totale C2 Contrôle interne
n Radiologie
Parmi les techniques actuellement disponibles, la technique du long cône reste
le moyen le plus simple, le plus rapide et le moins invasif pour estimer la quantité
radiologique d’attache interproximale perdue (ou restante) (FIG. 1.7) [10, 3]. Les tech-
niques de radiographie panoramique ne conviennent pas, car il existe un risque de
déformation.
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FIG. 1.7 - Radiographies long cône permettant d’apprécier la localisation et la sévérité des
pertes d’attache interproximales. Cette technique reste la plus pertinente en parodontie
versus la radiographie panoramique.
MéMeNtO
La question se pose de savoir s’il est nécessaire de montrer les radiographies au
patient. Si le patient le souhaite, le praticien peut montrer les pertes d’attache
en prenant la précaution de ne pas « réduire » le parodonte à sa dimension
osseuse. Toutefois, le patient tend à regarder plutôt les expressions du visage du
praticien que les radiographies.
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n
CHAPITRE 1
Si nécessaire, un test génétique (Génoâ Type IL-1) peut être réalisé [12]. Cette
technique permet de savoir si le gène codant l’IL-1b impliqué dans la réponse
inflammatoire est conforme ou pas [2]. Lorsqu’il ne l’est pas (polymorphisme),
l’inflammation devient chronique et responsable des destructions des tissus
conjonctifs [13]. Il faut néanmoins prendre la précaution d’informer le patient
que, si le test est positif, cela ne veut pas dire que les traitements vont échouer,
mais qu’ils seront adaptés (FIG. 1.8).
Cette étape destinée aux examens complémentaires dure en général dix à
quinze minutes (Vidéo 3).
www. Retrouvez sur internet une vidéo présentant le test " PST " destiné à analyser le
gène codant l’interleukine A-ß.
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posée par la masse des informations recueillies : qu’en faire ? Il s’agira bien sûr
d’établir un diagnostic pour en déduire le traitement anti-infectieux adapté.
TEMPS RELATIONNEL
Lors de la démonstration des soins locaux, il est primordial de parler au patient
tout en restant à l’écoute de ses remarques, de ses questions et de ses attitudes
physiques.
Se cantonner dans un rôle de poseur de diagnostic et de prescripteur, et cela après
tout le travail accompli à l’écoute du patient, disqualifierait l’ensemble de la
démarche. L’écoute du patient et l’évaluation des obstacles à la rencontre soi-
gnant-soigné ne doivent cependant pas être confondues avec une manipulation
psychologique plus ou moins trouble. Des effets négatifs possibles pourraient
surgir si des espoirs et des attentes étaient suscités vainement.
Le chirurgien-dentiste entraîné par sa formation ancrée dans l’idéologie médicale
pourrait maintenir une perception effrayante, dégoûtante, de pourriture et de mort
(tels sont parfois les propres mots des patients). Or, les images provocant peur,
effroi et angoisse ont nécessairement des résonances en chacun d’entre nous.
Le patient, le plus souvent à son insu, pourra être entraîné, à cause de la peur, à
maintenir un fonctionnement où, de façon régressive, existe la crainte de la
punition, du châtiment ou de la réprimande (ou de l’attribution d’une récompense,
ce qui revient au même).
On est ici dans la dialectique de la peur et de la culpabilité qui sont les
ressorts quasi habituels de nombre de relations humaines, y compris la
relation médecin-malade volontiers sous-tendue en parodontie par la
notion de sale/propre, accompagnée de son impact évidemment moralisa-
teur. Elles déclenchent des inhibitions anxieuses s’exprimant par une défense
de soigner du côté praticien et/ou une défense d’être soigné du côté patient.
Pourtant, les données modernes de l’épidémiologie indiquent clairement que les
maladies parodontales ne peuvent plus être considérées comme étant les maladies
des gens « sales » [14]. Toutes les situations sont possibles : on peut en effet être
sain et sale, malade et propre, sain et propre, malade et sale.
TEMPS CLINIQUE
Signalons que le traitement parodontal commence dès la première consul-
tation et non pas à la première séance d’élimination du tartre.
Il ne serait pas éthique de recevoir un malade en consultation et de le laisser
repartir, certes informé, mais aussi malade qu’il l’était avant ladite consultation.
C’est la raison pour laquelle, quel que soit le type de traitement parodontal
et quelle que soit la sévérité de la maladie, il est toujours indispensable, en
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n
CHAPITRE 1
n Principes de la méthode
C’est en priorité à l’intelligence et à l’affect des patients que le praticien fera appel,
et cela en insistant sur les bénéfices du traitement et moins sur le traitement lui-
même. Le praticien et son équipe soignante se placeront donc plutôt du côté du
savoir pourquoi que du savoir comment, puisque le premier détermine la qualité du
second. Par conséquent, les mots sale, propre, bien, mal et hygiène seront évités lors
de la séance de démonstration des méthodes de contrôle de plaque supra-gingivale.
Il n’est pas nécessaire d’utiliser d’emblée des supports visuels tels que diapositives,
photos, vidéos et/ou livrets. Par exemple, le nouveau patient ne recevra pas dès son
entrée dans la salle d’attente et de manière autoritaire une brochure ou une vidéo
au prétexte qu’a priori il ne sait pas se brosser les dents (ce type de comportement
fait des ravages chez certains patients). Ces documents peuvent déclencher peur et
dégoût, accompagnés d’un sentiment de rejet (même si les patients disent souvent
que ce n’est pas le cas).
MéMeNtO
Le praticien expliquera clairement au patient que les soins locaux n’ont rien à
voir avec une hygiène quotidienne et que l’on ne confond pas Toilette et
Traitement. Dans certaines circonstances et pour certains patients, le praticien
peut même ajouter qu’il n’est pas dans la position d’un père ou d’une mère qui
expliquerait qu’il faut absolument « se brosser les dents avant d’aller au lit ».
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n
CHAPITRE 1
www. Retrouvez sur internet une vidéo de soins locaux de contrôle de plaque supra-
gingivale.
Pour mettre en évidence la plaque dentaire, le praticien dépose une ou deux
gouttes de révélateur de plaque liquide (les comprimés sont moins démonstra-
tifs) sur les incisives centrales mandibulaires et maxillaires et demande au patient
de l’étaler avec sa langue sur toutes les surfaces dentaires, puis de se rincer la
bouche.
À l’aide d’un miroir, le patient et le praticien regardent ensemble où se trouvent les
dépôts de plaque. Même si le praticien sait d’avance qu’ils sont plus importants
au niveau des espaces interdentaires (FIG. 1.10), il peut affecter une certaine surprise
en disant : « Au moins, chez vous, c’est clair : c’est entre les dents que ça se passe. »
On évitera ainsi de dire au patient qu’il n’est pas différent de la masse des autres
patients quant à la qualité et à l’efficacité de son hygiène dentaire. Sinon, des
réactions de rejet plus ou moins clairement exprimées pourraient apparaître.
a b
c d
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Le principe est d’introduire les poils de la brosse à dents dans les espaces inter-
dentaires, puis de réaliser des mouvements rotatoires sans quitter le contact
avec les dents (FIG. 1.11a). Les faces palatines seront ainsi traitées grâce à des
mouvements antéropostérieurs selon le grand axe de la dent sans jamais perdre
le contact avec la dent (FIG. 1.11b). Le praticien passe ensuite, toujours lui-même et
sans hésitation, les brossettes adaptées dans les espaces interdentaires (FIG. 1.11c). Le
passage doit se faire à « frottement doux ». Le fil dentaire est contre-indiqué et
l’hydropulseur insuffisamment efficace.
En cas de parodontite active, ces soins locaux induisent quelquefois des douleurs
relativement importantes. Cependant, elles ont lieu uniquement pendant les soins
locaux et cessent en moyenne huit jours après le début du traitement. Dans
certains cas, les soins locaux peuvent également induire un saignement abondant.
Le praticien prendra la précaution de rassurer le patient en lui expliquant que ces
aspects désagréables sont logiques, compte tenu de l’infection, mais qu’ils dimi-
nueront rapidement jour après jour pour cesser complètement en huit à dix jours
environ.
FIG. 1.11 - a. Maniement de la brosse à dents sur les faces vestibulaires. b. Sur les faces
palatines. c. Entre les espaces interproximaux. Dans un premier temps, les soins sont
réalisés sans ajout d’antiseptiques. La démonstration n’est réalisée qu’au maxillaire
supérieur, car il est plus facile au patient de visualiser la technique.
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CHAPITRE 1
MéMeNtO
Le praticien explique au patient que la brosse et les brossettes sont utilisées
d’abord seules (sans dentifrice) pour détacher les bactéries de la surface des
dents, mais sans pour autant les éliminer (désorganisation du biofilm). Si la
méthode s’arrêtait à ce stade, il ne s’agirait alors que d’une hygiène bucco-
dentaire classique.
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CHAPITRE 1
FIG. 1.13 - Coloration de la langue (a) et des dents (b) à la suite de l’utilisation de bain de
bouche à base de chlorhexidine. Ces colorations bénignes sont d’autant plus importantes
que la concentration de chlorhexidine est importante, que le patient est fumeur et que
l’alimentation contient des produits tanniques. Elles s’éliminent très facilement et très
rapidement à l’aide d’un aéropolisseur.
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CHAPITRE 1
Zone supragingivale
affectée par le brossage
Zone sous-gingivale
affectée par le brossage
Poche
FIG. 1.14 - Schéma montrant que les soins locaux n’ont peu ou pas d’accès à la flore sous-
gingivale. Ils n’ont d’effets que sur les premiers millimètres.
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CHAPITRE 1
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MéMeNtO
Dans le cadre du paiement direct du patient au praticien, tout se passe comme si
le malade possédait la capacité, le pouvoir, le contre-pouvoir de déterminer lui-
même si le montant des honoraires est choisi avec « tact et mesure ». Dans le
cas où le patient peut choisir son praticien (élément majeur de l’exercice libéral),
il possède du même coup la liberté de le quitter. Ne dit-on pas « être quitte »
pour signifier que l’on est libre, libéré de la dette ?
Le patient atteint d’une parodontite vient consulter en portant en lui une blessure
narcissique. Elle est représentée par l’inquiétude douloureuse quant à l’intégrité
de son corps et du reflet imaginé de ce dernier. Pour les patients, les différents
symptômes parodontaux rendent donc évidente cette entame de l’image de soi.
L’effet de coupure est plus ou moins bien supporté, selon les individus, d’autant
qu’il renvoie nécessairement à l’idée du vieillissement et de la mortalité que
chacun cherche plus ou moins à nier toute sa vie. L’argent contenu dans les
honoraires serait donc capable d’être ce médium qui permet de rester jeune et
de nier la condition de mortel. Afin de ne pas perdre ses dents, un certain sourire,
une certaine harmonie, une certaine représentation de soi, les patients auront à se
séparer d’un objet également surinvesti dans notre société : l’argent.
