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Inducción Y Conducción Trabajo DE Parto- Dr. Oscar Espinal

Ginecologia (Unidad Central del Valle del Cauca)

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INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN TRABAJO DE PARTO

El embarazo es un proceso natural, fisiológico, que va a generar unos cambios en el organismo.

Esos cambios se van a dar, para que se presenten los fenómenos adaptativos del embarazo, cambios fisiológicos,
finalmente, el útero se prepare para empezar el trabajo de parto, y posteriormente las modificaciones que se presentan
en el cuello cervical para que se presente por último la expulsión del producto.
DEFINICIONES CLARAS
 Antes de las 20 semanas NO es un Parto prematuro, es un aborto, que también lo es en un feto < 500 gr.
 Abortos tardíos: Se presentan en un periodo de tiempo, entre las 20 y 22 semanas.
 Prematuro o pretérmino extremo: Después de las 24ss hasta las 28ss. Que los riesgos de compatibilidad con la
vida son muy bajos.
 Después de las 28 semanas pueden presentarse prematuros iniciales que son los que más sobrevida tienen, hay
más receptores de oxitocina, por lo tanto, teóricamente se puede tener una conducción del trabajo de parto de
forma adecuada.

El trabajo de parto nos lleva a fenómenos adaptativos.

En las primeras semanas predominan los progestágenos, porque dan la relajación de la fibra y cuando se pierde la
relación se pierde el efecto de la progesterona se presenta la mayor actividad miometrial (siempre van a predominar los
progestágenos porque es allí tendremos la relajación total).

Cuando el fenómeno fisiológico del parto no se presenta, o se ve retrasado por alguna situación, o hay alguna condición
médica que amerite que se presente el parto; se debe mirar si se presenta de manera espontánea o se presentará de
forma inducida, por medio de medicamentos.
MEDICAMENTOS QUE INDUCEN TRABAJO DE PARTO:
 MISOPROSTOL
 OXITOCINA

dependiendo de cómo esté el grado de maduración cervical que se mide con el índice de Bishop.

INDICE BISHOP FAVORABLE (>6), conducimos con oxitocina.

CUELLO INMADURO O BISHOP <6, inducimos con prostaglandinas: misoprostol.

INDUCCIÓN
inducir desde el principio todo lo que se presente en un parto normal.
Inducir las contracciones uterinas para que se presenten de forma regular y continuas, con una buena intensidad y que
sean capaces de generar cambios cervicales.
Lograr dirigir a la paciente a una fase de trabajo de parto.

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¿Con cuantas unidades de Montevideo, sostenidas por 4 horas, se pueden generar las modificaciones cervicales?
Al menos 200UM sostenidas por 4h.
UNIDAD DE MONTEVIDEO (UM): Frecuencia de las contracciones x Intensidad.
Si nosotros no tenemos un cuello maduro, se debe colocar antes del goteo de oxitocina, misoprostol.
CONDUCCIÓN:
Es cuando ya hay modificaciones cervicales,y puede haber o no contracciones uterinas pero no en una intensidad o
frecuencia adecuada.
Nosotros lo que hacemos es regularlas para que llegue a lo fisiológico.
El número adecuado de contracciones uterinas es de 3-5/10mins.
No más de 5 porque no da tiempo a la relajación miometrial y no se brinda una adecuada perfusión fetal, llevándonos a
una pérdida del bienestar fetal.
Aproximadamente del 25-30% de todos los embarazos en USA, terminan en conducción o inducción del trabajo de parto.
Se da más por comorbilidades del embarazo en donde necesitamos evacuar.
Una paciente sometida a inducción tiene riesgo de taquisistolia, hiperdinamia, pérdida del bienestar fetal, ruptura
uterina, etc.
El concepto grande es que si el cuello no está maduro primero hay que madurarlo, de lo contrario, el parto se va a
extender 14 – 18 horas y puede considerarse y llevar a la pte a cesarea, someterla al estrés y riesgos quirúrgicos, solo por
considerar una induccion fallida, cuando el cuello era favorable para realizar la conducción/inducción.

