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    Dolor Pre Cordial

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    Julio Soto
    El documento describe el dolor precordial, una de las presentaciones más comunes de cardiopatía isquémica. Existen múltiples causas del dolor precordial, incluyendo problemas cardiovasculares, respiratorios y de otras partes del cuerpo. La historia clínica es el método más valioso para diagnosticar la causa, considerando las características del dolor y del paciente. El electrocardiograma y los marcadores bioquímicos de daño cardíaco como la troponina son útiles para el diagnóstico, pero un ECG normal no desc

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    Dolor Pre Cordial

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    El documento describe el dolor precordial, una de las presentaciones más comunes de cardiopatía isquémica. Existen múltiples causas del dolor precordial, incluyendo problemas cardiovasculares, respiratorios y de otras partes del cuerpo. La historia clínica es el método más valioso para diagnosticar la causa, considerando las características del dolor y del paciente. El electrocardiograma y los marcadores bioquímicos de daño cardíaco como la troponina son útiles para el diagnóstico, pero un ECG normal no desc

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    El documento describe el dolor precordial, una de las presentaciones más comunes de cardiopatía isquémica. Existen múltiples causas del dolor precordial, incluyendo problemas cardiovasculares, respiratorios y de otras partes del cuerpo. La historia clínica es el método más valioso para diagnosticar la causa, considerando las características del dolor y del paciente. El electrocardiograma y los marcadores bioquímicos de daño cardíaco como la troponina son útiles para el diagnóstico, pero un ECG normal no desc

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    DOLOR PRECORDIAL El dolor precordial es un motivo de consulta altamente frecuente, tanto en los pacientes internados como en la prctica ambulatoria.

    Es el modo ms frecuente de presentacin de la cardiopata isqumica, que constituye a su vez la primera causa de muerte en el mundo occidental. Por esta razn el principal objetivo de la interpretacin del dolor precordial se centra en el diagnstico diferencial entre el sndrome coronario agudo y el dolor precordial no producido por isquemia miocrdica. Es importante recordar que el dolor precordial puede originarse en mltiples estructuras y ser debido a diferentes patologas, a saber: 1- Cardiovascular: - Insuficiencia coronaria - Pericarditis - Artico ( aneurisma disecante) 2- Respiratorio: - Traqueobronquial - Pleural - Pulmonar 3- Mediastino esofgico: - Celular - Ganglionar - Pleuropericrdico - Esofgico 4- De la jaula torcica: - Piel y TCS - Muscular - Neurorradicular - Ostoecondral

    de

    aorta

    torcica,

    aneurisma

    5- Extratorcicas: - Abdominal - Organoneurtico Existen mltiples exmenes de laboratorio para el diagnstico diferencial del dolor precordial. Sin embargo, la historia clnica es sin duda el mtodo ms valioso. Cuando nos encontramos frente a un paciente que refiere dolor precordial debemos plantearnos dos cuestiones esenciales: - Caractersticas del paciente - Caractersticas del dolor

    Respecto de ste ltimo, existen varios aspectos que debemos interrogar: - Localizacin inicial - Propagacin - Intensidad - Duracin - Calidad o tipo - Circunstancias de aparicin - Condiciones que lo exacerban - Condiciones que lo atenan El dolor tpico de la angina de pecho es un dolor localizado en la regin precordial, en general de caractersticas opresivas, que puede irradiarse hacia epigastrio, cuello, maxilar inferior, ambos brazos (especialmente el izquierdo) y en algunas ocasiones hacia dorso. En la angina crnica estable suele estar desencadenado por el esfuerzo, es de breve duracin y calma con el reposo o la administracin de nitritos; esto es menos frecuente en la angina inestable y no ocurre en el IAM.