Afin d’éviter des préjudices corporels, ils seront donc confrontés à un prix à payer :
les honoraires et l’obéissance à certaines règles (soins locaux, prise de médicaments,
respect des rendez-vous). Certains patients décident même parfois de différer une
dépense (achat de voiture, départ en vacances), ce qu’ils percevront comme étant
une « perte pour un gain ». Le fait d’avoir à régler des honoraires peut donc rappeler,
implicitement pour certains et explicitement pour d’autres, une vérité psychologique
profonde : l’aptitude à se séparer d’une partie pour préserver le tout.
La distance vitale qui sépare le praticien du patient ne serait-elle pas alors occupée
par les honoraires ? L’énergie quelquefois considérable « dépensée » par le soi-
gnant ne serait-elle pas compensée, entre autres, par l’apport d’argent ?
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CHAPITRE 1
On pourrait croire que les réflexions qui viennent d’être menées sur les significa-
tions évidentes et cachées des honoraires sont du bavardage sans conséquences
pratiques. En réalité, tout ce qui a été énoncé devrait permettre de « vivre »
l’argent avec plus de quiétude parce que les patients le verseront avec « plaisir »
et que le praticien le percevra avec satisfaction et sérénité.
Du point de vue pratique, on peut donc proposer la rédaction d’un « Contrat de
soins » (Annexe 9).
La plupart des ententes directes comportent une tarification par rubriques : X euros
pour le diagnostic, Y euros pour la thérapeutique initiale, Z euros pour la chirurgie,
etc. Il est pourtant possible en parodontie, comme pour la prothèse ou l’ortho-
dontie, de facturer les honoraires de manière globale et de les présenter de manière
forfaitaire, de telle sorte que les patients puissent faire appel à l’équipe soignante
en cas de nécessité sans être contraints de « payer un supplément ». C’est ce que
l’on pourrait appeler un devis sans surprise.
MéMeNtO
Le mot détartrage, en parodontie, peut être remplacé par un autre lorsqu’il est
inclus dans un traitement parodontal complexe. L’expression « lithotritie paro-
dontale » (lithotritie = élimination de calculs) apparaît plus adaptée puisqu’il
s’agit d’éliminer le plus de tartre possible de la surface des racines atteintes de
perte d’attache en respectant les tissus environnants. En cas de parodontite
agressive, cette technique est délicate, chronophage, nécessite un équipement
particulier (microscope, lumière froide) et la présence d’une assistante au
fauteuil.
Le contrat de soins est rédigé de façon à ce que les deux parties aient des
avantages et des contraintes équivalentes. En cas de désaccord, les deux parties
doivent pouvoir se séparer sans conflit. Il ne s’agit donc pas d’un contrat léonin,
mais d’un contrat où chacune des deux parties y trouve son intérêt. Les ententes
directes contiennent un texte qui indique que le patient a le pouvoir d’interrompre
le traitement à n’importe quel moment, sans justification et sans que le solde soit
dû. Ce dernier n’existe pas si le paiement des honoraires est équivalent à chaque
séance.
Un des éléments essentiels de ce contrat remis au patient est certainement le
montant des honoraires. Si cette somme ne figurait pas sur le document, il perdrait
alors immédiatement toute valeur. C’est d’ailleurs cette somme que certains
patients liront sans doute en priorité. Le montant de la participation des orga-
nismes de protection sociale est quelquefois demandé fermement par le patient.
C’est une autre manière de considérer l’élément coût comme essentiel dans la
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Conclusion
Les différentes étapes de la première consultation (entretien, examen clinique,
examens complémentaires) ont permis de répondre aux six questions du diag-
nostic [3] :
– type de maladie ;
– nature de la flore ;
– état de repos ou d’activité de la pathologie ;
– stade d’avancement de la maladie ;
– risque de récidive ;
– facteurs aggravants.
Le praticien a également été capable de donner au patient des éléments de réponse
à ses quatre questions :
– qu’est-ce que j’ai ?
– est-ce que c’est grave ?
– que va-t-on me faire ?
– combien ça va me coûter ?
Ceci a été rendu possible parce que les quatre conditions expliquant les destruc-
tions du parodonte sont présentes à l’esprit [31] :
– présence de bactéries virulentes ;
– absence de bactéries protectrices ;
– environnement défavorable aux bactéries protectrices ;
– défaillance(s) du système immunitaire.
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Bibliographie
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[5] Loesche WJ, Lopatin DE. Interactions between periodontal disease, medical
diseases and immunity in the older individual. Periodontology 2000.
1998 ; 16 (1) : 80-105.
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n
CHAPITRE 1
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n
2
Lithotritie parodontale
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
MéMeNtO
L’élimination du tartre des surfaces coronaires et radiculaires peut être assimilée
aux actes que réalisent les chirurgiens lorsqu’ils éliminent un calcul des canaux
salivaires, de la vessie, des reins, des uretères, de la vésicule, ou du canal
cholédoque. Or, au cours de l’élimination d’un calcul, les chirurgiens sont très
respectueux des tissus qui environnent le calcul. De telles précautions devraient
être aussi la règle en parodontie.
On décrira donc une technique d’élimination du tartre (lithotritie parodontale)
qui, lorsqu’elle est réalisée dans les conditions optimales, est suivie de gains
d’attache pérennes avec le confort que cela entraîne pour le patient.
ESTHÉTIQUE
La plupart des patients qui consultent pour « un petit détartrage » le demandent
souvent pour des raisons cosmétiques. Ils n’associent que très rarement sa pré-
sence à celle d’une maladie. Il s’agit là d’une revendication légitime car le tartre est
disgracieux (FIG. 2.2). Il est cependant important de ne pas confondre « tartre » avec
« coloration », et « détartrage » avec « polissage des colorations ».
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n
CHAPITRE 2
Dans le cas d’une demande esthétique, le détartrage est souvent réalisé sans avoir
établi de diagnostic au préalable.
Localisation du tartre
Il existe deux sortes de tartre selon qu’il se situe au-delà ou en deçà de la gencive
marginale. Le tartre supra-gingival trouve sa source minérale (notamment le
a b
FIG. 2.3 - Accumulation de tartre à la jonction dento-gingivale créant ainsi une réduction
du potentiel d’oxydoréduction favorable aux bactéries pathogènes. a. Avant contrôle de
plaque supra-gingivale. b. Après contrôle de la plaque supra-gingivale à l’aide de soins
locaux et de la plaque sous-gingivale.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
calcium) dans la salive (d’où l’ancien nom de tartre « salivaire ») et les aliments
(FIG. 2.4). Sa coloration, au départ blanchâtre, se modifie en fonction des aliments et
des boissons ingérés, ainsi que de l’éventuelle consommation de tabac. Le tartre
sous-gingival se minéralise à partir des sels inorganiques contenus dans le fluide
gingival (d’où l’ancien nom de tartre « sérique ») et dans le sang (d’où sa couleur
brunâtre due à la dégradation de l’hémoglobine) (FIG. 2.5).
Il est rare que la totalité de la surface radiculaire soit occupée par du tartre. En
réalité, celui-ci occupe en moyenne moins de la moitié de la surface radiculaire [3].
"
a b
FIG. 2.5 - a. Aspect histologique d’un spicule de tartre en position sous-gingivale (flèche).
b. Au cours de la préparation de la coupe histologique, le spicule s’est détaché du cément
(flèche). Ceci indique que son élimination se fera en positionnant l’instrument de
détartrage à la jonction dent/tartre.
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n
CHAPITRE 2
MéMeNtO
Appréciée au niveau microscopique, l’élimination totale du tartre est très sou-
vent impossible. En effet, quelle que soit la technique employée (avec ou sans
chirurgie, manuelle ou ultrasonique), il subsiste toujours des spicules de tartre
sur les surfaces radiculaires (FIG. 2.6) [4]. Par ailleurs, et quelle que soit la profon-
deur initiale de la lésion, des spicules microscopiques de tartre subsistent sur
plus de la moitié de la surface des racines traitées. Pourtant la majorité des
lésions parodontales cicatrisent en présence de cette quantité minimale de
tartre résiduel. Il semblerait donc que l’élimination totale du tartre ne soit
pas toujours nécessaire.
a b c
FIG. 2.6 - a, b et c. Dents extraites après détartrage avec présence de tartre résiduel
(flèches).
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
En premier lieu, il existe une zone qui suit le contour de l’attache épithélio-
conjonctive, et qui n’est pas couverte de bactéries adhérentes (plaque free
zone), elle est donc sans tartre [6]. Par conséquent, cette zone d’environ un milli-
mètre ne nécessite pas d’être instrumentée (FIG. 2.8).
En second lieu, les deux millimètres apicaux à la zone sans plaque sont occupés
par l’attache épithélio-conjonctive où il n’existe pas de tartre. En conséquence, le
tartre le plus apical se trouve à trois millimètres environ de la crête interproximale
(attache épithélio-conjonctive + zone sans bactéries adhérentes) (FIG. 2.9).
Enfin, en présence d’une forme ou d’une autre de trauma occlusal, la pression
induit une déminéralisation (ce qui est le cas notamment au cours des mouve-
a b
FIG. 2.8 - a. Aspect en microscopie électronique à balayage de la zone la plus apicale d’une
lésion parodontale, où il n’existe pas de bactéries adhérentes et donc pas de tartre
(flèche). b. Cette zone est occupée par des bactéries non adhérentes (flèche) et des
polymorphonucléaires neutrophiles. Elle mesure environ 1 mm et ne nécessite pas
d’instrumentation (*avec l’aimable autorisation de Professeur Hubert Newman).
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n
CHAPITRE 2
FIG. 2.10 - Trauma occlusal expérimental chez le chien. On observe que l’attache
épithélio-conjonctive se situe toujours à la jonction couronne/racine (flèche 1) et que
(flèche 2) la partie osseuse du parodonte est déminéralisée du côté pression. Ceci montre
que le trauma occlusal ne provoque pas de perte d’attache. En revanche, une dent
soumise à un trauma occlusal peut augmenter une mobilité préexistante.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
a b
FIG. 2.11 - Radiologie d’une dent soumise à un trauma occlusal montrant (a) une image
claire de déminéralisation (flèches) qui (b) diminue quelques jours après élimination du
trauma.
a b
FIG. 2.12 - Radiolographie d’une dent présentant (a) une perte d’attache dans laquelle
(b) un cône de gutta a été introduit montrant que la lésion est moins profonde que
supposé. En conséquence, la partie apicale au cône de gutta ne doit pas être instrumentée
(curetage par exemple).
