Esthetique Dentaire
Esthetique Dentaire
Esthetique Dentaire
Spcial
ESTHTIQUE DU S O U R I R E
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OU LA PLASTIQUE ,
CEST FANTASTIQUE !
Pages 20 et 21 ANALYSE
La dentisterie esthtique Pourquoi maintenant ?
Pages 52 56 DBAT
Prothse franaise versus Prothse dimportation
Page 60 RENCONTRE
Mon rendez-vous avec le Dr Claude-Bernard Wierzba
Ce numro a t co-dirig par les Drs Ren Serfaty, Eric Bonnet et Alexandre Miara.
3
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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Le Billet
Revue mensuelle
dHumeur
de
Jacques
Rencontre
LA BOUCHE ET LADDICTION
Jacques CHARON
4
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DENTAL FORCE
Unit dobturation
canalaire SybronEndo
Lunit dobturation SybronEndo incorpore des technologies de pointe comportant un logiciel performant et volutif, un
design agrable, une lectronique de
prcision des meilleurs lments du System B et un Extruder motoris brevet. Le
Systme B, mis au point par S. Buchanan,
drive du compactage vertical chaud
(technique de Schilder) qui permet dobtenir vritablement une obturation
endodontique tridimensionnelle. Le
systme est compos dun gnrateur de
chaleur qui permet dobtenir exactement
la temprature dsire au niveau des fouloirs. Le fouloir choisi est port la temprature requise en une fraction de seconde.
Ce systme permet donc un ramollissement de la gutta par rchauffement
des fouloirs et un compactage vertical simultans. Lobturation du tiers apical
est ralise trs rapidement et il est trs facile dobturer les 2/3 coronaires
grce la pice main Extruder . De la technique DownPack la technique Backfill, de lobturation des canaux latraux lobturation coronaire,
la nouvelle unit SybronEndo permet aux praticiens dobturer simplement,
efficacement et avec scurit. Lunit dobturation SybronEndo convertit la
technique de condensation en vague continue en appareil facile utiliser et
ne ncessitant que le tiers de lespace occup par les deux appareils distincts
gnralement ncessaires. Elle sutilise avec la Gutta-percha et le Real-Seal.
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Instruments Speedies
Pour la prparation des
fissures et des cavits, le
but atteindre est des
surfaces de bonne qualit en tenant compte
dun traitement avec peu
de vibrations et mnageant le patient.
Pour satisfaire ces exigences, la socit Busch
a dvelopp le groupe
dinstruments Speedies,
Ces instruments en carbure, avec une denture croise permettent une prparation plus rapide et plus confortable pour le patient. La gomtrie spciale
de la coupe permet de lever la rsistance la pntration des matriaux
prparer comme lmail, la dentine et les obturations existantes. Elle permet
aussi denlever le matriau avec moins de vibrations.
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Cadre intgr et rsistance extrme au dchirement
Hygenic Framed Non-Latex Flexi
Dam est un systme de digue sans latex
avec cadre intgr qui sadapte confortablement la cavit buccale. Il permet au
praticien de gagner du temps en vitant la
phase dlicate du montage du cadre.
La surface lisse du cadre en plastique
procure un contact confortable avec le
visage du patient. Cette digue dpaisseur
moyenne est sans poudre et sans odeur.
Elle prsente une surface de travail de 100
x 105 mm et sa couleur pourpre ne rflchit
pas la lumire.
Le matriau qui compose
Hygenic Flexi Dam est
hautement rsistant au dchirement puisquil peut
tre dform jusqu neuf
fois sa longueur initiale. En
pratique, cette lasticit lui
permet de sadapter toutes
les situations et explique lintrt que la communaut dentaire lui
porte depuis son lancement.
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Fiber-Splint Ortho a t conu grce
la comptence de Polydentia en matire
de fibre de verre. Ce retainer a t spcialement dvelopp pour la contention postorthodontique et il constitue la combinaison parfaite entre rsistance et esthtique.
La bande a une paisseur de 0,05 m et
une largeur de 2 mm. Grce sa flexibilit,
Fiber-Splint Ortho peut tre adapt au
niveau des surfaces palatines / linguales
et des embrasures des dents, garantissant ainsi leur stabilisation. Son application est
facilite grce aux pinces de fixation livres avec le kit. La bande en fibre de verre est
trs esthtique et confortable pour le patient.
En 2004, la revue amricaine The Dental Advisor a test Fiber-Splint ML MultiLayer et la rang aux cts dune slection prestigieuse de produits de qualit.
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Rhabilitation esthtique
en prothse fixe
Analyse esthtique
Par Mauro FRADEANI
Les traitements de dentisterie esthtique se limitent trop souvent au seul domaine dentaire sans prendre en compte lenvironnement facial dans lequel
il sinscrit. Dans son ouvrage,
lauteur analyse les divers composants de lesthtique faciale,
dentolabiale, phontique, dentaire et gingivale, afin de concilier tous les facteurs intervenant
dans la russite esthtique. Pour
chacun de ces paramtres, il
propose des choix pour tablir
les traitements les plus adapts
chaque situation, impliquant
parfois dautres domaines que
lodontologie.
U guide danalyse esthtique est
aussi propos pour une utilisation au quotidien permettant de
raliser pour chaque patient une
rhabilitation esthtique russie
et qui sintgre idalement dans
son contexte biologique et fonctionnel.
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Dento-Faciale
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lire
Il la dit !
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ERRATUM
Une erreur sest gliss dans les colonnes du prcdent Fil Dentaire. Limage qui
accompagnait la brve de KOMET en page 14 du n22 (avril 2007) ntait pas
la bonne. Les voici !
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infos
Stage Actif
communiqu
Un implant dentaire
distributeur
de mdicaments
Par arrt du 27 fvrier 2007, paru au Journal Officiel du 14 mars, les ministres chargs respectivement de la Sant et de lEducation nationale ont
fix ce modle de convention de stage, reprenant dans sa quasi totalit le
modle de convention que leur avait soumis le Conseil national de lOrdre.
Les tudiants de sixime anne en odontologie ont dsormais la possibilit
de valider la totalit des enseignements quils doivent suivre pour valider
leur dernire anne dtude. Les praticiens qui sont intresss pour tre
matre de stage sont invits se faire connatre auprs de luniversit de
leur choix, charge de les agrer en qualit de matre de stage aprs avis
du conseil dpartemental de lOrdre au tableau duquel ils sont inscrits.
Ordre National des Chirurgiens-Dentistes Conseil national
22 rue Emile-Mnier - BP 2016 - 75761 Paris Cedex 16
Tl. : 01 44 80 78 80 - Fax : 01 47 04 36 55
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Restauration dentaire
laide de nanomatriaux
composites
Lapparition de caries secondaires
aprs une restauration dentaire est
observe dans 70% des cas ce qui
entrane le remplacement des restaurations et cote chaque anne 5 milliards de dollars aux patients Amricains. De tels inconvnients pourront
peut-tre tre vits lavenir, grce
aux travaux dune quipe de chercheurs du American Dental Associations Paffenbarger Research Center
(Gaithersburg, MD) qui a mis au point un matriau composite plus rsistant
contenant des nanoparticules qui amliorent la rsistance la formation de
nouvelles caries en librant des minraux.
Le matriau fabriqu partir dune technique de schage en pulvrisation
ou spray-drying forme un mlange compos dune rsine liquide et dune
poudre contenant des colorants et des nanoparticules de phosphate dicalcique anhydre (DCPA ou montite) dune taille de 50 nm soit environ 20
fois plus petites que les particules utilises jusque l dans la composition
de ce matriau composite. Le matriau synthtis est ensuite plac dans la
cavit dentaire et expos rayonnement lumineux qui polymrise et durcit
la rsine.
Les rsultats observs montrent que le DCPA libre des ions calcium et
phosphate qui permettent de reminraliser les lsions provoques par
lacide libr par les caries et de limiter ainsi voire stopper la dgradation
ultrieure de la dent.
Source : : National Institute of Standards and Technology
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ZEDENTAL.COM
Premier site
de formation
continue accrdit
par le CNFCO
Le Fil Dentaire flicite chaleureusement toute lquipe Zedental qui, depuis sa cration, na cess dinnover pour apporter aux
praticiens une formation scientifique de qualit domicile sur
Internet. Ce site, rendez-vous des chirurgiens-dentistes qui ont soif
de connaissance, a rcolt le fruit de ses efforts en tant accrdit
par le Conseil National de la Formation Continue en Odontologie
(CNFCO). Une premire pour un site web de formation continue.
Le site Internet Zedental.com est cr en 2001 par une quipe pluridisciplinaire de spcialistes. Il propose des formations en direct et
en diffr, et permet aux praticiens de se former sans se dplacer et sans avoir fermer leur cabinet.
Les confrences en direct sur Internet de Zedental ont lieu tous les
mois, le mardi 20h30 ; les praticiens participent activement ces
confrences car ils peuvent interroger en direct les intervenants les
plus prestigieux, par crit, ou oralement sils disposent dun micro,
tout en tant confortablement installs dans leurs salons. Une fois
le direct pass, ces confrences mensuelles restent accessibles en
ligne, et permettent lintress plus de souplesse dans lamnagement de son emploi du temps : 30 confrences sont actuellement
disponibles sur le site.
Lespace e-Formation regroupe des sujets multimdias.
Aujourdhui, ce sont prs de 200 sujets conus et comments par
une centaine dauteurs et rgulirement ractualiss. Ces sujets
couvrent les diffrentes spcialits de la dentisterie
Classes virtuelles
Dernire innovation en date pour Zedental. Les classes virtuelles
proposent aux praticiens de participer un programme denseignement de plusieurs heures. Cet enseignement est mixte, cest--dire
quil intgre la fois des sances en direct sur Internet, des cours
multimdias en diffr, accessibles en ligne et comments par le
formateur, ainsi quune aprs midi de travaux pratiques.
Leffectif de chaque classe, limit 20 participants, permet un vritable suivi personnalis. La dure de la formation sur un trimestre,
permet dappliquer cliniquement les premires acquisitions scientifiques et de partager un retour dexprience avec les formateurs et
les autres participants. Les programmes actuellement disponibles
sont : Intgrez la prophylaxie dans votre pratique quotidienne
avec le Dr Michel Blique et Intgrez la parodontie dans votre
exercice quotidien avec le Dr Jol Itic.
Pour plus de renseignements : visitez le site www.zedental.com
ou tlphonez au numro qui suit : Tl. 01 47 04 01 39
Visionnez le film Zedental sur le site Internet de votre
magazine : www.lefildentaire.com
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CT JARDIN
Interview
RENCONTRE avec
PAUL MIARA
Diplm parmi les toutes dernires promotions de chirurgien
dentiste, il a contribu crire,
comme beaucoup dhommes de
sa gnration, lhistoire de la
dentisterie franaise. Passionn
par son mtier, il en a explor
toutes les facettes. Il a t bien
sr chirurgien dentiste mais a
galement dirig un laboratoire
de prothse dentaire. Confrencier, rdacteur, concepteur de
nombreux produits et protocoles, il a fait de linvention et de
linnovation les deux moteurs
de sa vie. Paul Miara a certainement eu un parcours atypique.
A loccasion de notre numro
spcial, nous lavons rencontr
pour quil partage avec nous
son exprience et son regard
sur notre mtier.
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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CT JARDIN
Interview
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CT JARDIN
Interview
Je ne souhaite
personne dtre
comme nous, cest un
engrenage. Il y a autre
chose dans la vie que la
dentisterie !