Para inducir hay que tener indicaciones claras y precisas, hay múltiples comorbilidades maternas, fetales y ovulares que
pueden llevar a que se tome la decisión de una inducción.
Hay que tener en cuenta varios conceptos y criterios para realizar una inducción.
o EDAD GESTACIONAL: no se va a inducir a un pretérmino, a no ser que tena una causa medica que asi lo
requiera.
o Ejem: pacientete con una preeclampsia, que esta en riesgo la vida del binomio, pues sencillamente se
toma la decisión de inducirlo.

o Ahora una paciente con 35 semanas, dice que esta muy cansada, tiene dolor pelvico y ya quiere
terminar el embarazo, pues ahí lo que hay que hacer es advertirle a la mama los riesgos de sacar un
pretermino y las complicaciones que puede tener, como: Con 35 semanas la mayoria son problemas a
nivel pulmonar, la enterocolitis necrotizante y la hemorragia, estan mas relacionados con los preterminos
extremos.

Hay que tener clara la edad gestacional:

Se calcula por FUM si tiene 5 criterios.
1. Esté segura de su FUR.
2. No haya utilizado anticonceptivos ORALES combinados en los últimos 3 meses.
3. Tenga ciclos regulares. (frecuencia <25 días es polimenorrea y >35 es oligomenorrea).
4. La FUR correlacione con la ecografía.
5. Que no haya estado lactando.
6. Relativo: Que correlacione con el examen físico, pero no siempre es muy válido.

Si no se cumplen los criterios se usa la ecografía, ya que no es lo mismo una paciente embarazada de 34 semanas con
RPM que una paciente a término de 37 con RPM.
Si no se calcula bien la edad gestacional, donde el feto está creciendo grande y por examen físico da para un
embarazo a término, pero que por edad gestacional da 34, ahí la conducta cambia.
Si la paciente no tiene criterios de infección hay que velar primero por la seguridad del feto, maduración
pulmonar, manejo antibiótico, todo.

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LA ECOGRAFÍA DE 1º TRIMESTRE:
 Va hasta la semana 13.6
 Es universal
 Diagnostica edad gestacional
 Mide longitud exacta corona caudal, que a su vez marca la edad gestacional, después se ve marcada por
la influencia genética y el crecimiento ponderal de cada uno.
 Valora si el embarazo es simple, múltiple
 Marcadores de cromosomopatías entre 11 – 13.6 semanas

¿Cuántos días debe de coincidir la primera ecografía con la FUM, para decir que la FUM es certera?
 3 – 5 días, para ser más exactos 3 días.

En el ejercicio al tomar la primera ecografía, se calcula con la FUM:

 Si tiene una correlación de 3 – 5 días se le cree a la menstruación.
 Si tiene > 5 días, es más certera la ecografía
 Explicar bien a la paciente porque se toma una y se descarta la otra.

Antes de hacer una inducción es tener clara la edad gestacional, uno no va inducir un pretérmino hasta que tenga una
indicación clara y precisa como tal.
Lo otro que tenemos que observar es la valoración de la pelvis, ya que una inducción no se va hacer con una pelvis
distócica ya que no va progresar un buen trabajo de parto y termine en un fracaso
LAS INDICACIONES MÉDICAS O CAUSAS PRINCIPALES DE INDUCCIONES:
 Trastornos Hipertensivos del embarazo PE o HT crónica con PE sobre agregada que presente inestabilidad, riesgo
para este embarazo se toma la necesidad de inducir)
 Embarazo postérmino (el embarazo a término es a las normal 40 semanas, se vigila por semana pero la posnatal
es ala 42 semanas)
 RPM
 Corioamnionitis (dx Criterios de gibbs)

CRITERIOS DE GIBBS

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 Feto que este presentado RCIU pero que tenga estabilidad o sea que no tenga compromiso de la ACM. Porque si
está inestable, necesita evacuación por vía alta.
 Las pacientes que presentan óbito fetal, NO tienen criterio de cesárea a no ser que haya una condición materna
que así lo amerite. Si la somete a Cx sin indicación, pone en riesgo la vida de la madre.
 La paciente con diabetes cuando está cercana al termino presentan muertes fetales inesperadas o inexplicables
(Ver nota de abajo)
 Enfermedad renal (Porque entre más avance el embarazo, más compromiso renal tendrá la pacte).
 Síndrome Anticuerpos Antifosfolípido (También se puede relacionar a microinfartos placentarios. Entonces son
pactes que tienen mucho riesgo para que el embarazo no finalice bien).