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CHAPITRE 2
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CHAPITRE 2
RÉCESSIONS GINGIVALES
Les soins locaux entraînent très souvent
des récessions gingivales d’autant plus
importantes que le parodonte superficiel
(les tissus gingivaux) est œdématié, hyper- Émail
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
a b
FIG. 2.15 - Lorsque l’œdème n’est pas important et/ou lorsque les muqueuses sont
épaisses, les récessions gingivales après les soins locaux sont minimes. a. À la première
consultation. b. Après une séance de lithotritie.
a b
c d
e f
FIG. 2.16 - Différents cas cliniques montrent que le tartre d’abord en situation sous-
gingivale (a, c et e) se retrouve en position supra-gingivale après les soins locaux (b, d et f).
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CHAPITRE 2
GAINS D’ATTACHE
MéMeNtO
Les gains d’attache cliniques obtenus après l’élimination du tartre sont propor-
tionnels à la profondeur de la lésion. Autrement dit, plus la lésion est profonde,
plus les gains d’attache sont importants. Par conséquent, il n’existe pas de
profondeur de poche au-delà de laquelle les traitements non chirurgicaux ne
sont pas capables de gagner de l’attache [12]. La profondeur d’une lésion paro-
dontale ne doit donc pas être le seul critère de conservation ou d’extraction
d’une dent.
a b
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Émail
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CHAPITRE 2
a b
FIG. 2.19 - a. Image histologique du tissu conjonctif déstructuré en raison d’une infection
parodontale. Noter l’œdème et l’important infiltrat leucocytaire. b. Histologie d’un tissu
conjonctif sain après traitement parodontal.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
INSTRUMENTS SONIQUES
Les détartreurs soniques fonctionnent à l’aide d’air comprimé faisant vibrer
un insert. Comme la turbine, ils peuvent être facilement branchés sur le cordon
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CHAPITRE 2
FIG. 2.22 - Détartreur sonique SoniFlexâ (KavoTM). Ce type d’instrument utilise trois
fréquences compatibles avec le confort du praticien et du patient.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
INSTRUMENTS À MAIN
Sur la base d’études in vitro menées sur des dents extraites, les instruments
manuels ont été considérés pendant longtemps comme supérieurs aux détartreurs
ultrasoniques pour créer des surfaces « lisses et dures ». Il a été montré que la
cicatrisation des lésions parodontales est peu dépendante de la rugosité de la
surface radiculaire. Par ailleurs, les différents détartreurs soniques et ultrasoniques
donnent les mêmes résultats cliniques que les instruments à main quant à la
rugosité des surfaces instrumentées.
Les instruments à main (scalers, houes, curettes) éliminent une très grande quan-
tité de substance dentaire (cément, dentine). Si le praticien fait le choix d’utiliser
les curettes, il convient alors de travailler avec la partie convexe de l’instrument en
exerçant une force en direction coronaire et non apicale (FIG. 2.24a). Les deux ins-
truments le plus souvent utilisés pour l’élimination du tartre sous-gingival sont la
curette SRK-4 et le Mini 5 (FIG. 2.24b).
FIBRES OPTIQUES
La présence de spicules de tartre est difficile à déceler à l’aide d’une sonde. En
effet, on se trompe trois fois sur quatre quand on dit qu’il reste du tartre et l’on n’a
raison qu’une fois sur deux quand on dit qu’il n’y en a plus [16].
Les spicules de tartre de taille réduite sont souvent difficiles à voir à l’œil nu. C’est
la raison pour laquelle l’utilisation d’une lumière froide véhiculée par une fibre
optique est conseillée [17]. Elle s’utilise pour transluminer la surface dentaire
comme on le fait pour déceler les caries interproximales (FIG. 2.25) (Vidéo 6). Au
total, ce dispositif permet de n’instrumenter que la partie de la surface radiculaire
qui contient du tartre.
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n
CHAPITRE 2
www. Retrouvez sur internet une vidéo de technique d’élimination des spicules de
tartre supra et sous-gingivaux utilisant des aides optiques.
AIDES OPTIQUES
L’utilisation de loupes binoculaires est fortement conseillée, afin d’améliorer
considérablement le pouvoir de définition de la vision, compte tenu de la taille
quelquefois très faible des spicules de tartre à éliminer (FIG. 2.26).
a b
FIG. 2.26 - a et b. Exemples d’optiques utilisées pour obtenir une meilleure vision du tartre
au cours de la lithotritie parodontale (3M Concept).
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
ENTRETIEN AU BUREAU
Il n’est évidemment pas question de faire asseoir directement le patient sur le
fauteuil dentaire dès son entrée dans la salle de soins. Au préalable, il est essentiel
d’écouter le patient de part et d’autre d’un bureau.
Il s’agira donc :
– de s’enquérir des améliorations que le patient a pu constater par rapport à la
séance de l’examen parodontal initial. Du point de vue relationnel, il est important
de percevoir le degré de satisfaction que ces améliorations ont entraîné ;
– d’écouter avec empathie et patience les problèmes rencontrés et les consigner
dans le dossier (douleurs, difficulté au passage des brossettes, agnosie et colora-
tions dues à la chlorhexidine, etc.) ;
– de revoir, avec le patient, le questionnaire médical qui aura été reçu par courrier
postal ou par courriel et discuter avec lui, éventuellement, des nouvelles informa-
tions qu’il aurait pu noter ;
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CHAPITRE 2
EXAMEN CLINIQUE
Grâce à la macrophotographie, il est possible d’enregistrer les nouvelles données
cliniques comme la couleur, la forme et la texture de la gencive, la fermeture des
éventuels diastèmes. Le praticien pourra alors comparer ce qu’il observe à la
deuxième consultation avec ce qu’il a photographié à la première (FIG. 2.28).
a b
FIG. 2.28 - Cas clinique montrant le cas (a) avant traitement parodontal et (b) après un
mois de soins locaux.
Il est judicieux de faire part de ces améliorations au patient qui y trouvera la juste
récompense de ses efforts, en même temps qu’une source d’énergie pour conti-
nuer les soins locaux avec rigueur. Ceci est surtout vrai lorsque les mobilités ont
diminué par rapport à celles présentes à la première consultation. Cela a également
des effets euphorisants sur le praticien qui y trouve aussi la légitime « rémunéra-
tion » de son difficile travail de première consultation. On s’assurera également
que l’halitose et les suppurations ont disparu.
Un prélèvement de plaque sous-gingivale examiné au microscope est réalisé afin
de confirmer que les lésions parodontales sont microbiologiquement au repos.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
a b
Dans le second cas, il s’agit souvent d’un manque d’observance de tout ou partie
du protocole. L’attitude la plus adaptée est alors la suivante (FIG. 2.30) :
– surtout ne pas détartrer ;
– éviter de culpabiliser le patient ;
– endosser la responsabilité ;
– répéter que les soins locaux sont difficiles à réaliser ;
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n
CHAPITRE 2
a b
FIG. 2.30 - Patient n’ayant pas respecté les prescriptions de soins locaux. a. Vue clinique
après un mois d’une hygiène dentaire classique. b. On observe un saignement de la
totalité des sites à la stimulation.
– voir avec le patient quelles sont les raisons (physiques et/ou psychologiques) qui
ont conduit à cette situation ;
– recommencer la démonstration des soins locaux avec fermeté, patience et
mansuétude ;
– proposer de l’aide en cas de nécessité ;
– tenir compte du profil psychologique du patient ;
– en cas de démission du patient, ne pas lui fermer la porte définitivement.
Lorsque le protocole de soins locaux n’a pas été respecté, les lésions risquent d’être
toujours en activité avec un parodonte superficiel fragile. Si le praticien introduisait
un insert au sein de lésions actives, la paroi molle de la poche serait alors perforée
avec une possible invasion bactérienne, un risque de pertes d’attache clinique et
des effets à distance sur la santé du patient (FIG. 2.31). De plus, dans le cas d’une
lithotritie sans observance, le patient pourrait penser – à tort – que celle-ci
n’interdit pas le traitement.
FIG. 2.31 - Patient ayant subi un acte mineur (extraction d’une dent mobile) en période
d’immunosuppression. Les complications ont été majeures (septicémie avec
hospitalisation d’urgence, puis en soins intensifs). Ce cas heureusement rare montre que
le détartrage chez un patient immunodéprimé (chimiothérapie, glucocorticoïdes,
cyclosporine A) n’est plus un acte bénin et peut provoquer une bactériémie pouvant
mettre en danger la vie du patient.
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MéMeNtO
Il est très important de ne pas culpabiliser le patient. Le blâmer risque d’enve-
nimer la relation et créer ainsi de « redoutables escalades » qui risquent de se
terminer par : « Puisque c’est comme ça, rendez-moi mes radios ! »
LITHOTRITIE
Plus par habitude que pour des raisons scientifiques, on peut procéder à l’élimi-
nation du tartre par quadrant ou par sextant à quelques semaines d’intervalle.
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n
CHAPITRE 2
MéMeNtO
L’approche globale consiste à
éliminer progressivement le tartre
sur la totalité des sites [18] (FIG. 2.32).
Cette attitude permet une cica-
trisation (tonification des tissus
et/ou gains d’attache) avec une
cinétique équivalente dans toute
la bouche sans se laisser sur-
prendre par un éventuel « acci- FIG. 2.32 - Dans l’approche globale
dent » dans un quadrant pendant l’élimination du tartre se fait,
que l’on en instrumente un autre. séance après séance, sur la totalité
des sites en procédant de la
superficie vers la profondeur.
Cette technique permet une
synchronisation de la cicatrisation
et diminue le risque de rompre
l’attache épithélio-conjonctive.
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Émail
Spicule de tartre radiculaire
Lumière froide
2 3 4
Racine
Racine
Racine
Tartre Tartre Tartre
FIG. 2.33 - Séquence lors de l’élimination d’un spicule de tartre. (1) Après visualisation
grâce à la translumination ; (2) l’extrémité de l’insert est positionnée à la jonction tartre/
dent ; (3) puis l’instrument est activé sans quitter le contact avec la dent. (4) Le spicule de
tartre se détache en masse de la dent sans le fragmenter.
MéMeNtO
La lithotritie parodontale est réalisée en plusieurs sessions espacées de un à
deux mois d’intervalle pour permettre à l’épithélium de jonction de s’attacher à
la surface radiculaire et au tissu conjonctif de cicatriser [19]. En moyenne, un
total de deux heures est nécessaire (en général, quatre ou cinq séances d’une
demi-heure à quarante-cinq minutes) pour que la lithotritie donne les résultats
cliniques escomptés, c’est-à-dire la fermeture de la majorité des poches paro-
dontales par gains d’attache. Ces derniers sont régulièrement appréciés par un
sondage délicat et, éventuellement, par la prise de clichés radiologiques.
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CHAPITRE 2
www. Retrouvez sur internet une vidéo de polissage des colorations dues à l’utilisa-
tion de bains de bouche à base de chlorhexidine.
a b
FIG. 2.34 - Colorations dues à l’utilisation d’un bain de bouche à base de chlorhexidine.
a. Vue clinique à la première consultation. b. Vue clinique après les soins locaux.
