Universidad San Luis Gonzaga Ica

Facultad de Obstetricia

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
Emergencia y Urgencias Obstétricas
Mg. S. HOLGA CORNEJO QUISPE
2019
HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD
1. Aborto
2. Embarazo
Ectópico
3. Mola
Hidatidiforme
4. Coriocarcinoma
 ABORTO
Interrupción espontánea o provocada de una
gestación antes de las 22 semanas, contando desde
el primer día de la última menstruación normal, con
un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).

La frecuencia que se estima de los abortos

espontáneos es del 15 %.
ETIOLOGIA
Existen múltiples factores y causas:
Origen fetal o cromosómico
Origen materno o paterno

Que producen alteraciones y llevan a pérdida del

producto de la gestación.

La mitad o dos terceras partes (50 a 75%) de los

casos están asociados a alteraciones cromosómicas.
CAUSAS FETALES / OVULARES
 Desarrollo
embriológico anormal
 Resultado de factores
hereditarios o
 Defectos
cromosómicos
adquiridos
 Se cree que el 10% de
los embarazos tienen
anormalidades
cromosómicas
CAUSAS MATERNAS ORGANICAS
ENFERMEDADES GENERALES:
 Infecciones: ITU , toxoplasmosis, sífilis, TORCH
 Enf. Crónicas: tuberculosis, hipertensión arterial
 Endocrinas: hipotiroidismo, diabetes, deficiencia

de progesterona (alteración funcional del ovario)

ENFERMEDADES LOCALES:
 Infecciones genitales (chlamydia, mycoplasma)
 Alteraciones uterinas: malformaciones, tumores,

hipoplasia, incompetencia cervical, etc.

TRAUMATISMOS
OTRAS CAUSAS
 INMUNOLOGICAS:
Mecanismo autoinmune: incompatibilidad ABO.
 PSICODINAMICAS:
Pacientes infértiles, clínicamente sanas y que por traumas
emocionales conscientes o subconscientes son causa de aborto
 TOXICAS: Intoxicaciones con plomo, mercurio, etc.
 CARENCIALES: deficiencia nutritivas totales o parciales
(proteínas, HC, grasas, vitaminas, etc.)
 AMBIENTALES: el tabaquismo, alcoholismo
(embriotoxicos), radiación
 PATERNOS GENETICOS: alteraciones genéticas
CLASIFICACION CLINICA
SEGÚN TIEMPO DE GESTACION:
 Aborto precoz: antes de las 12 semanas
 Aborto tardío: mayor de 12 semanas

FORMA DE INICIO:
 Aborto espontaneo: 15% de los abortos
 Aborto provocado: inducción premeditada
 Aborto terapéutico: terminación por fines médicos

(salvaguardar la vida de la madre)

FORMAS CLINICAS
 Amenaza de aborto
 Aborto inminente
 Aborto en curso
 Aborto diferido (retenido)
 Aborto incompleto
 Aborto completo
 Aborto infectado
 A borto habitual
AMENAZA DE ABORTO
DEFINICION CONDUCTA

 Presencia de sangrado  Especuloscopia:

genital de intensidad ligera determinar el origen del
o discreta en gestaciones sangrado
menores de 22 semanas
 Ecografía: determinar
vitalidad embrionaria o fetal
 Puede acompañarse de  Ex. Laboratorio: Hmg.,
contracciones uterinas grupo sanguíneo y factor Rh,
(dolor en el hipogastrio) ex. Completo de orina y
 Al examen útero con urocultivo, glucosa, urea,
tamaño acorde a EG creatinina, dosaje
 No hay cambios cervicales cuantitativo de subunidad
Beta - HCG
AMENAZA DE ABORTO
TRATAMIENTO: Amenaza de A
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES MEDICO ESPECIFICO

 Reposo absoluto  Manejo ambulatorio

 Abstención de  Hospitalización
relaciones sexuales
 Apoyo emocional a la
paciente
 TRATAMIENTO ESPECIFICO
MANEJO AMBULATORIO HOSPITALIZACION

 Ecografía: cierto
desprendimiento placentario, o
 Dolor sin sangrado  HCG con cierto déficit
 Ecografía normal, hormonal
 HCG normal

 Reposo absoluto,
 Progesterona microrizada
 Medidas generales 100 mg dos veces al día.
 Buscar causa: infecciosas,
 Tratamiento de la causa
metabólicas u otras.
 Alta: 24 a 48 horas sin
sangrado
 Control en 72 horas  Control dentro de 7 a 10 días.
ABORTO EN CURSO
INMINENTE INEVITABLE

