ABDOMEN AGUDO EN PEDIATRIA

Int. Juan Pablo Pincheira Torres

Internado de Pediatra
UCSC 2015

OBJETIVOS
Dar a conocer las etiologas ms comunes de
abdomen agudo en pediatra de acuerdo a
distintos grupos etarios.
Describir las caractersticas principales de las
etiologas ms comunes de abdomen agudo en
pediatra.

DEFINICIN
Cuadro grave de emergencia, caracterizado
por sntomas y signos localizados en la cavidad
abdominal principalmente dolor de no mayor
de 8 horas* de evolucin, que hacen sospechar
la existencia de una enfermedad severa que
afecta
a
alguno
de
los
rganos
intraabdominales, y que posiblemente necesite
resolucin quirrgica.

ABDOMEN AGUDO EN RN
QUIRURGICO

MEDICO

ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE

TAPON
MECONIAL

ENFERMEDAD
HIRSCHSPRUNG

SEPSIS
NEONATAL

PERITONITIS
MECONIAL

INTOLERANCIA
ALIMENTARIA

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Patologa digestiva adquirida ms frecuente y
grave en el perodo neonatal.
Afecta principalmente al recin nacido
prematuro
causa es multifactorial
se caracteriza por inflamacin, ulceracin y
necrosis de la mucosa del intestino.

FISIOPATOLOGIA

CLINICA
signos digestivos y signos sistmicos, en un nio
prematuro de 1 a 3 semanas de vida.
SIGNOS DIGESTIVOS

SIGNOS SISTEMICOS

RETRASO VACIAMIENTO
GASTRICO

ASPECTO SPTICO

RESIDUOS ALIMENTARIOS
RESTOS BILIOSOS

APNEAS

DISTENCION ABDOMINAL

INESTABILIDAD HEMODINAMICA

SANGRE EN DEPOSICIONES
MACRO O MICROSCOPICA

CLINICA
Empeoramiento progresivo.
abdomen cada vez ms distendido y doloroso a
la palpacin.
En casos avanzados cambios de color en la
piel del abdomen (enrojecimiento o violceo).
Formas fulminantes Inicio brusco, sangrado
profuso, afectacin multiorgnica, shock
refractario, CID.

DIAGNOSTICO
Clnica- Imagen

MANEJO
Consiste en no alimentar al recin nacido V.O.
administran todos los nutrientes requeridos por va
EV.
se agregan ATB E.V.
radiografas abdominales seriadas para pesquisar
complicaciones.
La complicacin principal y ms temida es la
perforacin del intestino CIRUGIA

CIRUGA
En los pacientes en los que la enfermedad progresa
con necrosis de pared intestinal y perforacin es
necesaria la intervencin quirrgica urgente.
Neumoperitoneo demostrado ecogrficamente o
mediante radiografas simples es la nica indicacin
absoluta de tratamiento quirrgico.

La evidencia de gas en el sistema porta

ascitis confirmada ecogrficamente
asa fija dilatada en varios controles radiolgicos
deterioro clnico a pesar del tratamiento mdico intensivo
Paracentesis: un resultado positivo es altamente especfico de necrosis intestinal.

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Enfermedad congnita caracterizada por
ausencia de clulas ganglionares en los plexos
mientrico y submucoso del intestino grueso.
anormalidad de la motilidad intestinal, que se
manifiesta ms frecuentemente como una
obstruccin intestinal.
El 70% de los casos es un defecto aislado

CLASIFICACION
SEGMENTO CORTO

SEGMENTO
ULTRACORTO

SEGMENTO LARGO

cuando no compromete
ms all de la unin
rectosigmoidea

si slo afecta esfnter

interno o algunos
centmetros prximos a
dicho esfnter

cuando el segmento
aganglinico afecta ms
all de la unin
rectosigmoidea

La mayora de los casos corresponde a EH de segmento corto

(75 a 80%)

ETIOPATOGENIA
Falla en la migracin craneocaudal de las clulas
ganglionares provenientes de la cresta neural
entre las 5 y la 12 semana de gestacin
Mientras ms precoz se produzca la alteracin
en la migracin celular, mayor ser la longitud
del segmento afectado.

