Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Rotación de Arritmia y marcapaso

Bloqueo de la conducción
Aurículoventricular

Dr. Alberto A. Yanes Quintana

6 de diciembre de 2012 Residente de 2do de Cardiología
 Bloqueo A-V
NO SOLO EN EL NODO A-V

Trastorno en el que los

impulsos auriculares son
conducidos con retraso o
no son conducidos en
absoluto a los ventrículos en
un momento en que la vía de
conducción AV no está en un
periodo refractario fisiológico
Puesta al día: Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667
Breve reseña histórica
• 1846 y 1972 primeras descripciones
clínicas realizadas por Stokes y Adams.
• 1882 Gaskell acuña por vez primera el
término «bloqueo cardíaco»
• 1906 Einthoven publicó el primer bloqueo
AV recogido en EKG
• Históricamente fue la primera indicación
de MP y actualmente la causa de más del
50% de los implantes
Bloqueo A-V

Clasificación:
1. Origen ( congénitos y adquiridos)

2. Expresión EKG ( BAV de I grado, II grado (variantes

Mobitz 1 o periodos de Wenkebach, Mobitz 2, 2:1, alto
grado o BAV avanzado) y BAV completo o de III grado)

3. Electrofisiológico: BAV suprahisiano, intrahisiano e

infrahisiano

4. Clínico-etiológico: agudos , crónicos, farmacológicos,

postablación del NAV
Bloqueo A-V
 BAV de 1er grado
• todos los impulsos auriculares son conducidos, pero con
intervalo PR mayor de lo normal para la edad:
o >180mseg en niños
o >200mseg en adultos.
o >220mseg en ancianos
BAV de 1er grado
• Se puede producir una prolongacion del
intervalo PR clínicamente relevante por:
o una demora de la conduccion en el nodo
AV(intervalo A-H)
o en el sistema de His-Purkinge(intervalo H-V)
o o en ambos sitios.
• Puede ser reversible (EI, IMA)
• puede ser fisiológico en los pacientes
jóvenes con un tono vagal alto y en los
atletas bien entrenados.
BAV de 1er grado

Suprahisiano:
Alargamiento del intervalo A-H
>120ms (más común)

Intrahisiano:
Intervalo A-H>80ms y
H-V>30ms

Infrahisiano:
Intervalo H-V >55ms
CONDUCTA
• Conservadora/expectante
• SI síntomas de alteraciones hemodinámicas o IMA
- Atropina EV
- Isuprel en infusión
- Marcapaso transitorio
• Si el PR>300mseg no se adapta a la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y provoca
manifestaciones de asincronía AV está indicado MP DDD (clase Iia)
BAV 2do grado
• Es cuando uno o más (pero no todos ) los
impulsos auriculares que deben ser
conducidos fallan en alcanzar los
ventrículos. Este término cubre una gran
variedad de patrones de conducción de
importancia marcadamente variable.
BAV 2do grado
• Cuando un impuso auricular falla en alcanzar los ventrículos, se deben
considerar las circunstancias individuales:
o Si el impulso auricular llega a la unión AV tempranamente en el ciclo cuando
la misma está normalmente refractaria, no es conducido, pero no es
bloqueado. El bloqueo implica un fallo patológico de la conducción.
o Uno de los determinantes de la prematuridad con la cual un impulso auricular
arriba a la unión es la frecuencia auricular. Cuando la frecuencia es
excesivamente rápida , como en el flutter auricular, uno de cada 2 impulsos
no debe ser conducido. Una de las funciones del nodo AV es proteger los
ventrículos de latidos excesivamente rápidos y por tanto inefectivos . Por
tanto una conducción 2:1 resultante de una refractariedad normal no debe
llamarse bloqueo 2:1 , lo cual lo ubicaría en una categoría anormal.