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
 Desproporción fetopélvica
 Presentaciones pelvianas, distócicaso de hombros. En general, presentaciones anómalas
 Placenta previa
 Vasa previa
 Desprendimiento prematuro de placenta
 Pérdida del bienestar fetal (no toleran bien el estrés del trabajo de parto)
 Ca de cérvix (hemorragias masivas)
 VIH (depende del conteo de CD4 y la carga viral)
 Herpes genital activo
 Condilomas obstructivos (obstruyen canal de parto)

IMPORTANTE: Siempre se debe tener en cuenta la ubicación de la placenta que reporta la última ecografía.
Tener cuidado especial con las placentas de inserción baja y placentas previas, a estas no se les puede dar parto vaginal.
También, revisar en la última ecografía, la presentación, esto ayuda a determinar si se hace o no amniotomía
 Tener una cesaría anterior (Ya que se puede presentar ruptura uterina, por la cicatriz. El riesgo es en el momento
del expulsivo).
 Periodo intergenésico corto

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
 Embarazo gemelar (se les puede dar parto vaginal, si los 2 están cefálicos).
 Polihidramnios
 Cardiopatías maternas
 Miomectomía (Aquí el riesgo es que la placenta esté muy adherida al sitio de la cicatriz, entonces en el momento
del alumbramiento, la placenta no se va a desprender).
 Macrosomía fetal – Peso > 4.000 ó 4.200 gr. (Se podría intentar un parto vaginal en pactes gran multíparas que
hayan tenido anteriormente fetos macrosómicos. A una nulípara jamás).

Tener en cuenta que a la paciente hay que hacerles firmar un consentimiento informado y escrito, librándose de
responsabilidades legales.

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COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN
 Ruptura uterina
 Muerte fetal
 Desprendimiento prematuro de la placenta

En Williams hay un apartado de la elección electiva, donde tiene importancia de las solicitudes de la paciente o la
condición social que amerite la inducción (no tiene fácil acceso al centro de salud y tiene riesgo de complicación
postparto).
Estas pacientes es mejor dejarlas en la institución si tienen criterio y tratar de inducir el TP. Igualmente, si hay una causa
medica es importante velar que las cosas se cumplan como deben ser para evitarnos problemas.
¿ANATÓMICAMENTE CÓMO ESTÁ CONFIGURADO EL ÚTERO?
Forma: piriforme | Tamaño: | Peso: 70g no gravídico.
Esta en anteversoflexion (la angulación entre el cuello y el cuerpo) en la mayoria de los casos.
Tiene cuerpo, cuello e istmo y es irrigado por la Arteria Uterina.
Su inervación está dada por el plexo uterovaginal (dado por el nervio hipogástrico).
En el cuello uterino que es donde se necesita la dilatación y el borramiento el porcentaje de musculo liso es muy bajo,
casi del 10%.
Lo que más abunda allí es tejido conectivo, COLAGENO TIPO III.
Si tenemos claro esto sabremos que por acción del Ácido Hialurónico que es hidrópico (igual a este tejido) se va formar
una congestión que va a favorecer a que esas uniones de las fibras se rompan o se dilaten y se presente el proceso de
borramiento y dilatación esto por acción de los proteoglicanos y de los glucosaminoglucanos.

Si tenemos un cuello inmaduro, que necesitamos que presente cambios de borramiento y dilatación y que necesitamos
obtener un índice de BISHOP favorable, entonces le vamos a dar un medicamento que va a actuar a ese nivel rompiendo
las fibras de colágeno tipo III, creando ahí la congestión para que posterior se presente el grado de maduración que
necesitamos.
OTRO DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN:
Embarazos por encima de las 28 semanas se va a perder la relación que hay entre los estrógenos y los progestágenos,
inclinándose más hacia los estrógenos, entonces eso ocasiona que la fibra muscular pierda el grado de relajación y se
genere una producción de eicosanoides, y la producción de estos va a favorecer las contracciones y dilatación uterinas.

INDICE DE BISHOP

Ej.: si yo encuentro una paciente que esta con un cuello intermedio, borrado en un 60% y dilatado en 3 o 4 yo ya sé que
tiene un BISHOP favorable, y en este caso si necesita reforzamiento nos vamos con un goteo de oxitocina.

