URGENCIAS CARDIOVASCULARES

. DOLOR TORCICO

ENFERMEDAD CORONARIA
1. El "enemigo pblico nmero uno.
2. Responsable 1,7 millones ingresos Hospitalarios en Estados Unidos. 3. Aproximadamente 2% a 8% de los individuos con IAM son diagnosticados errneamente y enviados a su hogar. (20% del dinero recuperado por las compaas aseguradoras) 4. Estudios recientes sobre Cardiopata Isqumica y mortalidad global del MSDS del ao 2006 concluyen tasa anual de hace unas 3 dcadas, ha subido de 50 a 75 fallecidos X cada 100 mil habitantes
Martinez JA: A.C.S. and Thrombosis Treatment. American College of Emergency Physicians Continuing Medical Education Program. December 1, 2004. Valencia A., W. La isquemia miocrdica silenciosa en el periodo Postoperatorio. Estudio de casos y controles en ASCARDIO Barquisimeto, Rep. Bol. Venezuela Rev. Venez. Anestesiol 2006; 29(3):189-194.

ENFERMEDAD CORONARIA
Manejo del Dolor torcico en emergencias. Sndrome coronario agudo. Infarto Agudo de Miocardio. Estrategias y una conducta secuencial Sndrome coronario agudo

Dolor torcico
1. Cualquier molestia o sensacin anmala localizada en le trax por encima del diafragma, mltiples sus causas (5 % de las consultas). 2. Los dolores torcicos de origen distinto tiene una misma localizacin, y proyeccin medula de dicho estimulo es muy amplia (C2 a D6). 3. La estructura torcicas puedan presentar, adems dolor referido a la mandbula, hombros, brazos, espalda y abdomen.
Jhon G. Canto, Michael G. Shipak y Colaboradore New England Journal of Medicine 343: 385- 391 (agosto 10),2000

Necesidad de las UDT (I)

1. "hay una presentacin clsica pero no tpica de los Sndromes Coronarios Agudos. 2. Los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torcico suponen una proporcin significativa del volumen de urgencias (5 al 20%) y su atencin an dista de ser ptima. 3. El 2 al 10% son dados de alta sin que se diagnostique un IMA que en realidad padecen con una tasa de mortalidad el doble de los egresados.
Pope JH, Auderheide TP, Ruthazer R, et al: Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the Emergency Department: N Engl J Med 2000;36:1163-1170.

Necesidad de las UDT (II)

1. En un 50 % se orientan hacia un SCA y en menos de la mitad de los ingresos hospitalarios por dolor torcico finalmente se demuestra que no tenan un SCA. 2. Toma rpida de decisiones teraputicas . 3. En muchos de los enfermos con isquemia miocrdica, el resultado del tratamiento est determinado por la precocidad con que ste se inicia.
Goodacre S: Desarrollo de la Unidades de Dolor Torcico en el Reino Unido. Rev Fed Arg Cardiol 2005;34 Disponibl http://www.fac.org.ar/ccvc/edit/c 121/www. fac. org.ar . Accedido el 17 de julio de 2005.

Objetivos de las UDT

1. Deteccin temprana y efectiva del SCA. 2. Estratificacin del paciente de bajo riesgo para su tratamiento ambulatorio. La UDT es un concepto de manejo, una forma de enfrentar el problema. Es necesario tener un protocolo, entrenamiento y compromiso .
Graff L: Diseo y organizacin de las Unidades de Observacin como Unidades de Dolor Torcico Rev Fed Arg Cardiol 2005;34. Disponible en: http://www.fac.org.ar/ccvc/edit/c121/www.fac.org.ar. Accedido el 17 de julio de 2005.

Criterios de inclusin
1ra Fase: Clnica y ECG en menos de10 min de su llegada en el rea de Urgencia o extrahospitalaria.

Grupo Riesgo 1 2

Clnica SCA S S

Electrocardiograma Elevacin ST o BRI Descenso ST o T negativa Normal o no diagnstico Normal o no diagnstico

Destino/Ingreso UCIE UCIE Unidad Cuidados intensivo. UDT UDT Alta/Otras reas

3 4

S NO

Pastor et al. Unidad de dolor torcico: seguimiento a un ao. Rev Esp Cardiol 2002;55:1021-7.

Criterios de inclusin
2da Fase. Evaluacin diagnstica inicial Se debe proceder a una mayor aproximacin diagnstica se incorporando los marcadores biolgicos a los signos clnicos y el ECG. Se basa en datos obtenidos de: 1. La anamnesis y exploracin fsica: Aumenta la probabilidad de isquemia miocrdica. A.P.P: como la edad, F.R. cardiovascular, historia de cardiopata isqumica, afectacin de otros territorios vasculares. Dolor de caractersticas tpicas o presencia de cortejo vegetativo (disnea, tos, y sudoracin ) Sntomas equivalentes en diabticos, ancianos o enfermos con I.C. previa. Sntomas acompaantes como I. V. I. arritmias o sncope.
Braunwald E et al Unstable angina: diagnosis and management. Clinical Practice Guidelines n. 10. AHCPR publication n. 94-0602. Rockville, marzo de 1994.