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
FIG. 2.35 - a. Vue clinique. b. Biopsie d‘un tissu gingival ulcéré par
des projections de bicarbonate de soude au cours du polissage
des colorations (flèche). Noter les perforations au niveau de
l’épithélium (flèches). Ces ulcérations guérissent ad integrum en
quelques jours.
b
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n
CHAPITRE 2
a b
FIG. 2.36 - Protection des yeux et des lèvres (OptragateTM, Ivoclar/Vivadentâ) du patient
contre les éventuelles projections durant le polissage.
a b
Noms Fournisseurs
Air-N-Goâ Actéon TM
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L i t h o t ri t i e pa r o d o n t a l e
a b
FIG. 2.38 - Après les soins locaux et la lithotritie, la morphologie des espaces interdentaires
est souvent modifiée, nécessitant donc de prescrire des brossettes interdentaires de
forme et de taille différentes de celles prescrites à la première consultation. a. Vue
clinique lors de la première consultation. b. Vue clinique après les soins locaux et la
première séance de lithotritie.
Enfin, lorsque les patients reviennent après un mois de soins locaux correctement
réalisés, ils avouent avoir arrêté rapidement l’utilisation du révélateur de plaque,
parce qu’il tache le lavabo, les vêtements, les lèvres et la langue. En réalité, ils n’en
ont plus besoin car les soins locaux ont été souvent réalisés d’emblée avec toute la
rigueur voulue. En revanche, ce n’est pas le cas lorsque certains patients se
présentent à la seconde consultation avec des lèvres et une langue colorées en
rose par le révélateur, on peut alors suspecter une procédure commencée
tardivement.
À ce stade, il est possible, d’une part, de prescrire une brosse à dents plus ferme
(ButlerTM UltraSoft 333 ou 444, InavaTM 20/100). D’autre part, lorsque les lésions
sont au repos, il est également possible de diminuer la posologie des bains de
bouche de chlorhexidine, afin de réduire les colorations (diminution de la fré-
quence et/ou de la concentration) ou prescrire CuraseptTM.
Si des prothèses transitoires doivent être réalisées, elles pourront l’être à la
condition que la jonction dento-gingivale soit respectée durant les soins, la pose
et la préparation (y compris lors des empreintes). Les limites cervicales devront
être impérativement en position supra-gingivale ou juxta-gingivale, surtout pour
les parodontites agressives.
FIN DE L’ENTRETIEN
Avant de libérer le patient, il est nécessaire d’avoir un court entretien au bureau
afin de :
– confirmer les améliorations par rapport aux observations de la première
consultation ;
– prévoir les légères mobilités et les éventuelles sensibilités au froid
transitoires ;
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n
CHAPITRE 2
– indiquer que la séance a été facile par rapport à ce qu’elle aurait été si on avait
« détartré » d’emblée à la première consultation.
Le praticien décrira sur le dossier du patient les différents éléments de la séance :
localisation du tartre, la difficulté ou la facilité à l’éliminer, la qualité des soins
locaux, ainsi que les nouvelles prescriptions. En effet, lors des conflits, les experts
reprochent souvent aux praticiens des dossiers insuffisamment documentés.
C’est à la fin de la séance que le praticien peut également juger du degré de
satisfaction du patient.
MéMeNtO
Les séances de lithotritie seront répétées autant de fois que nécessaire à un ou
deux mois d’intervalle, en appréciant à chaque fois les gains d’attache et la
fermeture des poches à l’aide d’une sonde parodontale et/ou de radiographies
rétro-alvéolaires.
On voit donc que les lésions parodontales peuvent être approchées autrement
que d’emblée avec une vigueur exagérée. Si elles sont au repos, et qu’elles sont
abordées en respectant les tissus parodontaux, le patient et le praticien tireront
toutes les satisfactions attendues du traitement parodontal.
Surfaçage
LE RESPECT DU CÉMENT
Le surfaçage se définit comme étant « l’élimination de la totalité du cément
nécrosé et/ou imprégné d’endotoxines afin de créer un état de surface biologi-
quement compatible avec la nouvelle attache » (American Academy of Periodon-
tology, 1986). Le concept était de faciliter la réattache des fibres de collagène à la
surface de la racine. Cependant, une nouvelle attache fonctionnelle ne peut se
reconstituer sans cément, faute de quoi la cicatrisation se fait par l’intermédiaire
d’un long épithélium de jonction.
Le surfaçage systématique détruit les quelques dixièmes de millimètres de
cément, avec mise à nu de la dentine radiculaire, supprimant alors toutes les
chances d’une réattache fonctionnelle (FIG. 2.39). Si le cément est éliminé, on peut
même observer des résorptions radiculaires, puisque le cément a physiologique-
ment mission de s’y opposer en s’interposant entre la dentine et le ligament, le
tissu conjonctif gingival ou l’os parodontal.
Il est aujourd’hui reconnu qu’à la surface d’une racine infectée, le cément conserve
toutes les caractéristiques tinctoriales d’un tissu vivant. De plus, en contradiction
avec les études anciennes, il ne semble pas que le cément soit profondément
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MéMeNtO
Le surfaçage réalisé jusqu’à l’obtention du « cri dentinaire » est souvent syno-
nyme de disparition quasi totale du cément.
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n
CHAPITRE 2
a b c
MéMeNtO
Du point de vue clinique, l’élimination du cément par surfaçage vigoureux
entraîne un certain nombre d’effets iatrogènes :
– de très désagréables sensibilités dentinaires (surtout au froid) qui représentent
l’une des complications majeures des traitements parodontaux conventionnels ;
– les surfaçages répétés régulièrement durant des années entraînent des pertes
de substance telles que les racines apparaissent quelquefois en « trognon de
pomme » (FIG. 2.41) ;
– les dents surfacées sont les premières à être perdues après traitement [23].
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n
CHAPITRE 2
a b
FIG. 2.43 - Système Expasylâ (ActéonTM) permettant d’écarter l’épithélium sulculaire sans
détacher l’épithélium de jonction.
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FIG. 2.44 - Examen radiologique d’un cas de parodontite agressive généralisée où il existe
peu de caries dentaires. Dans ce type de parodontite, le cément n’est ni nécrosé ni imprégné
profondément par des endotoxines bactériennes. Il n’y a donc pas indication de surfaçage.
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n
CHAPITRE 2
Curetage
Le curetage se définit comme étant le nettoyage d’une surface ou d’une cavité
avec l’aide d’une curette. Il peut être réalisé « à l’aveugle » (sans élévation d’un
lambeau) ou « ouvert » (après élévation d’un lambeau).
Effectué au début du traitement conventionnel, dont il est une des composantes
de la thérapeutique initiale, le curetage gingival est souvent réalisé, délibérément
ou incidemment, en même temps que le détartrage et le surfaçage. Le concept
réside dans l’élimination de l’épithélium de la poche et le tissu inflammatoire sous-
jacent. Cet acte est douloureux et iatrogène lorsqu’il est réalisé sur des lésions
actives.
La nécessité d’éliminer systématiquement par curetage le tissu inflammatoire afin
de gagner de l’attache n’a pas été démontrée, puisque s’en abstenir n’empêche pas
les gains d’attache [25].
TISSU INFLAMMATOIRE
Le tissu de granulation est un tissu cicatriciel composé principalement de fibro-
blastes, de bourgeons capillaires, de cellules inflammatoires et d’œdème. En paro-
dontie, il s’agit en réalité d’un tissu inflammatoire en réaction à une infection du
parodonte. Il ne concerne souvent que le tissu conjonctif gingival.
On peut confondre un tissu dur déminéralisé avec un tissu inflammatoire. En effet,
une des premières réactions d’un tissu minéralisé infecté est de perdre une partie
de son contenu minéral. Au-delà de 30 %, cette perte minérale est visible à la
radiographie sous la forme d’une image plus ou moins foncée qui correspond à un
tissu déminéralisé, mais toujours attaché à la surface radiculaire (FIG. 2.46). Ce tissu
mou peut être très facilement pénétré si le sondage est réalisé avec une force
supérieure à 0,25 N.
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a b
FIG. 2.46 - Radiographie montrant (a) une lésion avec un « défaut intra-osseux » et (b) un
mois après désinfection par les soins locaux. Il ne s’agissait donc pas d’une « perte
osseuse » mais d’une déminéralisation.
MéMeNtO
Avant de décider si une « lésion osseuse » mérite un curetage, il est essentiel de
s’assurer en premier lieu que la lésion n’est plus active. Par ailleurs, pour détecter
le réel fond de la lésion parodontale, il est prudent d’introduire un cône de gutta,
dont la pointe s’arrêtera dès le contact avec les premières cellules épithéliales,
puis de prendre un cliché rétro-alvéolaire cône en place. Après mise au repos de
la lésion, l’instrumentation ne devra concerner que la partie coronaire au cône
de gutta.
a b
FIG. 2.47 - Deux radios dont l’une (a) est contrastée effaçant les trabécules et l’autre (b)
définie les mettant en évidence. On aperçoit la muqueuse qui recouvre la dernière molaire
(flèche).
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n
CHAPITRE 2
a b
FIG. 2.49 - a. Cas d’un parodonte infecté (b) cureté à « l’aveugle ». Cette attitude est à
proscrire.
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n
CHAPITRE 2
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n
3
Réévaluation
OBSERVANCE DU PATIENT
Le praticien se trouve quelquefois devant une situation clinique où des événe-
ments imprévus et imprévisibles l’obligent à réévaluer le plan de traitement. Par
exemple, le patient peut éprouver des difficultés à contrôler la plaque supra-
gingivale pour des raisons d’ordre psychologique (FIG. 3.2). Il n’est pas rare qu’au
cours du traitement actif certains patients soient confrontés à des situations plus
ou moins dramatiques de la vie courante : divorce, chômage, décès ou maladie
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R é év a lu a ti o n
a c
FIG. 3.1 - Parodontite agressive avec des pertes d’attache sévères chez une jeune femme
de 19 ans. Si les tissus superficiels ont cicatrisé rapidement, les tissus profonds (os
parodontal) ont nécessité plusieurs années avant d’obtenir des résultats. a et b. Avant
traitement. c et d. 33 ans après traitement parodontal.
d’un proche, état dépressif, etc. Ces événements mobilisent et détournent l’énergie
psychique que le patient avait jusqu’alors réservée à sa santé parodontale.
Dans ces types de situations, après discussion avec le patient, le clinicien peut
prendre la décision d’interrompre momentanément la thérapeutique ou au
contraire de la continuer, éventuellement en la modifiant, selon que le patient
peut ou non vaincre les difficultés auxquelles il doit faire face dans l’immédiat. Il est
quelquefois utile d’orienter le patient vers un médecin généraliste ou spécialisé [2].
