Colestasia FINAL

COLESTASIA
INTRAHEPATICA DEL
EMBARAZO
Dr. Fernando González Peruggi

Obstetricia y Ginecología
Universidad de Concepción
SINONIMIA
• Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)

• Prurito Gravídico
• Ictericia Idiopática del embarazo
• Ictericia Benigna del embarazo
• Colestasia Obstétrica
DEFINICION
La CIE es una patología obstétrica que se

caracteriza por la presencia de prurito
palmoplantar, de predominio nocturno, que
aparece durante la segunda mitad de la
gestación, persiste su sintomatología durante
todo el embarazo y desaparece después del parto
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la CIE es variable según el área
geográfica estudiada
Va de 1-2/10.000 embarazos en Estados Unidos, Asia y
Australia, a 10-200/10.000 embarazos en Europa
La incidencia más alta se encuentra en Chile y Bolivia,
con un 5-15% de los embarazos, especialmente entre los
indios Auracanos (24%), así como en Escandinavia y
los países Bálticos (1-2%)
GENERALIDADES
Se caracteriza por la ocurrencia de prurito generalizado, predominantemente
palmas y plantas, con predominio nocturno
Se inicia en el tercer trimestre, cediendo postparto
Se asocia a Ictericia en un 2Ela diagnóstico

20% es clínico
El marcador bioquímico mejor conocido es el aumento plasmático de los ácidos biliares

Primarios de la bilis (Cólico-quenodeoxicólicos)
La histopatología evidencia colestasia Intrahepática, con ensachamiento del

canalículo biliar
Suecia
Chile
?????????
ETIOLOGIA
FACTORES GENETICOS HORMONALES

AMBIENTALES
COLESTASIA INTRAHEPATICA
SINTOMATOLOGIA (PRURITO)
ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA
Factores Endocrinos Factores genéticos
Factores ambientales
FACTOR HORMONAL
• Enfermedad exclusiva del embarazo

• Tendencia a recurrir
• Mayor frecuencia en embarazo múltiple
• Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos
hormonales
FACTOR HORMONAL
Parece que la enfermedad intrahepática colestásica es probablemente resultado de una predisposición
genética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona, que serían el factor
desencadenante.
La CIE ocurre principalmente durante el tercer trimestre, cuando las concentraciones séricas de estrógenos
alcanzan sus valores más elevados
La CIE es 5 veces mayor en embarazos con niveles de estrógenos altos

Es más frecuente en embarazos gemelares o múltiples, que se asocian con unos valores circulantes de
estrógenos más altos
Pacientes con CIE desarrollan sintomatología similar con el uso de ACO
Estrógenos alterarían la fluidez de membrana en el lado basolateral
La síntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos

sulfatados
FACTOR GENETICO
• Mayor frecuencia de algunos grupos étnicos

• Predisposición familiar
• Prevalencia similar de la enfermedad a lo
largo del país
FACTOR GENETICO
La distribución geográfica que presenta sugiere mutaciones en esas
poblaciones
Es más frecuente en pacientes con parientes cercanos con historia de CIE
Se han descrito mutaciones entres genealogías. Las madres heterocigotas de dos

niños afectados con PFIC-3 (Colestasia intrahepática familiar progresiva infantil
tipo 3). Tenían síntomas consistentes con CIE
FACTOR GENETICO
El polimorfismo de genes q ue expresan proteínas de transporte hepatobiliar o su
regulación nuclear se han relacionado con el desarrollo de CIG.
􀁺 Asi hay descritas mas de 10 mutaciones heterocigotas para el gen del ABCB4,
encargado del transporte de fosfatidilcolina.
Transporte de Ac Biliares,
colesterol y fosfatidilcolina
por bombas ATP
dependientes(ABC) 3.
•Las principales son ABCB4

(MDR3) y ABCB11 (BSEP)2.
•Descritas> 10 mutaciones
heterocigotas de ABCB43.
FACTOR AMBIENTAL
• Variaciones estacionales
• Variaciones temporales
FACTOR AMBIENTAL
En Chile sólo un 60% de los pacientes que desarrolla CIE presentará esta
condición en un embarazo subsiguiente
La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo
La prevalencia de la enfermedad tienen una distribución geográfica y estacional, con

un
aumento en el número de los casos durante la primavera
En algunas mujeres el trastorno puede aparecer después de embarazos
asintomático
Pesticidas, ácido erúsico, deficiencia de selenio

RIESGOS
• Riesgo Materno
– Ninguno
– Molestia propia del prurito
• Riesgo Fetal
– Prematurez
– Meconio
– Muerte fetal
Impacto materno
Aumenta concentración de prolactina
Cambio en el metabolismo de hidratos de carbono
Alteración de la función a nivel renal y gastrointestinal