Criterios de inclusin
Resumen 2.a fase. Reevaluacin diagnstica inicial

3 grupos diagnsticos que son la base de los algoritmos del tratamiento inicial del SCA.

Criterios de inclusin
ECG DOLOR SERIADOS CONTINUO Es necesario resear que: a) EKG normal o inespecfico define un grupo de bajo riesgo, pero no excluye el diagnstico de isquemia miocrdica. b) La elevacin transitoria o descenso transitorio o mantenido de ST sugiere una mayor probabilidad de isquemia miocrdica y un riesgo mayor. c) Tienen menor significado las alteraciones de la onda T.
Norel M G et al Limited value of the resting electrocardiogram in assessing patients with recent onset chest pain: Lessons from a chest pain clinic. Br Heart J 2002;67:53-6.

Marcadores biolgicos

Paciente con Dolor Torcico Agudo

Triage ECG- Anamnesis y examen fsico dirigidos ECG ( < 10 Min)

Elevacin de ST

Anormal sin elevacin ST (camb dinmicos ST T neg Infradesnivel de ST )

Normal / No diagnstico

Marcadores Biolgicos

Ingreso UCIE TTO

Anormal

Normal

30 Min

Criterios de inclusin
Dolor torcico de etiologa incierta (70 %) ECG Normal / No diagnstico Marcadores Biolgicos normales Periodo de Observacin Anormal Ingreso UCIE TTO Monitoreo Repeticin del ECG. Marcadores cardiacos Control de sntomas Normal o no Diagnstico (3%)

3. a Fase. Evaluacin final en la UDT

Dolor torcico de etiologa incierta. ECG Normal / No diagnstico. Marcadores Biolgicos normales.

Prueba de esfuerzo

Equipamiento de urgencia
Monitorizacin electrocardiogrfica continua con deteccin automtica de arritmias. Monitorizacin de TA no invasiva. Desfibrilador y material de RCP.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

Tres formas clnicas predominantes

ANGINA INESTABLE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

MUERTE SUBITA

Un termino operacional que se utiliza de forma prospectiva Clnicamente se observa el paso de una a otra en infinidad de circunstancias. Manifestaciones clnicas que pueden ser difciles de diferenciar en su inicio hasta la realizacin de un ECG. ECG permite agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin del segmento ST.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

IAM Transmural

Se produce cuando una isquemia profunda y prolongada conduce a un dao irreversible de las clulas miocrdicas
Otras causas: Espasmos coronarios. Ingestin de cocana. Stress emocional severo. Diseccin de las coronaria.. Susp de ntg, ef. del suero afecciones alrgicas hipoxemia severa crisis de

Causado por:

Oclusin coronaria de origen trombtico

la aterosclerosis

la sicklemia situac hipercoagulables otras.......

Patognesis: IAM

Ruptura repentina de una placa de ateroma. Componente inflamatorio en el endotelio que predispone a la ruptura en el 25% de los casos.

Posteriormente se produce la adhesin, agregacin y activacin plaquetaria. A punto de partida del fibringeno se produce una importante activacin del sistema de coagulacin y generacin de trombina.

Patognesis: IAM
La oclusin intermitente, la presencia de colaterales, el espasmo asociado puede dar necrosis distal, pequea, sin cambios en el ECG, pero con aumento de troponina (infarto No Q). La obstruccin que causa onda Q o lesin subepicrdica (elevacin del ST) es rica en trombina y fibrina. En estos casos los fibrinolticos y la anginoplastia (ATC- Angioplasta Transluminal Coronaria-) precoz son tiles.

Patognesis: IAM Erosin o ruptura repentina de una placa de ateroma. SCA se divide en trminos prcticos: Formas clnicas predominantes. 1. AIA 2. IAM 3. MS Por EKG Con supra del segmento ST. Sin supra del segmento ST

EVENTOS ISQUMICOS CORONARIOS TRANSMURALES La Q de ms de 0,04 ES IGUAL A necrosis o infarto El supranivel del ST ES IGUAL A EPISODIO HIPERAGUDO (lesin) La T negativa ES IGUAL A ZONA DE ISQUEMIA

Eventos NO TRANSMURALES (SUBENDOCARDICOS) La necrosis habitualmente no tiene expresin ( Infarto NO Q) La lesin: INFRADESNIVEL DEL ST La isquemia = T negativa

En la fase inicial se distinguirn 2 tipos de situaciones: a) infarto con elevacin persistente del segmento ST (2mm en 2 derivaciones precordiales, o =>1 mm en =>2 derivaciones inferiores o laterales).