Au passage signalons que chez certains patients (souvent très motivés et anxieux), on
observe des ulcérations de la muqueuse dues à une position erronée de la brosse
(brossage de la gencive et non pas des dents) (FIG. 3.3). Ces ulcérations peuvent décou-
rager certains patients. Le praticien indique alors que la cause de l’infection se trouve
sur les dents et non pas sur la gencive. Il est donc nécessaire de revoir la position des
poils de la brosse à dents qui doivent être positionnés entre les dents (voir chapitre 1).
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n
CHAPITRE 3
a b
FIG. 3.3 - Ulcération de la muqueuse gingivale induite par une technique inappropriée. Ces
ulcérations sont très douloureuses, mais guérissent en quelques jours. La flèche indique la
fêlure.
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R é év a lu a ti o n
STATUT MÉDICAL
Le statut médical du patient peut évoluer au cours du traitement parodontal.
Certains patients peuvent souffrir de maladies dont la nature et/ou le traitement
peuvent modifier, parfois profondément, le plan de traitement. C’est le cas de
certains cancers où la toxicité de la chimiothérapie induit une aplasie médullaire
ayant pour conséquence une fragilisation majeure des systèmes de défense immu-
nitaire [3]. Par crainte de bactériémie, certains cancérologues demandent même à
leurs patients de ne pas se brosser les dents au cours de la chimiothérapie. Lors
d’un traitement anticancéreux, il n’y a pas de contre-indication (au contraire) à
effectuer les soins locaux. Si la parodontite est au repos, la thérapeutique peut être
poursuivie, mais avec prudence, de façon à ce que les tissus ne soient pas ulcérés au
cours de l’instrumentation. Il est important de n’effectuer d’actes sanglants (cure-
tage, chirurgie parodontale, extractions, etc.) qu’avec un aval médical, puisque la
cicatrisation sera difficile, voire impossible. Par ailleurs, il est obligatoire de traiter
les infections parodontales et dentaires avant d’entreprendre la chimiothérapie,
faute de quoi les complications infectieuses peuvent être majeures [4]. Dans
certaines situations, le praticien peut avoir recours à l’extraction. Enfin, au cours
de la chimiothérapie, certains patients développent des ulcérations des muqueuses
buccales douloureuses, de type lichénoïde et aphtoïde qui peuvent gêner la mas-
tication ou la conduite des soins locaux (FIG. 3.4).
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n
CHAPITRE 3
MéMeNtO
Une erreur de diagnostic peut être responsable d’une réponse inadaptée au
traitement choisi. Par exemple, le praticien a pu poser le diagnostic de paro-
dontite chronique de l’adulte, alors qu’il s’agissait d’une parodontite agressive.
Pour la parodontite chronique, l’utilisation de dentifrice peut convenir alors que
ce n’est pas le cas pour la parodontite agressive où il est capital d’employer des
antiseptiques adaptés comme la chlorhexidine, l’eau oxygénée, le bicarbonate
de soude.
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R é év a lu a ti o n
par surcroît, ont pu être gérés facilement au départ par une thérapeutique clas-
sique ou par des soins locaux d’une rigueur relative. Le plan de traitement pourra
alors être modifié en fonction des nouvelles données diagnostiques.
a b
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n
CHAPITRE 3
Si les lésions sont au repos et que les gains d’attache ne se font pas, c’est qu’il reste
un obstacle à la fermeture des poches. Il peut s’agir (FIG. 3.6) :
– de tartre résiduel ;
– de perles d’émail ;
– de fractures ou de fêlures ;
– de perforations radiculaires.
Concernant ces cas, il est toujours possible d’élever un lambeau pour accéder au
tartre radiculaire, supprimer les perles d’émail, évaluer la nature de la fracture ou
de la fêlure, et éventuellement extraire la dent.
a b c
d
e
f g
FIG. 3.6 - Différents obstacles aux gains d’attache. a. Tartre résiduel. b. Perle d’émail.
c. Carie interradiculaire. d, e et f. Fractures radiculaires. La flèche indique la fracture.
g. Perforation.
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R é év a lu a ti o n
FIG. 3.7 - Furcation de classe III. Il a été choisi de procéder au traitement endodontique
suivi de la réalisation d’un tunnel autorisant le passage d’une brossette. La tunnellisation
se fait aux dépens des tissus dentaires et non pas de celui du parodonte.
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CHAPITRE 3
a b
FIG. 3.9 - a. Radiographie d’une molaire soumise à un trauma occlusal et (b) après
suppression du trauma.
Les dents supports de crochets des prothèses amovibles partielles sont soumises à
des sollicitations non physiologiques qui souvent mènent à l’extraction.
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b
a
FIG. 3.10 - a. Abcès sur une 36 mésio-versée avec (b) une image radiologique évoquant
une lésion parodontale interradiculaire. En réalité, il s’agissait d’une nécrose pulpaire par
trauma occlusal. c. Le traitement endodontique (même incomplet) a permis la résolution
des signes cliniques et radiologiques. d. Exemple d’amputation radiculaire.
a b
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CHAPITRE 3
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R é év a lu a ti o n
a b
c d
e f
FIG. 3.12 - Lésion parodontale sur une incisive maxillaire. a. La mise en place d’un cône de
gutta mettant en évidence la communication avec la fistule. b. Radiographie cône de
gutta en place. Lésions endo-parodontales non reliées anatomiquement. Vue clinique (c)
avant et (d) après traitement parodontal. Radiographies (e) avant et (f) après traitement
endodontique (Docteur Olivier Lerouge, endodontiste, 59840 Pérenchies).
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CHAPITRE 3
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93
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n
4
Bilan de fin du traitement actif
95
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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f
SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
Le traitement actif peut être considéré comme terminé lorsque les symptômes
invalidants associés aux pertes d’attache actives sont supprimés. Chacun de ces
symptômes sera passé en revue afin de déterminer si leur disparition complète est
pérenne et peut être considérée comme un critère suffisant pour décider de la fin
du traitement actif.
n Mobilités
Les mobilités en rapport avec les pertes d’attache sont souvent très diminuées,
voire arrêtées, lorsque la maladie est au repos et que les gains d’attache sont
maximaux.
MéMeNtO
Toutes les mobilités ne sont pas systématiquement supprimées alors que les
gains d’attache sont acquis. La présence d’éventuels trauma occlusaux peut très
bien expliquer que des mobilités subsistent, alors que les critères objectifs de
gains d’attache sont atteints. On peut alors considérer que le traitement actif
n’est pas terminé tant que le trauma occlusal existe. Cependant, la présence de
trauma occlusal sur un parodonte sain n’induit pas de pertes d’attache.
Les mobilités résiduelles peuvent également être dues à des lésions endodontiques
actives, des résorptions et des fractures ou des fêlures (FIG. 4.1). Il faudra évidemment
les prendre en charge avec, dans certains cas, l’extraction.
a b c
FIG. 4.1 - a. Incisive maxillaire (21) présentant une résorption radiculaire importante.
b. Radiographie. Cette dent est à extraire. c. Fracture radiculaire où l’extraction est
indiquée.
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n
CHAPITRE 4
n Saignement
Même si le saignement au brossage disparaît très rapidement (une semaine en
général après le début du traitement anti-infectieux), le traitement actif n’est
terminé que lorsque la totalité des lésions ne saigne pas à la stimulation
(BUS -). Le patient ne sera pas libéré tant que ce symptôme n’aura pas été éliminé
(surtout en cas de parodontite agressive).
n Migration
MéMeNtO
Dans un certain nombre de cas, les migrations (le plus souvent les versions et
moins souvent les extrusions) sont partiellement ou totalement réversibles
après traitement parodontal (FIG. 4.2) [1].
a b
c d
FIG. 4.2 - Présence de diastèmes apparus lors d’une infection parodontale. a et c. Avant
traitement parodontal. b et d. Après fermeture des diastèmes pouvant être rapide ou
lente (de quelques mois à quelques années).
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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f
a b
c d
e f
FIG. 4.3 - Cas cliniques montrant qu’il est possible d’éviter les extractions et les prothèses
quand un traitement parodontal est suivi d’un traitement orthodontique. a et b. Avant
traitement parodontal. c et d. Après traitement parodontal et pendant traitement
orthodontique. e et f. Après traitement orthodontique.
n Suppuration
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n
CHAPITRE 4
a b
Infection
pulpaire
Réaction
inflammatoire
Migration
apicale de
l’épithélium
FIG. 4.5 - Relations entre l’endodonte et le parodonte (selon Ehnevid et al. J Periodontol
1993 ; 64 : 1199-204). On observe que les communications entre le tissu pulpaire et le
parodonte peuvent s’effectuer à travers des canaux accessoires.
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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f
n Halitose
L’halitose parodontale disparaît quelques jours après la mise en place des soins
locaux. Puisqu’elle est la signature d’une infection à bactéries anaérobies (paro-
dontale et/ou endodontique), elle doit être éradiquée pour que le succès du
traitement actif soit considéré comme acquis. Notons au passage que l’halitose
est un symptôme précocement détecté par le patient en cas de réinfection.
n Récession gingivale
Lorsque les gains d’attache sont acquis, les récessions gingivales induites par les
pertes d’attache actives et celles provoquées par l’élimination du tartre ne doivent
plus évoluer. Si c’est le cas, c’est que les pertes d’attache sont évolutives, même si
la profondeur de la poche est de 3 ou 4 mm.
Certaines récessions gingivales en rapport avec des variations anatomiques
extrêmes (récessions localisées au niveau d’une seule face d’une ou de plusieurs
dents sans pertes d’attache interproximales) peuvent être prises en charge par la
chirurgie muco-gingivale, si le patient le désire (FIG. 4.6a et b) [3]. Celle-ci peut résoudre
dans un même temps les problèmes de sensibilité au froid au niveau des racines
dénudées. Néanmoins, de telles récessions gingivales, avec ou sans manque de
gencive adhérente, peuvent être compatibles avec la conservation des dents à long
terme (FIG. 4.6c et d).
a b
c d
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n
CHAPITRE 4
Si les récessions gingivales ne peuvent pas être traitées, la réalisation d’une épi-
thèse gingivale permet de résoudre, au moins de manière transitoire et à peu de
frais, les problèmes esthétiques (FIG. 4.7).
a b
c d
e f
n Tassement alimentaire
Hélas, les tassements alimentaires interdentaires persistent après traitement
parodontal. Néanmoins, ils peuvent être facilement gérés par l’usage des bros-
settes interdentaires.
Les soins et prothèses iatrogènes qui induisent des tassements alimentaires
devront être modifiés ou recommencés. À ce titre, la dentisterie et la prothèse
font alors partie intégrante de la thérapeutique parodontale. Cependant, des
prothèses et des soins iatrogènes ne sont pas toujours synonymes d’impossibilité
de gagner de l’attache, à la condition que les limites des prothèses soient éloignées
de la jonction dento-gingivale et que les embrasures permettent le passage des
brossettes interdentaires (FIG. 4.8).
