Pae 2 Hoy

Facultad De Ciencias De La
Escuela Académico Profesional De

Salud
Enfermería
DOCENTE
ARRESE DE REYES ISABEL OLINDA
CURSO
CUIDADO DE ENFERMERIA BASICA PRACTICA
INTEGRANTES
• CARMEN CARRERA BRITZY ALELY
• ROSALES VIVAS JEREMY ALEXANDER
• FARFAN MENDOZA MARIA TERESA
• JIMENEZ VAZQUEZ ANGIE DEL PILAR
• CHINGUEL LABAN LILI
• YACILA HUAYANAY CRIS
• Piura – Perú 2021
CASO CLINICO N°2
Paciente varón de 20 años estudiante de enfermería del cuarto año

de universidad particular, refiere estar haciendo prácticas de sus
cursos en Hospital Sergio Bernales, al momento presenta fiebre y
sudor nocturno, disminución de peso y masa muscular, además de
tos no productiva desde hace 15 días. En la entrevista refiere que
no toma desayuno regularmente al vivir muy lejos de su centro de
práctica y universidad, además viaja en transporte público a diario,
refiere haber rotado en este ciclo por los servicios de neumología y
medicina interna, por otro lado, también refiere que no usa
frecuentemente su respirador, pues le incomoda y no le permite
respirar bien, y como usa lentes, se le nublan, por eso opta por no
usar el respirador. Al examen físico se evidencian signos de
síndrome constitucional, en sus funciones vitales tiene
temperatura de 37.9 °C, frecuencia cardiaca de 65 por minuto,
frecuencia respiratoria de 20 por minuto, peso de 55 kilos, talla de
1.71 m. y saturación de oxígeno de 95%. Niega antecedentes
familiares de tuberculosis, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2.
DATOS DE AFILIACION
 Edad: 20 años
 Sexo: Masculino
 Etapa de la Vida: Juventud
 Lugar de Nacimiento: Piura
 Fecha de Nacimiento: 13/07/1938
 Grado De instrucción: Universitario
 Ocupación: Estudiante
 Estado Civil: Soltero
 Número de hijos: 0
 Religión: católico
 Domicilio: Calle San Juan – Piura.
DATOS OBJETIVOSY SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Refiere que no toma desayuno regularmente al vivir

muy lejos de su centro de práctica y universidad,
 signos de síndrome constitucional además viaja en transporte público a diario, refiere
 funciones vitales haber rotado en este ciclo por los servicios de
 temperatura de 37.9 °C
neumología y medicina interna, por otro lado, también
 FC: 65 por minuto
refiere que no usa frecuentemente su respirador, pues
 FR: 20 por minuto
le incomoda y no le permite respirar bien, y como usa
 peso: 55 kilos
talla: 1.71 m. lentes, se le nublan, por eso opta
 por no usar el respirador
 saturación de oxígeno de 95%
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
CABEZA Y CUELLO:
Cráneo: No se evidencia abultamientos
Cabello: Distribuido de manera homogénea, color blando, ondeado, y con
un buen estado de higiene, corto, cilíndrico, sin dolor al movimiento ni a la
palpación, no presencia de edemas.
No presenta ganglios inflamados ni tumoraciones. Pulsos carotideos
palpables.
CARA
No se observa alteraciones en rostro, simetría normal, color trigueño
TORAX Y PULMONES: Tórax simétrico
FR: 20 X MINUTO
Presencia de secreciones bronquiales auscultaciones anormales
SISTEMAS CARDIOVASCULAR: Pulso carotideo
FC: 65 X MINUTO
ABDOMEN
Presencia de dolor a la palpación abdominal, Ligeramente distendido.
SISTEMAS GENITO-URINARIO:
No alteración en genitales externos
Evacuación intestinal todos los días (3 vez al día)
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

III.- PLANIFICACIÓN PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
VALORACIÓN  La valoración enfermera es la primera fase del
EVALUACIÓN PAE. Se define como el proceso organizado,
planificado, sistemático, y continuo de recogida
de datos objetivos y subjetivos sobre el estado de
salud del paciente, familia, o comunidad, y las
respuestas humanas que se originan ante ellas.
DIAGNOSTICO DE  Los diagnósticos los obtuve con ayuda del

ENFERMERIA docente
 Definimos objetivos generales y específicos,

PLANEAMIENTO atreves del proceso enfermero
 Realizamos las actividades cuidadoras del

EJECUCIÓN paciente
 Determinamos un plan de cuidado adecuado
 La evaluación se realizó a medida de los

EVALUACIÓN diagnósticos obtenidos atravesó de la valoración
y la planificación que se elaboró para reducir
dichos patrones alterados
 A lo largo del proceso se determinó la calidad de
las acciones de enfermería en un plan de
cuidados para mejorar el bienestar del paciente
en la cual algunos patrones alterados tendrán un
proceso más largo para ser cumplidos, pero en
mayoría se obtuvieron resultados satisfactorios
que mejorarían en relación con su entorno.

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DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Refiere que no toma desayuno regularmente al vivir

DIAGNOSTICO DE  Los diagnósticos los obtuve con ayuda del

 Definimos objetivos generales y específicos,

 Realizamos las actividades cuidadoras del

 La evaluación se realizó a medida de los

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