Poco frecuente, leve y pasajero (intrascendente)
Esteatorrea y disminución de los factores de coagulación
Impacto placentario y uterino
Un aumento significativo en la actividad contráctil

uterina que ha sido relacionada con parto prematuro
Aumento de 4 veces de la tasa de
parto prematuro
Impacto fetal
Existe una asociación entre mal resultado perinatal y CIE
-Edad de inicio
Factores de riesgo
-Tiempo de evolución
-Edad gestacional al parto
-Niveles El parto de Bilirubina
prematuro es el resultado de la
-SGOT activación prematura de la vía de la
-Ictericia ocitocina-receptor de ocitocina a
-Meconio través de un mecanismo que involucra
los ácidos biliares
ANATOMIA PATOLOGICA
• No hay daño celular

• Dilatación canalículo biliar
• Lesión en microvellosidad del hepatocito
DIGNOSTICO
• CLINICA
• LABORATORIO
CLINICA
• PRURITO
– Palmo plantar o generalizado, intermitente,
nocturno, leve a invalidante
• ICTERICIA-COLURIA
• AUSENCIA LESIONES CUTANEAS
PRIMARIAS
• SIGNOS DE GRATAJE
Características del prurito
• Aparece en el tercer trimestre de la
gestación.
• Pricipalmente de ubicación palmo plantar
• De predominio nocturno
• No es atenuado por los antihistamínicos
• Sin lesiones primarias de la piel
LABORATORIO
• Fosfatasas Alcalinas
• Sales Biliares
• Transaminasas oN
• Bilirrubina oN
Acidos biliares
• Su determinación (+) confirma el diagnóstico de CIE en
ausencia de otra patología hepatobiliar.
• Aumentan en CIE en forma precoz.
• Aumentan las contracciones uterinas, la sensibilidad a
la occitocina y el tono uterino.
• Altas concentraciones de ácidos biliares producen
aumento del peristaltismo intestinal y pérdida de
meconio.
• Niveles elevados se relacionan con mayor severidad.
• Producen hepatotoxicidad.
CIE
SALES BILIARES DE AYUNO NORMALES: 45%

(50% SE ALTERAN POST PRANDIAL)
Lopez J., Glasinovic J.C., Marinovic I.,et all REV. CHIL. OBSTET. GINECOL. 1982: 47:215-21
NO HAY RELACION ENTRE LOS
NIVELES DE ACIDOS BILIARES
MATERNOS Y UN MAL
RESULTADO PERINATAL
LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• PRURITO
– Alergias
– Infecciones
– Patología
dermatológica
• ICTERICIA
– Coledocolitiasis
– Hepatitis
– Drogas
– Hemólisis
Condiciones de mayor riesgo
• CIE en embarazos anteriores con
mortalidad perinatal.
• Antecedentes de patología hepática crónica.
• Ictericia.
• Inicio antes de las 32 semanas .
• Patología concomitante: S.H.E.
• Signos de disfunción placentaria :meconio.
¿ Y por que se mueren los fetos antes de tiempo?
La tasa de mortalidad fetal es el doble de la población normal
No existe una causa etiológica definitiva
No existe demostración de restricción de crecimiento intrauterino
No existen alteraciones de las pruebas de vigilancia antenatal

¿ Qué es lo que se sabe?
Los ácidos biliares pueden inducir

contracciones de los vasos coriónicos
El meconio tiene un efecto toxico directo

sobre los vasos del cordón umbilical
Estudios doppler no muestran alteraciones en

estas pacientes
El meconio no tendría un rol en la

patogénesis de estas pacientes
El Cardiomiocito en cultivo obtenido del corazón de la rata recién nacida se demostró
que el ácido cólico altero la velocidad y el ritmo
La administración de ácido ursodeoxicólico es capaz de

revertir dicha situación
Alteración Un ambiente Aumento estrógenos
genética adecuado en el embarazo
Alteración en la fluidez
Acumulación de membrana baso
lateral del hepatocito
de ácidos
biliares
Aumento de los receptores de

Arritmias fetales ocitocina y respuesta a ellos
Fibrilación ventricular
Muerte Fetal Parto prematuro

Manejo CIE.
• Policlínico periférico:
– Pesquisa oportuna.
– Derivación a ARO II.
• Policlínico ARO II:
– Confirmación diagnóstica.
– Precisar edad gestacional.
– Pesquisar condiciones de severidad.
– Hospitalización oportuna.
Manejo CIE ARO III.
• Tratamiento sintomático.
– Reposo.
– Régimen hipograso.
– Inhibidores de la contractilidad uterina.
– Corticoterapia. 24-34 sem
– Estudio de la Unidad feto-placentaria. Controles
periódicos.
– Decidir vía del parto.
Manejo ARO III
Feto Inmaduro:
• Estudio de la Unidad Feto-placentaria.
A.-NORMAL:
Esperar madurez
Tratamiento sintomático.
B.- ANORMAL:
Cesárea.
Manejo CIE ARO III
FETO MADURO:
(1) Condiciones Obstétricas favorables:
– UFP normal: Inducción monitorizada.
– UFP anormal Cesárea.
(2) Condiciones Obstétricas desfavorables:
– Cesárea.
– No prolongar la gestación mas allá de las 38
semanas.
MANEJO
• EVALUACION UNIDAD F-P