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Bi l an d e fin d u t ra i te m e n t a c ti f
a b
c d
FIG. 4.8 - a, b et c. Prothèse réalisée sur un parodonte assaini. Noter la position supra-
gingivale des limites cervicales afin de ne pas traumatiser la jonction dento-gingivale.
d. Prothèse non conforme mais dont les limites sont en position supra-gingivale. La
muqueuse gingivale est saine.
CRITÈRES RADIOLOGIQUES
Les améliorations radiologiques objectivent les gains d’attache et la consoli-
dation des tissus parodontaux profonds. Elles permettent de considérer que le
traitement actif est terminé. Ce sont principalement la réapparition de la
lamina dura au niveau des crêtes interproximales et le comblement des lésions
« verticales » (FIG. 4.9). Les signes radiologiques ne sont observés qu’après plu-
sieurs mois (et quelquefois plusieurs années) de traitement actif et de mainte-
nance (FIG. 4.10).
CRITÈRES MICROBIOLOGIQUES
L’analyse au microscope à contraste de phase et/ou à l’aide des sondes nucléi-
ques doit indiquer que la flore est compatible avec la santé parodontale avant de
libérer le patient et de le soumettre à la maintenance. Dans ce cas, il est possible de
tolérer une profondeur de poche supérieure à 4 mm. Cette vigilance au niveau
microbiologique est d’autant plus importante que les patients sont atteints de
parodontite agressive suivie de réalisations prothétiques.
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n
CHAPITRE 4
a c
d
FIG. 4.9 - Modifications radiologiques après 28 ans de traitement. Seules les lésions
endodontiques sont restées évolutives (43 et 41). a et b. Avant traitement en 1988.
c et d. Après traitement en 2016. Noter les lésions endo-parodontales actives sur les
dents 41 et 43 qui devront être extraites à court terme.
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a c
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n
CHAPITRE 4
MéMeNtO
Le seuil de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de ces bactéries patho-
gènes varie d’un patient à l’autre. En conséquence, on peut admettre que le
traitement actif est terminé pour certains patients « résistants », même s’il
subsiste un nombre restreint de bactéries incompatibles avec la santé parodon-
tale. C’est quelquefois le cas pour les parodontites chroniques de l’adulte et les
gingivites à faible risque parodontal.
CRITÈRES BIOLOGIQUES
Les paramètres biologiques doivent revenir à des valeurs normales après traite-
ment parodontal [4]. Cependant, il existe des éléments qui ne varient pas, même en
cas de succès thérapeutique. En effet, la présence d’une leucocytose chez le fumeur
ne redeviendra normale qu’après cessation d’un tabagisme actif. Chez les patients
diabétiques, il est important que la glycémie soit contrôlée par le niveau d’hémo-
globine glyquée avant de les libérer (HbA1c inférieure à 6 %).
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Annexes
Annexe 1
NOM : DATE :
ADRESSE : Date de Naissance :
VILLE : Portable : 06
Profession : Domicile :
Motif praticien : Motif patient :
Adressé par : Praticien traitant : Dr
Médecin : Tél. praticien traitant :
HOSPITALISATIONS :
MEDICATIONS : AF DIABETE
SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
SAIGNEMENT : ..........................................................................................................................................................MARIÉ
DOULEUR : ...........................................................................................................................................................PACSÉ
ABCÈS : ..........................................................................................................................................................DIVORCÉ
RÉCESSION : ...........................................................................................................................................................REMARIÉ
MOBILITÉ : ...........................................................................................................................................................CÉLIBATAIRE
MIGRATION : ...................................................................................................ENFANTS......................PETITS-ENFANTS.....................
HALITOSE : .............................................................TABAC............................................................................................................................
TASSEMENTS : ........................................................................................................................................................................................................
ANTÉCÉDENTS : ........................................................................................................................................................................................................
ORTHODONTIE : ........................................................................................................................................................................................................
STRESS : PROFESSIONNEL
DENTIFRICE : ........................................................................................................................................................................................................
STRESS : PERSONNEL
BROSSE : ........................................................................................................................................................................................................
ANTIBIOTIQUES : TYPE...................................................POURQUOI...................................................QUAND................................................
DIAGNOSTIC
ACTIVITÉ PATHOLOGIE
DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIE
ABCÈS
MIGRATION
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
MOBILITÉ
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
HALITOSE
BIOLOGIQUE
Contrôlant Analysant
Promouvant Facilitant
ATTACHE
CONTEXTE
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Annexes
HOSPITALISATIONS :
MÉDICATIONS : AF DIABETE
SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE
SAIGNEMENT : ..........................................................................................................................................................MARIÉ
DOULEUR : ...........................................................................................................................................................PACSÉ
ABCÈS : ..........................................................................................................................................................DIVORCÉ
RÉCESSION : ...........................................................................................................................................................REMARIÉ
MOBILITÉ : ...........................................................................................................................................................CÉLIBATAIRE
MIGRATION : ...................................................................................................ENFANTS......................PETITS-ENFANTS.....................
HALITOSE : .............................................................TABAC............................................................................................................................
TASSEMENTS : ........................................................................................................................................................................................................
ANTÉCÉDENTS : ........................................................................................................................................................................................................
ORTHODONTIE : ........................................................................................................................................................................................................
ANTIBIOTIQUES : TYPE...................................................POURQUOI...................................................QUAND................................................
DIAGNOSTIC
ACTIVITÉ PATHOLOGIE
DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIE
ABCÈS
MIGRATION
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
MOBILITÉ
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
HALITOSE
BIOLOGIQUE
Contrôlant Analysant
Promouvant Facilitant
ATTACHE
CONTEXTE
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Annexes
2017
10/11
euros
QUEST : EP : BIO :
MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
FAMILLE : OHI :
DET /POL :
MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
FAMILLE : OHI :
DET /POL :
MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :
MÉDICAL : SUITES :
TRAVAIL : KEYES :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :
MÉDICAL : SUITES :
KEYES :
TRAVAIL :
OHI :
FAMILLE :
DET /POL :
MÉDICAL : SUITES :
KEYES :
TRAVAIL :
OHI :
FAMILLE : DET /POL :
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Annexes
Annexe 2
Lille, le…
Numération
Formule
VS
Glycémie à jeun
HbA1C
Transaminases AST & ALT
Protéine C réactive ultrasensible
Fibrinogène
Cholesterol total
HDL
LDL
Triglycérides
25 OH Vitamine D2 D3
Transferrine Carboxy Deficiente (CDT)
Dr …
Numéro d’identification :
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Annexes
Annexe 3
Lille, le …
Madame…
Monsieur…
Chère Madame,
Cher Monsieur,
Nous vous remercions vivement de la confiance que vous voulez bien nous accorder.
Nous avons procédé aujourd’hui à l’examen complet de votre bouche qui nous a permis de
diagnostiquer que votre parodonte (l’ensemble des tissus qui soutient vos dents) est atteint
d’une infection appelée « parodontite ».
Pour maîtriser cette infection, nous vous avons indiqué des soins locaux à réaliser deux
fois par jour. Ils vont vous permettre de voir disparaître ou diminuer considérablement les
symptômes qui vous ont amené(e) à nous consulter.
Grâce à cette désinfection locale associée à la prise du médicament que nous vous avons
prescrit, nous allons pouvoir réaliser dans de bonnes conditions l’élimination des dépôts
de tartre qui sont sur les racines de vos dents. Toutes les techniques modernes seront
mises en œuvre pour permettre la consolidation de votre parodonte afin que vous ne
perdiez pas vos dents.
Dr…..
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Annexes
Annexe 4
Lille,
Madame, Monsieur
À la demande du docteur …, vous nous avez consultés pour examen et éventuel traitement
parodontal.
Au cours de l’entretien, vous nous signalez des saignements au brossage, des rétractions de vos
gencives, des tassements alimentaires entre les dents, des abcès, des mobilités, des sensibilités au
chaud, au froid, à la mastication, une sensation de mauvais goût dans la bouche ainsi qu’un
écartement de vos dents de devant. Par ailleurs, vous nous indiquez que vos parents ont souffert de
déchaussement.
L'examen détaillé de votre parodonte (l’organe qui soutient vos dents) fait apparaître que votre
gencive est infectée (ce qui se traduit par des saignements au brossage et des douleurs gingivales) et
que l'os qui entoure les racines de vos dents est endommagé (c'est la raison pour laquelle vos dents
bougent et que vos gencives se rétractent).
Ces symptômes sont ceux de la parodontite (déchaussement) qui est une infection locale bénigne
provoquée par l'accumulation de microbes appelés « plaque dentaire » (visible après application de
révélateur de plaque Dento Plaque Inava) que vous éliminerez grâce à la technique de brossage que
nous vous avons indiqué.
Lorsque la plaque dentaire s'accumule sur les dents, elle durcit et forme du tartre. Lorsque la plaque
dentaire est éliminée soigneusement deux fois par jour, le tartre ne peut plus se former ou se
reformer.
Un brossage minutieux est difficile. Nous sommes là pour vous aider à le rendre plus facile,
voire agréable. N'hésitez donc pas à nous demander des conseils et de l'aide.
Le principe du traitement sera l'élimination méticuleuse par le parodontiste du tartre, des microbes et
des débris qui se sont accumulés sur vos dents et leurs racines. Ce traitement a pour but de
permettre la réalisation de soins durables et de bonne qualité en consolidant l'os qui entoure vos
dents et en renforçant la gencive qui le recouvre. Une des façons de rendre votre traitement encore
plus efficace est de nous poser des questions (n'hésitez donc pas à nous les poser).
Dr….
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Annexes
Annexe 5
Lille,
Bon courage...
Dr ….
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Annexes
Annexe 6
Lille,
Eau oxygénée 10 volumes Gifrer - BottlePack 100 mL (Code CIP 349 425 0)
Brosses interdentaires Butler 622 & 1612 (Trav'Ler) (Code ACL 7561380-
7677556)
ELUDRIL PERIO 0,2 % (2 flacons de 200 mL) (Code CIP 222 5720)
PAROEX (300 mL) (Code ACL 344 641 7)
CURASEPT ADS 020 avec acide hyaluronique (Code ACL 6496717)
Un bain de bouche matin et soir après le brossage
Dr…
Numéro d’identification :
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Annexes
Annexe 7
Madame, Monsieur,
CONFIDENTIEL
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
DATE : SIGNATURE :
115
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Annexes
Annexe 8
Lille, le
Docteur……
Chère Consœur,
J’ai reçu aujourd’hui en première consultation Madame (…), que je vous remercie de m 'avoir adressée.