* BRI de nueva aparicin

Cronologa de los cambios del ECG en el Infarto con onda Q

a) Infarto sin elevacin del segmento ST. IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusin coronaria transitoria1

CRONOLOGIA DE LOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL IAM SIN O

Anatoma coronaria. A) Una vista oblicua anterior izquierda de la coronariaderecha, da la arteria para el NSA y la UAV. B) Una vista oblicua anterior derecha de la coronaria izquierda, que se divide en descendente anterior y cicunfleja.

DIAGNSTICO TOPOGRFICO DEL IAM.

DERIVACIONES
DII, DIII, aVF

CARA EXPLORADA
INFERIOR

V1, V2,V3
V1, V2,V3. V4 V5, V6 DI, AVL

SEPTAL
ANTERIOR LATERAL BAJO LATERAL ALTO

V1- V6 V1-V6, DI, AVL

ANTERIOR EXTENSO ANTEROLATERAL

 Inferior: DII, DIII, AVF indica oclusin de la coronaria derecha

Localizacin topogrfica segn el EKG

Septal = se ve en V1 V2

Antero septal = V1 V2 V3 V4

Antero lateral = V3 V4 V5 V6 D1 aVL

Anterior extenso = V1 V2 - V3 V4 V5 V6 D1 aVL

Ante el dolor coronario agudo: NEMOTECNIA REMONA

SINDROME CORONARIO AGUDO.

EPOSO. EV, Estabilizacin hemodinmica.

ORFINA, Monitoreo ECG. Cercana a desfibrilador.

XIGENO. ITROGLICERINA.

TRASLADADO AL HOSPITAL EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE

SPIRINA.

F. ARS ET AL. GUAS DE ACTUACIN CLNICA DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CARDIOLOGA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 2010

SINDROME CORONARIO AGUDO.

Lo primero y lo ms importante es la conducta ante el dolor. NO PERDER TIEMPO EN DEFINIR EL TIPO DE CARDIOPATA

Reposo. Oxigenacin. Aliviar el dolor.

Proteccin del rea de penumbra isqumica

Tratar problemas asociados desde el inicio.

Evaluar Trombolisis Precoz en lugar acreditado.

Consideraciones para el Traslado

SINDROME CORONARIO AGUDO.

1
Reposo. Oxigenacin. Aliviar el dolor.

PRIMER PRINCIPIO TERAPUTICO

REPOSO ABSOLUTO
No deambular Diagnsticos hacia el paciente. De no ser Medios diagnsticos posible hacia elprescindir de paciente. ellos.
Traer los medios

OXIGENACIN
Por mascara o catter Mascara o cateter. nasal para mantener Flujo 6 Litrosentre saturacin x min. 95 y 100 %. Saturacin 95 100 %

Indicacin inmediatasi: si: Indicacin Inmediata Dolor intenso y diaforesis. Dolor Intenso y
Diaforesis. Insuficiencia Cardaca. Insuficiencia Cardiaca. Anciedad Extrema. Ansiedad extrema.

OPIACEOS

NITROGLICERINA
Uso sublingual siempre que la intensidad del dolor lo permita. Se indica con TA sistlica > 100, si hay persistencia del dolor o hipertensin o signos de congestin pulmonar. Repetir dosis cada 5 minutos. Si no hay alivio, no demorar el uso de opiaceos y seguir con NTG en infusin si tiene.

Flujo 6 litros/min.

Morfina: 3 mg EV cada 5 10 min. Diluir 10 mg en 9 ml o 20 mg en 19 ml.

Usar DEMEROL ( meperidina ) si la FC es menor de 60 x min. 30 mg EV cada 5 - 10 min. ( no ms de 300 mg ). Diluir 100 mg en 10 ml o 50 mg en 5 ml Hay que quitar el dolor, si hay hipotensin tratarla con bolos de 100 ml de Solucin Salina 0.9 % EV evaluando y Repitiendo.

Usar en infusin para mejorar el dolor y aliviar el trabajo cardaco, dosis 5 10 mg / min. Diluir 10 mg en 500 ml de Sol.Salina 0.9 % infusin IV a 7 gotas por min. hasta lograr respuesta. Vigilar TA. No usar si IMA de ventriculo derecho.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

2
Proteccin del rea de penumbra isqumica

SEGUNDO PRINCIPIO TERAPUTICO

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

HEPARINA Para pacientes que no tienen criterios de trombolisis

BETABLOQUEADORES

A.A.S Tableta = 125mg Si no hay contraindicacin Dosis nica: aproximadamente 75 y 325 mg/da

Dosis inicial: 0.5 mg x Kg en bolo EV. Infusin: 1 mg x Kg EV para 24 horas.

