ANGINA DE PECHO

Opresión o malestar
Localización: retroesternal, atribuible a isquemia miocárdica transitoria.
Es un concepto exclusivamente clínico y su diagnóstico se basa en las características y circunstancias que
acompañan al dolor.
El mecanismo que provoca la isquemia no siempre es el mismo; con frecuencia se trata de un aumento de las
necesidades de oxígeno, provocado por los cambios en la presión arterial y la FC (ejercicio y emociones), en un
paciente con lesiones coronarias, mientras que en otras ocasiones el dolor sobreviene sin causa aparente, lo
que sugiere que se ha producido una reducción aguda del aporte de oxígeno, como ocurre en la mayoría de
los SCA o en la angina microvascular.
Las características que definen el dolor coronario son el tipo, la localización, la irradiación y la duración del
dolor, los factores desencadenantes y las circunstancias que lo alivian. En su forma habitual, los pacientes
describen el dolor anginoso como una opresión, peso o malestar, localizado en la región retroesternal o en
toda la cara anterior del tórax que puede irradiarse hacia los brazos, el cuello, la mandíbula o la espalda.
Cuando se indica al enfermo que localice con la mano el dolor, este coloca la mano abierta o el puño en medio
del pecho, lo que define muy bien su localización, extensión y cualidad. Las excepciones a esta descripción son
numerosas; en ocasiones se trata de una molestia indefinida que dificulta la respiración o que se localiza
exclusivamente en la zona epigástrica, el cuello, la mandíbula o los brazos. Los episodios de angina suelen
iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su máxima intensidad y desaparecen también de forma paulatina
en menos de 5 min.

Diagnóstico diferencial
La frecuencia con que la angina se presenta de forma atípica y el gran número de enfermedades que se
manifiestan por dolor torácico exigen un diagnóstico diferencial cuidadoso y, a menudo, difícil. El dolor
retroesternal «en corbata» obliga a un diagnóstico diferencial con espasmo y reflujo esofágico, y también con
una crisis de ansiedad. Los dolores punzantes, fugaces y localizados en el precordio o submamarios suelen ser
de origen muscular. El dolor de la disección aórtica, del neumotórax y, en general, de los procesos que cursan
con rotura o laceración de los tejidos comienza de forma brusca y su intensidad es máxima desde el principio.
Las circunstancias y los síntomas que acompañan al dolor son muy útiles en el diagnóstico diferencial. La
relación con la ingesta de alimentos o la mejoría con alcalinos orientarán hacia un problema digestivo; los
cambios de intensidad con los movimientos de los miembros superiores o el cuello y con la respiración o la
posición corporal sugieren un problema cervical o una pericarditis, respectivamente. Por el contrario, el dolor
anginoso suele acompañarse de una sensación de angustia y gravedad y, en ocasiones, de sudoración y
palpitaciones. La disnea durante el dolor no es frecuente, pero su aparición indica una afección coronaria
grave. Todo dolor torácico claramente relacionado con el ejercicio obliga a descartar enfermedad coronaria.

Tipos de angina
La angina de esfuerzo está provocada por la actividad física o por otras situaciones, como las emociones, que
implican un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. Suele ser breve y desaparecer al interrumpir el
desencadenante o con la administración de nitroglicerina.
Se denomina inicial si su antigüedad es inferior a 1 mes; progresiva, si ha empeorado durante el último mes en
frecuencia, intensidad, duración o nivel de esfuerzo en que aparece, y estable, si sus características y la
capacidad funcional del paciente no se han modificado en el último mes.
La angina de reposo se produce de manera espontánea, sin relación aparente con los cambios en el consumo
de oxígeno del miocardio; su duración es variable, aunque en el 75% de los casos los episodios son
prolongados (> 20 min). Las anginas inicial, progresiva y de reposo (habitualmente prolongada) son formas de
evolución imprevisible y mayor gravedad, por lo que su presencia debe hacer sospechar la presencia de SCA.

Br. Frankyelit Guedez | 6to A Medicina Ucla

Isquemia silente
Algunos pacientes con aterosclerosis coronaria importante pueden presentar episodios de isquemia
miocárdica que no se acompañan de angina y que pueden diagnosticarse mediante la monitorización del ECG
de forma ambulatoria (Holter). Alrededor del 75% de los pacientes con lesiones coronarias significativas
muestran descenso del segmento ST durante la actividad diaria, pero sólo un tercio de estos episodios se
acompañan de dolor; estos cambios de la repolarización ventricular sin dolor anginoso asociado se han
demostrado también.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Análisis de sangre
Pueden aportar información sobre la causa de la angina y detectar algunos FRC. Por ello, en todos los casos se
debe solicitar un análisis general que incluya la determinación de glucosa, HbA1c, creatinina, perfil lipídico,
hemoglobina, PCRhs y hormonas tiroideas.