CLINICA
SIGNOS Y SINTOMAS
estreimiento o constipacin retraso en la eliminacin de meconio mayor a
48 horas
distensin abdominal
vmitos biliosos
intolerancia a la alimentacin
masas fecales palpables en fosa ilaca izquierda
tacto rectal en que no se encuentran deposiciones en la ampolla rectal
esfnter anal hipertnico
estimulacin rectal provoca salida explosiva de heces lquidas
dilatacin de asas intestinales
adelgazamiento de la pared abdominal
alteraciones de la nutricin y el crecimiento
alteraciones de la nutricin y el crecimiento

DIAGNOSTICO

CLINICA
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE
ENEMA DE CONTRASTE
MANOMETRIA RECTAL
BIOPSIA GOLD STANDAR

Rx de abdomen simple
solo muestra
dilatacin difusa de asas
intestinales

disminucin relativa del calibre del colon distal, fundamentalmente del recto
(R), con dilatacin del colon proximal a esta zona.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO est orientado a la remocin
del segmento aganglinico
La indicacin quirrgica se realiza tan pronto
como se confirma el diagnstico.
La eleccin de una u otra tcnica est
determinada tambin por la presencia de
malformaciones digestivas, que pueden
asociarse con alguna frecuencia a la EH.

PERITONITIS MECONIAL
Inflamacin del peritoneo visceral y parietal,
las asas intestinales y los mesenterios por una
reaccin qumica estril e intensa, producida
por el meconio fetal.
El meconio toma contacto con estos rganos por
una perforacin intestinal in tero.

 La perforacin intestinal intrauterina puede

sellar de manera espontnea o necesitar de
reparacin quirrgica inmediata en el
perodo neonatal

CLINICA
debe sospecharse ante:

un RN con distensin abdominal marcada

con vmitos tardos
en ocasiones biliosos o fecaloideos,
aparecen entre segundo y tercer das de vida con
cianosis
presencia de una masa en la cavidad abdominal

DIAGNOSTICO
Presencia de pequeas calcificaciones en la
radiografa simple indica perforacin intestinal
prenatal con peritonitis meconial.
El antecedente familiar de fibrosis qustica
En el enema opaco se visualiza un microcoln por
desuso y como una imagen de bolas arrosariadas
al paso del contraste entre el meconio espeso.

Radiografa de abdomen simple

mostrando gran calcificacin
intra abdominal y
pneumoperitoneo.

Se aprecian los
signos de
obstruccin
intestinal
(distensin de
asas y
ausencia de
gas distal) y la
flecha blanca
muestra la
calcificacin.

TRATAMIENTO
si no hay signos de perforacin previa, primero
intentaremos evacuar el meconio mediante
lavado intestinal con enemas hipertnicos
Si no es posible realizarlos o estos no dan
resultado se realiza laparotoma y evacuacin del
contenido intestinal de forma directa.

ABDOMEN AGUDO EN LACTANTE

QUIRURGICO

MEDICO

INVAGINACION
INTESTINAL

ADENITIS
MESENTERICA

HERNIA I.
ATASCADA

ITU

DIVERTICULO DE
MECKEL COMP.

GASTROENTERITIS
AGUDA

INVAGINACION INTESTINAL
Enfermedad grave, principal causa de obstruccin
intestinal en nios menores de 2 aos.
Se produce cuando una porcin del tubo digestivo se
introduce dentro de un segmento inmediatamente
distal a l arrastrando mesenterio y obstruyendo el
retorno venoso.
Esto provoca edema, congestin de la mucosa e
incluso necrosis de la pared intestinal.

 ocurre con mayor frecuencia en menores de un

ao.
peak entre los 3 y 9 meses

Suele producirse en la regin ileoclica

ETIOLOGIA
En lactantes, la mayora de los casos son
idiopticos.
Hipertrofia de tejido linfatico 2 a infeccion por
adenovirus o rotavirus.
slo en un 2-8% de los pacientes se demuestran
alteraciones anatmicas que actan como
causantes de la intususcepcin divertculo de
Meckel.