Atenolol: 5 mg en Bolo EV o usar 50 mg por via oral. Metoprolol: 5 mg en Bolo EV o usar 20 mg por via oral. Propanolol: 1 mg en Bolo EV o usar 20 mg por via oral. SELECCIONAR SLO UNO Y EN DOSIS NICA.

CONTRAINDICADO EN: FC menor de 70 x min. TAS menor de 110 mm Hg. Hipoperfusin perifrica. Insuficiencia cardaca. BAV. EPOC. Asma.

SINDROME CORONARIO AGUDO.

3
Tratar problemas asociados desde el inicio.

TERCER PRINCIPIO TERAPUTICO

Sedacin y Apoyo emocional

Diagnstico precoz de la Hipovolmia.

Situaciones Clnicas.

Habitacin tranquila ventilada e iluminada. Vigilancia mdica y de enfermera constante. Crear ambiente seguro.

Prevenir la hipotensin y la arrtmia por bajo gasto con bolos de S.S 0.9 % 100 ml EV repetidos.

Arrtmias. Hipotensin. Hipertensin. Fallo cardaco. Edema pulmonar. Shock.

De diagnosticarse hipoperfusin: ver protocolos correspondientes

Ver protocolos correspondientes

SINDROME CORONARIO AGUDO.

4
Evaluar Trombolisis Precoz en lugar acreditado.

CUARTO PRINCIPIO TERAPUTICO

SI

CRITERIOS DE TROMBOLISIS

NO
ASA Beta Bloq. HEPARINA

Evaluar trombolisis PH en lugar acreditado. En su defecto: Primera atencin Estabilizar y evacuar para Trombolisis Precoz en centro acreditado. En estos pacientes usar ASA y betabloq si no estn contraindicados )

Despus de la aspirina y el BB si no estn contraindicados, diluir Estreptoquinasa BB 1.5 mill. de unidades en 100 ml de S.S 0.9 % EV en 30 minutos y monitorizacin constante del rtmo Cardaco, vigilar arrtmias de reperfusin y reacciones alrgicas. Si aparece hipotensin tratar primero con CLNa.

CRITERIOS DE INCLUSIN

CRITERIOS DE EXCLUSIN

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLTICO Contraindicaciones absolutas de tratamiento tromboltico Hemorragia activa Sospecha de rotura cardaca Diseccin artica Antecedentes de ictus hemorrgico Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma Ictus no hemorrgico < 6 meses Traumatismo importante < 14 das Ciruga mayor, litotricia < 14 das Embarazo Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLTICO. Contraindicaciones relativas de tratamiento tromboltico (valoracin individual de la relacin riesgo/beneficio) HTA no controlada (> 180/110 mmHg) Enfermedades sistmicas graves Ciruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico Pericarditis Tratamiento retiniano reciente con lser

SINDROME CORONARIO AGUDO.

5
Consideraciones para el Traslado

QUINTO PRINCIPIO TERAPUTICO

Continuar tratamiento intensivo

TRASLADO PRECOZ A LA UCI. TRATAMIENTO INTENSIVO PRE-UCI. TROMBOLIZAR CUANTO ANTES.

UNIDAD MEDICA DE TRASLADO

Aliviar el dolor con opiaceos. Administrar oxgeno. Disminuir trabajo cardaco. Vigilar aparicin de sind.hipoperf. Monitorizacin continua. Mantener vena perifrica.

Ambulancia Apoyo Vital Avanzado No debe faltar personal calificado. Tubo y laringoscpio. Bolsa Autoinflable y ventiladores traslado. Oxgeno, aspiracin, Drogas,monitor con Desfibrilador, oxmetra de pulso.

Puede hacerse por va area en avin o helicoptero.

POSITIVO REMONA EKG

ANGINA AGUDA o I.M.A

( SINTESIS ORGANIZATIVA )
DOLOR SUGESTIVO

NEGATIVO TRATAMIENTO

Evaluacin de sntomas y signos

1. No hay criterio de Trombolisis 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
cuanto antes mejor !

BETABLOQ.
Hay criterio de Trombolisis

REMONA EKG
BETABLOQ. Trombolisis

Sosten Vital y tratar problemas asociados

9.

Alivio del dolor. * NTG sublingual. * Opiaceos. * NTG endovenosa. Oxgeno. Monitorizacin. Apoyo emocional. ASA si no hay contraindicaciones. EKG. Considerar Betabloqueadores inicial segn EKG si no hay contraindicacin. Heparina, bolo inicial e infusin si no hay contraindicacin y no corresponda trombolisis con estreptoquinasa. Problemas severos asociados: Hipovolemia: CLNa 0.9 %. Arrtmias segn protocolos. Fallo cardaco ver protocolo.

MUCHAS GRACIAS