Puisque je parle de ma famille, le bonheur de ce mtier et de ces multiples entreprises, je les dois en particulier une personne, cest ma femme. Jai la chance
davoir une pouse qui a adhr tout ce que jai fait
et qui participe activement la vie de mon cabinet. Je
ne sais pas ce quest un papier, je sais peine me servir dune carte bleue ! Ma femme soccupe de toute la
gestion, les banques, les crdits, les factures, lexpertcomptable, lexpert fiscal. Si jai autant dides, cest
parce que dans ma tte je suis libre. Cest un point
fondamental. Quelquefois il marrive de travailler jusqu dix ou onze heures du soir et elle comprend.
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Portrait
Roberto SPREAFICO
Vous exercez dans un petit village qui fabrique de merveilleux pinceaux !!! : pourquoi
avoir choisi ce lieu plutt quune grande
ville, image mme de la communication ?
En fait, la ville o jhabite et je travaille nest
pas un petit village. Busto Arsizio est une ville
de presque 100 000 habitants. Elle est situe
au nord-ouest de Milan, une distance de 25
km. Cest une ville qui na pas dhistoire : avant
1900, ctait vraiment un petit village. Le seul
monument important est un belle glise dont
larchitecte tait un grand architecte de la Renaissance, Bramante, qui a travaill et vcu
avec Lonard de Vinci, Milan. Aprs la grande guerre, elle est devenue un centre industriel important (textile et mcanique lourde et
lgre). Comme la plupart des villes du nord
de lItalie, cest un ville assez riche, donc on
peut travailler assez bien !
Busto Arsizio est la ville ou jhabitais et le choix
a t assez naturel.
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Analyse
La dentisterie esthtique
Pourquoi maintenant ?
a atteint sa taille adulte et son
rythme de croisire. Enfin,
nous nous demanderons pourquoi la rvolution esthtique
a t possible et ce que cela
signifie vis--vis de la sant de
nos patients.
Dentisterie
esthtique ou
esthtique dans
toutes les
disciplines ?
Bibliographie
1
Decharrires-Hamzawi H , Savard G, Tirlet G, Attal JP, Dentisterie esthtique et sant , Information dentaire, paratre, 2007.
2
Esthtique , Vocabulaire technique et critique de la philosophie, A. Lalande, 1926, 2002.
3
Brient M, Trevelo F, Tirlet G, Attal, JP, Dbuter un traitement esthtique. Observer et analyser. , Information dentaire, 2006, 88 (36), pp. 2207-2212.
20
La rvolution esthtique
a dj eu lieu
On parle souvent de rvolution esthtique.
Nous nous sommes demand si ctait tort
ou raison. Pour ce faire, nous avons analys
la part de lesthtique dans les publications
internationales. On peut donc ainsi estimer
lintrt que porte la communaut scientifique
et les praticiens ce thme. Le graphique 2
prsente lvolution de la part de lesthtique
dentaire dans le total des publications dentaires de 1966 2005. La courbe est lisse par
priode de 5 ans.
On constate deux points fondamentaux :
Lesthtique a presque quintupl sa proportion dans la production scientifique en 30 ans.
En effet, elle est passe d peine plus de 1 %
des publications dans les annes 1960-1970
plus de 5 % aujourdhui. Le rythme de croissance est effrn dans les annes 1980 et 1990
(croissance de 20 45 % par an).
Lesthtique a atteint sa taille adulte.
Elle a retrouv, avec les annes 2000 un
rythme de croissance mature (environ
5 %). Si donc elle a boulevers les annes
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1980 et 1990, moment de la vritable rvolution esthtique, la dentisterie esthtique est aujourdhui un fait incontournable.
Elle a atteint une taille significative, cest-dire une taille qui compte sur lchiquier
de la dentisterie. A titre de comparaison,
en 2001-2005, les implants reprsentaient
8,7 % et la carie 10,9 % !
On peut donc conclure que la rvolution esthtique a eu lieu dans les annes 1980-1990
et quaujourdhui cest un champ qui a atteint
une taille adulte et un rythme de croisire. Ce
quon peut maintenant tenter de comprendre
est la raison pour laquelle nous en sommes arrivs l.
Le dveloppement de lesthtique en odontologie rpond, selon nous, dun schma impliquant trois lments moteurs : les nouveaux
besoins, les progrs techniques, les progrs
conceptuels. La combinaison de ces trois lments moteurs instaure une forme de dialectique trois qui rend possible lmergence de
lesthtique en dentisterie (graphique 3.).
De nouveaux besoins sont apparus dans
la population 4. Ceux-ci sont lis lamlioration globale de la sant orale ; les besoins
primaires sont grossirement satisfaits. La
pyramide de Maslow stipule que les besoins
fondamentaux satisfaits,
lhomme aspire dautres
besoins ; lesthtique en
Graphique 2. Evolution depuis 1966 de la part
fait partie. Du fait que la
(en pourcentage) de lesthtique dans les publications
sant est aussi ce quon
internationales. Recherche personnelle.
appelle en conomie un
bien suprieur (plus on a
de ressource, plus on en
consomme) et que nos
pays sont toujours un
peu plus riche, les gens
vont tre port dpenser plus vers la sant.
Par ailleurs, les normes
Tirlet G, La demande esthtique
actuelle en odontologie , Information dentaire, 2004, 86 (31), pp.
1943-1948.
5
VIGARELLO G., Histoire de la Beaut. Le corps et lart dembellir de la
Renaissance nos jours, LUnivers
Historique, Seuil, Paris, 2004, p. 243.
6
PARIS J.C., FAUCHER A.J., Le guide
esthtique, Quintessence International, Paris, 2004, p. 7.
4
Conclusion
Lesthtique en odontologie a connu une vraie
rvolution dans les annes 1980-1990. Celleci a t rendu possible par une dialectique
trois entre : des besoins nouveaux, des progrs techniques et des progrs conceptuels.
Aujourdhui, lesthtique a atteint une taille
adulte et un rythme de croisire. Lesthtique
est un objectif ancien de tous les traitements
dentaires, nous avons montr que cest aussi
un champ de recherche autonome et une discipline pratique spcifique.
Compte tenu que la fin de la rvolution est rcente et que la formation initiale nalloue que
peu de temps pour ce sujet, il revient donc
chacun de se former pour actualiser ses
connaissances et ses pratiques. Lesthtique
alors ne pourra plus tre ni un charlatanisme
ni une absence de science. Et comme lcrit
trs justement A.-J. Faucher : lesthtique
dentaire est une science rgie par des lois et
des rgles au mme titre que larchitecture,
la sculpture et la peinture notamment. Lintuition, le sens artistique ne sont pas les seuls
critres prendre en compte. Il ny a pas dun
ct les dous , les artistes, et les autres. 6
Guillaume SAVARD, Gil TIRLET,
Jean-Pierre ATTAL - Groupe Smile21
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DENTAIRE
Mcanismes daction de lclaircissement
La couleur naturelle dune
dent, dtermine essentiellement par les proprits optiques de la dentine (1), peut
tre modifie par des dyschromies intrinsques et/ou extrinsques (2, 3). En fonction de
ltiologie de ces dyschromies,
leur traitement esthtique
peut faire appel aux techniques dclaircissement. Quelles soient ralises sur dents
vitales ou dvitalises, ces
techniques sont toutes bases
sur lutilisation du peroxyde
dhydrogne. En effet, le peroxyde de carbamide (utilis
sous forme de gel pour lclaircissement des dents vitales) ou
le perborate de sodium (utilis pour lclaircissement des
dents non vitales) ne sont que
des prcurseurs du peroxyde
dhydrogne (4). Lefficacit
du peroxyde dhydrogne dans
le processus dclaircissement
repose sur ses proprits physico-chimiques et sur son mcanisme daction.
Mcanismes daction
et proprits physicochimiques du peroxyde
dhydrogne
ans de nombreux cas, les dyschromies intrinsques et/ou extrinsques sont lies
la prsence de composs organiques appels chromophores ou pigments et possdent
plusieurs doubles liaisons. Cest par exemple le
cas de lhmoglobine qui, suite une hmorragie pulpaire, se loge dans les tubulis dentinaires
et entrane une dyschromie intrinsque. La dcoloration de ces chromophores (pigments) est
possible par la destruction dune ou plusieurs de
leurs doubles liaisons.
Du fait de ses proprits physico-chimiques, le
peroxyde dhydrogne (H 2O2) vulgairement appel eau oxygne est la molcule qui est utilise
lors des claircissements dentaires, ceci mme si
son mcanisme daction exact est encore mal
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Fig. 1
Conclusion
Bien que le peroxyde dhydrogne soit utilis
avec succs depuis de nombreuses annes en
dentisterie, son mcanisme daction dans le processus dclaircissement a t trs peu tudi et
est par consquent mal compris. En effet, mme
sil semble que lefficacit de cette molcule repose sur sa capacit gnrer des radicaux libres
qui vont diffuser dans lmail et la dentine pour
oxyder les chromophores organiques, de nombreuses questions restent en suspend. Les points
qui restent dterminer sont notamment: 1)
quelle est la nature molculaire des chromophores en fonction de ltiologie des dyschromies, 2)
quel est le degr doxydation de ces chromophores en fonction des conditions dclaircissement
(cest--dire, prsence dun catalyseur (UV ou
chaleur), concentration en peroxyde dhydrogne et temps dexposition), et surtout 3) y a-t-il
une rversibilit de ces ractions doxydation qui
pourrait expliquer les rcidives observes suite
la ralisation dun claircissement.
Dr Maryline Minoux
Assistante Hospitalo-universitaire
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Dr Ren Serfaty
Matre de confrences
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Rfrences bibliographiques
1. Ten Bosch JJ, Coops JC. Tooth color and reflectance as
Fig. 2
Figure 2: En prsence de chaleur ou de lumire UV, le peroxyde dhydrogne subit un clivage homolytique qui entrane la formation
dun oxydant puissant appel radical hydroxyl (HO.) (quation 1). Une raction en chane sen suit pour former de nouveaux radicaux libres,
comme le radical perhydroxyl (HO2.) (quation 2) et lanion superoxyde (O2.-) (quation 3). En prsence dun pH alcalin, le peroxyde dhydrogne subit une dissociation ionique pour former lanion perhydroxyl (HOO-) (quation 4). Ce dernier joue le rle de donneur dlectrons
pour initier la formation de radicaux libres (quation 5). Les radicaux libres sont des espces chimiques trs instables car ils possdent 1 ou
plusieurs lectrons non apparis sur leur couche orbitale externe (reprsent par un point rouge).
Fig. 3
Figure 3: Pour stabiliser leur structure molculaire, les radicaux libres vont capter des lectrons au niveau des doubles liaisons conjugues.
La rupture des liaisons qui en rsulte est lorigine de la diminution de la couleur des chromophores et donc lorigine du processus
dclaircissement. Au niveau des chromophores, une double liaison stable est transforme en une liaison simple avec un lectron non appari
trs instable. Le retour une situation plus stable via la capture dun lectron par les chromophores, constitue une hypothse permettant
dexpliquer les rcidives qui surviennent suite la ralisation dun claircissement.
2004;38:3458-64.
8. Seghi RR, Denry I. Effects of external bleaching on indentation and abrasion characteristics of human enamel in vitro. J
Dent Res 1992;71:1340-4.
23
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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Indications
La microabrasion et lamloplastie permettent
dliminer de faon non slective : toutes les colorations externes ( tabac, caf, vin...), les colorations superficielles (voiles, tches blanchtres...)