CLINICA

Diagnostico
La confirmacion diagnostica se realiza con
ecografia y es el examen de eleccin.
Eco muestra tipica imagen en rion o Donut
(diana o tiro al blanco)
Rx de abdomen simple signos de obstruccion,
sin aire en marco colonico distal

laboratorio

Examenes preoperatorios basicos:

Hemograma
Clasificacion sanguinea
Tiempos de coagulacion
ELP
Fx renal

TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO

QUIRURGICO

XITO 80-90%

NO DISPONIBILIDAD DE
RADIOLOGO

CON VISION RADIOSCOPICA:

-DESINVAGINACION HIDROSTATICA
CON ENEMA CONTRASTADO
-DESINVAGINACION NEUMATICA

-DESINVAGINACION NO
QUIRURGICA NO EXITOSA
-REINVAGINACION LUEGO DE TTO
NO QUIRURGICO

CON VISION ECOGRAFICA:

-DESINVAGINACION CON ENEMA
TIBIO DE SOLUCIN FISIOLOGICA

SOSPECHA O EVIDENCIA DE
PERITONITIS
-SEPSIS, SHOCK

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
POR RADIOLOGO EN PRESENCIA DE
CX INFANTIL

MENORES DE 3 MESES O MAYORES

DE 2 AOS. (NO ES ABSOLUTO)

ANTIBIOTICOTERAPIA
Gentamicina: 5 mg/kg-p/da.(cada 24 hrs.)
Amikacina 15 mg/Kg-p/da
Metronidazol: 30 mg/Kg-p/da ( cada 8 hrs.)
DURACION:
DESINVAGINACION HIDROSTATICA,
NEUMATICA O QUIRURGICA 24 HR
RESECCION INTESTINAL Y
ENTEROANASTOMOSIS 5 DIAS.

HERNIA INGUINAL ATASCADA

HI: salida de contenido abdominal a travs de
un orificio por el conducto inguinal, en un saco
peritoneal.
falla en el cierre del Conducto Peritoneo-vaginal
(CPV) en las hernias indirectas
falla de la pared posterior en las directas
defecto estructural en las crurales.

 El 98% de las hernias de la regin inguinal en

pediatra son indirectas
Es ms frecuente en el sexo masculino (6/1)
50% del total se presenta en los primeros 6
meses de vida
60% son derechas, izquierdas 25% y 15%
bilateral.

DIAGNOSTICO
Anamnesis aumento de volmen inguinal o
escrotal repentino con esfuerzos (valsalva)
Generalmente reductible, aunque un 5% debuta
con atascamiento
Al atascarse:
dolor clico
irritacin y rechazo alimentario
con ms de 6 horas aparecen vmitos y distensin
abdominal.

 Hernia atascada:
no se reduce espontneamente o con facilidad, es
dolorosa y tiene pocas horas de evolucin.

Hernia estrangulada:
contenido de la hernia atascada sufre compromiso
vascular por un tiempo prolongado de atascamiento
siempre hay compromiso moderado a severo del
paciente
piel enrojecida, Blumberg y distensin abdominal.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
lo antes que sea posible urgencia relativa.
En presencia de una hernia atascada debe
intentarse la reduccin, siempre que:
buen estado general
menos de 6 hrs. de evolucin

Cuando la reduccin no es posible, debe enviarse

con urgencia a un especialista.