Electrocardiograma
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica estable tienen un ECG normal en reposo y en ausencia
de dolor, por lo que un ECG basal normal no permite descartar enfermedad coronaria; el resto puede
presentar ondas Q de necrosis antigua, descenso fijo del segmento ST u ondas T negativas. Estas últimas
alteraciones sólo son específicas cuando aparecen y desaparecen durante la angina.

Ecocardiografía Doppler
Constituye un método sensible, fácil e incruento para el diagnóstico de los defectos segmentarios de la
motilidad miocárdica, típicos de la cardiopatía isquémica, y la evaluación global de la función ventricular.
Además, permite diagnosticar la existencia de hipertrofia y dilatación ventricular, valvulopatías y otras
enfermedades del miocardio y el pericardio.
También permite analizar la causa de que determinadas zonas del miocardio no se contraigan (acinesia). Si
tras administrar dosis bajas de dobutamina la acinesia persiste, se debe a necrosis transmural (miocardio no
viable), mientras que, si se recupera la motilidad, es por hibernación o aturdimiento (miocardio hibernado o
aturdido); en estos últimos casos, la revascularización de la zona afectada normalizará la contracción.
Prueba de esfuerzo electrocardiográfica
Estudia la respuesta clínica y electrocardiográfica a un ejercicio físico programado con el fin de explorar la
reserva coronaria e inducir isquemia miocárdica transitoria. Constituye una prueba fundamental para el
diagnóstico del paciente coronario y, además, proporciona datos sobre su pronóstico y su capacidad funcional.
Requiere que el segmento ST sea interpretable (ausencia de descenso fijo del ST por hipertrofia ventricular,
bloqueo de rama, marcapasos o FA) y de poder realizar un ejercicio físico al menos submáximo (alcanzar el
85% de la frecuencia teórica máxima), por lo que no es útil en pacientes de edad avanzada o con limitaciones
físicas.
Está especialmente indicada con fines diagnósticos en los pacientes con dolores atípicos, pero sospechosos de
ser coronarios, y en pacientes con ECG anormal, pero sin angina. También se emplea para valorar la capacidad
funcional de los enfermos y su riesgo de presentar complicaciones graves. La prueba de esfuerzo se considera
positiva si provoca dolor o descenso horizontal o descendente del segmento ST (≥ 1 mm medido 0,08 s
después del punto J). Su sensibilidad diagnóstica es del 60%, y su especificidad, del 70%.

Pruebas de estrés con imagen

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La utilización simultánea de una técnica de imagen junto con la prueba de esfuerzo mejora su rendimiento
diagnóstico. La gammagrafía permite la visualización y cuantificación de las zonas hipoperfundidas, tanto con
el esfuerzo como en reposo, mientras que la ecocardiografía permite la detección y cuantificación de las zonas
hipocontráctiles que aparecen como consecuencia de la isquemia. Su sensibilidad y especificidad para
diagnosticar enfermedad coronaria alcanzan el 80%-90%.
En los pacientes en que, por diferentes razones, no es posible realizar una prueba de esfuerzo (20%-30%) se
debe indicar una prueba de estrés farmacológica asociada a una técnica de imagen (gammagrafía,
ecocardiografía o cardio-RM). La administración de dobutamina aumenta el consumo de oxígeno y remeda
una prueba de esfuerzo, mientras que la adenosina y el dipiridamol dilatan los lechos vasculares de las arterias
sanas e inducen diferencias de perfusión detectables por las técnicas de imagen cuyo rendimiento diagnóstico
es similar al de las pruebas de esfuerzo.

TC multicorte
Permite la visualización no invasiva de la luz de las arterias coronarias y detectar sus obstrucciones siempre y
cuando no estén muy calcificadas.
Su sensibilidad y especificidad diagnóstica son del 95% y 80%, respectivamente, lo que conlleva un moderado
número de falsos positivos.
Su indicación principal es el diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad intermedia o
en casos con prueba de esfuerzo dudosa o no concluyente. Dado que existe una relación directa entre la
calcificación coronaria y la existencia de aterosclerosis, la cuantificación del calcio coronario (índice de
Agatson) también se utiliza para detectar individuos asintomáticos, pero con riesgo intermedio de padecer
enfermedad coronaria.

Coronariografía
Mediante la opacificación de las arterias coronarias, el cateterismo cardíaco permite conocer el grado, el
número y la localización de las estenosis coronarias. Está indicada su realización en: 1) pacientes con cuadro
clínico y exploraciones incruentas no concluyentes o contradictorias; 2) pacientes con indicación de
revascularización coronaria por no responder al tratamiento médico o presentar signos clínicos de mal
pronóstico; 3) supervivientes a un paro cardíaco; 4) pacientes con angina o isquemia que presentan disfunción
ventricular; 5) pacientes con insuficiencia cardíaca de causa desconocida, y 6) previo a una cirugía cardíaca por
otras causas.
Existe una proporción similar (30%) de pacientes con estenosis en una, dos o las tres arterias coronarias
principales o afectación del tronco común de la coronaria izquierda, mientras que el 10% no muestran lesiones
coronarias obstructivas. La función ventricular es normal en la mayoría de los pacientes sin antecedentes de
IM.