(photos 3,4,5), les dfauts polychromes (brun,
gris, jaune...).
Choix du principe
actif
Depuis plus dun sicle, de nombreux auteurs ont
propos, pour liminer les colorations superficielles de lmail et particulirement celles dues aux
fluoroses, diffrents traitements utilisant laction
mcanique dun abrasif associ laction dun
acide fort.
24
Procdures cliniques
Nous allons, partir de trois cas cliniques, expliquer les possibilits et les limites de ces traitements
lorsquils sont utiliss seuls ou en association.
Cas clinique n1
Ce patient prsente au niveau de ses deux incisives centrales des leucmes sous forme de voiles
trs superficiels (photo 6).
Aprs avoir mis en place une protection gingivale
laide dune rsine photopolymrisable et des
carteurs automatiques, le mlange acide ponce
est dpos sur les dents traiter ; puis, laide
dun contre-angle alternatif (Prophymatic), muni
dune cupule en caoutchouc, on commence la microabrasion (photo 7).
Il faut appliquer une pression assez forte vitesse
lente ; on agit par squences de 5 10 secondes
par dent. Au bout dune minute, on rince abondamment et on sche la dent ; si les leucmes
nont pas totalement disparu, on peut renouveler
plusieurs fois ce traitement.
Chaque cycle dune minute limine environ 5
10 microns dmail; grce cette technique, on
peut enlever 50 100 microns dmail en une ou
deux sances de traitement (photos 7 & 8). Ici,
deux sances ont t ncessaires pour supprimer
totalement les tches blanchtres.
Une fois le traitement termin et la protection
gingivale enleve, un polissage trs soigneux est
effectu laide de pte de polissage adapte, de
brossettes, de feutres... (photo 9).
Il est indispensable de prvoir toujours un traitement de reminralisation (4) de la surface de
lmail par lutilisation dun gel fluor ou mieux, de
produit comme le Tooth Mouth (GC) (5) (Photo
9 bis) ou le Relief (Discus Dental) qui permettent
une reminralisation rapide et trs efficace (photo
10 ) (6).
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10
Cas clinique n2
Il sagit dune jeune patiente qui prsente une
dyschromie complexe (photo 11 ) o lon retrouve
des leucmes trs tendus associs une couleur
gnrale assez fonce. De par son mtier de comdienne, elle tait dcide accepter la pose de
20 facettes de cramique pour retrouver enfin un
joli sourire.
Nous avons pens, et juste titre, que lon pouvait
tenter pour ce type de dyschromies un traitement
plus simple et surtout moins invasif en associant
un claircissement chimique une microabrasion ;
de lgres amloplasties viendront complter ces
traitements.
Nous dbutons par un claircissement au fauteuil
(photo 12) laide du systme ZOOM (Discus
Dental) (7) qui associe laction dun gel de peroxyde dhydrogne 25 % et dune lampe U.V.
11
9bis
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Les dents, une fois, sches apparaissent plus claires mais trs
crayeuses mettant ainsi en vidence les zones microabraser.
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20
Le traitement dbute
par un claircissement
chimique au fauteuil
(ZOOM Discus Dental).
Dyschromies complexes lies la prise dantibiotiques et de fluor
en excs.
Cas clinique n3
Ce patient prsente une dyschromie complexe
lie la prise dantibiotiques et de fluor en excs
(10), les voiles ainsi que les tches blanchtres et
brunes sont associs une couleur fonce de type
C3 (photo 18). Nous allons associer ici trois traitements : un claircissement au fauteuil et ambulatoire, une amloplastie et une microabrasion.
26
Comme pour le cas clinique prcdent, le traitement dbute par un claircissement chimique au
fauteuil (photo 19) afin de mettre encore plus en
vidence les voiles et les tches blanchtres. Aprs
avoir mis en place les protections, on ralise une
amloplastie (photo 20) car ici les leucmes sont
trs profonds. On peut tre amen liminer
jusqu 200 voir 300 microns dmail dans cer-
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Conclusion
La microabrasion et lamloplastie contrles
sont deux techniques simples mettre en uvre et peu agressives, elles permettent pour des
colorations superficielles de lmail des rsultats
trs satisfaisants (12). Lorsquelles sont associes
aux techniques dlaircissement chimique, les rsultats sont souvent spectaculaires et permettent
dviter destraitements plus invasifs comme les
facettes (13) ou les jackets de cramique (14).
23
Rfrences bibliographiques
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Technique dclaircissement
sur dents dpulpes
Le traitement des dyschromies
de la dent dpulpe conduit
encore trop souvent des solutions prothtiques mutilantes.
Il existe pourtant une technique simple pour blanchir
une dent dpulpe, permettant de rserver les techniques
plus sophistiques des cas
particuliers et dviter les solutions les plus dlabrantes :
le blanchiment ou claircissement interne en technique ambulatoire.
Cet article synthtique et clinique ne traitera pas de toutes
les techniques dclaircissement des dents dpulpes mais
simplement de celle qui nous
semble prsenter, aujourdhui,
un rapport cot/bnfice/risque le plus favorable. Cette
technique est actuellement
parfaitement codifie et donne
des rsultats trs reproductibles, lorsque lindication est
bien pose.
Depuis longtemps, cette technique utilisait un mlange de
perborate de sodium avec de
leau oxygne, mais lapparition de rsorptions cervicales
externes dans environ 15% des
cas traits a fait abandonne
ce mlange pour ne garder que
le perborate de sodium mlang de leau distille. Dans ces
dernires conditions, il ny a
aucun risque de rsorption.
30
Etiologies des
dyschromies des
dents acquises
ncroses et hmorragies pulpaires : Les dyschromies dentaires conscutives un traumatisme sont les plus frquentes. La coloration dentaire
survient soit par dgnrescence du parenchyme
pulpaire ncros, soit par le fait dune hmorragie
pulpaire, qui envahit les tubuli dentinaires. Lhmolyse libre alors de lhmoglobine qui, en se
dgradant, libre son tour divers produits responsables de diverses colorations.
Un traitement endodontique incomplet : Les
obturations incompltes du systme endocanalaire, oublier dun canal et les dbris de parenchyme
pulpaire persistant au niveau de la chambre mal
ouverte sont lorigine de dyschromies par un
mcanisme identique celui de la ncrose.
Les pigmentations inorganiques iatrogniques :
Les produits de corrosion issus de restaurations
mtalliques et certains produits endodontiques
(ciments dobturation canalaire, Gutta percha)
peuvent diffuser dans les tubuli dentinaires et colorer lorgane dentaire.
Etanchit des restaurations coronaires : On
rencontre aussi trs souvent des problmes de
colorations secondaires de ces dents dpulpes,
suite une mauvaise qualit de restauration en fin
de traitement endodontique. Outre le problme
de percolation bactrienne, le passage rgulier
des agents chromognes dans la structure dentinaire a pour effet de colorer lorgane dentaire
plus ou moins rapidement. Il est donc primordial
deffectuer au plus vite une restauration coronaire
tanche la suite dun traitement endodontique.
Contre-indication
de lclaircissement
sur dent dpulpe
La technique dclaircissement a pour but de fragmenter des molcules pigmentes par phnomne doxydation. Ce rsultat est obtenu par laction
dun agent oxydant, leau oxygne (ou solution
aqueuse de peroxyde dhydrogne), qui nagit
que sur les pigments organiques. Fort heureusement, la plupart des pigments colors, que lon
rencontre au niveau dentaire, sont des pigments
organiques. Cest dans ce principe daction que
se trouvent les limites et les contre-indications
du blanchiment interne. En effet, toutes les dyschromies induites par des pigments indlbiles et
inorganiques (produit de corrosion, amalgame)
sont rfractaires la technique de blanchiment
interne. De mme, toutes les taches amlaires
prsentes avant le traitement se retrouveront
lidentique en fin de traitement, lmail tant un
substrat inorganique.
Procdure clinique
On utilisera donc le perborate de sodium, qui se
prsente sous forme dune poudre cristallise,
blanche et anhydre. En prsence dhumidit, il se
forme un compos de mtaborate de sodium, et de
peroxyde dhydrogne qui initiera un lent processus doxydation. La libration trs progressive (sur
15 18 jours environ) de ses composants lui donne
une action prolonge dans le temps, favorable aux
techniques ambulatoires, pour oxyder lensemble
des pigments et obtenir un bon claircissement
des dents dpulpes. Lavantage de cette technique est quelle vite les produits forte concentrations (comme le peroxyde dhydrogne 30
%) qui est une source potentielle de rsorptions
cervicales trs souvent relates dans la littrature.
Le seul dsavantage de la technique [perborate de
sodium + eau] est la dure du traitement.
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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Cas cliniques
Cas 1
7a
7b
Cas dune coloration gris rose suite un choc sur 21, 5 ans auparavant.
Cas 2
8a
8b
Cas 3
9a
9b
9c
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9d
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Cas 4
10a
10b
Conclusion
Cas 5
11a
11b
11c
11c
Avec une technique simple, rapide et reproductible, il est extrmement facile de rpondre une demande esthtique tout en
respectant lintgrit tissulaire. Magne et Belser dcrivent dans leur livre restaurations
adhsives en cramiques sur dents antrieures (quintessence, 2003) une approche trs
rationnelle : au chapitre 3, intitul modalits
thrapeutiques ultraconservatrices , on peut
lire : Le choix doit dabord se porter sur les
protocoles les plus simples (traitements chimiques et composites directs) avant denvisager
des techniques plus sophistiques (facettes et
couronnes), en cas de ncessit absolue La
matrise de ces techniques et une slection
prcise des indications permettent souvent
dviter des traitements plus invasifs et donc
tout risque datteinte de la biomcanique de
la dent .
A travers, ces lignes on peroit tout lintrt
de cette technique dclaircissement des
dents dpulpes, qui reste un procd simple,
efficace et reproductible.
Bibliographie :
lectures conseilles
Cas 6
12a
12b
12c
12d
33
LE FIL DENTAIRE N o21 MARS 2007
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34
La technique
ambulatoire
Haywood et Heymann ont propos cette technique en mars 1989 : ce fut lpoque une rvolution dans les techniques dclaircissement des
dents pulpes qui nexistaient quau fauteuil avec
des peroxydes forte concentration (H2O2 de 4070%), entranant des techniques lourdes et fastidieuses pour les praticiens et le patient.
Principe
Cette mthode consiste maintenir lagent
dclaircissement (du peroxyde de carbamide
sous forme de gel de 10 22% OpalescenceUltradent , Nite White - Discus Dental), quivalent un gel de peroxyde dhydrogne de 3 7%,
au contact des dents, au moyen de gouttires
en polyvinyle souple thermoformes. Le patient
place luimme la gouttire quil porte soit la
nuit uniquement pendant six heures environ, soit
deux fois par jour en respectant une priode de
repos de 4 5 heures. Le port se fait jusqu ce
que lclaircissement souhait soit obtenu, sous
le contrle du praticien bien entendu. Depuis,
lclaircissement par la technique ambulatoire est
reconnu, par notre profession, comme une mthode simple et efficace (PHOTOS 1 ET 2).
Technique
La technique repose sur la ralisation dune gouttire thermoforme, prsentant des rservoirs
vestibulaires et adapte la denture, et sur lapprentissage du patient (PHOTO 3).
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Premire sance
Clinique
Mesures propratoires (un contrle dentaire
clinique et radiographique) puis un dtartrage et
polissage minutieux des dents.