DIVERTICULO DE MECKEL
El divertculo deMeckel(DM) eslamalformacin
congnita ms comn del tracto gastrointestinal,
resulta de obliteracin incompleta del conducto
onfalomesentrico o vitelino
Su localizacin a lo largo del intestino delgado,
es variable.
La localizacin mas frecuente es 40 a 100 cm de
la vlvula ileocecal, y su longitud es de
aproximadamente 2 pulgadas

CLINICA
La mayora de pacientes son asintomticos Dg
incidental.
Cuando produce sntomas, ms del 50% de los
pacientes tienen menos de diez aos.
puede presentarse con gran variabilidad clnica
la obstruccin es la causa sintomtica ms comn
de la poblacin genera
en la edad peditrica el sntoma ms frecuente es
el sangrado gastrointestinal

CLINICA
El sangrado usualmente es poco doloroso,
pudiendo ser masivo.
La obstruccin intestinal es la segunda
complicacin ms comn del DM
La diverticulitis 20% pacientes. clnicamente
indistinguible de una apendicitis aguda

DIAGNOSTICO
El examen con mayor rendimiento en nios
cintigrafa con pertecnetato de Tc-99m
captado en forma preferencial por las clulas
productoras de mucus de la mucosa gstrica y del
tejido gstrico heterotpico en el divertculo.

Eco y TAC poco valor distincion entre

diverticulo y asa intestinal es dificil.

TRATAMIENTO
Todo DM sintomtico
debe ser removido
quirrgicamente.
El procedimiento
quirrgico usualmente
realizado es la
DIVERTICULECTOMA
o la RESECCIN
INTESTINAL.

ABDOMEN AGUDO EN PREESCOLAR

Y ESCOLAR
QUIRURGICO

MEDICO

APENDICITIS
AGUDA

CETOACIDOSIS
DIABETICA

TRAUMA
ABDOMINAL

ITU

DIVERTICULO DE
MECKEL COMP.

HEPATITIS

ABDOMEN AGUDOEN ADOLESCENTE

QUIRURGICO

MEDICO

APENDICITIS
AGUDA

UROLITIASIS

TORSION
ANEXIAL*

ITU

TRAUMA
ABDOMINAL

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PELVICA*

APENDICITIS AGUDA
Enfermedad quirrgica causada por la inflamacin
aguda del apndice vermicular.
Es la principal causa de ciruga de urgencia en la
edad peditrica.
Incidencia de apendicitis va aumentando con la edad
hasta llegar a un peak entre los 10-12 aos.
Rara vez ocurre antes de los 2 aos (menos del 2%
en menores de 2 aos).

El
apndice
cecal es un asa
intestinal ciega
que mide entre 3
y 20 cm de
longitud,
y
menos de 6 mm
de
dimetro
transverso.

ETIOLOGIA
El proceso inflamatorio inicia cuando el nico
extremo permeable del apndice se obstruye.
Las causas ms frecuentes de obstruccin
apendicular son:
Fecalito
Hiperplasia linfoide
Semillas
Parsitos
Tumores

FISIOPATOLOGA
Acumulo de secreciones
distensin de pared apendicular
congestin
obstruccin arterial e isquemia
lcera
infeccin intramural y licuefaccin
finalmente gangrena y rotura

CLINICA
Anamnesis:
inicia dolor abdominal epigstrico o periumbilical.
posteriormente se hace ms intenso constante y se localiza.
FID
Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vmitos no
biliosos.
La fiebre alta no es un sntoma comn menores de 5 aos
pueden presentarla (38.5C o ms).
Tenesmo y Diarrea de bajo volumen y alta frecuencia 15 % de
los pacientes ubicacin plvica
Disuria en un 5-15% de los nios con apndices proximales al
urter

CLINICA
Examen fsico:
La presencia de dolor abdominal en el examen fsico
asociada a resistencia difusa o localizada en el cuadrante
inferior derecho con signos de irritacin peritoneal
sugieren fuertemente una apendicitis aguda.

Punto de McBurney
Signo de Blumberg.
El signo contralateral de Blumberg
Signo de Rousing.
Punto de Lanz. apndice localizacin plvica.
Punto de Lecene. Es casi patognomnico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Prueba del Psoas.

LABORATORIO
LABORATORIO:

Recuento globular
Sedimento de orina
TP, TTPK, clasificacin grupo y Rh
ELP, gases en sangre, PCR, creatininemia
( pacientes spticos)

La leucocitosis se altera antes que la PCR.

