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Urgencias HD
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Urgencias HD
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Omar Avila Moreno
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Angulo de Treitz
HDA
HDB
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ETIOLOGIA
HDA VARICOSA
HDA NO VARICOSA
85% 15%
Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
Ulcera duodenal y gástrica
Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
SANGRADO VARICEAL
Garcia-Tsao, G., & Bosch, J. (2010). Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. New England Journal of Medicine, 362(9), 823-832.
Epidemiologia - HDA
Hospitalización anual por HDA es100 por cada 100.000 personas
Es más común que hemorragia digestiva baja.
La tasa de hospitalización por HDA a seis veces mayor que por HDB
La incidencia de HDA es mayor en los hombres que en las mujeres (128 frente a
65 por 100.000) y aumenta con la edad.
10% mortalidad
Lanas, Angel, et al. "A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with
nonsteroidal antiinflammatory drug use." The American journal of gastroenterology 100.8 (2005): 1685.
Fujishiro, Mitsuhiro, et al. "Current managements and outcomes of peptic and artificial ulcer bleeding in Japan." Digestive Endoscopy 22.s1 (2010).
Manifestaciones clínicas - HDA
Hematemesis : 30%
Melenas: 20%
Las dos: 50%
Hematoquezia: 15.3%
Pang, Sandy H., et al. "Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients
with upper GI hemorrhage." Gastrointestinal endoscopy 71.7 (2010): 1134-1140.
Causas - HDA
Caso clínico
Mujer de 55 anos de edad APP. No refiere
Medicación: Aspirina 81mg/d (desde hace 6 meses como prevención cardiovascular)
Se presenta al servicio de emergencia a las 16h30, refiriendo cuadro clínico de 6
horas de evolución que inicia con dolor en epigastrio de moderada intensidad mas
nausea, hematemesis por 2 ocasionen, no refiere cantidad.
EF: TA: 110/70mmhg FC: 96/min Fr: 18/min T: 36,3`C Sat: 96%
Sensación de mareo al levantarse, mucosas húmedas, cardiopulmonar normal,
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, no circulación colateral,
extremidades sin edema.
Lab. Hb g/dl: 11, Plaquetas: 22000/cm3, INR< 1, TTP> 35
Cual de los siguientes es el mejor score para
valoración inicial de gravedad?
a) Score Rockall
b) Score Blatchfor
c) Forrest
d) AIMS65
e) Ninguno
Scores de gravedad
Rockall
Clinico: edad, choque, comorbilidades
Endoscopico: forrest
Rockall, T. A., et al. "Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage." The
Lancet 347.9009 (1996): 1138-1140
Blatchford
Urea, Hb, PAS, taquicardia,
melena, sincope, hepatopatía,
insuficiencia cardiaca
Menor o Mayor a 6
Blatchford, Oliver, William R. Murray, and Mary Blatchford. "A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal
haemorrhage." The Lancet 356.9238 (2000): 1318-1321.
AIMS65
Albumina<3, INR>1,5, alteración de la conciencia, PAS<90, edad>65
Saltzman, John R., et al. "A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI
bleeding." Gastrointestinal endoscopy 74.6 (2011): 1215-1224.
RECOMENDACION
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
Cual de los siguientes es el mejor score para
valoración inicial de gravedad?
a) Score Rockall
b) Score Blatchfor
c) Forrest
d) AIMS65
e) Ninguno
MANEJO INICIAL
A vía aérea
Entubación
B ventilación
C Signos Vitales
circulación
E endoscopia Transfusiones
Otero Parra, Lina Mabel, Lozano Martínez, and Janer Nelson. Guía de práctica clínica para el manejo de la hemorragia de vías digestivas altas aguda no varicosa 2014 .
Diss. Universidad Nacional de Colombia.
ENFOQUE DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Diagnostico IMPORTANTE
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
Caso clínico
Mujer de 55 anos de edad APP. No refiere
Medicación: Aspirina 81mg/d (desde hace 6 meses como prevención cardiovascular)
Se presenta al servicio de emergencia a las 16h30, refiriendo cuadro clínico de 6
horas de evolución que inicia con dolor en epigastrio de moderada intensidad mas
nausea, hematemesis por 2 ocasionen, no refiere cantidad.
EF: TA: 110/70mmhg FC: 96/min Fr: 18/min T: 36,3`C Sat: 96%
Sensación de mareo al levantarse, mucosas húmedas, cardiopulmonar normal,
abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, no circulación colateral,
extremidades sin edema.
Lab. Hb g/dl: 11, Plaquetas: 22000/cm3, INR< 1, TTP> 35
En la evaluación inicial de la severidad de la
hemorragia que tiene mayor valor?
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012).
En la evaluación inicial de la severidad de la
hemorragia que tiene mayor valor?
No riesgo hepatopatía
Se coloca sonda nasogástrica a esta paciente?
