STDA

Sangrado de tubo digestivo alto
R1CG Daniel Doniz Gomez Llanos

Objetivos
• Repaso breve de anatomía y epidemiología
• Definición y clasificación
• Diagnóstico y abordaje general del paciente con
STDA
• Manejo
– No quirúrgico
– Quirúrgico
Irrigación
• Tubo digestivo alto: Esófago, estómago y
duodeno
• Hemorragia intensa en caso de haber

afección
Feinman, M., & Haut, E. R. (2014). Upper gastrointestinal

bleeding. Surg Clin North Am, 94(1), 43-53.
Esófago
• EES y Esófago
cervical  Arteria
tiroidea inferior.
• Esófago torácico 
ramas aorticas/ramas
de arterias bronquiales.
• Esófago distal y EEI 
A. Gástrica izquierda y
A. frénica izquierda

Estómago
• Curvatura menor  A. gástricas
izquierda y derecha
• Curvatura mayor  A. gastroepiplóicas
derecha e izquierda.
• Fundus  A. gástricas cortas (A.
esplénica)

Duodeno
• Tronco celiaco y Arteria mesentérica
superior
• 1 y 2 porción duodeno  A.
gastroduodenal (A. hepática)  A.
Pancreatoduodenal superior
• 3 y 4 porción duodeno  A.
Pancreatoduodenal inferior (A.M.S)

Definición
Epidemiología
• Incidencia anual 40 – 150 casos por 100 000 habitantes.
• Alta morbi/mortalidad
– Población geriátrica
• Costo aproximado por hospitalización

– Aprox. $20,000 dólares
• Principal causa: No variceal.
Gralnek, I., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal

upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy47.10
(2015): a1-46
Etiología
• NO VARICEAL 80%
– Ulcera gástrica y duodenal 28 – 59%
• Duodenal 17% - 37%, Gástrica 11% - 24%
• Enfermedad Erosiva Esófago/Estómago/Duodeno
1 – 47%
• Síndrome de Mallory Weiss 4% - 7%
• Cáncer de TDA 2 – 4 %
• VARICEAL 20%

(2015): a1-46
Etiología
Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition

Etiología
• Enfermedad Ácido Péptica
– Principal causa
– 90% ulceras duodenales/70% ulceras gástricas en asociación
con H. pylori
– Consumo de AINEs
• 40x riesgo úlcera gástrica vs 8x riesgo úlcera duodenal
• 20% consumidores crónicos
– Mucosa  Submucosa  inflamación  debilidad/necrosis de

pared  pseudoaneurismas  ruptura y hemorragia

Etiología
• Mallory Weiss
– 2 – 7%.
– Desgarro longitudinal en mucosa estomacal o en UGE
secundario a vómito (aumento de presión intra gastrica)

Etiología
• Gastritis por estrés
– Pérdida de balance de ambiente ácido,
secreción de bicarbonato y PGs, así como
flujo sanguíneo  Lesión  sangrado.
– Cushing  pacientes con aumento PIC
– Curling  Quemaduras mayores
• Lesión de Duelafoy
– Vasculatura normal dilatada y tortuosa en
submucosa
– Ruptura por exposición a acido gástrico
– 6 cm de UGE en curvatura menor

Etiología
• Varices gastroesofágicas
– Hipertensión portal
– Inicia con presión portal 8 – 10
mmHg
– Riesgo de sangrado >12 mmHg
– Principal sitio de sangrado 
Unión GE
– 20 – 40% cirrosis hepática
– Mortalidad 25 – 30%

Presentación

Evaluación
• 1. Valorar estado hemodinámico inicial
• 2. Estratificación de riesgo
• 3. Manejo pre –
endoscópico/endoscópico/post
endoscópico

(2015): a1-46
Evaluación inicial
• Metas
– Corregir hipovolemia y restituir perfusión
– Prevenir Falla Orgánica Múltiple

(2015): a1-46
• Vía aérea
– Intubación si hay
compromiso de vía
aérea/endoscopia en
pacientes con
hematemesis,
encefalopatía, agitación

(2015): a1-46
• Determinar severidad de hemorragia
• Líquidos IV
– 2 vías periféricas/vía central
– Cristaloides
• Inestabilidad Hemodinámica  2 lt en bolo
– Transfusión  Meta Hb 7 -9 mg/dl
– Laboratorios: BH, QS, ES, PFHs

(2015): a1-46
Estratificación de riesgo
• No todo paciente con STDA se
hospitaliza
• Escalas evalúan riesgo de re

sangrado y mortalidad
• Rockall  hallazgos
endoscópicos  Mortalidad
• Blatchford  no requiere
hallazgos endoscópicos. Útil en
valoración inicial  necesidad de
intervención
Gralnek, I., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper

gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) Guideline." Endoscopy47.10 (2015): a1-46
Manejo
• Tratamiento farmacológico
– IBP Bolo IV + Infusión continua para pacientes con STDA
• 80 mg bolo + 8 mg/hora.
• No retrasar endoscopia
– Eritromicina
• Al no identificar sitio evidente en sangrado activo importante
• Dosis única 250 mg 30-120 min previo a endoscopia
• Mejor visualización endoscópica
• No en alérgicos/QT prolongado
– Acido tranexámico  No recomendado
– Somatostatina/Ocreotido  No recomendado de forma rutinaria

Manejo
• Tratamiento endoscópico
– Primeras 24 horas
– Primeras 12 horas: pacientes
hemodinamicamente estables,
hematemesis/sangrado activo por SNG,
contraindicación para suspender
anticoagulación.