 Incremento de los  Aumento de la

signos síntomas de la actividad uterina
amenaza de aborto  Cambios cervicales
 Dolor más intenso y mayores con
sostenido borramiento y
 Hemorragia más dilatación
abundante con  Ruptura de
coágulos
membranas
 Orificio cervical
interno permeable con
membranas integras
ABORTO EN CURSO
ABORTO
INCOMPLETO COMPLETO

 Expulsión incompleta  Expulsión completa del

del huevo huevo
 Útero blando y
 Desaparecen las
contracciones y los
aumentado dolores cólicos
 Cuello dilatado  Útero recupera tamaño y
 Hemorragia consistencia
abundante  Cuello cerrado
 Cese de la hemorragia
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO
EMBARAZO
DIFERIDO ANEMBRIONADO

 Denominado también  Saco gestacional de 18 a

retenido o frustro 20 mm vacío sin
 Útero con embrión o feto evidencias de embrión.
muerto sin expulsión de
restos ovulares. (4sem)  EMBARAZO NO
 El útero no aumenta de EVOLUTIVO:
tamaño Ecográficamente se
 Signos y síntomas del encuentra embrión de 6
embarazo disminuyen o mm a más sin actividad
desaparecen cardiaca
GESTACION ANEMBRIONADA
 EMBARAZO EMBARAZO
ANEMBRIONARIO NORMAL
ABORTO RETENIDO
ABORTO
INFECTADO HABITUAL

 Aborto incompleto no Tres o más abortos

tratado espontáneos sucesivos
 Maniobras
Probabilidad de un nuevo aborto:
quirúrgicas sépticas  Antecedente 1 aborto: 20%

 Dolor, fiebre y flujo  Antecedente 2 abortos 30%

 Antecedente 3 abortos 50%

purulento fétido
ABORTO
CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO

1. Cuadro clínico
 Mujer en edad 2. Ecografía transvaginal o
reproductiva abdominal
3. Dosaje de HCG
 Dolor en el hipogastrio
 Sangrado vía vaginal Diagnostico diferencial:
 Retraso menstrual o  Enf. Trofoblastica

amenorrea  Emb. Ectópico

 Cervicitis
 Fiebre y/o malestar  Pólipos cervicales
general , en caso de  Cáncer de cuello uterino
aborto séptico  Desgarros vaginales
ABORTO
COMPLICACIONES SIGNOS DE ALARMA

 Hemorragia y shock  Hemorragia profusa

hipovolémico  Taquicardia
 Hipotensión
 Anemia aguda
 Sospecha de abdomen
 Septicemia agudo quirúrgico
 Perforación uterina  Fiebre
 Laceración cervical  Compromiso del sensorio
 Remoción incompleta  Leucocitosis con
desviación izquierda
de restos  Función renal y hepática
 Muerte materna anormales
AYUDA DIAGNOSTICA

LABORATORIO:
Ecografía transvaginal
 Hemograma completo o Transabdominal
 Perfil de coagulación:

fibrinógeno, recuento de
plaquetas, tpo de coagulación
y sangría
 Glucosa, urea, creatinina

 Transaminasas y bilirrubinas

 Grupo sanguíneo y factor Rh

 RPR o VDRL

 Prueba rápida de VIH

 Examen completo de orina y

urocultivo
CONDUCTA: MEDIDAS GENERALES
PACIENTES
PACIENTES ESTABLES
DESCOMPENSADAS
 Hospitalización  Hospitalización
 Evacuación uterina con  Canalizar doble vía con
Aspiración manual catéter N°18
endouterina (AMEU) en  Cloruro de sodio al 9‰
embarazos menores de 12 1000 cc a chorro
semanas  Oxigenoterapia 3 a 5
 Legrado uterino después l/min con cánula binasal
de las 12 semanas  Sonda vesical Foley
 En aborto frustro, LU  Control de diuresis
previo estudio de los  Exámenes de laboratorio
factores de coagulación.
TRATAMIENTO
MEDICO QUIRURGICO
 Evaluar la necesidad de  AMEU, gestación
transfusión sanguínea
 Antibioticoterapia endovenosa menor de 12 sem
de amplio espectro y seguir la  Dilatación y Legrado:
conducta para aborto séptico
 Evacuación uterina
aborto mayor de 12
 En caso de abdomen agudo sem
laparotomía exploratoria
 Aborto en curso: oxitocina para
la expulsión del feto luego LU
 Misoprostrol para la
maduración cervical en caso de
aborto frustro y seguir con tto
Quirúrgico
TRATAMIENTO ABORTO
INCOMPLETO COMPLETO