Antes de determinar el significado del latido no conducido, hay que considerar

la frecuencia auricular y el intervalo RP.
BAV 2do grado
- ECG: P que no van seguidas de QRS
- P bloqueadas:
- intermitentes o frecuentes
- producirse a intervalos regulares o irregulares
- precedidas por intervalos PR fijos o con alargamiento progresivo
- 4 subtipos de BAV de 2do grado:
• Mobitz I o Wenckebach
• Mobitz II,
• 2:1
• Avanzado o Alto grado
- Causas: igual que en el BAV 1er grado
- IMA de cara inferior: Mobitz I
- IMA de cara anterior: Mobitz II
 BAV Mobitz I
Puede ser típico o atípico (65%) .
El típico:
o Produce alargamiento progresivo del PR, hasta una P que no conduce
(fenómeno de Wenckebach –Luciani).
o Mientras se alarga el PR se acorta el R-R, la pausa tras la P bloqueada
es inferior al doble del P-P precedente.
o El mayor alargamiento del ciclo se produce entre los dos primeros
latidos (Wenckebach típico) y el intervalo PR más corto es el posterior
a la pausa.
o El grado de prolongación del PR y duración del QRS predicen sitio del
bloqueo
BAV Mobitz I
Generalmente es suprahisiano (nodo AV) 75% y es frecuente encontrarlo en:
• IMA de cara inferior 10% (suele ser temporal, resolviendo en 24-48 horas)
• Intoxicación digitálica
• Administración de bloqueadores betaadrenérgicos
• Uso de Verapamilo
• Se observa normalmente durante la estimulación auricular a frecuencias
rápidas
BAV 2do grado Mobitz II
Bloqueo AV de 2do grado Mobitz II se caracteriza por un
intervalo PR constante seguido por un fallo súbito de la onda
P para ser conducida a los ventrículos, de tal manera hay una
onda P que no conduce o un patrón de conducción regular 2:1
(2 conducido y 1 bloqueado), 3:1 (3 conducido y 1 bloqueado).
Este bloqueo siempre es patológico.
BAV 2do grado Mobitz II
• El bloqueo se produce en el haz de His en el 20 % de los pacientes y
en las ramas del haz en el resto.
• En forma inesperada, falta un complejo ventricular, sin alteraciones
previas o sólo muy discretas del espacio P-R, como sucede en la
modalidad Mobitz I y se inscribe una onda P no seguida de QRS.
• El complejo QRS es generalmente normal, aunque a veces se encuentra
ensanchado. Esto se explica porque las lesiones que lo originan suelen
radicar en el sistema de conducción intraventricular, infrahisiano.
• El espacio P-R es normal y de longitud constante. Si es anormal, y por
tanto prolongado, debe establecer también el diagnóstico de bloqueo AV
de primer grado concomitante.
• La pausa luego del latido bloqueado es igual al doble del intervalo P-P.

Los pacientes pueden estar asintomáticos o experimentar mareos,

presíncope o síncope, dependiendo de la frecuencia de los latidos
conducidos y bloqueados.
BAV 2do grado Mobitz II
• Los pacientes tienen riesgo de desarrollar
bloqueo AV de grado superior o completo.
Bloqueo AV 2do grado 2: 1

• Se caracteriza por latidos conducidos de manera

alternante, lo que provoca una relación 2:1 entre P y QRS.
• Los latidos conducidos lo hacen con PR constante, largo
o normal.
• Los Mobitz I y II pueden progresar a 2:1 y este puede
regresar a los anteriores.
• Su localización puede ser supra, intra o infrahisiano.
Bloqueo AV de 2do grado avanzado.
• Cuando 2 o más ondas P se bloquean.

• El intervalo PR de los latidos conducidos es fijo y no hay variaciones en

el intervalo P-P ni R-R.

• La localización puede ser a nivel del NAV o sistema HP.

• Cuando el QRS es estrecho en los latidos conducidos y mejora del grado

de bloqueo con atropina sugieren localización nodal.
BAV 3er grado
Trastorno del sistema de conducción, donde no existe
conducción a través del nodo AV. Por lo tanto existe una
disociación total de aurículas y ventrículos. El mecanismo
de escape ventricular puede ocurrir en cualquier zona
desde el nodo AV hasta el sistema HIS-PURKINJE.

No toda disociación AV es BAV de 3er grado .