Narváez-Rivera, R. M., et al. "Mexican consensus on portal hypertension." Revista de gastroenterologia de Mexico 78.2 (2012): 92-113.
Huang, E. S., Karsan, S., Kanwal, F., Singh, I., Makhani, M., & Spiegel, B. M. (2011). Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI
bleeding. Gastrointestinal endoscopy, 74(5), 971-980.
Se coloca sonda nasogástrica a esta paciente?
a) Si
b) No.
Transfusiones - RECOMENDACION
Umbral de hb para la transfusión de 7 gr/dl en comparación con 9 gr/dl se asoció con un 45%
de reducción del riesgo relativo en la mortalidad a 45 días.
Villanueva, C., Colomo, A., Bosch, A., Concepción, M., Hernandez-Gea, V., Aracil, C., ... & Guarner-Argente, C. (2013). Transfusion
strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine, 368(1), 11-21.
RECOMENDACION
Transfusión de plaquetas
Sangrado activo
Plaquetas < 50000/mm3
Transfusión de PFC
INR> 1,5
Anticoagulantes y Sangrado activo
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46.
Medicamentos
Cual de los dos supresores del acido gástrico a
demostrado mejor efectividad evitar el resangrado?
Gisbert, J. P., et al. "Proton pump inhibitors versus H2 ‐antagonists: a meta ‐analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer." Alimentary pharmacology &
therapeutics 15.7 (2001): 917-926.(IC 95%, P:0,09)
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012)
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Cual de los dos supresores del acido gástrico a
demostrado mejor efectividad evitar el resangrado?
Siempre
Previo a la EDA en cualquier HDA leve o moderada
Previo a endoscopia en HDA grave o en curso
Manejo posterior a la endoscopia
No esta indicado porque incrementa la motilidad y el sangrado
Procinéticos
RECOMENDACIÓN
Metaanalisis examinó cinco ensayos con 316 pacientes (eritromicina,
metoclopramida o placebo). Encontró:
ESGE
El recomienda eritromicina
uso de un agente procinéticointravenosa,
se redujo la dosis única,
necesidad a 250
de segunda
exploración endoscopia
mg administrados 30 - 120 minutos antes de la VEDA en
No afectó
pacientes conelHDAnúmero de unidades
grave de sangre transfundida, duración de la
o en curso.
estancia en el hospital, o la necesidad de cirugía.
Eritromicina mostro mayor beneficion que la metoclopramida en cuanto a la
Mejora significativamente la visualización endoscópica
necesidad de una segunda exploración endoscópic’.
Barkun, Alan N., et al. "Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis." Gastrointestinal endoscopy 72.6 (2010): 1138-1145.
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
El uso de procinéticos en HDA esta indicado?
Siempre
Previo a la EDA en cualquier HDA leve o moderada
Previo a endoscopia en HDA grave o en curso
Manejo posterior a la endoscopia
No esta indicado porque incrementa la motilidad gástrica y el sangrado
Somastotatina y sus análogos
RECOMENDACIÓN
Tratamiento de la hemorragia varicosa y también puede reducir el riesgo
de sangrado debido a causas no varicosa.
Imperiale, Thomas F., and Sigurbjorn Birgisson. "Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis." Annals of internal medicine 127.12 (1997): 1062-1071.
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Se coloca antibiótico en paciente con cirrosis
que ingresa por hemorragia digestiva variceal?
Garcia‐Tsao, Guadalupe, et al. "Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." Hepatology 46.3 (2007): 922-938.
Se coloca antibiótico en paciente con cirrosis
que ingresa por hemorragia digestiva variceal?
RECOMENDACION
Endoscopia superior para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva
alta aguda clínicamente significativa (Grado1A)
National, Clinical Guideline Centre UK. "Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Management." (2012)
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
La endoscopia debe realizarse
a) De inmediato siempre
b) Una ves estabilizado en todos primeras 24 horas
c) De inmediato solo en los estables
d) Programada según la severidad
?Segunda endoscopia de rutina?
Greenspoon, J., et al. "International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group: Management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal
bleeding." Clin Gastroenterol Hepatol 10 (2012): 234-9..
Acido Tranexámico
Bennett, Cathy, et al. "Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding." The Cochrane Library (2014).
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Laine, Loren, and Dennis M. Jensen. "Management of patients with ulcer bleeding." The American journal of gastroenterology 107.3 (2012): 345-360.
Endoscopic Hemostatic Therapies
Los pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a la infección por H. pylori deben recibir
tratamiento para esta infección y después de confirmada la erradicación, suspender los
medicamentos antisecretores.
Pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a AINE que no sean dosis baja de aspirina deben
suspender los AINE; Si los AINE deben reanudarse, un AINE selectivo de ciclooxigenasa-2
(COX-2) más un inhibidor de la bomba de protones.