 Cuello cerrado y sangrado  Observación

no abundante se realiza
maduración cervical:
 Confirmación
misoprostrol 200 ug vía ecográfica
vaginal cada 6 horas,  Seguimiento de
máximo 4 dosis, luego B_HCG
realizar el legrado uterino
 Si la metrorragia es
 Control ambulatorio
abundante colocar
oxitocina y evacuar
inmediatamente el
contenido en sala de
operaciones.
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION INCIDENCIA
 Embarazo ubicado  1 x 200 – 300
fuera de la cavidad embarazos
uterina  En el 75% se
 Una de las causas más diagnostica antes de
importantes de 12 semanas
abdomen agudo y es
causa de muerte
materna, asociado a
shock hipovolémico y
anemia severa.
EMBARAZO ECTOPICO
LOCALIZACION ETIOLOGIA

 TUBARICA: 97%  Retraso o impedimento

◦ Ístmico 12% del transito del huevo a
◦ Ampular 78% la cavidad uterina
◦ Fimbrico 05%  Procesos inflamatorios
◦ Intersticial 02% crónicos de la trompa
 OVARICA: menos  Alteraciones congénitas
1%  Compresión o
 ABDOMINAL 1 – 2% adherencias externas
 CERVICAL 0.5%  Alteraciones
funcionales
 Alteraciones ovulares
 Intersticial
1. Tubárico 97 % 2. ABDOMINAL

Cornual Ístmico Ampular 1-2%

(78%)
( 12%)
2%

Embarazo
normal

5%
Fímbrico
1%
3. Ovárico

EMBARAZO ECTOPICO
LOCALIZACIONES
4. Cervical
0. 5%
EMBARAZO ECTOPICO
CUADRO CLINICO AYUDA DIAGNOSTICA
 Retraso menstrual (4 a  LABORATORIO:
8sem) ◦ Hemograma completo
 Sangrado vaginal ◦ Grupo sanguíneo y factor
irregular RH
◦ Perfil de coagulación
 Dolor abdominal bajo
◦ Dosaje cuantitativo de HCG
 Lipotimia ◦ Glucosa, urea, creatinina
 Útero reblandecido ◦ Examen completo de orina
 Útero de tamaño normal o
ligeramente aumentado  ECOGRAFIA
 Masa anexial papable PELVICA
 Dolor en fondo de saco TRANSVAGINAL
posterior
EMBARAZO ECTOPICO
EVOLUCION COMPLICACIONES

 Rotura tubarica  SHOCK

 Hematocele HIPOVOLEMICO
 Hemorragia  PERDIDA DE

cataclismica: ORGANOS PELVICOS

◦ Dolor abdominal  INFERTILIDAD
◦ Resistencia localizada SECUNDARIA
◦ Shock
 Aborto tubarico –
emb abdominal
MANEJO PACIENTE ESTABLE
MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECIFICAS

 Canalizar vía con  TRATAMIENTO

catéter N°18 ESPECTANTE:
 Cloruro de sodio al
 Paciente estable
9‰
 Sin hemorragia activa
 Sonda vesical Foley
 Masa anexial menor
de 3 cm por ecografía
N°14  B-HCG menor de 1000 mU/ml
 Monitoreo estricto  Control de HCG a las 48 horas
de FsVs  TRATAMIENTO QUIRURGICO:
 Salpingostomia (laparotomía)
 Preparación para  Salpinguectomia es la
intervención Qx remoción total o segmentaria
de la TdeF
MANEJO PACIENTE INESTABLE
CUADRO CLINICO MEDIDAS GENERALES
 Hipotensión PS menor  Canalizar doble vía
90 mmHg  Solución salina al 9‰
 Taquicardia mayor de  Sonda vesical Foley
100 control de diuresis horaria
 Taquipnea mayor de 20  Oxigenoterapia 3 a 5 l/min
 Paciente refiere sed  Control estricto de FsVs
 Extremidades frías y/o  Evaluación por
pulso débil especialista
 Diuresis menor de
 Preparar para laparotomía
0.5cc/Kg/hora exploratoria
MANEJO PACIENTE INESTABLE
MEDIDAS ESPECIFICAS MEDIDAS ESPECIFICAS
 FLUIDOTERAPIA:  HEMODERIVADOS:
 Solución salina 9 ‰: 1 hasta 2  Paquetes globulares hasta 2
frascos a chorro  Plasma fresco congelado
 Poligelina 500cc a 60 gt/min  Plaquetas en caso de recuento
 Si no se estabiliza tratar como menor de 20000
shock hemorrágico  Gluconato de calcio después
de transfundir 4 unidades de
cualquier