La patiente, âgée de (…) ans, sans antécédents médicaux particuliers (sauf…), se plaint depuis
quelques mois/années de saignements occasionnels au brossage, à la mastication, spontanés, de
récessions gingivales localisées généralisées, de tassements alimentaires gérés à l’aide de cure-
dents, de fil dentaire, d’un hydropulseur, de brossettes interdentaires d’abcès localisés dans le secteur
postérieur antérieur mandibulaire maxillaire droit gauche ayant nécessité la prescription d’un
antibiotique (…), de mobilités des dents antérieures mandibulaires maxillaires droites gauches ayant
entraîné la réalisation d’une contention, de sensibilités au chaud, au froid, au sucre, à la mastication
au niveau des secteurs antérieurs mandibulaires maxillaires droits gauches, d’halitose et de
migrations (diastème au niveau de). Le dernier détartrage a été effectué en (…) sans suites cliniques
notables. On note par ailleurs un traitement orthodontique à dispositif fixe réalisé pendant l’enfance.
Les habitudes d’hygiène bucco-dentaire font intervenir une brosse à dents souple avec comme
dentifrice… Enfin, il existe des antécédents familiaux de parodontite sévère et un tabagisme actif (5,
10, 15, ou 20 cigarettes par jour depuis plus de (…) ans).
L’examen clinique confirme les éléments de l’entretien et objective des signes infectieux chroniques
avec présence de plaque et de tartre supra et sous-gingivaux abondants. On note également des
problèmes occlusaux (supraclusie, versions vestibulaires des axes dentaires, dysharmonie,
encombrement dentaire) et des édentations compensées par des prothèses scellées anciennes
récentes. Enfin, il existe très probablement une parafonction (bruxisme nocturne).
Le bilan radiologique long cône met en évidence des pertes d’attache interproximales localisées
généralisées de l’ordre de (…) % avec présence de défauts intra-osseux, de cratères interproximaux et
des signes évidents d’atteinte des espaces interradiculaires (furcations de classe II… III).
La flore microbienne sous-gingivale est essentiellement composée de bactéries mobiles incompatibles
avec la santé parodontale (spirochètes, vibrions, bâtonnets mobiles, amibes, trichomonas).
Afin d’évaluer les conséquences systémiques de cette infection parodontale, j’ai demandé une
Numération/Formule, une vitesse de sédimentation et un dosage de la CRP et du fibrinogène.
Le diagnostic est donc compatible avec celui de parodontite chronique de l’adulte, agressive,
active au repos relatif avec (…) à (…) % de pertes d’attache généralisées dans un fort contexte
médical, de stress psychologique et occluso-prothétique.
J’ai d’emblée indiqué et démontré à Madame (…) les méthodes de contrôle de plaque supra-
gingivale (surtout au niveau des espaces interdentaires) avec prescription de (…) pendant 5 jours
qui devrait, dans un délai de 10 à 15 jours, stopper l’évolution de la pathologie.
Si Madame (…) le désire, je pourrais la revoir dans deux mois environ pour mettre en place le
traitement actif qui consistera essentiellement en l’élimination méticuleuse des spicules de tartre
supra-gingivales mais surtout sous-gingivales par lithotritie parodontale principalement non
chirurgicale.
Le pronostic global est bon (…) excellent (sauf pour les dents) pour autant que le contrôle de
plaque soit extrêmement rigoureux.
Dans l’immédiat, il faudrait réaliser : (…)
En vous remerciant de la confiance que vous voulez bien m’accorder, je vous prie de croire, Chère
Consœur, à l’expression de mes sentiments cordialement dévoués.
Dr…
Pièces jointes : une copie du bilan radiologique que vous pouvez conserver pour votre dossier.
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Annexes
Annexe 9
Lille, le
ENTENTE DIRECTE
CONTRAT DE SOINS
Madame, Monsieur
Je soussigné (e), Madame…, Monsieur…, reconnais avoir été informé par le Docteur Jacques
CHARON du devis concernant le Traitement de parodontologie qui comprendra :
N.B. Ce devis ne comprend pas les éventuels soins dentaires, la ou les couronnes, bridges ou
prothèses, le traitement orthodontique, la contention, le ou les implants et les séances de
maintenance après traitement.
Je certifie avoir été informé de cette limitation de la participation de la Sécurité sociale (les autres
actes étant hors-nomenclature) et m'engage à prendre à ma seule charge (ou éventuellement à celle
de ma mutuelle) la différence qui en résulte.
(Ne pas hésiter à demander à votre mutuelle de nous contacter afin que nous défendions votre
dossier.)
Le règlement s'effectue par versements échelonnés à chacune des séances (soit …euros par
séance).
Les feuilles de soins signées portant le montant des honoraires autorisant un remboursement sont
remises en fin de traitement. Conformément à l'article 4.2.1.4 du Code de la Sécurité sociale nous ne
sommes plus en mesure de reporter le montant des actes hors-nomenclature (HN) sur les feuilles de
soins mais, si vous le désirez, nous vous fournirons une facture pour les actes hors-nomenclature.
Dr … Monsieur …
Le Docteur… s'engage à prodiguer à Madame, Monsieur, les meilleurs soins selon les techniques
les plus récentes. Toutefois, le traitement pourra être interrompu en cas de non-respect des
recommandations de brossage dentaire et/ou de rendez-vous non décommandé(s) 48 heures à
l'avance. Le patient pourra interrompre le traitement à n'importe quel moment sans justifications et
sans que le solde soit dû.
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Annexes
Annexe 10
INFORMATIONS
SUR
LE TRAITEMENT PARODONTAL
Il existe trois stades dans un traitement parodontal essentiel à une guérison.
Premier stade
L’arrêt de l’évolution du déchaussement est assuré par le contrôle de l’infection. Il
est réalisé à l’aide des soins locaux (brossage deux fois par jour), avec ou sans les
antibiotiques qui vous ont été prescrits.
Deuxième stade
L’élimination du tartre se fait par la technique de la « lithotritie parodontale » et
permet de consolider le parodonte.
Ce n’est pas le détartrage conventionnel. Cette technique a pour but d’éliminer
minutieusement le tartre sous la gencive sans abîmer la racine et sans faire
d’incision. Une lumière « froide » puissante permet de voir le tartre situé sous la
gencive et de l’éliminer avec un instrument infrasonique.
Il faut en général quatre à six séances de 30 à 45 minutes chacune - non douloureuses
- avec quelquefois, si nécessaire, une intervention bénigne pour certaines dents.
Troisième stade
Une séance de fin de traitement sera réalisée afin de valider les résultats. Il vous sera
indiqué ce qu’il faut faire pour maintenir les résultats et éviter les récidives.
Durée du traitement
Dans la plupart des cas, le traitement dure environ 12 mois.
Observance thérapeutique
Le respect des prescriptions est absolument essentiel au succès à long terme du
traitement parodontal.
Honoraires
Le montant total des honoraires est divisé par le nombre de séances prévues. Les
règlements sont échelonnés sur toute la durée du traitement. Les honoraires
comprennent ceux versés à la première consultation.
Vos feuilles de soins portant l’intégralité des honoraires versés vous seront remises
en fin de traitement.
Ponctualité
Le Docteur Charon est très ponctuel. Vous n’attendrez pas. Vous pouvez donc
organiser votre journée.
Notre secrétariat vous confirmera chaque rendez-vous, par téléphone, une semaine
avant celui-ci. Merci de nous faire savoir si vous souhaitez être contacté(e) par un
autre moyen (courrier, courriel, télécopie).
Nota bene : la prise en charge par les assurances sociales est minime. Les mutuelles prennent
quelquefois en charge une partie des honoraires. Il est possible de demander une aide
exceptionnelle. Le Docteur Charon et le secrétariat sont là pour vous aider dans vos démarches. Le
montant des honoraires est inférieur à celui de la réalisation d’une prothèse. Le remplacement d’une
seule dent coûte à peu près le même prix qu’un traitement parodontal, mais le déchaussement n’est
toujours pas traité.
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Annexes
Annexe 11
EXEMPLAIRE
NE PAS
EMPORTER
Comprendre
la Parodontie
Un guide pratique
qui répond aux questions
que vous vous posez au sujet
du déchaussement
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Annexes
Madame, Mademoiselle,
Monsieur,
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Annexes
• Est-ce qu’une parodontite est toujours douloureuse ? • Qu’est-ce qu’un abcès parodontal ?
Si la carie dentaire est souvent douloureuse, la Lorsque le parodonte est infecté, il
douleur n’est présente que rarement au cours de arrive qu’il y ait des suppurations.
l’évolution d’une parodontite. Ceci explique que son La plupart du temps, elles peuvent s’écouler par
diagnostic peut être tardif. Quand elle survient, c’est la « poche » parodontale (espace créé entre la
souvent au cours des périodes actives d’exacerbation. gencive et la dent lorsque le parodonte est détruit)
Le contrôle de l’infection permet très souvent de et par conséquent ne sont pas douloureuses.
diminuer les douleurs ou de les faire disparaître. Si en revanche, le pus ne peut pas s’évacuer, il apparaît
alors des phénomènes douloureux qui ne cesseront
• Pourquoi les gencives se rétractent ? qu’après contrôle de l’infection par les soins locaux
Lorsque les tissus parodontaux profonds (notamment (avec ou sans prescription d’un antibiotique adapté).
l’os parodontal) ont été réduits à la suite d’une Quelquefois, il existe une « fistule » (petit
parodontite, la gencive se rétracte jusqu’à ce qu’elle point blanc sur la gencive) qui est un orifice
rencontre l’os sous-jacent. Ceci a pour effet d’exposer par lequel le pus peut s’évacuer.
la racine avec des sensibilités au froid et au chaud.
Lorsque la perte d’os (également appelée « perte
d’attache ») est sévère, il n’est plus possible de faire
« remonter » la gencive à sa position d’origine.
Dans certaines situations, on peut observer des
Comment
rétractions des gencives sans pour autant que les
dents soient en danger. Ces rétractions sont dues
traite t-on
à une position inhabituelle de l’axe des dents. Une
surveillance et un brossage des dents approprié sont
une parodontite ?
souvent suffisants. Dans certains cas, il est possible Il existe 3 stades du traitement des parodontites
de réaliser différents types de chirurgies dites « muco- qui sont essentiels à son succès :
gingivales » destinées à couvrir la racine exposée.
PREMIER STADE
• Pourquoi les aliments se tassent entre les dents ? L’arrêt de l’évolution du déchaussement
C’est surtout entre les dents que se situe le est assuré par le contrôle de l’infection.
déchaussement. Les espaces entre les dents se En cas de parodontite, le parodontiste prescrit d’emblée
trouvent alors élargis permettant ainsi aux aliments des soins de désinfection locale à l’aide de brosses
d’être retenus. C’est la raison pour laquelle le à dents et de brossettes interdentaires associées
passage de brossettes interdentaires adaptées est à des antiseptiques. Ils suffisent souvent à faire
nécessaire et indispensable. Elles sont imprégnées des disparaître en quelques semaines une grande partie
antiseptiques prescrits par le parodontiste (le cure- des symptômes. D’autre part, les soins locaux
dent est interdit car dangereux pour le parodonte). permettent l’élimination du tartre
dans les meilleures conditions de sécurité.
