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Trastornos Hemodinámicos
Trastornos Hemodinámicos
Trastornos Hemodinámicos
HEMODINÁMICOS
Equipo de Fisiopatología
Equipo desing thinking
SECCIÓN DE REFERENCIA
• Procesos inflamatorios severos vistos a diario en emergencia tienen como patogenia los
trastornos hemodinámicos: trastornos hemorrágicos, trastornos trombóticos, y shock.
• Pacientes que serán sometidos a cirugías deben ser evaluados ante la posibilidad de
shock, hemorragias o eventos trombóticos durante el acto quirúrgico.
• Para manejar cualquiera de los eventos, se deben conocer las bases fisiopatológicas.
SECCIÓN DE REFERENCIA
• POR EJEMPLO…
• Paciente de 34 años que se presenta a emergencia por presentar hematoma gigante en región
glútea derecha tras golpear dicha zona con la puerta de su casa; ha notado hace dos meses la
formación de “moretones” espontáneamente, al menos, no recuerda golpe alguno que lo
justifiquen.
• Preguntas: Es frecuente/normal, tener un hematoma gigante tras un golpe “cotidiano”?; le
haría sospechar en algún trastorno hemorrágico? Qué déficit buscaría? Qué hallazgos en
examen físico podría encontrar?
TRASTORNOS HEMODINÁMICOS
• APARATO CARDIOVASCULAR • TRASTORNOS HEMODINAMICOS
• CORAZÓN • EDEMAS
• VASOS SANGUÌNEOS • DERRAMES
• SANGRE (AGUA, SALES, PROTEÌNAS, • CONGESTIÓN
FACTORES DE COAGULACIÓN, • SHOCK
ELEMENTOS FORMES, ETC)
• TRASTORNOS HEMORRAGICOS –
COAGULACIÒN (TROMBOSIS)
• EMBOLIA
SECCIÓN DE REFERENCIA
EDEMA Y DERRAMES
Acumulación de líquido en tejidos (EDEMA)
Acumulación de líquido en cavidades corporales (DERRAME)
Renal
Cardiovascular
Hepático
EDEMA Y DERRAMES
Inflamación palpable por la expansión del volumen del líquido intersticial.
Líquido intersticial aprox 10- 30 L.
Puede almacenarse en muchas cantidades en espacios “virtuales”
• Hidrotórax
Hidroperitoneo
• Hidropericardio
• HIDRoperitoneo/ascitis Ascitis maligna
• Anasarca: edema total Anasarca
• Derrame: edema en cavidad corporal
SECCIÓN DE REFERENCIA
EDEMA Y DERRAMES
PRESIÓN HIDROSTÁTICA: retirar agua de capilares al intersticio.
PRESIÓN COLOIDOSMÓTICA: tendencia a retornar el agua al intravascular.
Escaso volumen que pasa al intersticio es rescatado por vasos linfáticos.
SECCIÓN DE REFERENCIA
EDEMA Y DERRAMES
PRESIÓN COLOIDOSMÒTICA
PRESIÓN HIDROSTÀTICA
SECCIÓN DE REFERENCIA
CAUSAS DE EDEMA
AUMENTO DE
AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD
PRESIÓN
CAPILAR
HIDROSTÁTICA
EDEMA
OBSTRUCCIÓN
DISMINUCIÓN DE LA
LINFÁTICA
PRESIÓN
COLOIDOSMÓTICA
TÍTULO
CAUSAS DE EDEMA
AUMENTO DE LA
OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA
PERMEABILIDAD CAPILAR
EJEMPLO
SECCIÓN DE REFERENCIA
DERRAMES
Hidropericardio
Hidrotórax
Hidroperitoneo - ascitis
SECCIÓN DE REFERENCIA
EDEMA
FOVEA
SECCIÓN DE REFERENCIA
HEMOSTASIA, TRASTORNOS
HEMORRÀGICOS Y TROMBOSIS
Hemostasia: proceso por el cual se forman coágulos en las zonas de lesión vascular.