• Clasificación de Forrest
Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of patients with

ulcer bleeding. The American journal of gastroenterology, 107(3),
345.
345.
345.
• Manejo post endoscopia
– IBP (Forrest IA, IB, IIA)  80 mg + 8 mg/hr
por 72 horas.
– Evidencia de re sangrado  repetir

endoscopia (primeras 24 horas)
• Si no se logra controlar sangrado  Embolización
angiografía/Cirugía

• Investigar presencia de H. pylori en
episodio agudo y al remitir el mismo
– Recomendado tratar al hacer diagnóstico.
– Documentar erradicación

Manejo
• Quirúrgico
– 10%
– Ulceras > 2cm, duodenal posterior, gástricas  +++ riesgo de re sangrado.
• Indicaciones quirúrgicas
– Falla de las técnicas endoscópicas para control de la hemorragia
– Inestabilidad hemodinámica a pesar de resucitación vigorosa
• > 6 PG en las primeras 24 horas
– Hemorragia recurrente después de 2 endoscopias terapéuticas.
– Sangrado lento y continuo con un requerimiento que exceda 3 PG por día.
PRIORIDAD: CONTROL DE SANGRADO

Procedimientos quirúrgicos
• Vagotomía Troncal y drenaje + piloroplastía:

transección de ambos troncos vagales en el
hiato esofágico
• Vagotomía Troncal + Antrectomía
• Vagotomía gástrica proximal.
Peptic Ulcer Disease; Maingot’s Abdominal Operations; 11 Ed, 2007: 335 -

351
F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de Cirugía
Ed. McGraw- Hill Interamericana. 9ª edición.
Vagotomía Troncal
• Buena exposición del extremo
inferior del esófago.
• Nervios vagos identificados y

cortados tan lejos de la unión GE
como sea posible
• El drenaje del antro es esencial

– Piloroplastía
– Gastroenterostomía
– Gastroduedonostomía.
Vagotomía Selectiva
• Disminuye incidencia de Sx de
vaciamiento rápido por el
mantenimiento de la inervación
vagal del hígado e intesitino
delgado
• Disección vagal hasta las

ramas hepática y celiaca
• Nervio vago anterior se corta

distal a rama hepática
• Nervio vago posteior se corta

distal a rama celiaca.
Vagotomía altamente selectiva
• Objetivo:
– Controlar la fase
cefálica de la secreción
• Conserva la rama celiaca,

hepatica y nervios
anteriores y posteriors de
Latarjet que van al antro
distal
• La denervación vagal se limita a los 2/3 superiores del
estómago
• Se deja intacta la vía biliar y el intestino delgado.
• No requiere procedimiento adicional de drenaje ya que el

esfínter pilórico conserva su función.
• Nervios de Latarget
envían ramas sobre los 6
o 7 cm terminales del
antro.
• Todas las otras ramas de

los nervios vagos a cada
lado de la curvatura
menor se cortan
alrededor del esófago

STDA

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• Hemorragia intensa en caso de haber

Feinman, M., & Haut, E. R. (2014). Upper gastrointestinal

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• Costo aproximado por hospitalización

• Principal causa: No variceal.

Gralnek, I., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal

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Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition

– Mucosa  Submucosa  inflamación  debilidad/necrosis de

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• Escalas evalúan riesgo de re

Gralnek, I., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper

– Acido tranexámico  No recomendado

– Somatostatina/Ocreotido  No recomendado de forma rutinaria

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Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of patients with

– Evidencia de re sangrado  repetir

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Gralnek, I., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper

Sabiston Textbook of Surgery, 20th Edition

• Vagotomía Troncal y drenaje + piloroplastía:

• Vagotomía Troncal + Antrectomía

• Vagotomía gástrica proximal.

Peptic Ulcer Disease; Maingot’s Abdominal Operations; 11 Ed, 2007: 335 -

• Nervios vagos identificados y

• El drenaje del antro es esencial

• Disección vagal hasta las

• Nervio vago anterior se corta

• Nervio vago posteior se corta

• Conserva la rama celiaca,

• Se deja intacta la vía biliar y el intestino delgado.

• No requiere procedimiento adicional de drenaje ya que el

• Todas las otras ramas de

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