Par souci d’efficacité, le parodontiste est exigeant
sur l’observance (respect des prescriptions).
Il sera toujours à votre disposition pour vous
apporter l’aide nécessaire en cas de difficultés.
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Annexes
DEUXIÈME STADE
L’élimination du tartre se fait par la
technique de la « lithotritie parodontale » et
permet de consolider le parodonte.
Qu’est-ce que
Si le détartrage est un acte fréquent en dentisterie
quotidienne (souvent pour des raisons esthétiques),
la chirurgie
l’élimination du tartre au cours du traitement d’une
parodontite se fait à l’aide de techniques différentes.
parodontale ?
La lithotritie parodontale se réalise à l’aide d’une Dans certaines circonstances, il est nécessaire
instrumentation spéciale et sous microscope opératoire. de soulever la gencive pour accéder à la racine
La lithotritie parodontale nécessite du temps (en général des dents et éliminer le tartre qui s’y trouve. Il
4 à 5 séances de 30 à 45 minutes chacune espacée s’agit d’une intervention bénigne réalisée sous
d’un mois environ). Cette technique ne nécessite pas anesthésie locale et dont les suites sont simples.
d’anesthésie locale car elle n’est pas douloureuse. Grâce aux progrès des techniques réalisés depuis
les 20 dernières années, les indications de chirurgie
TROISIÈME STADE parodontale ont considérablement diminué.
Une séance de fin de traitement sera réalisée pour
valider les résultats et indiquer ce qu’il faut faire
pour maintenir les résultats et éviter les récidives.
Combien coûte
Peut-on guérir un traitement
d’une parodontite ? parodontal ?
Jusqu’à présent les Caisses d’Assurance Maladie ne
S’il est possible de guérir une gingivite, ce terme prennent que très partiellement en charge les honoraires
ne peut pas s’appliquer aux parodontites. en relation avec les traitements parodontaux car ils
Cependant, il est possible d’arrêter la progression d’une sont dits « Hors Nomenclature ». Seules certaines
parodontite et de consolider les tissus parodontaux mutuelles peuvent participer aux frais engagés.
afin de garder les dents naturelles. Néanmoins, après Après avoir réaliser un bilan complet de votre état
traitement parodontal, il est absolument nécessaire de
suivre un programme de maintenance régulière afin parodontal, le parodontiste peut vous fournir un
d’éviter les récidives. « Contrat de soins » (également appelée « Entente
directe ») qui décrit en détail le diagnostic, la liste des
actes à réaliser et le montant global des honoraires.
Le secrétariat est là pour vous aider à établir un
dossier pour votre assurance complémentaire.
Même s’il s’agit toujours d’une contrainte financère, cela
coûte moins cher de garder ses dents que de les perdre.
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Annexes
Annexe 12
Lille, le…
Chère Madame,
Cher Monsieur
Nous terminons aujourd’hui votre traitement parodontal que nous avions commencé
le (…)
Ainsi que les recherches modernes l’ont montré, le maintien des résultats et la
prévention des récidives dépendent largement de votre capacité à poursuivre avec
rigueur les soins locaux que nous vous avons prescrits.
Comme tous les traitements dentaires, le traitement parodontal doit être suivi de
visites régulières où nous vérifierons que l’état de votre parodonte reste stable. Au
cours de ces visites, nous éliminerons la plaque dentaire, le tartre et les colorations
qui auraient pu se déposer sur vos dents. Nous vérifierons également qu’aucune
carie n’existe et que l’os parodontal continue de se consolider.
N’hésitez surtout pas à nous contacter en cas de problèmes ou si vous aviez des
questions à nous poser.
Très sensible à la confiance que vous avez bien voulu nous accorder, je vous prie de
croire, Chère Madame, Cher Monsieur, en l’assurance de nos dévoués sentiments.
Jacques CHARON
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Index
A Brossette, 22
Abcès, 5 Brossettes interdentaires, 21
Acte Bureau du praticien, 5
– courant, 39 BUS +, 60
– de stimulation, 47 ButlerTM 475 Protect, 22
– mécanique, 35
– sanglant, 84
Amoxicilline, 30 C
Amputation, 86 Canaux accessoires, 89
Angine de poitrine, 85 Cancer, 5
Antécédents familiaux, 6 Cément, 39
Antibiotique, 5 Chimiothérapies, 7
Anticoagulant, 7 Chirurgie, 33
Antiseptique, 26 Chlorhexidine, 22
Aphtoïde, 84 Cliché photographique, 11
Aplasie médullaire, 84 Climat de confiance réciproque, 1
Approche globale, 63 Cliniques
Aspect – aspects, 2
– clinique, 57 – examens, 31
– relationnel, 2 – résultats, 30
Assistante, 21 – signes, 9
Coloration
– dents, 27
B – langue, 27
Bactériolytique, 26 Compte rendu des observations, 31
Bactériostatique, 26 Cône de gutta, 45
Bicarbonate de soude, 26 Consultation, 1
Bicare Gifrer PlusTM, 22 Contrôle de plaque
Binoculaire, 57 – à l’aide d’antiseptiques, 22
Biologique, 12 – strictement mécanique, 22
Brosse InavaTM 15/100 chirurgicale, 22 – supra-gingivale, 6
Brosses à dents, 6 Cri dentinaire, 70
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I n d ex
Critères Esthétique, 5, 40
– biologiques, 105 Établissement du diagnostic étiologique, 1
– de fin du traitement actif, 95 Examen
– microbiologiques, 102 – bucco-dentaire, 9
– radiologiques, 102 – clinique, 1
Curetage, 45 – complémentaire, 1
Curette, 55
F
D Fêlure, 87
Défaut intra-osseux, 76 Fibre optique, 56
Déminéralisation, 45 Fils de rétraction, 72
Démonstration en bouche, 21 Flore bactérienne, 48
Dent pluriradiculée, 86 Fracture, 87
Dentifrice, 26 Furcation, 86
Dentisterie, 72
Désinfection des muqueuses, 22
Détartrage, 8 G
– parodontal, 39 Gingivite, 30
– profond, 39 Grossesse, 7
Détartrage-surfaçage conventionnel, 48
Détartreur
– sonique, 54 H
– ultrasonique, 53 Habitude d’hygiène bucco-dentaire, 6
Diabète, 7 Halitose, 11
Diagnostic, 2 Honoraires
Documents remis au patient, 30 – montant, 2
– versement, 8
Hospitalisation, 7
E Hygiène, 21
Eau oxygénée, 25 Hygiéniste, 21
Éléments médicaux, 7
Empreinte, 72
Endotoxine bactérienne, 70 I
Entente directe, 31 Immunodépresseur, 7
Entretien, 1-2 Infiltrat leucocytaire, 53
Epithélium, 43 Informations, 1
Epithèse, gingivale, 101 – délivrance, 1
Espace – diverses, 8
– buccal, 9 Instrument
– dento-gingival, 72 – à main, 56
– interdentaire, 23 – sonique, 54
– interproximal, 24 – ultrasonique, 53
– interradiculaire, 18 Irrigation, 65
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Index
J N
Joue, 27 Nature du traitement, 2
Nomenclature, 39
Nouvelle attache, 69
L
Langue, 27
Lésion O
– apicale, 18 Observance
– endodontique, 48 – du patient, 47
– endo-parodontale, 30 – du protocole, 60
– interproximale, 60
– thérapeutique, 8
– interradiculaire, 86
Obstacle au gain d’attache, 41
– muqueuse, 9
Ordonnance, 31
– osseuse, 76
Orthodontie, 33
– parodontale, 1
Lettre
– d’accueil, 30
– d’information, 31 P
Ligament, 45 Parodontale
Lithotritie, 31 – consultation, 31
– interproximale, 62 – infection, 7
– parodontale, 33, 47 Parodontite
Long épithélium de jonction, 52 – active, 24
– agressive, 6
– chronique, 6
M – sévère, 6
Maintenance, 86 – ulcéro-nécrotique, 30
Maladie Parondontale
– cardio-vasculaire, 7 – lésion, 1
– parodontale, 1 – lithotritie, 33
Manque d’application, 60 Perforation radiculaire, 87
Maturation complète, 81 Périapex, 89
Métronidazole, 30 Perle d’émail, 87
Microbiologique, 12
Photographie, 11
Microscope à contraste de phase, 13
Pilier antérieur des amygdales, 27
Microscopie
Plan de traitement, 86
– à contraste de phase, 15
Plancher de la bouche, 27
– électronique, 44
Migration, 8 Plaque
Mobilité, dentaire, 11 – microbienne, 15
Modification – révélateur, 22
– clinique, 48 – sous-gingivale, 7
– de la flore bactérienne, 48 – supra-gingivale, 22
– des soins locaux, 67 Poche, parodontale, 28
– microbiologique, 48 Polissage, 27
Mucite, 84 Préparation initiale, 81
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I n d ex
Prescription Soins
– des traitements de contrôle de plaque, – contrat de, 33
19 – dentaires, 18, 51
– d’un traitement anti-infectieux, 1 – locaux, 20
Pronostic, 2 – prothétiques, 18
Psychologie du comportement, 2 Sondage, 9
Psychotrope, 7 Sonde
– ADN, 15
– nucléique, 15
Spicule, tartre, 41
Q
Statut médical, 84
Quadrant, 62
Stimulation, acte de, 47
Questionnaire médical, 31
Suppuration, 5
Surfaçage, 69
Symptomatologie
R – fonctionnelle, 96
Radiologie, 17 – fonctionnelle telle qu’elle est vécue par
Récession, gingivale, 5 le patient, 2
Réflexes nauséeux, 12 Système immunitaire, 30
Régénération, 52
Relationnel
– aspect, 2 T
– Compétences, 1 Tartre, 39
– temps, 2 – spicule, 41
Révélateur de plaque, 22 Tassements alimentaires, 101
Rôle respectif, 4 Test
– biologique et génétique, 18
– PST, 12
S Tétracycline, 29
Tissu
Saignement, 8
– cicatriciel, 75
Santé
– conjonctif, 52
– bucco-dentaire, 7 – de granulation, 75
– générale, 12 – gingival, 66
– parodontale, 12 – inflammatoire, 75
Séance de démonstration, 21 – osseux, 52
Signes Traitement orthodontique, 8
– biologiques, 12 Trauma occlusal, 44
– cliniques, 9 Tunnellisation, 86
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Notes
Notes
Notes
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