SECUENCIA DE EVENTOS:
VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLAR:
evento inmediato pero transitorio; reduce
significativamente el flujo sanguíneo al área
afectada.
Mecanismos neurogénicos, endotelina,
HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA
SECUENCIA DE EVENTOS:
HEMOSTASIA PRIMARIA: TAPÒN
PLAQUETARIO
Exposición de Factor Von Willebrand.
Reclutamiento de más plaquetas –
tapón hemostático primario.
HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA
SECUENCIA DE EVENTOS:
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
Depósito de fibrina
Factor tisular activa a factor VII y
tienen como producto final
TROMBINA.
Trombina escinde el fibrinógeno y
forma FIBRINA.
Fibrina activa màs plaquetas
HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA
SECUENCIA DE EVENTOS:
ESTABILIZACIÓN Y REABSROCIÓN
DEL COÁGULO:
Mecanismos contrarreguladores que
limitan coagulación: activador del
plasminógeno tisular
Reabsorción de coágulo y reparación del
tejido.
SECCIÓN DE REFERENCIA
PLAQUETAS
Células anucleadas, discoides
Proceden de los megacariocitos de la médula ósea
Contiene Gránulos alfa: selectina P, fibrinógeno, factor V, factor VW, fibonectina, PDFG
Grànulos densos: ADP, ATP, calcio ionizado, serotonina, adrenalina.
VN: 150 000 – 450 000 por mm3 de sangre.
El 70% se encuentra en la sangre, y el resto, en el bazo.
Eventos: adhesión plaquetaria, cambio de forma plaquetaria, secreción de gránulos,
agregación plaquetaria
SECCIÓN DE REFERENCIA
PLAQUETAS
Factor de crecimiento
derivado de plaquetas
Actina y miosina y factor estabilizador
de fibrina
Síntesis
CITOPLASMA Almacén de iones
mitoconcodrial
PLAQUETARI calcio, RE sintetiza
de ATP y ADP
O enzimas
SECCIÓN DE REFERENCIA
• Dilución
• Fosfolípidos de carga negativa (derivados de plaquetas)
• Factores derivados del endotelio
• Cascada fibrinolítica: plasmina degrada la fibrina
• Productos de degradación del fibrinógeno o de fibrina: dimero D (útil en procesos
trombóticos)
SECCIÓN DE REFERENCIA
TRASTORNOS HEMORRÁGICOS
HEMORRAGIA: EXTRAVASACIÓN DE SANGRE PRODUCTO DE UNA RUPTURA
VASCULAR. ESTA PUEDE SER:
• EXTERNA: SALE AL EXTERIOR
• INTERNA: SE ACUMULA DENTRO DE UNA CAVIDAD O TEJIDO (HEMATOMA)
1ª:
HEMOSTASIA 1ª:
PLAQUETARIA
PLAQUETARIA
Destrucción AC contra plaquetas Contra GpIIb/IIIa y GpIb
HEMOSTASIA Disminución
Auto-antígenos contra plaquetas Embarazo, trasfusión y PTI
Baja producción Anemia aplásica
Enf. Von
Disfunción
Willebrand
Mucho consumo
HEMORRAGIA
Esplenomegalia
Ciclooxigenasa
Disfunción
plaquetaria Tromboxano A2
Anticoagulantes
Aines Disminuyen
Fármacos
NO
2ª: NO
Vasculitis,
Alteración en vasos
púrpura, Henoch
SECCIÓN DE REFERENCIA
TROMBOCITOPENIA
Número de plaquetas Menor a 150 000/100 000 mm3. Se puede producir por:
• Disminución de la producción: Radioterapia, leucemia, aplasia medular, virus, etc.
• Secuestro en el bazo: esplenomegalia
• Destrucción: PTI, daño valvular, HTA maligna, enf. Autoinmunes, etc.