 BAV 3er grado
• Este bloqueo suele ser muy sintomático con
manifestaciones de presíncope, síncope e
insuficiencia cardíaca.
• Los signos incluyen los de la disociación AV:
ondas A cañón, fluctuaciones de la TA y
variabilidad en la intensidad del primer ruido.
• El diagnóstico es eléctrocardiográfico.
• La ubicación del sitio de bloqueo se realiza
por electrocardiografía intracavitaria.
 BAV 3er grado
• Ondas P con frecuencia sinusal normal alrededor de 70
latidos/min.
• Complejos ventriculares con frecuencia menor, propia de un
centro automático secundario (nódulo AV) o terciario (regiones
infrahisianas) con alrededor de 45 latidos/min o menos.
• La longitud del espacio P-Q ó P-R no es constante, ya que no
existe una relación armoniosa entre los latidos auriculares y los
ventriculares. Es habitual observar ondas P que preceden, se
superponen o se inscriben después de QRS.
• No existe una correlación numérica entre las ondas P y los
complejos ventriculares QRS, sin resultar múltiplos unas de los
otros.
• La morfología de los complejos ventriculares dependen
esencialmente de la ubicación del marcapaso ventricular.
BAV 3er grado
Si éste está situado por encima de la
bifurcación del haz de His, la morfología de
QRS es normal. Esto es excepcional (1/5 de
los casos.
BAV 3er grado
Cuando el marcapaso ventricular se origina por debajo de
dicha bifurcación (65%), obviamente el complejo ventricular
se altera, y ofrece la misma forma que las extrasístoles
ventriculares y los bloqueos de rama, es decir, se
ensancha y se deforma, se presentan frecuencias
cardíacas más lentas y no fiables con síntomas más
graves.
 BAV 3er grado
• ETIOLOGÍA • CONDUCTA
• IMA inferior • Vigilancia Estrecha
• Cardiopatía Isquémica
• Medicamentos (Digital, BB) • Atropina a bajas dosis
• Miocardiopatía Hipertrófica • Marcapaso transitorio
• Estenosis Aortica o Bradicardia Extrema <40
• Edad Avanzada
o ICC, Arritmias
• Miocardiopatia Chagásica
• Cirugía Cardiaca
Ventriculares
• Endocarditis Bacteriana o Progresión del BAV
• Tumor Cardiaco (Mesotelioma) • Marcapaso Permanente
BAV 3er grado
PARTICULARIDADES:
• Arritmia sinusal ventriculofásica: fenómeno de
aceleración de la descarga sinusal tras la descarga
ventricular, presente hasta en el 40% de los BAV 3er
grado.
• Se postulan varios mecanismos:
o Aumento de la irrigación del NS tras la sístole
ventricular con aumento de su frecuencia.
o La contracción ventricular tracciona la aurícula
provocando la descarga precoz del NS.
o Reflejo de Bainbrigde: disminución de la inhibición
vagal tras el aumento de la presión auricular por la
contracción ventricular.
BAV 3er grado
PARTICULARIDADES:
• El bloqueo AV completo se estudió en primer lugar en
pacientes con TV (torsades de pointes) con frecuencias
ventriculares muy bajas, con o sin QT largo. La Dorantes
postulaba que era la salida «alocada» del ventrículo tras
una pausa prolongada.
• Los pacientes con Bloqueo trifasicular y síncope, es
importante descartar en ellos la presencia de arritmias
ventriculares malignas causantes del mismo, por ello se
preconiza antes de instaurar MP realizar una
Coronariografía para determinar la ausencia de
trastornos isquémicos que determinen ambos
fenómenos.
 BAV 3er Grado Vs DAV
• En ambos casos aurículas y ventrículos están bajo el control de 2
marcapasos independientes entre si, pero la DAV es debido a que no
existe sincronía normal de despolarización mientras que el BAVC es
debido a la alteración de la conducción AV.
• En un BAV los impulsos AV no pueden transmitirse a los ventrículos,
aunque existe oportunidad temporal para ello, mientras que una DAV los
impulsos auriculares llegan a capturar (conducen y estimulan) a los
ventrículos siempre que tengan oportunidad temporal por lo que un latido
puede llegar a conducir con normalidad (es un latido de captura y
constituye el signo fundamental de la DAV).
• En la DAV puede aparecer de complejos de aspecto intermedio entre los
producidos por el impulso auricular y el fono ectópico (latido de fusión).
 BAV 3er Grado Vs DAV
• En 2 circunstancias puede aparecer DAV:
• Como respuesta a una Bradicardia sinusal grave, este tipo de DAV se denomina
isorrítmica pudiendo aparecer la onda P delante, en o detrás del complejo QRS.
Se soluciona tratando las causas (suspender B-Bloqueantes, digital o
calcioantagonistas) y si es necesario tratar síntomas graves (atropina o
marcapaso transitorio).
• Tras hiperactividad de un marcapaso más bajo, de la unión o ventricular (DAV
de interferencia). Estos ritmos rápidos generan un bombardeo retrógrado que
despolariza al NAV y lo hacen refractario al impulso que llega desde el NS. El
fracaso en la conducción anterógrada, en este caso, es una respuesta
fisiológica. La DAV por interferencia ocurre durante la TV, ritmo acelerado de la
unión o ventricular por intoxicación digitálica, isquemia o infarto o irritación local
tras cirugía cardiaca. Se soluciona tratando las causas (dar antiarrítmicos si
ritmo acelarado, suspender fármacos causales o corregir anomalía metabólica o
isquémica).
INDICACIONES PARA EL USO DE MP EN PACIENTES CON BLOQUEO AV ADQUIRIDO (SEC 2007)