Prise dempreinte de qualit, lalginate, du/ou
des maxillaires traiter.
Laboratoire
Prparation des modles : le moulage est
coul sans socle et taill de faon permettre
une aspiration maximale lors du thermoformage
(cest--dire quau maxillaire, la vote palatine est
limine). Les zones cervicales sont nettoyes des
bulles de pltre et lgrement marques avec une
lame de bistouri pour permettre une meilleure
adaptation de la gouttire.
Confection de la gouttire : loriginalit
de cette technique rside dans la ralisation de
rservoirs destins augmenter la quantit de peroxyde de carbamide mise au contact des dents.
Ils sont raliss avec des rsines teintes photopolymrisables.
Mode demploi de la confection des rservoirs despacement (PHOTO 4) :
- maintenir les rservoirs sous le bord libre ;
- rservoirs en vestibulaire uniquement ;
- dposer une couche de rsine despacement
denviron 0,5 mm ;
- maintenir les rservoirs 1,5 mm de la gencive ;
- les dents dont lesthtique nest pas concerne
ne doivent revoir de rservoir.
Thermoformage (PHOTO 5) : ralisation de
la gouttire en polyvinyle souple (de 0,7 1 mm
dpaisseur).
Dcoupage et ajustage de la gouttire :
il seffectue aprs refroidissement complet de
celle-ci sur le moulage de faon viter les dformations. La gouttire est dcoupe laide de
ciseaux fins et courbes. Les embrasures doivent
tre respectes, mais adoucies.
Deuxime sance
Essayage de la gouttire en bouche
Elle doit parfaitement sadapter autant au niveau
occlusal quau niveau
cervical, sans bascule
avec un bon sertissage au niveau des collets, ceci
pour viter les fuites de peroxyde de carbamide
(PHOTOS 6 ET 7).
Apprentissage du patient
Brossage des dents avant le port de la gouttire.
Technique de remplissage de la gouttire
(PHOTO 8) : quantit de gel appliquer.
Mise en bouche de la gouttire par pressions
digitales verticales et horizontales sur les rservoirs (PHOTO 9).
Contrles
Le premier intervient au bout de 24 heures : il est
destin dceler dventuelles lsions des tissus
mous, des sensibilits dentaires ou des problmes
lis au port de la gouttire. Les contrles suivants
seffectueront chaque semaine. Il est noter que
le traitement seffectue arcade aprs arcade afin
que le patient et le praticien puissent apprcier le
rsultat par comparaison (PHOTO 10) ; de plus, le
port simultan des deux gouttires peut entraner
des problmes de gne occlusale.
Dure du traitement
Le traitement dure en rgle gnrale de deux
trois semaines par arcade mais peut tre prolong en cas de coloration fortement marque.
La technique ambulatoire prsente de nombreux
avantages pour le chirurgien-dentiste et pour son
patient : elle est efficace, facile mettre en uvre,
peu coteuse et ne ncessite que peu de temps
au fauteuil. Cest celle que lon va privilgier dans
plus de 80 % des cas que lon a traiter.
Tout chirurgien-dentiste peut immdiatement
ladopter et la proposer ses patients ; il peut
ainsi rpondre la demande de ces derniers qui,
aujourdhui, sont trs informs par les mdias.
35
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11
Rfrences bibliographiques
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10
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14
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13
15
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Cas avant traitement ambulatoire, aprs 2 semaines de port de gouttire et contrle 4 ans montrant le maintient de la teinte.
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BY STEP
Eclaircissement au fauteuil
Une solution efficace et rapide
38
Certaines formes altrent fortement lesthtique et le retentissement peut tre trs important, entranant des difficults dinsertion et
des troubles psychologiques non ngligeables,
la diffrence tant parfois source de moqueries et de mise lcart ds le plus jeune ge.
Les dents possdent une fonction ornementale , elles contribuent lesthtique et ont
un rle dans la communication.
Dautre part, nous vivons dans une socit o
lapparence est considre comme trs importante. Depuis longtemps, les dentistes ont
cherch traiter les dyschromies dentaires
avec plus ou moins de succs. De nos jours, nos
patients souhaitent obtenir un claircissement
dentaire rapide et efficace. Les techniques ambulatoires dcrites par Haywood et Heymann
(1) en 1989 ont fait la preuve de leur efficacit
avec un recul clinique de prs de 20 ans.
A qui sadresse
ce type de traitement ?
Toute personne peut bnficier dun claircissement dentaire par le systme ZOOM 2 lexception des femmes enceintes ou qui allaitent
et des adolescents dont le volume pulpaire important peut tre lorigine de sensibilits per
et post opratoires. En outre, de par le mode
dactivation lumineuse, elle ne doit pas tre
applique aux patients sensibles la lumire
ou qui suivent une puvathrapie ou une photochimiothrapie, ni ceux qui sont atteints
de mlanome.
La premire consultation correspond un interrogatoire et un examen clinique qui vont
permettre dtablir un plan de traitement
tenant compte du motif de consultation, du
pronostic ainsi que de la motivation du patient
(3).
Certaines habitudes alimentaires comme la
consommation de caf, de vin et de tout autre
aliment chromogne ne contre-indiquent pas
le traitement. Nanmoins, le praticien devra
mettre en garde ces patients du risque de rcidive prcoce de la dyschromie par apposition
de dpts la surface qui assombrissent la
dent.
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Mise en place
du principe actif
Il faut appliquer sur les deux arcades une solution activatrice. Ensuite le gel dclaircis-
sement contenu dans une seringue auto mlangeuse dlivrera un gel base de peroxyde
dhydrogne 20 %. Cette seringue doit tre
sortie du frigo au moins 6 heures avant la
sance. En cas doubli il faut plonger la seringue dans un bol deau chaude environ 50C
pendant une dizaine de minutes et attendre 5
minutes avant dutiliser le produit. Cette technique moins fiable savre quand mme efficace. On mlange le produit issu de la seringue
dans un godet pendant quelques secondes.
Avec un pinceau fourni, le gel est appliqu
la surface des dents que lon souhaite claircir.
Lpaisseur de la couche doit tre la plus homogne possible et ne doit pas excder 2 mm
dpaisseur (Fig.3).
Activation lumineuse
Un guide de lumire se fixe la lampe et sinsre sur lcarteur en bouche. Ce dispositif
stable permet de concentrer lintensit lumineuse sur les deux arcades. Le praticien et le
patient doivent porter des lunettes de protection fournies. Trois cycles dactivation lumineuse de 15 minutes chacun vont tre raliss
(Fig.4). Aprs le premier cycle, le gel est aspir
puis une nouvelle solution dactivateur va tre
dpose suivie dune nouvelle application de
gel.
Une deuxime phase dactivation lumineuse
est ralise, puis une troisime, selon le mme
protocole.
Procdure post-opratoire
A la fin du troisime cycle, le gel est aspir puis
on retire le champ protecteur. Un rinage est
alors possible pour finir dliminer la prsence
de gel rsiduel. La surface des dents est sche
et un gel de 2 3 mm dpaisseur base de
nitrate de potassium 5 % et de fluorure de
sodium 0,22 % est alors appliqu durant 5
minutes. Ce gel va permettre de favoriser la
reminralisation de la dent ainsi quattnuer
les sensibilits.
Sensibilit per
ou post opratoire
La survenue de sensibilits per-opratoires
est relativement peu frquente alors que les
sensibilits postopratoires concernent deux
patients sur trois. Gnralement, une prmdication base dun anti-inflammatoire non
strodien (ibuprofne 200 mg) est prconise avec une prise une heure avant la sance.
La prise dun ou deux comprims quatre heures aprs la sance permet dattnuer la sensibilit.
Eclaircissement obtenu
Les patients prsentant une coloration des
dents tirant vers le jaune obtiennent par lintermdiaire de cette technique des rsultats
trs satisfaisants. Inversement les dents plutt
grises sont plus difficiles claircir et les rsultats obtenus sont moins impressionnants. Afin
dvaluer lclaircissement une nouvelle prise
de teinte va tre ralise. Le teintier Vita a t
class par Swift (5) en fonction du degr de
luminosit. Ce classement est prsent dans
le tableau 1. Une amlioration de 8 teintes a
t obtenue dans la majorit des cas traits. Le
gain de teinte a t systmatique avec des patients prsentant des dents jaunes parfois
jusqu 11 teintes. Les checs avec des gains de
3 4 teintes ont t constats avec des pa-39
tients prsentant des dents plutt grises .
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Step
BY STEP
La rcidive
Lclaircissement dentaire nest jamais dfinitif, il faut avertir le patient quau-del dune
priode schelonnant de deux trois ans,
la rcidive est frquente voire systmatique.
Nanmoins, elle atteint rarement le niveau
initial de la dyschromie. Ds lors deux possibilits soffrent nous soit refaire une sance
au fauteuil soit une technique ambulatoire en
fonction de lampleur de la rcidive.
Aspect mdico-lgal
Conclusion
Dsormais, un beau sourire nest plus limit des dents parfaitement alignes, la blancheur devient un critre essentiel.
La dentisterie esthtique actuelle trouve un
atout supplmentaire grce aux techniques
dclaircissement dentaire. Lapparition des
systmes en vente libre sur le march a tendance dcrdibiliser et vulgariser lclaircissement dentaire, face cela le praticien
avec une technique au fauteuil propose un
acte professionnel avec un plateau technique
consquent garantissant un rsultat sans commune mesure.
Docteur Nicolas Cheleux
Copyright des visuels : Nicolas Cheleux
A1
B2
D2
A2
C1
C2
D4
A3
D3
B3
A3.5
B4
C3
A4
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Rfrences bibliographiques
40
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DENTAIRE
Eclaircissement sur dents vitales
Les risques potentiels
Effets du peroxyde
dhydrogne sur
lmail et la
dentine
42
Sensibilits dentaires
Du fait de son faible poids molculaire, le peroxyde dhydrogne est capable 1) de diffuser
travers lmail et la dentine, 2) datteindre la
chambre pulpaire et 3) dentraner une inflammation rversible des tissus pulpaires lorigine
de sensibilits dentaires transitoires (32-36).
Les sensibilits dentaires reprsentent un effet
secondaire majeur des claircissements raliss
sur dents vitales puisquune tude ralise par
Haywood et al., (1994) a montr quelles concernent 52% des patients ayant raliss un claircissement avec 10% de peroxyde de carbamide
pendant 6 semaines (37). Ces sensibilits sont
cependant transitoires et cessent gnralement
avec larrt du traitement ou peu aprs (37-39).
Aucun dommage pulpaire irrversible na t
dcrit dans les tudes cliniques qui ont valu
les effets long terme des claircissements sur
dents vitales (37, 40, 41).
Par ailleurs, il existe actuellement des produits
claircissants qui contiennent des agents dsensibilisants comme le nitrate de potassium, le
fluorure ou le phosphate de Calcium Amorphe
et qui permettent de diminuer les sensibilits
dentaires induites par le peroxyde dhydrogne
(42, 43).
Toxicit
Pendant la ralisation dun claircissement sur
dents vitales, notamment lorsque la technique
ambulatoire est utilise et dans les premires
heures qui suivent la mise en place de la gouttire, une certaine quantit de peroxyde dhydrogne est libre dans la cavit buccale et est par
consquent ingre (44). Le peroxyde dhydrogne tant une molcule agressive, la question
de sa toxicit systmique chronique sest pose
naturellement.