Pacientes con úlceras hemorrágicas debidas a dosis bajas de aspirina tomadas para prevención
secundaria cardiovascular debe reanudar el uso de aspirina dentro de 1 a 7 días después de la
hemorragia se detiene
Laine, Loren. "Upper gastrointestinal bleeding due to a peptic ulcer." New England Journal of Medicine 374.24 (2016): 2367-2376.
Forrest I Forrest II a - b Forrest II c Forrest III
Falla en el tratamiento endoscópico
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Sangrado Varicoso
Ligadura
RECOMENDACIÓN
Ligadura elástica
Garcia-Tsao, Guadalupe, and Jaime Bosch. "Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." New England Journal of Medicine 362.9 (2010): 823-
832.
Varices gástricas
Garcia‐Tsao, Guadalupe, et al. "Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis." Hepatology 46.3 (2007): 922-938.
Profilaxis en el paciente critico
RECOMENDACIÓN
Terapia supresora de acido con IBP en pacientes críticamente enfermos
Gralnek, Ian M., et al. "Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline." Endoscopy 47.10 (2015): a1-a46
Hemorragia Digestiva Baja
DEFINICIÓN
10% 2 – 4%
65 a Masivo MUERE
10%
H 90%
Limita HDA
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
10% son en realidad HTDA
10% intestino
delgado
2%
M: 6% 80% colon. 13%
5%
64
H: %
43% 20 a 27 HTDB 10%
100.000
HABITANTES
ETIOLOGÍA
17-40%
5-28%
2-4%
7-11%
9-15%
CUADRO CLINICO
HEMATOQUECIA
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
ESTABILIZACIÓN
HEMODINAMICA
• MONITORIZACIÓN: Básico
• Monitoreo Invasivo
• BASADOS EN LA CURVA DE PAI
• SWAN GANZ: Pacientes con riesgo de sobrecarga hídrica,
insuficiencia cardiaca y enfermedad valvular
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES DE
SOSPECHA
HEMATOQUECIA
H.D.A H.D.B
+
Inflamación, isquemia o infección.
DOLOR
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE RIESGO
X
●Abdomen doloroso
●Anemia (NN) E. Blatchford
Puntaje Rockall
●Múltiples transfusiones
LUGAR DE TRATAMIENTO
UCI
AGUDA - ADULTOS + HEMODINAMIA Y
PERSISTENTE COMORBILIDAD CGR
CLINICO
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
MÉTODO VENTAJA DESVENTAJA INDICACIÓN
2% Complicaciones Preparación del Colon Tan pronto como ha sido reanimado (<12-
COLONOSCOPIA S: 70 a 80% No se puede realizar en pacientes 24 hrs).
FLEXIBLE TERAPIA: Epinefrina o Térmica inestables Preparación colon (4 a 6 litros de
Recolección de muestras Analiza hasta Válvula Íleo-cecal. polietilenglicol)
ANGIOT AC
S: 30 a 79%
Requiere flujo 0,3 ml/min
Radiación
Uso de Contraste
G ÍA Sitio de sangrado incierto
Hemorragia grave y permanente
Ampliamente disponible
R U
CINTIGRAFÍA (Tc
99m, marcadores
S: 26 a 72%
Requiere flujo < 0,1 ml/min
Baja radiación
CI
Técnica de Med. Nuclear
Baja disponiblidad
Sustancias radioactivas
Sitio de sangrado incierto
Hemorragia grave y permanente
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
La decisión de iniciar las transfusiones de sangre debe ser
individualizado, y no se han delineado los límites concretos
para la transfusión.
Menor mortalidad y
menos riesgo de
resangrado
Hemorragia activa y una coagulopatía
Plaquetas y PFC
LOCALIZACIÓN GENERAL
ESTADIFICACIÓN DE RIESGO
HEMODERIVADOS
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICA
Balance + 4216
Diuresis 700
Heces 300
Afebril
Manejo emergente
Localización
Estatificación de riesgo
Método diagnostico
DÍA 20 Hemoderivados
Tto Definitivo
AMS permeable con signos de sangrado activo (Blush arterial) en ramas ileales
Se procede a embolizar a flujo libre con plegs de Spongostan, lográndose éxito
angiográfico.
Se retira el introductor y se controla hemostasia bajo compresión manual, se deja vendaje
compresivo.
DÍA 27
Despierta, taquicardica, consiente orientada
Sin recurrencia de sangrado
Mala tolerancia a la ingesta oral y dolor en Flanco D.
Lactato: 4.2 (Balance + 2500 cc)
Valoración Quirúrgica: Conducta expectante.
DÍA 30
Inestable, alto requerimiento vasopresor
IOT + ARM
Lactato: 6
Abdomen resistente: Intervención quirúrgica
HALLAZGOS:
Segmento necrótico (central) e isquémico que comprende 40cm de
yeyuno a 120 cm del ángulo de Treitz.