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Con puntuaciones > 9 la probabilidad de fracaso es 0%

Con puntuaciones de 4 -8 la posibilidad de fracaso es del 20%
LAS PROSTAGLANDINAS A LO LARGO DE LA HISTORIA
En 1.930, 2 investigadores expusieron fragmentos de útero a prostaglandinas y evidenciaron como se presentaban
contracción y dilatación de la pared muscular y desde ahí se dieron cuenta que a nivel local podían generar contracciones
que llevaban a cambios en el útero humano.
Idealmente se debe utilizar la prostaglandina E2, pero no la tenemos disponible, acá solo se encuentra misoprostol en
presentación de 200 mcgrs, entonces lo que se hace es que una pastilla de misoprostol se parte en 4, Y de esa pastilla
partida en 4, le damos un pedazo de los 4, pero la dosis no es exacta entonces como efecto adverso puedo generar
hiperdinamia en la paciente.

Casi no se utiliza misoprostol porque no se sabe la respuesta que se generara en la paciente por la dosis inexacta.
A diferencia de la oxitocina que, al utilizarlo por bomba de infusión, es solo detener el goteo y ya.
Incluso con el misoprostol se han revisado casos de ruptura uterina.
LA DIFERENCIA ENTRE EL MISOPROSTOL Y LA DINOPROSTONA esta última es específica para E2.
Además, la dinoprostona viene en presentación de gel, en una jeringa de 2,5ml con 0,5mg y viene en óvulos vaginales de
10mg. NO SE TIENE EN COLOMBIA.
Las contraindicaciones de estos fármacos son asma, glaucoma y aumento de la presión intraocular.
Hay otras técnicas que son las técnicas mecánicas, por ejemplo, la dilatación con sonda transcervical, que es
simplemente la ubicación de una sonda Foley a través del orificio cervical con una dilatación de máximo 30ml.

Una modificación adicional a la utilización de esta sonda, es que se permita la irrigación con solución salina y esta
irrigación con solución salina va a favorecer al ácido hialurónico que se está produciendo a este nivel congestione más la
fibra y permita un mayor grado de dilatación. Se puede llegar a pensar que por medio de esta dilatación mecánica
pueda ocurrir un daño a nivel de esas fibras, pero se ha demostrado que no altera el futuro del próximo embarazo, o sea,
no hay aumento en la probabilidad de que se presente un parto pretérmino por el uso de estos medios mecánicos, que
su uso no es tan frecuente.

EJEMPLO: el dilatador higroscópico (tallo de laminaria), en la práctica clínica no se usa con frecuencia, además tiene un
mayor riesgo de infección y reacción a nivel local.
Maniobra de Hamilton, esta si se es de todos los días. Consiste en el desprendimiento de las membranas, no romperlas,
desprenderlas. Cuando se hace esta maniobra de desprendimiento de membranas, lo que se produce es un aumento en
la liberación de prostaglandinas que favorecen a los cambios cervicales.
CASO CLINICO
Paciente de 38 ss de edad gestacional que consulta por múltiples (20) deposiciones diarreicas liquidas, abundantes,
afebril. Examen físico: PA 100/60, FC 110, FR 20, mucosas secas, pálida, FCF 158, no modificaciones cervicales con
dinámica uterina regular.

No tiene modificaciones cervicales.

SOLUCIÓN DEL CASO
La primera pregunta que hay que plantearse es:
¿porque esta paciente con diarrea está haciendo contracciones uterinas sin modificaciones cervicales?
Posibles causas:
 Podría ser que se intoxico con algo que se comio, pero no explicaría las contracciones.
 Que el día anterior haya tenido relaciones o le hayan estimulado las mamás generando la liberación de oxitócina.

Pero principalmente en ese caso lo que le está sucediendo a la paciente tiene que ver con la vasopresina, como se sabe
la oxitocina se produce en el núcleo supraoptico y paraventricular del hipotálamo que se va a almacenar en la hipofisis

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posterior o neurohipofisis junto con la vasopresina con diferencia en sólo un aminoácido existiendo homologia entre las
2 hormonas.
En este caso lo que sucede es lo siguiente: como la paciente se encuentra en un grado deshidratación debido a la diarrea,
se va liberar vasopresina para retener líquidos y asi evitar que la paciente se siga deshidratando.
Pero también puede generar un grado de contracciones uterinas que pueden llegar a causar amenaza de parto
pretérmino.
Ya el manejo para esta paciente principalmente sería la hidratación, pero sin sobrepasarse porque también hay algo que
se puede presentar que es la intoxicación por agua, y la paciente te puede convulsionar, entrar en coma, incluso morir.