Les tests de toxicit raliss chez la souris ont
montr que les effets toxiques commencent
tres observs partir de 26 et 37 mg de peroxyde dhydrogne par kg de poids corporel (PC) et
par jour chez les mles et les femelles respecti-
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Effets mutagnes
et cancrignes
Lefficacit du peroxyde dhydrogne dans le
processus dclaircissement repose sur sa ca-
lanimal et la lumire de leurs rsultats, lagence internationale pour la recherche sur le cancer
(IARC) a conclu quil ny a pas de risques chez
lhomme concernant le potentiel cancrigne du
peroxyde dhydrogne utilis lors des claircissements dentaires (60).
Conclusion
Les questionnements concernant les effets indsirables du peroxyde dhydrogne utilis comme
produit claircissant a gnr de nombreuses
tudes et publications.
La recherche actuelle ralise dans ce domaine
semble cependant soutenir la sret des techniques dclaircissement quand ces dernires
sont supervises par un chirurgien dentiste.
Dr Maryline Minoux
Assistante Hospitalo-universitaire
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Dr Ren Serfaty
Matre de confrences
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Rfrences bibliographiques
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5. Basting RT, Rodrigues AL, Jr., Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide, carbopol and/or glycerin on enamel and dentin microhardness. Oper Dent 2005;30:608-16.
6. Ernst CP, Marroquin BB, Willershausen-Zonnchen B. Effects of hydrogen peroxide-containing bleaching agents on the morphology of human enamel. Quintessence Int 1996;27:53-6.
7. Ben-Amar A, Liberman R, Gorfil C, Bernstein Y. Effect of mouthguard bleaching on enamel surface. Am J Dent 1995;8:29-32.
8. Kwon YH, Huo MS, Kim KH, Kim SK, Kim YJ. Effect s of hydrogen peroxide on the light reflectance and morphology of bovine enamel. J Oral Rehabil 2002;29:473-7.
9. Spalding M, Taveira LA, de Assis GF. Scanning electron microscopy study of dental enamel surface exposed to 35% hydrogen peroxide: alone, with saliva, and with 10% carbamide peroxide. J Esthet
Restor Dent 2003;15:154-64.
10. Yeh ST, Su Y, Lu YC, Lee SY. Surface changes and acid dissolution of enamel after carbamide peroxide bleach treatment. Oper Dent 2005;30:507-15.
11. Shannon H, Spencer P, Gross K, Tira D. Characterization of enamel exposed to 10% carbamide peroxide bleaching agents. Quintessence Int 1993;24:39-44.
12. Nathoo SA, Chmielewski MB, Kirkup RE. Effects of Colgate Platinum Professional Toothwhitening System on microhardness of enamel, dentin, and composite resins. Compend Suppl 1994:S627-30.
13. Bistey T, Nagy IP, Simo A, Hegedus C. In vitro FT-IR study of the effects of hydrogen peroxide on superficial tooth enamel. J Dent 2006.
14. Lopes GC, Bonissoni L, Baratieri LN, Vieira LC, Monteiro S, Jr. Effect of bleaching agents on the hardness and morphology of enamel. J Esthet Restor Dent 2002;14:24-30.
15. de Freitas PM, Basting RT, Rodrigues JA, Serra MC. Effects of two 10% peroxide carbamide bleaching agents on dentin microhardness at different time intervals. Quintessence Int 2002;33:370-5.
16. Rotstein I, Dogan H, Avron Y, Shemesh H, Steinberg D. Mercury release from dental amalgam after treatment with 10% carbamide peroxide in vitro. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2000;89:216-9.
17. Ahn HJ, Song KB, Lee YE, Lee JT, Cho SA, Kim KH. Surface change of dental amalgam after treatment with 10% carbamide peroxide. Dent Mater J 2006;25:303-8.
18. Rotstein I, Avron Y, Shemesh H, Dogan H, Mor C, Steinberg D. Factors affecting mercury release from dental amalgam exposed to carbamide peroxide bleaching agent. Am J Dent 2004;17:347-50.
19. Turker SB, Biskin T. Effect of three bleaching agents on the surface properties of three different esthetic restorative materials. J Prosthet Dent 2003;89:466-73.
20. Stokes AN, Hood JA, Dhariwal D, Patel K. Effect of peroxide bleaches on resin-enamel bonds. Quintessence Int 1992;23:769-71.
La bibliographie de cet article prsentant de nombreuses autres rfrences, retrouvez-la en ligne sur www.lefildentaire.com
43
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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Rubrique anime
par le Dr Steve BENERO
Reconstitution du point
de contact proximal
1
Polissage
Forme ergonomique du coin interdentaire
Cas initial
La matrise de systmes de matriage permet dobtenir des points de contact puissants et fonctionnels. Lchec court terme des reconstitutions en composites est
d dans plus de 33 % des cas un contact
proximal dfectueux.
Matriage en place
Lustrage
7
Injection du substitut dentinaire type composite
chmopolymrisable
Grer la rtraction de
prise des rsines composites
Le reproche qui peut tre fait aux reconstitutions en composites est le temps
de ralisation de celles-ci. En effet, la
ncessit de faire des petits apports de
matriaux pour limiter sa rtraction la
photopolymrisation conditionne la prennit de la restauration mais est galement trs chronophage.
Reconstitution termine
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Gros Plan
ascal MAGNE et Urs BELZER ont dmontr dans leur concept de la biomimtique lexcellente rsistance mcanique
des facettes de cramique feldspathiques colles qui restaurent la rsistance naturelle de la
dent jusqu 96% [4-5-6]. Dans notre exercice,
nous ne ralisons que des facettes de cramiques feldspathiques car elles sont ractives
lacide fluorhydrique et au silanage par leurs
phases vitreuses, garantissant ainsi lefficacit
du collage.
Les infrastructures cristallines alumineuses et
zircones, mme si elles ont des qualits mcaniques accrues, gardent une aptitude au collage hypothtique et encore mal codifie [7].
Les facettes sinscrivent le plus souvent dans
des plans de traitement esthtiques pluridisciplinaires, aprs orthodontie, chirurgies mucogingivales et traitements dclaircissement.
1b
Le mimtisme
des facettes
Les facettes de cramique colle donnent
dexcellents rsultats esthtiques. Ceci tient
au fait que ces prparations sont pelliculaires
et se font en grande partie au dtriment de
lmail. Elles naltrent pas le noyau dentinaire
qui donne la dent sa tonalit chromatique et
sa saturation (Fig. 1a). La facette ne fait que
transmettre les dimensions colores dentinaires et contribue au degr de luminosit de la
restauration. Par son caractre semi translucide elle se fond dans la couleur des dents voisines, cest ce que lon dfini sous le terme de
mimtisme des facettes.
46
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ts
Choix
adapt du matriau
de collage
et champ opratoire
La mise en place dun champ opratoire tanche est une condition pr requise au collage.
Elle est plus facile lorsque les limites sont supra gingivales comme cest frquemment le
cas dans les prparations pour facettes colles
(fig.3). La mise en place de cordonnets rtracteurs, avant la digue de caoutchouc, est une
garantie supplmentaire pour arrter les fluides gingivaux et dventuels saignements.
Qualit
de la
photopolymrisation
Elimination
des excs
47
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Gros Plan
Gr
6b
6a
7a
7b
8a
8b
8c
Les facettes de cramique apportent une solution durable lamlioration du sourire lorsque lon cherche modifier la ligne incisive,
fermer des diastmes rsiduels, frontaliser les
incisives centrales ou fermer des embrasures gingivales trop ouvertes. Le cas que nous
prsentons est un cas dagnsie des deux
incisives latrales maxillaires traites tardivement chez ladulte (patiente de 22 ans en
dbut de traitement) par la mise en place des
canines la place de des incisives latrales. La
patiente prsentait aussi une inclusion dune
canine mandibulaire (33) qui a t tracte orthodontiquement (traitement ODF du Dr Jean
Darqu, Bordeaux). La patiente avait refus
lpoque la mise en place dimplants en 12 et
22 qui aujourdhui savrerait la meilleure solution prothtique.
La prothse transitoire est un modle pour raliser
les facettes dfinitives
Cas clinique
Les orthodontistes nous envoient de nombreux
patients pour parfaire le rsultat esthtique en
fin de traitement, en particulier dans des cas
48dagnsies dentaires.
Analyse
initiale
Types
de prparations
de la prothse
transitoire
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9a
9c
9b
Modle de travail ralis par la technique de double coule et fausse gencive en pltre
10a
10b
11a
11b
11c
12a
Modle
de travail
Le modle de travail est ralis par une technique de double coule (inspire de la technique
de Willy Geller) o les prparations unitaires
sont dcortiques en carottes de dpouille
(Fig.9a), puis sont repositionnes dans lempreinte qui subit une deuxime coule. On obtient une fausse gencive en pltre et le modle
global de repositionnement (Fig.9b et 9c). La
rplique prcise de la gencive permet dharmoniser parfaitement les galbes des facettes
avec ceux des tissus mous (technique de Marc
Leriche).
Facettes
feldspathiques
12c
12b
occlusaux
Respect
biologique
Le respect biologique commence par le respect pulpaire permis par la technique des facettes colles.
La prparation des tissus durs est minime par
rapport aux couronnes et cela constitue un argument important en faveur des facettes pour
la patiente (Fig. 12a, 12b et 12c). De plus, la cramique est un matriau hautement biocompatible car neutre au niveau chimique et avec
un tat de surface glac qui naccroche pas la
plaque bactrienne.
Ltanchit dun joint prothtique coll est
aussi garante dune faible colonisation bactrienne long terme. En tmoigne la stabilisation trs rapide et durable du parodonte marginal aux limites cervicales des facettes colles
(Fig.13a et 13b).
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Gros Plan
Gr
13a
13b
14a
14b
15a
15b
16a
Amliorations
du sourire
50trales
16b
Rfrences bibliographiques
Conclusion
Les critres de succs des traitements esthtiques par facettes colles reposent sur lanalyse
esthtique pr prothtique qui dfinit les objectifs atteindre [9], sur la parfaite matrise
de la procdure de collage de la cramique et
sur lacceptation par le patient et son entourage des modifications esthtiques proposes.
Elles doivent, dans tous les cas, faire lobjet
dune prvisualisation virtuelle ou par la technique des masques [10].
Dr. Jean-Franois LASSERRE,
chirurgien-dentiste (France)
& Marc LERICHE,
prothsiste dentaire (France)
12 rue Fondaudge 33000 Bordeaux
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Dbat
Frdric
Samama
est grant de
Protilab
Diplm de lESSEC en
1995, Frdric Samama
a t trader sur les marchs de taux dintrt
Paris de 1996 2000,
puis New York de 2000 2005. Dbut
2006, il fonde le laboratoire Protilab avec
lambition den faire un des principaux acteurs
du march de la prothse dentaire dimportation. Il y assure, depuis, le rle de directeur
administratif et financier.
Nicolas
Humbert
est le
directeur de
laboratoire
de Protilab
Ce prothsiste diplm de lenseignement
suprieur a travaill
Montral et Paris. Dbut 2006, il participe
la cration du laboratoire Protilab avec Frdric Samama en tant que responsable technique. Durant lanne 2006, Nicolas Humbert
a mis sur pied lquipe de techniciens qui tous
les matins procdent au tri, la coule et au
reconditionnement des empreintes venant
de la mtropole avant dtre re-expdies en
Asie. Cette quipe de techniciens assure un
dialogue continu avec les clients praticiens et
les techniciens en Asie.