IMAGEN
Rx abdomen simple:
Puede ser normal, mostrar hallazgos inespecficos
o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA
(apendicolito, masa de partes blandas, leo
localizado).

ECO
Principal tcnica de imagen usada en el diagnstico. Si la
eco sale normal no descarta apendicitis.
Dg. de certeza:

estructura tubular no compresible, de diametro > a 6 mm

Apendicolito

Dg. Probable :

hiperecogenicidad de grasa periapendicular

Coleccin, flegmn o abceso apendicular.

Dg. Poco probable:

Adenopatias periapendiculares
Liquido libre

CLASIFICACIN SEGN ETAPAS

EVOLUTIVAS
GRADO I : Edematosa o simple
GRADO II : Flegmonosa o supurativa
GRADO III : Gangrenosa, Peritonitis localizada
GRADO IV : Peritonitis difusa o generalizada

TRATAMIENTO
QUIRRGICO:
Si el diagnstico es claro, esperar resultado de
exmenes y explorar.
Si el diagnstico es dudoso, esperar algunas
horas para observar evolucin clinica, si el dolor
persiste explorar

ANTIBIOTICOTERAPIA
Gentamicina: 5 mg/kg-p/da.(cada 24 hrs.)
Lactantes Amikacina 15 mg/Kg-p/da
Metronidazol: 30 mg/Kg-p/da ( cada 8 hrs.)
Ampicilina: 100 mg/Kg-p/da (cada 8 hrs.)
2 LINEA
Ceftriaxona: 50 mg/Kg-p/da.(cada 24 hrs.)
Clindamicina: 40 mg/Kg-p/da (cada 8 hrs.)

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES AGUDAS
Infeccin de herida operatoria.
Abceso peritoneal se producen +- al 5to da (ojo si el nio
empiece con CEG).

Ileo paraltico RHA (-)

Obstruccin intestinal RHA (+++)

COMPLICACIONES TARDIAS
Obstruccin intestinal
Fistulas por cuerpo extrao
Hernias incisionales

TORCION OVARICA
La torsin del ovario o de la trompa de Falopio
es un problema ginecolgico grave.
Es una urgencia ginecolgica causada por la
torsin del ovario sobre su pedculo, lo que
produce estasis linftica y venosa e isquemia y, si
no se trata, necrosis.

PATOGENIA
aumento de volumen del extremo distal del
anexo, ya sea por afeccin ovrica o de la
salpinge, que produce un giro progresivo sobre
su propio eje de todo el pedculo ovrico

DIAGNOSTICO
Sntomas:
Inespecficos
dolor intenso de inicio sbito localizado en el
hemiabdomen inferior generalmente lateralizado
signos de irritacin peritoneal.
con o sin masa palpable.
Nusea y vmito.
Fiebre leve.

 2. Resultados de laboratorio:
contribuyen poco al diagnstico, principalmente
se utilizan para el diagnstico diferencial.

3. Ultrasonido:
estudios antiguos de la efectividad del ultrasonido
en el diagnstico de torsin ovrica determinan un
valor predictivo positivo de 87.5% y especificidad
de 93.3%.1

ECO: ovario izquierdo aumentado de tamao y sin seales doppler en

su interior. Presenta quiste simple. Torsin de OI.

TRATAMIENTO.
Hasta hace poco el tratamiento era la
anexectoma, que consiste en extirpar todas las
estructuras anexas al ovario.
ACTUALMENTE: detorsin es una alternativa
para el tratamiento de esta urgencia.

BIBLIOGRAFIA
Invaginacin intestinal recurrente secundaria a apndice cecal
invaginado. Caso clnico Rev Chil Pediatr 2012; 83 (6): 595-598
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/abdomen
ag.html
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/abdomen_agudo
_0.pdf
http://www.apcontinuada.com/es/abdomen-agudo-edadpediatrica/articulo/80000077/
http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m
%C3%A9dica/2009/6%20nov/011_abdomen_agudo-10.pdf
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S102406752013000100012&script=sci_arttext
www.Uptodate.com