OXITOCINA
Viene del griego OXI, que significa “toco”, “rápido”, “nacimiento”.
significa parto rápido.

MECANISMO DE ACCION DE LA OXITOCINA

La oxitocina se une a la proteína G (9-11), ella actúa en el trifosfato de inositol, el cual va a ir a la mitocondria en el
retículo endoplásmico a liberar el calcio, este calcio se va a unir con la calmodulina, se activa la quinasa que fosforila la
cadena liviana de miosina y con esto se permite la

Ejemplo:
cuando yo tengo una paciente con 3 de dilatación. Borramiento del 80%, contracciones irregulares, intensidad
moderada, usted que le hace a esa paciente? La conduzco, porque ya hay cambios cervicales, y por ende se conduce con
oxitocina para que esas contracciones sean efectivas y pueda iniciar un trabajo de parto.

PRESENTACION: Ampollas 5 Un/1ml Ampollas 10 Un/1ml

PREPARACION:
Cojo una ampolla de 5 Un/ml y la diluyo en 500 ml de solucion dextrosada 5%
Quedan entonces 5000 Mili unidades en 500 ml

Es prudente el uso de solución salina más dextrosa al 5% para la colocación de oxitocina, ya que es una paciente sin
ingesta de alimento que va a requerir un aporte calórico por su trabajo de parto y además se encuentra en ayuno.
Para hacer una correcta dilución se deben responder las siguientes 3 preguntas:
 ¿Cuántas miliunidades quedan en la dilución?
 ¿A cuánto correspondería 2 miliunidades? (lo fisiológico es que el organismo produzca entre 1-2 miliunidades de
oxitocina)
 ¿Cuántos CC deben pasar en 60 minutos?

UN MÉTODO A TENER EN CUENTA ES APRENDER QUE POR 12 CC/HORA SE ESTAN PASANDO 2 MILIUNIDADES DE
OXITOCINA
Entonces con la dilución de 5ui de oxitocina en 500cc de dextrosa al 5% en solución salina para pasar a 2mui/ min se
deben administrar por bomba de infusión a una velocidad de 12cc/hora.
Esta concentración se titula al doble cada 30-45 minutos (aumentando 2 mui/min en cada titulación) pasando 24cc/hora
(4mui/min) luego 36cc/hora (6mui/min) luego 48cc/hora (8mui/min) solo con cambiar la velocidad se modifican las
mui/min administradas si se cambia la dilución se debería hacer otra vez todo el cálculo previo.
Protocolos para la administración de oxitocina:
Parkland: 6 mU/min con incrementos de 6 mU/min cada 40 min, pero usa la administración flexible con base en la
taquisistolia uterina (puede llevar a un estado fetal no satisfactorio en este caso se ubica a la paciente en decúbito lateral
se le administra oxígeno y se para la infusión puesto que la vida media de la oxitocina es de 5 minutos).

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Universidad de alabama: comienza con 2 mU/min de oxitocina y en caso necesario aumenta cada 15 min a 4, 8, 12, 16,
20, 25 y 30 mU/min.
aunque al principio los regímenes parecen dispares, si no hay actividad uterina, con ambos se administran 12 mU/min
luego de 45 min de infusión.
Tener en cuenta los antecedentes:
Cicatriz uterina (cesárea miomectomía etc.) --> ruptura uterina con la administración de oxitocina

AMNIOTOMÍA
Es la maniobra obstétrica en la cual se rompen artificialmente las membranas ovulares quirúrgicamente, con el fin de
saber las características propias del líquido amniótico y saber el comportamiento del feto ante esa situación.

 Normalmente se utiliza un amniótomo.

 La Presentación debe estar Cefálica y al menos, en una Estación de +1. Cosa, de que no se presente un Prolapso
o una Procidencia del Cordón.
 Se debe tomar la FCF antes, durante y después del procedimiento. Ya que por descompresión puede presentar
un cambio en su variable fisiológica.

Después de que se haga la Amniotomía se tiene que evaluar continuamente cada 15-30 minutos cómo se comporta la
FCF y de esa forma darnos cuenta si el feto está tolerando bien el trabajo de parto como tal.

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