Richard
Abulius
52
PERO-DESIGN - FOTOLIA
Protilab
prothsiste, le technicien. Nous faisons le maximum, nous avons des Web Cam pour une interaction facilite entre les techniciens en Chine, les
techniciens Paris et le chirurgien-dentiste, mais
nous ne pourrons jamais remplacer cette proximit cre par lchange humain, physique et direct.
Ensuite, en terme de cadences, nous ne pourrons
jamais tenir certains dlais, pour des travaux qui
doivent tre raliss en deux ou trois jours.
Nicolas Humbert : Les laboratoires dimportation ne sadresssent pas uniquement aux patients
bnficiant de la CMU. Il ne faut pas oublier que
le salaire moyen franais slve 1 600 euros. Par
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Christophe
Hue
quatre praticiens de proximit pour faire des manipulations dempreinte, de vissage, dvissage
Humainement, je trouve que les prothsistes ont
aujourdhui un rapport qui sest quilibr avec les
praticiens. On les conseille, la profession a chang, il y a un vritable change. On nous demande
notre avis et notre avis est respect, alors que cela
na pas toujours t le cas. Notre communication
samliore avec le praticien.
Le seul danger pour les prothsistes conventionnels
serait de ne pas proposer un service de qualit. Selon
moi, ces prothsistes-l sont amens disparatre,
ou du moins voir lavenir leur activit menace.
Labocast
Fond en 1988, Labocast est numro un sur
le march de la prothse dentaire en France.
Depuis 1992, Labocast a lanc un partenariat
de production prs de Hong-Kong et depuis
1996, un site a t ouvert au cur de la zone
Ocan Indien. En 2000, une gamme prothtique a galement t lance dans le cadre
du sige parisien du groupe. Partenaire de
plus de 2 500 praticiens, dun nombre croissant de centres de soins et dtablissements
hospitaliers, la stratgie de Labocast repose
sur la qualit des services rendus aux praticiens : cration dun centre dappels ddi,
nouveau progiciel, logistique performante.
Grgory Scialom est directeur gnral
de Labocast.
Fabrice Bellarbre est responsable technique Labocast. Prothsiste expriment, il
sintresse tout particulirement au contact
clientle et la qualit. Ce dbat tait loccasion pour eux de participer un change de
vue original entre prothsistes de proximit
et laboratoires dimportation.
A propos de la prothse sur implants, des praticiens se mettent limplantologie sans avoir t
pralablement forms. Ils sont demandeurs de
formation. Nous avons un certain recul en implantologie dans notre profession. Je suis dj all
en rendez-vous chez un praticien pour expliquer
ce quest un transfert dempreinte, comment une
empreinte sur implant est-elle ralise, quoi
laccastillage prothtique sert-il, les diffrences
quil existe selon les marques Je leur explique
comment cela fonctionne en laboratoire. Actuellement, notre laboratoire met en place une miniformation qui runira une fois par mois, trois ou
Grgory
Scialom
Fabrice
Bellarbre
53
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Dbat
Arthur
Zarakolu
36 ans, est prothsiste
depuis 1986.
Il sest mis son
compte en 2001. En
2003, il fait lacquisition de Procera et devient formateur pour
Nobel Biocare sur les scanners Piccolo et
Forte. Ce prothsiste est motiv par les
technologies nouvelles et innovantes telles
que les soudeuses laser, machine coule
pression dpression, systme Cresco (Astra).
Aujourdhui, son laboratoire est labellis prcision Cresco et Branemark.
Arthur Zarakolu a t prsent aux congrs
dAstra Tech New-York et de Nobel Biocare Las Vegas. Au service du praticien et
du patient, ce prothsiste de haut vol est en
constante volution, suis les confrences et
est toujours prsent aux divers salons. Il a notamment suivi des formations avec Richard
Abulius, Jean Michel Moal et Michel Ratier.
Axel Dentaire
Je parle galement de proximit, car de fait, certains patients ont besoin de voir le prothsiste, et
si il a besoin de moi, on prend le temps de discuter une demi-heure, une heure. Cela, on ne peut
pas le faire par Web Cam avec la Chine. On fait
des tests, des back up, des essais des choses qui
vont tre obligatoires. En France,
les autres laboratoires qui ne proposent pas ce type de service vont
disparatre, malheureusement.
Dr Norbert Cohen : Lavenir,
selon vous, cest donc les laboratoires haut de gamme
franais pour le client haut de
gamme, et le reste, moyen &
bas de gamme, ltranger ?
54
Nicolas Humbert : Nous avons aussi des dentistes qui sont isols dans leurs campagnes, qui nont
pas de prothsiste ct de chez eux et qui sont
obligs de passer par des laboratoires dimportations.
Arthur Zarakolu : Il faut que nous, prothsistes,
apprenions travailler . On ne plus tre qu la
cheville, devant notre bec benzne. Aujourdhui,
dans mon laboratoire, je produis assez peu, je
suis plus en relation clientle. Jai appris communiquer, me former et crer un partenariat
avec les chirurgiens-dentistes cest ma valeur
ajoute. Quels sont les prothsistes qui pleurent
aujourdhui ? Ce sont ceux qui travaillent bien,
mme ceux qui font du haut de gamme, mais qui
ne savent pas communiquer, qui ne parviennent
dans son laboratoire et en sortir pour en assurer la communication. Et je ne suis pas sr que
tous nos confrres aient eu cette perception l..
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Abulius. Un jour, dans sa formation laquelle jassistais, il ma dit la chose suivante : Aujourdhui,
ce nest plus une relation praticien-prothsiste,
mais une relation tripartite praticien-patientprothsiste. Nous pouvons aller la rencontre du
patient, nous avons des techniques, nous avons
appris communiquer avec eux .
Il y a quinze ans, mes dbuts, je devais faire mes
dix lments par jour et cela sarrtait l. Il ny
avait pas de relation dchange entre praticien et
prothsiste, on devait produire ! Maintenant, cest
trs diffrent. Jai dcid de changer mon mtier,
de faire un travail de qualit. Le patient sen aperoit, et au regard du travail mis en uvre pour y
arriver, il peroit que le prix quil paie chez le praticien est un juste prix. Il nous le dit en remerciant
son praticien et le prothsiste quil a senti comme
un partenaire proche de son praticien.
En fin de compte, le problme rside dans le fait
que le praticien lui-mme ne sait pas vendre son
travail. Il paye en moyenne 60 euros sa cramique
dans un laboratoire dimportation. Chez nous, le
prix slve 125 euros, il y a donc une diffrence
de 65 euros seulement. Quelques soient ses
honoraires pour sa prothse, si le dentiste la vendait 65 euros plus cher, il pourrait accder une
qualit de travail et de service quil nimagine pas
et qui justifierait largement au yeux de son patient
cette diffrence. Lobjectif rside dans une honntet intellectuelle du praticien lgard de son
patient. Sil achte une prothse moindre cot,
il ne doit pas la vendre cher.
Nicolas Humbert : Oui, mais vous parlez dune
diffrence de 65 euros. Pour le dentiste, cela reprsente 50% de rduction sur sa facture de prothse ! Cest norme.
Grgory Scialom : Ce que vous ne comprenez
pas, parce que vous collaborez avec des dentistes
parisiens, cest que, pour le reste du monde et
pour la majorit des praticiens, 65 euros est une
somme importante !
Mis part quelques praticiens qui font du haut
de gamme et que se fournissent malgr tout chez
nous, jestime que la plupart
de nos dentistes clients ont
une patientle moins aise.
Le choix dacheter moins cher
simpose eux, tout simplement.
dans nos laboratoires en Asie, selon les tmoignages des praticiens, sont de qualit sensiblement
quivalentes la moyenne franaise.
Richard Abulius : Jai vu des prothses chinoises, avec un bon ajustage, une bonne occlusion,
pas trs belles en sculpture et en teinte, mais qui
dpassaient en qualit la petite moyenne franaise ! Vous dites que vous voyez plein de techniciens
qui travaillent bien autour de vous. Personnellement, jen vois beaucoup qui travaillent trs trs
mal : ils sont largement en dessous de la qualit
dimportation avec des prix suprieurs. Quand les
rgles seront tablies, le march va se stabiliser,
squilibrer.
Frdric Levy : En France, il y a de bons prothsistes, mais en Chine et en Turquie galement ! A
ceux qui font de limportation de choisir de bons
laboratoires. Pourquoi un technicien asiatique serait-il moins bon quun technicien franais ?
La prothse dimportation, mes yeux, cest un petit peu comme un aiguillon qui viendrait rveiller
les prothsistes franais, ceux qui sendormaient
dans une espce de tranquillit et qui les poussent aujourdhui samliorer, devenir meilleur.
Richard Abulius : Je vous pose la question autrement : pourquoi Marc Leriche et dautres grands
cramistes europens vont former les Chinois et
pourquoi ce ne sont pas les Chinois qui viennent
former les Franais ?
Frdric Samama : Personne ne nie encore une
fois que sur le haut de gamme et la trs haute qualit, nous ne sommes pas pour linstant au mme
niveau.
Dr Norbert Cohen : Le dentiste qui dsire
une prothse de qualit va chercher un
prothsiste de qualit, ici ou ailleurs. Et le
dentiste qui veut une prothse de qualit
moindre, va galement trouver le prothsiste qui lui faut. Il serait intressant de
comparer les prothsistes de mme niveau
en France et ltranger. Au mme niveau
de fabrication, la prothse
dimportation est-elle de
moins bonne qualit ou
de qualit quivalente ?
Aujourdhui,ce nest
plus une relation praticien-prothsiste,
mais une relation
tripartite praticienpatient-prothsiste.
Dr
Norbert
Cohen :
Jaimerai
maintenant
que lon parle de la
qualit des prothses.
Comme le disait M. Abulius, ny-a-t-il dans certains cas des prothses dimportation
qui, sur le plan qualitatif, supplantent
celles de petits laboratoires franais ?
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Dbat
Pourquoi un technicien
asiatique serait-il
moins bon quun
technicien franais ?
56
Christophe Hue : Je le vois tous les jours, je travaille avec des praticiens qui ont fait des formations de management, o ils amnent toute leur
quipe pour apprendre comment communiquer
avec leurs patients. Le premier rendez-vous dure
une heure et demi, afin de connatre exactement
les motivations du patient. Chez les prothsistes,
nous parlons de prothse deux vitesses. Les praticiens parlent galement de dentisterie deux
vitesses.
Jai des praticiens qui vendent des plans de traitement importants, dautres qui continuent fonctionner au coup par coup. Il y a des praticiens qui
ne pourront pas sen sortir financirement parce
quils ne communiquent pas. Nous on communique diffremment. Je suis Procera depuis cinq
ans, je suis devenu depuis un laboratoire mentor :
nous avons t choisis par Nobel Biocare , nous
sommes huit en France. Je passe pas mal de production en Sude. Moi aussi, jai dlocalis. Nous
sommes quelque part tous obligs de sous traiter
quelquun.
Je pense que cest trs dur davoir des salaris en
France. Jai dmarr mon activit tout seul. Jallais
voir les praticiens la journe et je travaillais la nuit.