• Consumo excesivo: CID, PTT, FÁRMACOS, etc.
SECCIÓN DE REFERENCIA
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA
POR FÁRMACOS
Producen
Anticuerpos La trombocitopenia
trombocitopenia
dependientes de aparece tras 21 días de
cuando existe
fármacos exposición
medicamento
Reaccionan con
Las más comunes Se resuelve tras 7 a
antígenos específios
son la quinina y 10 días de retirado el
de superficie
sulfonamidas medicamento
plaquetaria
SECCIÓN DE REFERENCIA
SIGNOS DE LA HEMORRAGIA
Hemorragias minúsculas de 1 – 2 mm se llaman petequias:
• Por aumento de la presión intravascular
• Disminución del número o función de las plaquetas
• Déficit de factores de coagulación
Hemorrágias mayores a 1 – 2 cm se llaman púrpura:
• Por traumatismos
• Vasculitis
• O por las mismas causas que las petequias
PETEQUIAS PÚRPURA
SECCIÓN DE REFERENCIA
SIGNOS DE LA HEMORRAGIA
Hematomas subcutáneos de más de 1 – 2 cm se llaman equimosis:
• Por traumatismos
• Destrucción de eritrocitos y son fagocitados por macrófagos
• Disminución de la hemoglobina y hemosiderina, aumento de bilirrubina
HEMOPERITONEO HEMOPERICARDIO
SECCIÓN DE REFERENCIA
ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
Aumento de la Actividad acelerada
función y el número de los factores de
de plaquetas coagulación
Trombocitosis
secundaria: Adquiridos:
Daño tisular, cáncer, • Éstasis
dislipidemia, • Reposo prolongado
quimioterapia, etc. • Cáncer
• Tabaquismo
• Obesidad
SECCIÓN DE REFERENCIA
TROMBOSIS
Es la formación anormal de un coágulo sanguíneo, puede encontrarse en cavidades
cardíacas, cúspide de las válvulas, arterias, venas y capilares.
• Por lesión endotelial:
Principal en trombos cardíacos y arteriales. Se pueden asociar a hta, endotoxínas
bacterianas, etc. Resulta en la exposición del colágeno iniciando la adhesión.
• Estasis o flujo sanguíneo turbulento
Ponen a las plaquetas en contacto con el endotelio, impiden la dilusión de factores de
coagulación, retrasan la entrada de inhibidores y favorecen la activación de las células
endoteliales.
• Por hipercoagulabilidad
SECCIÓN DE REFERENCIA
TROMBOSIS
SECCIÓN DE REFERENCIA
COMPLICACIONES CLÍNICAS
VENAS: obstrucción de la luz edema
Se pueden desprender en embolizar cuando el calibre disminuye.
Son más comunes en los miembros inferiores y suelen darse por traumas,
inmovilidad, quimioterapia, etc.
ARTERIAS:
Pueden producir infarto de tejidos a donde embolizan o en la misma zona si el
trombo es muy grande.
Aneurisma aórtico, ima, arterioesclerosis y cardiopatía reumática.
Disolución por
NORMAL
fibrinólisis
Destino del trombo
Embolia, propagación y
ANORMAL
organización
SECCIÓN DE REFERENCIA
EMBOLIA
Es el desplazamiento en la sangre de una masa sólida, líquida o gaseosa que es
arrastrada por la corriente sanguínea y se enclava en un sitio distante de su origen
causando necrosis isquémica o infarto.
En el 99% de los casos, es una tromboembolia, aunque también puede ser por tejido
adiposo, médula ósea, aire, líquido amniótico, residuos de arterioesclerosis o cuerpos
extraños.
http://healthlibrary.uchospitals.edu/Spanish/conditions-and-treatments/service-line/diabetes-
and-endocrinology/Content/healthsheets-v1/en-que-consiste-la-trombosis-venosa-profunda/
SECCIÓN DE REFERENCIA
EMBOLIA PULMONAR
En el 95% de los casos, proceden de una trombosis venosa profunda de las piernas por
enzima del nivel de la rodilla. La mayoría son asintomáticas porque son pequeñas pero las
de mayor tamaño genera insuficiencia respiratoria y si obstruyen más del 60% del pulmón
ocasionan muerte súbita del paciente.