Tratamiento
Los objetivos principales del tratamiento son limitar la progresión de la aterosclerosis coronaria, mejorar la
evolución clínica de los pacientes y mejorar su calidad de vida.
Cambios en el estilo de vida
El primer paso debe ser lograr una buena comunicación con el paciente: explicarle su enfermedad y las
posibles complicaciones, y transmitirle confianza acerca de poder seguir una vida normal; tras ello será fácil
establecer un plan de tratamiento a corto y largo plazo. Es fundamental conseguir el control estricto de los
FRC, con los objetivos de mantener una HbA1c inferior al 7%; una presión arterial igual o inferior a 130/85; un
colesterol total inferior a 175 mg/dL con LDL inferior a 70 mg/Dl (1,8 mmol/L), y supresión total del tabaco. La
dieta debe modificarse por reducción del aporte de grasas saturadas y aumento de la ingesta de legumbres,
frutas, verduras y pescado. Se debe recomendar la práctica regular de ejercicio, de acuerdo con la

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sintomatología y los resultados de una prueba de esfuerzo; en general, caminar 30 min al día 5 días por
semana es una medida prudente. Los pacientes poco sintomáticos pueden realizar deportes no competitivos y
que no les causen estrés ni angina. Los ejercicios isométricos deben desaconsejarse. Por último, debe evitarse
la obesidad con un IMC próximo a 25 kg/m2 y el perímetro abdominal inferior a 102 cm en varones y 88 cm en
mujeres.
Tratamiento farmacológico de las crisis anginosas
Los nitratos, al metabolizarse, liberan NO que relaja la musculatura lisa de
las arterias; por ello, aumentan el aporte de oxígeno al miocardio al
inducir vasodilatación coronaria y reducen sus demandas al disminuir el
retorno venoso, la poscarga y, en consecuencia, la tensión de la pared
ventricular. La nitroglicerina sublingual en forma de comprimidos o
aerosol, al actuar en 1-2 min, es el tratamiento de elección de las crisis
anginosas, por lo que se deberá instruir a los pacientes sobre su
autoadministración lo antes posible cuando aparecen los síntomas.
Cuando se toma por primera vez conviene hacerlo estando el paciente
sentado, ya que algunos enfermos experimentan hipotensión y mareos
con las dosis habituales (0,4-0,6 mg).
El dolor suele aliviarse rápidamente en 2-3 min, aunque en ocasiones es
necesario administrar 2-3 comprimidos separados por un intervalo de 5
min. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la
posibilidad de un SCA.

Prevención de las crisis de angina

Los bloqueadores β-adrenérgicos son los fármacos de elección. Su efecto
antianginoso se debe a la reducción de la demanda de oxígeno por el
miocardio al inhibir el aumento de la FC, la presión arterial y la
contractilidad inducidas por la activación adrenérgica durante el ejercicio
o las emociones. Además, aumentan el flujo coronario al alargar la
diástole. La elección de un determinado -bloqueante depende
fundamentalmente de la experiencia; en los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o claudicación intermitente se deben
utilizar los cardioselectivos. Si existieran contraindicaciones a su
administración (asma, bloqueo auriculoventricular [AV] o bradicardia) o
aparición de efectos secundarios, los antagonistas del calcio constituyen
una buena alternativa, por su acción vasodilatadora e inotrópica negativa;
los cronotropos negativos como el verapamilo y el diltiazem están
indicados siempre y cuando la FEVI sea superior al 40% y no se
administren junto con bloqueadores por el peligro de inducir
insuficiencia cardíaca o bloqueo AV. Los
vasoselectivos de larga duración como
el amlodipino son muy eficaces por
disminuir la presión arterial y complementan bien los efectos de
los bloqueadores(tablas 54-1 y 54-2).
Los nitratos de acción prolongada, como el mononitrato de isosorbida
por vía oral y la nitroglicerina percutánea, son menos eficaces
para prevenir las crisis de angina. Su principal limitación es el desarrollo
de tolerancia, en especial en dosis altas y con administración continuada, lo

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que se evita dejando un lapso mínimo de 8-12 h entre la toma de la noche y la de la mañana siguiente. La
ivabradina es también un fármaco eficaz al disminuir la FC al bloquear los canales If del nodo sinusal, sin
efectos sobre la contracción miocárdica o la conducción AV. Otros fármacos útiles de tercera elección son la
ranolazina, la trimetazidina y el nicorandil.

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