TRATAMIENTO QUIRURGICO: LAPAROTOMIA

EXPLORATORIA
con la finalidad de controlar la hemorragia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Aborto
 Mola hidatidiforme
 Apendicitis aguda
 Quiste de ovario a

pedículo torcido
 Anexitis - EPI
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
DEFINICION CLASIFICACION

 Es un conjunto de  Mola hidatidiforme

procesos benignos y completa
malignos derivados de  Mola hidatidiforme
una degeneración parcial
hidrópica de la placenta  Mola invasiva antes
humana. llamada (corioadenoma
 Hipersecreción de destruens)
hormona gonadotrofina  Coriocarcinoma
corionica.  Tumor trofoblastico del
lecho placentario
MOLA HIDATIDIFORME
DEFINICION CLASIFICACION

Se caracteriza por  MOLA COMPLETA:

Hiperplasia trofoblastica y ◦ No vellosidades
por la tumefacción normales.
edematosa de las ◦ No embrión o feto
vellosidades corionicas,
adquiriendo la forma de
 MOLA PARCIAL:
bandas y cúmulos de ◦ Mezcla de
vesículas, que confieren el Vellosidades
típico aspecto de «racimos normales y otras con
de uvas» degeneración
hidrópica
◦ Existe embrión
MOLA HIDATIDIFORME

MOLA
MOLA PARCIAL
COMPLETA
MOLA HIDATIDIFORME
FRECUENCIA ETIOLOGIA

 1 cada 2000  Se desconoce la etiología

embarazos  Teorías:
 Malformación congénita
 En Asia 1 cada 200 –
de la placenta por lo que el
400 emb líquido se acumula en la
 Países occidentales 1 placenta al no poder pasar
cada 1500 embarazos al feto por ausencia de
vasos
 Hiperplasia del trofoblasto
con edema secundario que
presiona y atrofia los
vasos vellositarios
MOLA HIDATIDIFORME
FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO

 Edades extremas: ≤ 15  Tamaño uterino aumentado

años o ≥ 35 -40 años o normal según EG
 No se auscultan latidos
 Multiparidad
fetales
 Antecedentes de  Hiperémesis gravídica
embarazo molar previo  Hipertensión gestacional
 Nutricionales: déficit de  Hemorragia irregular (2do y
carotenos 5to. Mes)
 Grupo sanguíneo ABO  No se palpan partes fetales
 Tabaco
 Expulsión de restos molares
 HCG normal o ligeramente
elevada
MOLA HIDATIDIFORME
DIAGNOSTICO EVOLUCION CLINICA
 Anamnesis detallada  Expulsión espontánea (4to y
 Examen clínico 5to mes)
 Dosaje de β-HCG  Aborto molar
 Ecografía
 Eliminación total o parcial de
 Radiografía tórax para
la masa molar
descartar metástasis
 Hemorragia disminuye o cesa
 Útero involuciona
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL:
 Descenso de HCG
 Aborto
paulatinamente
 Embarazo ectópico
 Cuando no hay descenso de
HCG es porque ha quedado
 Embarazo múltiple
focos de tejido corial
 Polihidramnios  Hay casos de coriocarcinoma
 Tumores fetales/uterinos que aparece posteriormente
MOLA HIDATIDIFORME
MOLA HIDATIDIFORME
MANEJO MEDIDAS GENERALES

 Hospitalización  Canalizar vía

 Exploración general  Estabilizar

y ginecológica hemodinamicamente
 Estudio ecográfico  Evacuación de la

 Exámenes de mola lo antes

laboratorio posible
 Radiografía de

tórax
MOLA HIDATIDIFORME
TRATAMIENTO SEGUIMIENTO
 Evacuación del útero: si es  Durante 1 año
legrado uterino se usa con  Dosaje de HCG semanal
oxitocina paralelamente hasta 3 resultados
para evitar la hemorragia negativos, luego mensual
 Contar con sangre por seis meses
disponible  Luego cada dos meses
 HCG a las 48 horas  Los niveles deben
 Ecografía de control desaparecer a las 6 a 8
 Mantener la infusión con semanas
oxitocina por 24 horas  Ecografías periódicas
 Puede ser necesario un  Radiografías de control
segundo curetaje
 Anticoncepción segura
 Quimioterapia