Embolo se
desprende de la Llega a la aurícula
vena poplítea derecha y pasa a la
Vena ilíaca común
arteria pulmonar
Por circulación llega
para embolizar en
a la vena femoral Vena ilíaca externa Vena cava inferior las arteriolas
pulmonares.
Vena femoral
común
SECCIÓN DE REFERENCIA
EMBOLIA GRASA
Lesiones en la médula ósea o en el tejido adiposo generan que su contenido penetre en la
sangre. Es mortal en el 10% de los casos y su síndrome aparece a los 3 días:
• Taquicardia, taquipnea, disnea, irritabilidad, delirios, coma, anemia, etc.
Se pueden generar microembolias en el pulmón y el cerebro, aunque los ácido grasos
tambien pueden causar daño endotelial e iniciar la producción de trombos en la zona.
La causa más común son las fracturas traumáticas de huesos.
SECCIÓN DE REFERENCIA
EMBOLIA GASEOSA
• Burbujas de aire ingresan a la circulación y pueden obstruir vasos causando necrosis
isquémica. Se necesitan aproximadamente 100 cc de gas para producir síntomas. Las
causas más frecuentes son:
• Intervenciones obstétricas
• Lesiones de la pared toráxica
• Descompensación en buzos al subir a gran velocidad disminuyendo al presión
atmosférica en su interior y formando burbujas de nitrógeno.
SECCIÓN DE REFERENCIA
INFARTO
Es un área de necrosis isquémica producto de la interrupcción del riego sanguíneo o del
drenaje venoso. El 99% es causado por una tromboembolia, y casi todos por oclusión
arterial, pero también se puede originar por vasoespasmo local, arterioesclerosis, torción o
compresión del vaso, etc.
Hay 2 tipo de infarto, los infartos rojos, que se dan en oclusiones venosas o en órganos de
doble circulación (pulmón) e infartos blancos, de causa arterial y en órganos sólidos.
• SHOCK
SECCIÓN DE REFERENCIA
SHOCK
Es un estado de hipoperfusión generalizada por la disminución en el volumen sanguíneo
que conlleva a la hipoperfusión tisular e hipóxia celular. Es la vía final común en fenómenos
clínicos mortales como:
• Hemorragias, traumas, quemaduras, infarto, embolia o sepsis
TIPOS DE SHOCK
SECCIÓN DE REFERENCIA
SHOCK SÉPTICO
Una infección bacteriana generalizada va a ocasionar una vasodilatación sistémica en el
organismo al iniciar una respuesta inmune, causando una disminución en el volumen
sanguíneo.
SECCIÓN DE REFERENCIA
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Es causado por la pérdida en el volumen sanguíneo debido a una hemorragia, es el tipo de
shock más común, y se produce mayormente por traumatismos o complicaciones durantes
procedimientos quirúrgicos o el parto.
SECCIÓN DE REFERENCIA
SHOCK CARDIOGÉNICO
Es producido por un fallo en la bomba miocárdica, generando que la sangre no fluya y se
utilicen todas las reservas de oxígeno en ella, por lo que las células entran en hipóxia y
posterior isquémia.
Su principal rasgo histológico es la necrosis isquémica por coagulación, aunque si el infarto
es fulminante, esta no se va a apreciear, pero si el paciente sobrevive, la lesión será
evidente.
SECCIÓN DE REFERENCIA
APLIQUEMOS LO APRENDIDO
INTEGREMOS LO APRENDIDO
• QUÉ APRENDIMOS HOY????
ACTIVIDAD ASINCRÓNICA