Cest vrai que les deux premires annes, jai d
travailler 18h par jour. Maintenant, effectivement,
je me paie le luxe daller rencontrer des dentistes,
de moffrir des formations. Notre gnration des
30-50 ans a encore le sens du travail mais je ne
suis pas sr que la nouvelle gnration sera capable de marcher sur nos pas. Jespre continuer
raliser de belles prothses mais je ne suis pas certain quun jour, je naille pas ouvrir un laboratoire
dimport. Pour un laboratoire de sept personnes,
plus le chiffre daffaires augmente, plus mes bnfices baissent. Car il faut payer les gens, ils sortent
des coles avec un niveau mdiocre et ils veulent
du 1 500 euros nets, on marche sur la tte ! Ils
ne sont pas productifs. Quand ils le sont et quils
sont chefs de laboratoires, ils nous cotent 5 000
euros. Nous risquons tous de sous-traiter si on
continue nous surtaxer comme a. On se plaint
du chmage mais on ne peut pas embaucher.
CONCLUSION
Nous avons demand tous nos invits de
conclure. Ils ont apprci de participer ce
dbat qui tait attendu. Ils sont tous arrivs
la conclusion que ces deux modes dexercice
ne sont pas concurrentiels mais complmentaires. Le laboratoire dimportation permet
de rendre service aux praticiens isols dans
des rgions privs de prothsiste, de rduire
la facture de prothse, de proposer certains
patients en difficult une dentisterie sociale et de diminuer les charges des cabinets
dentaires.
Les laboratoires dentaires Franais dits de
proximit qui font leffort de se former en
permanence pour proposer une prothse de
haute qualit, associe un service personnalis lcoute des clients, ne seront jamais
inquits par la concurrence trangre. Par
contre, les laboratoires qui ne feront pas
cette dmarche risquent dtre condamns
voir leur activit en danger, voire menace de
disparatre.
Modrateur Dr Norbert COHEN
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Dtail du contact
des intermdiaires de bridge (21 et 22).
Le duo praticien-prothsiste :
de lempreinte au modle
de travail en prothse fixe
Confrence de
Claude Launois et Herv Marchal
Samedi 9 juin 2007 de 14h 15h15
Salle Delphes 2
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Rencontre
Mon rendez-vous avec le Docteur...
Dr. Philippe PIRNAY : Vous prsidez limportante socit scientifique Alpha Omga Paris .
Pouvez-vous prsenter lorganisation de cette association sur le plan international ?
Dr. Claude-Bernard Wierzba : Cest en 1907,
aux Etats Unis, que Alpha Omega fut fonde. Elle
sest rapidement dveloppe en une vritable
institution professionnelle, fonde sur les bases
du triangle Fraternit - Excellence - Judasme ;
les buts principaux taient de lutter contre la
discrimination dans notre profession, de soutenir lexpansion des services dentaires aux indigents partout dans le monde et daider les jeunes
confrres. Depuis 100 ans, A.O. a contribu par
laction de nombreux enseignants, confrenciers
ou de chercheurs, lavancement des sciences
odonto-stomatologiques.
Dr. P.P. : Quels sont les objectifs poursuivis par
A.O. International ?
Dr. C-B.W. : Aujourdhui, A.O. International subventionne de nombreux projets de recherche,
des programmes denseignement post-universitaire, des changes universitaires, denseignants,
de confrenciers et dtudiants, et dispense des
soins aux dshrits de toute religion. Lorgane
de presse internationale Alpha Omga , class
comme lun des plus attractifs aux USA, reprsente le trait dunion entre les 20 000 membres de la
fraternit disperss sur les cinq continents.
Claude-Bernard WIERZBA
Docteur de lUniversit de Paris
Matre de Confrences la Facult
de chirurgie Dentaire de Paris V
Prsident du Chapitre Alpha Omega de Paris Ile-de-France
devoir de mmoire . Le jeudi se tiendra la journe scientifique, avec trois confrenciers dlite :
Adi Palti, Ronald Goldstein et Bernard Touati. Le
vendredi sera consacr la Business Session, le
samedi, se tiendra la grande soire de Gala. Enfin,
la convention se terminera le dimanche par un
brunch de clture, sous la forme dune croisire
Dr. P.P. : Vous exercez en cabinet et enseignez sur la Seine.
la Facult de Chirurgie dentaire de Paris V. Par
ailleurs, vous tes expert, responsable du Diplme Dr. P.P. : Quel est votre plus agrable souvenir
dtudes suprieures de chirurgie buccale, donc dans votre exercice de praticien ?
vous ne manquez donc pas dactivit. Pourquoi
Dr. C-B.W. Si je devais choisir deux souvenirs
avez-vous accept de prsider A. O. ?
Dr. C-B.W. : Parfois, je me demande o je puise dans ma vie professionnelle, le premier serait li
tant dnergie pour raliser tout ce que jentre- au jour o ma fille, sortie de son PCEM a choisi de
faire dentaire , alors que son choix initial tait
prends.
Si jai accept de devenir prsident du chapitre mdecine ; cela prouve que mon exercice tait
A.O. Paris, cest pour plusieurs raisons ; dabord le un exemple pour elle et que javais su lui comchemin trac par mon prdcesseur, Albert Pinto, muniquer une certaine passion. Mon deuxime
et tous les sacrifices accomplis par lui, ne devait excellent souvenir est le jour o jai t nomm
pas rester sans continuit, et ma place de secr- Matre de Confrence de lUniversit Paris V, et je
taire gnral me destinait ce poste ; mais je ne ne remercierai jamais assez le Pr. Burdairon pour
lai accept que parce que les gens qui mentou- son soutien. Cette nomination reprsentait un
rent et maident normment sont de vritables aboutissement dont mes parents, que jai perdu
amis : Michle, Andr, Frank, Henri, Ren, Syd- trop tt, auraient t fiers, vu tous les sacrifices
ney, Cdric, Laurence et Albert. Deuximement, quils ont consentis et sans lesquels je naurai pas
jai accept car mon poste hospitalo-universitaire eu cette rage de russir.
60
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007
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CABINET
Organisation
Optimisez la communication
interne au sein de votre quipe
L
62
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M.
Mme
Melle
Enfant
OUI
NON
Les runions du matin ont pour objet le droulement de la journe ainsi que les
problmes urgents.
Les runions mensuelles encouragent le partage et lchange dides pour une
plus grande fluidit de lorganisation et latteinte des objectifs du cabinet.
La fiche dappel pour les urgences aide chaque membre de lquipe tre mieux
organis et inform vis--vis des patients en urgence.
63
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Docteur, je veux
une augmentation de salaire !
a y est, Blandine sest arme
de son plus beau sourire et
dun seul coup elle vous a lch : Docteur, je veux une
augmentation de salaire !
Cette demande a le don de
vous prendre gnralement au
dpourvu ; le premier rflexe
est de soctroyer un sursis et
courageusement, de vous entendre rpondre : Eh bien
coutez, je vais voir ce que je
peux faire. Si Blandine est
de bonne composition, elle
se contentera de cette demie
rponse, mais on le sait, elle
reviendra la charge Quoiquil en soit vous tes face
un double problme : dois-je
satisfaire cette demande et, si
oui, de combien ?
64
un professionnel qui nous a 1 300 euros ? Nimporte quelle excuse nous aurait paru bonne,
parce quau fond de nous-mme, nous savons
que les manquements rpts de Blandine ne
justifient pas son augmentation de salaire, et
la limite, on est trs content de pouvoir chiffrer
lun de ses manquements.
Ce qui est quasi constant dans les cabinets, cest leffet de surprise lorsquune
telle demande survient. Or, il nexiste rien
de plus naturel pour un salari que de voir son
salaire augmenter. Cest un dsir lgitime. Et il
ny a pas de raison de se sentir agress ou pris au
dpourvu par cette demande.
Lorsque vous vous trouvez dsarm devant cet
tat de fait, cest que vous ne vous y tes pas prpar et que, dans cette situation, vous manquez
cruellement de repres, de faits tangibles sur lesquels vous pourriez vous appuyer pour prendre
une dcision. Ce nest pas tant davoir donner
une augmentation ou non qui pose problme,
mais ce sur quoi je vais mappuyer, comment je
vais tayer mon raisonnement ou comment je
vais lui dire ce que signifie cette augmentation.
Avez-vous remarqu quil est plus facile
de donner une prime surprise que daccder une demande qui mane de nos
assistantes ? Dans le premier cas, bien sr,
vous jouez un peu les Pres Nol, mais surtout
vous savez pourquoi vous donnez cette fameuse
prime. Dans votre conscient, il y a eu un service
rendu que vous avez jug comme sortant de lor-
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Deborah TIGRID
plus proactive. Elle a demand tre prsente
lors de linstallation de la radio, elle a pos des
questions, sest prpar ce changement, a
tudi son fonctionnement, et, le jour mme
de linstallation, a t en mesure de raliser la
premire pano sur un patient laprs-midi. Cette
seconde attitude montre une relle implication. Ce nest pas une attitude spontane,
cest un comportement volontaire et cest
cette volont daller au del de ce que vous lui
demandez qui est rcompenser.
Enfin, pour faire face une demande daugmentation de salaire il est souhaitable davoir franchi
trois tapes : Dfinir clairement et de faon dtaille les tches du poste, valuer la valeur de ce
poste, en suivre lvolution.
Valoriser le poste :
deux rgles dor.
Plus le poste demande de lautonomie, plus
sa valeur augmente ; et quelque soit ce degr
dautonomie, le contrle reste indispensable. Superviser et contrler ne sont pas synonymes de
Suivre lvolution
de la tenue du poste
Il arrive quen fin de journe un sentiment de
plnitude vous envahisse. Vous avez pris tous
vos patients lheure, aucun retard, aucune annulation, le carnet de rendez vous sest rempli
confortablement, Blandine a t souriante du
matin jusquau soir, aucun produit ne manquait
dans le rassort des matriaux et instruments
utiliss, aucune panne ne sest produite, vous
avez mme t averti au bon moment que le
prothsiste, pour un problme de cosmtique,
vous remettrait son travail avec six heures de
retard Dites-vous bien que lorsque cela vous
arrive, ce nest jamais par hasard. Cest grce
vous et grce votre quipe. Ce jourl, chacun a ralis sa fonction du mieux
quil le fallait.
Les rendez-vous en interne sont un incontournable en management. Dans une journe, crez et
planifiez des rendez-vous de mise au point officiels. Bannissez la communication entre deux
portes sujette contresens et controverses.
Cest au cours de ces rendez-vous ddis la
communication interne que vous sanctionnerez
ce qui ne va pas et surtout, valoriserez tout ce
qui va bien. Cest votre premier moyen de contrle
efficace. Le second prendra
efficace
la forme dun rendez vous semestriel ou annuel pendant
lequel, avec votre assistante,
vous ferez une valuation de
la tenue de lensemble des
tches de son poste.
Par exemple : Je vous ai
demand de dcrocher le
tlphone avant la troisime
sonnerie, jai remarqu que
vous avez fait des progrs. Je
vous ai demand de mettre les
65
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6/05/07 8:39:43
HUMAINES
Ressources
&
Conscients de limpact de la
motivation sur la performance,
certains chirurgiens-dentistes
employeurs se sont efforcs de
dvelopper des pseudos-stratgies de motivation externe :
systmes de primes la performance, primes de fin danne,
intressement aux rsultats
du cabinet, statut cadre, Plan
pargne Entreprise (PEE) se
sont ainsi multiplis, accompagns de nombreuses drives et
nont finalement produit que
des rsultats dcevants et mdiocres sur la dure. Trop peu
de praticiens se sont rellement
investis dans des stratgies rationnelles et prennes de motivation, et bien moins encore
ont le sentiment davoir trouv
un mcanisme rellement efficace. Et pour cause ! La motivation est un phnomne complexe, variable dun individu
lautre, dun contexte lautre,
dun moment lautre. Cest
donc lun des rles essentiels de
66
a motivation au travail est lun des lments, sinon llment essentiel et indispensable la russite dun cabinet dentaire. Pour autant, la plupart des statistiques sur
le march de lemploi montrent que seulement
14 % des employeurs interrogs, tous secteurs
dactivits confondus, affirment avoir une main
duvre suffisamment motive et implique.