    Si bien las caractersticas descriptas orientan sugestivamente hacia un cuadro coronario, su ausencia no nos autoriza a descartarlo, por lo tanto es importante considerar tambin las caractersticas del paciente. El dato ms importante es si es portador de coronariopata crnica o tiene antecedentes de infarto o muerte sbita, ya que estos pacientes son los que tienen mayor prevalencia de eventos isqumicos agudos. La edad y el sexo tambin deben ser considerados, ya que el sexo masculino y la mayor edad tienen mayor incidencia de eventos coronarios. Entre los llamados factores de riesgo, los 4 ms importantes son la diabetes, la hipertensin arterial, la dislipemia y el tabaquismo. Los antecedentes heredofamiliares tambin deben tenerse en cuenta.. Es poco lo que puede aportar el examen fsico al diagnstico del dolor precordial, y el hallazgo de datos positivos suele asociarse ms con la gravedad del cuadro que con su diagnstico. Es necesario buscar signos de insuficiencia cardaca(R3 o rales crepitantes), nuevos soplos o frote, as como signos de descompensacin hemodinmica. Electrocardiograma inicial Es el examen complementario ms til en la evaluacin del dolor precordial. Cuando es posible realizarlo durante el episodio de dolor su valor es an mayor. Sin embargo, los cambios ECG inespecficos o la presencia de un ECG normal no descartan la posibilidad de un sndrome coronario agudo, ya que se ha observado que la prevalencia de IAM en pacientes con dolor precordial y ECG normal vara entre el 1 y 17%(promedio 3%), y entre el 10 y el 15% para otros sndromes coronarios agudos.

    En el Estudio Multicntrico de Dolor Precordial se determin el valor predictivo positivo (VPP) y la sensibilidad del ECG inicial para la determinacin del IAM:

    El VPP de una prueba diagnstica se define como el porcentaje de pacientes en los que la enfermedad est presente, dentro del grupo de las respuestas positivas. El error predictivo es el porcentaje de pacientes en los que la enfermedad est presente a pesar de que la prueba es negativa. El valor predictivo es una funcin del tipo de paciente examinado, depende de la prevalencia de la enfermedad que se est investigando en el grupo epidemiolgico al que pertenece el paciente que est siendo evaluado. En otras palabras, se debe condicionar la posibilidad POSTEST de padecer la enfermedad a la probabilidad PRETEST del paciente en estudio.

    En nuestro caso, los pacientes con angina definida tienen una prevalencia de lesiones coronarias de aproximadamente 90%; los que presentan dolor probablemente anginoso del 50%, los de dolor precordial no caracterstico menos del 10%, y los pacientes asintomticos menor del 2%.

    Los pacientes que encuentran la mxima utilidad en la indicacin de las pruebas diagnsticas son los que se localizan en puntos intermedios del rango, entre el 20 y el 80% de prevalencia de la enfermedad. Considerando en forma conjunta la clnica y el ECG se puede preestablecer la posibilidad de coronariopata en un paciente dado:

    Marcadores bioqumicos de lesin miocrdica En aquellos pacientes definidos por los sntomas clnicos y los cambios ECG, los marcadores no deben usarse para decidir el tratamiento inicial o la internacin en UCO. En cambio s son tiles en los pacientes sin una presentacin clnica y ECG definida.

    1- Creatinquinasa (CK): comienza a elevarse alrededor de las seis horas de la lesin miocrdica, con un pico a las 24-36hs. y retorno a los valores normales entre las 36 y 48 hs. Se encuentra elevada en la primera muestra del 40% de los infartos. Presenta aproximadamente 15% de falsos positivos. 2- CK MB: Es una isoenzima con similar cintica de liberacin. Los valores patolgicos son >5% de la CK total o >25UI/l. Es ms especfica que la CK total. 3- Troponina T(TNT): Posee alta cardioespecificidad. Se encuentra elevada en un 50% de los pacientes con necrosis a las 3hs y en el 92% a las 8hs. Vida media prolongada (hasta 15 das). Tiene valor para la estratificacin del riesgo en los sndromes coronarios agudos. El hallazgo de un valor de CK al doble del mximo normal es un criterio diagnstico de IAM. La elevacin de TNT en presencia de CK normal es un criterio diagnstico de sindrome isqumico agudo. Su hallazgo en pacientes con cuadro clnico dudoso es til para decidir su internacin en un rea de cuidados coronarios.

    Bibliografa Tratado de Cardiologa, Braunwald, V edicin, 1997. Cardiologa 2000, Bertolasi, 1997. El paciente en la Unidad Coronaria, Barrero-Piombo, 1997. Cardiologa crtica, Sociedad Argentina de Medicina, 1996. Medicina familiar y prctica ambulatoria, Rubinstein, 2001.

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