– Clínica
• Monitoreo materno movimientos fetales
• Percepción de contractilidad uterina aumentada
• Procedimientos habituales del control prenatal
– Laboratorio
• RBNS
• Perfil Biofísico
MANEJO
MANEJO
• Antihistamínicos
• Proporciona un escaso alivio sintomático,

no mejora las alteraciones bioquímicas y no
modifica el pronóstico para el feto
• pueden agravar las dificultades respiratorias
de los recién nacidos pretérmino.
MANEJO
• Dexametasona
• Suprime la producción fetoplacentaria de
estrógenos,
MANEJO
• COLESTIRAMINA
• Es una resina de intercambio aniónico que se une a los
ácidos biliares en el intestino, reduciendo su absorción ileal
e incrementando su excreción fecal.
• Debe iniciarse con dosis bajas, que deben incrementarse
gradualmente(8-16 g/día)
• Aunque reduce el prurito en la madre, su efecto es limitado
y no mejora los parámetros bioquímicos ni la evolución del
feto
• Puede empeorar el pronóstico maternofetal porque provoca
esteatorrea, exacerbando la deficiencia de vitamina K, con
el riesgo subsiguiente de coagulopatía y en algún caso de
hemorragia cerebral fetal
MANEJO
• S-adenosil-metionina (SAMe)
• Precursor del glutatión
• Su mecanismo de acción consiste en reducirla inhibición

del flujo biliar por el etinil-estradiol e incrementar la
sulfuración de los ácidos biliares para su detoxificación
MANEJO
• AUDC es un ácido biliar terciario que modifica la

• composición biliar de ácidos biliares y disminuyendo la
absorción de ácido cólico y quenodesoxicólico
• incrementa el flujo biliar
• Los estudios iniciales en CIE, así como los ensayos
controlados, han demostrado que el AUDC mejora el
prurito y los parámetros bioquímicos sin efectos adversos
para la madre o el niño
• No existen datos suficientes en la literatura que apoyen el
uso de UDCA para mejorar en forma efectiva los
resultados perinatales.
MANEJO
• Tratamiento
– Reposo (SPP)
– Tratamiento EL
delUNICO
prurito
TRATAMIENTO
DEFINITIVO ES
LA INTERRUPCION
• Interrupción del DE
Embarazo
LA GESTACION
– Causa Materna
– Causa Fetal
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
SI ICTERICIA NO
PATOLOGIA ASOCIADA
NO SI NO SI
hospitalizar Control semanal hospitalizarr

Control semanal
ambulatorio
ambulatorio
> 36 sem > 38 sem 36-38 sem

GRACIAS

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Dr. Fernando González Peruggi

• Colestasia Intrahepática del embarazo (CIE)

La CIE es una patología obstétrica que se

Se inicia en el tercer trimestre, cediendo postparto

Se asocia a Ictericia en un 2Ela diagnóstico

El marcador bioquímico mejor conocido es el aumento plasmático de los ácidos biliares

La histopatología evidencia colestasia Intrahepática, con ensachamiento del

FACTORES GENETICOS HORMONALES

• Enfermedad exclusiva del embarazo

La CIE es 5 veces mayor en embarazos con niveles de estrógenos altos

Pacientes con CIE desarrollan sintomatología similar con el uso de ACO

Estrógenos alterarían la fluidez de membrana en el lado basolateral

La síntesis de progesterona se mantienen normal, pero aumentan sus metabolitos

• Mayor frecuencia de algunos grupos étnicos

Es más frecuente en pacientes con parientes cercanos con historia de CIE

Se han descrito mutaciones entres genealogías. Las madres heterocigotas de dos

•Las principales son ABCB4

La intensidad de la colestasia cambia durante el embarazo

La prevalencia de la enfermedad tienen una distribución geográfica y estacional, con

Pesticidas, ácido erúsico, deficiencia de selenio

Aumenta concentración de prolactina

Cambio en el metabolismo de hidratos de carbono

Alteración de la función a nivel renal y gastrointestinal

Un aumento significativo en la actividad contráctil

Existe una asociación entre mal resultado perinatal y CIE

• No hay daño celular

SALES BILIARES DE AYUNO NORMALES: 45%

LAATIKAINEN T., TULENHEIMO A., INT. J. GYNAECOL. OBSTET. 1984: 22:91-4

La tasa de mortalidad fetal es el doble de la población normal

No existe una causa etiológica definitiva

No existe demostración de restricción de crecimiento intrauterino

No existen alteraciones de las pruebas de vigilancia antenatal

Los ácidos biliares pueden inducir

El meconio tiene un efecto toxico directo

Estudios doppler no muestran alteraciones en

El meconio no tendría un rol en la

La administración de ácido ursodeoxicólico es capaz de

Aumento de los receptores de

Muerte Fetal Parto prematuro

• EVALUACION UNIDAD F-P

• Proporciona un escaso alivio sintomático,

• Precursor del glutatión

• Su mecanismo de acción consiste en reducirla inhibición

• AUDC es un ácido biliar terciario que modifica la

hospitalizar Control semanal hospitalizarr

> 36 sem > 38 sem 36-38 sem

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