Toutes les recherches en psychologie du travail
et en Gestion des Ressources Humaines montrent une corrlation certaine entre le moral
des employs et la russite de toute entreprise
(productivit, qualit du travail, qualit des services gnraux, performances). Il nest donc pas
recevable de tenter de pointer lexclusivit de
la situation de travail du personnel dentaire : la
corrlation entre motivations et performances
reste exactement la mme, et bien plus encore
au sein des TPE (Trs Petites Entreprises) que
reprsentent la majorit des cabinets dentaires
o les relations de proximit et/ou de familiarit
entre le praticien et son personnel nuisent assez
rgulirement la qualit des services gnraux.
Comment en effet un chirurgien-dentiste employeur pourrait-il sattendre ce que ses
assistantes traitent ses patients avec enthousiasme et ferveur, si ces mmes assistantes sont
traites comme des lments remplaables ?
Il est vident que les cabinets dentaires qui se
soucient du moral de leur troupe et parviennent implmenter une stratgie efficace et
prenne de motivation auront moins de plaintes de patients, des services relationnels et administratifs indfectibles et un roulement de
personnel largement infrieur la moyenne.
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6/05/07 8:52:45
Lquit
Vos assistantes doivent tre traites de la mme
manire que leurs collgues. Cette notion
dquit au travail correspond la rmunration, aux avantages sociaux, la scurit du
poste et au respect.
Concernant les aspects matriels tels que la
rmunration, il sagit bien dquit et non pas
dgalit, ce qui signifie que les membres dune
mme quipe peuvent avoir des conditions salariales diffrentes ; raison pour laquelle il est
essentiel et primordial que chaque cabinet puisse dicter, entre autres, une vritable politique
salariale diffrentielle.
La
ralisation de soi
Lesprit
dquipe
Vos assistantes ont besoin dentretenir des rapports de collaboration avec leurs collgues cliniques et administratives.
Lesprit dquipe est en gnral vhicul et entretenu par la mise en place doprations stratgiques de communication interne, ainsi que
par le respect de l thique ou des principes
du cabinet (ensemble de rgles et de consignes
de travail affiches par exemple dans la salle de
repos du personnel). Malheureusement, nombre de praticiens qui visent le court terme (productivit / rentabilit), ne mesurent pas suffisamment limportance de ces runions dites
de motivation ou de dveloppement et
certains prfrent rserver les plages horaires
ddies la communication avec son personnel
de nouveaux patients
Lorsque ces trois principes de vie professionnelle au cabinet sont respects, une majorit
dcueils managriaux sont vits tels que : retards, absences, contre-productivit / contreperformances, conflits relationnels, opposition
la conduite du changement.
2
3
4
5
Mettez en place de manire permanente des runions dquipe. Ces runions encouragent le travail dquipe,
lengagement, la communication, la
participation et, ce qui est plus important encore la bonne humeur !
Utilisez des mesures incitatives
avec vos employs : financires selon
les cas mais seulement si vous constatez que le niveau de rmunration de
lune de vos assistantes ne correspond pas au
niveau des salaires du march de lemploi dans
le secteur des soins dentaires ou si elle na peru aucune augmentation de salaire depuis cinq
ans hors revalorisation de la CCN, et surtout
lies lquilibre travail / vie personnelle
(horaire flexibles, jours de cong supplmentaires).
Le Manuel du chirurgien-dentiste Manager par Rodolphe Cochet, ditions Le Fil Dentaire (bon de commande : www.lefildentaire.com ou
www.rh-dentaire.com). cf. pages 106 140, encadrer et motiver son personnel dentaire .
Assumer son rle de patron . p. 13 23 & Quel est votre profil de Manager . p. 26 32. Le Manuel du chirurgien-dentiste Manager.
3
La Gestion des taches , est lune des comptences managriales stratgiques les moins matrises par une majorit de chirurgiens-dentistes :
assignation et planification des tches, dfinition des objectifs et des priorits, marquent les insuffisances professionnelles de nombre de praticiens-managers.
1
6
7
Si vous avez confiance dans le potentiel de dveloppement de vos employs, sils ont toujours manifest
votre gard une certaine loyaut, fidlit et honntet, mais doutez pour autant de
leur stabilit moyen terme pour des raisons
purement matrielles lies dventuelles
propositions de salaires concurrentiels, nhsitez pas vous y aligner de manire naturelle
et rflchie, sans jamais cder au chantage de
lune de vos assistantes. Si chantage il y a,
tout au contraire, ne touchez pas au salaire, et
pratiquez la politique de lautruche.
67
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6/05/07 8:52:49
AU
DU DROIT
Les assurances
obligatoires
Lassurance du vhicule. Le vhicule peut
constituer un outil de travail indispensable.
En cas daccident, il sera difficile au praticien
dtre sans voiture et la seule couverture de
la responsabilit civile, qui ne couvre que les
dommages matriels et corporels causs
autrui, ne sera pas suffisante. En effet, dans ce
cas le vhicule nest pas assur, pas plus que
les dommages corporels dont lassur pourrait
tre victime lorsquil est en tort.
La garantie dommages collisions est plus
large dans la mesure o elle propose, outre la
garantie Responsabilit civile, une srie de garanties pour les dommages causs au vhicule,
que lassur soit responsable ou non de laccident, condition que le tiers soit identifi. Si
lassur nest pas responsable, les dommages
causs son vhicule seront pris en charge par
la garantie Responsabilit civile de lautomobiliste adverse.
Enfin, la formule tous risques pour ceux
qui dsirent tre assurs pour tous les dommages causs leur vhicule en cas daccident
dont ils auraient ou non la responsabilit est
la plus tendue. Elle couvre ainsi tous les dplacements professionnels, et est encore plus
complte si elle est assortie dune assurance
de prt de vhicule en cas dimmobilisation.
68
Lassurance Responsabilit Civile Professionnelle. Elle est obligatoire et indispensable pour tout praticien en raison du caractre humain de la profession. Tout acte peut
tre mis en cause et la prescription (autrefois
trentenaire avant la loi du 4 mars 2002) est
dcennale aprs lacte ou la majorit du plaignant sil sagissait dun acte sur un mineur.
Face aux actions intentes contre les professionnels de sant, il est impratif de pouvoir
disposer de telles garanties et des conseils aviss de spcialistes en la matire.
Lassurance doit garantir le praticien lui-mme,
son remplaant lgalement habilit, ainsi que
ses salaris. La couverture stend tous les
actes relevant de la capacit professionnelle
du praticien et tous les lieux dexercice (clinique, cabinet, hpital..). Le montant des garanties doit tre illimit pour la responsabilit
civile professionnelle proprement dite (dfense civile et pnale), suffisante pour couvrir les
risques corporels et matriels causs aux patients et adapt la nature des actes pratiqus
(notamment en implantologie).
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Hypothse 1
Cessation dactivit lge de 55 ans
Avant la perception de la retraite (de 55
60 ans)
70
En cessant son activit 55 ans, le Docteur V. ne disposera que des revenus de son patrimoine. Et celuici devra, sur la base dun taux annuel de rendement
des placements de 5 %, slever 1 500 000
(estimation hors rsidence principale), pour gnrer des revenus annuels de 75 000 (cette hypo-
Hypothse 2
Cessation dactivit lge de 60 ans.
Le Docteur V. cotise jusqu 60 ans. Sa retraite est
estime 30 000 (en tenant compte des minorations). Au moment de sa retraite 60 ans, nous
supposons que le docteur V. ne dispose que de sa
retraite nette dimpt estime 29 000 .
Pour disposer de revenus de 75 000 durant sa
retraite, le patrimoine constitu devra gnrer des
revenus complmentaires hauteur de 46 000 .
Pour atteindre cet objectif, il devra constituer un
patrimoine estim 920 000 (taux de rendement de 5 %).
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Alternativement, Monsieur V.
pourra galement investir en
immobilier dans le cadre du
de Robien recentr ou Borloo
populaire, ce qui lui procurera
dimportantes conomies dimpts, laidant ainsi galement
constituer son patrimoine (tre
attentif au prix au M2 et viter
les villes moyennes - prfrez
les mtropoles rgionales et
notamment du Nord - comme
Lille - et lEst et les valeurs sres comme la rgion parisienne
et la Cte dAzur). Ainsi, pour
une acquisition de 230 000
tous frais compris, sur 12 ans,
en crdit in fine avec un capital
constitu uniquement par des
primes priodiques mensuelles,
il fera des conomies dimpts
estimes 114 000 ! Comme
on peut le constater, leffet de
levier fiscal est ici particulirement efficace.
Conclusion
Il sera probablement plus facile au Docteur V.
datteindre son objectif 60 ans qu 55 ans. Toutefois, son objectif est ralisable mme 55 ans. Il
faut quil sastreigne pargner le plus tt possible
et faire les bons choix dinvestissements.
Recommandations
pour la constitution
dun capital complmentaire
Souscription de contrats dassurance-vie
A titre indicatif, si Monsieur V. plaait 1 000
par mois en assurance-vie pendant 12 ans au taux
de 5 %, il obtiendrait, au terme, un capital estim
de 197 000 avant impts. Lassurance-vie muiltisupports / multigestionnaires est un excellent
outil de gestion trs adaptable et trs ouvert, offrant une large palette de placements, permettant
de satisfaire tous les investisseurs (du plus prudent
au plus offensif).
Au niveau fiscal, lassurance-vie permet de rduire les droits de mutation en cas de dcs grce
lexonration de 152 500 par bnficiaire en
cas de dcs du souscripteur. Enfin, aprs 8 ans
de dtention du contrat, les intrts et produits financiers sont exonrs dans la limite
dun abattement de 9 200 pour un couple
et 4 600 pour une personne seule. Au-del
Investissement immobilier
Pour obtenir le statut de loueur en meubl professionnel, il faut gnrer 23 000 de revenus TTC
(avec par exemple des rsidences pour personnes
dpendantes ou pour tudiants en centre ville
avec une rentabilit de lordre de 5 %). Pour ce
faire, le Docteur V. devra raliser un effort dpargne sur un contrat dassurance-vie se traduisant
par un versement initial de 150 000 et des versements mensuels estims 1 100 pendant 12
ans, sur la base dune hypothse de rmunration
de lpargne de 5 % lan. Bien sr, cette constitution de patrimoine est aide par lconomie dimpt importante ralise la premire anne et la
rcupration de TVA (importante sur ce dossier).
La souscription dun tel contrat permettra Monsieur V. de bnficier tous les ans dune dfiscalisation et dune rente viagre au moindre cot
pendant sa retraite.
En LMP, les biens immobiliers acquis sont conservs durant la retraite afin de gnrer dimportants
revenus complmentaires dfiscaliss et revaloriss annuellement, sur longue priode. Ce statut
favorise galement une transmission du patrimoine au moindre cot et permet de bnficier dune
couverture sociale peu de frais (notamment
ncessaire en cas de cessation dactivit 55 ans)
tout en continuant acqurir des trimestres, ce
qui peut permettre damliorer sa retraite. Il autorise enfin une exonration dISF, sous certaines
conditions, aprs cessation dactivit.
Robien recentr et Borloo populaire
Conseils Pratiques
71
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6/05/07 17:58:36
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