Hiperplasia Endometrial
Hiperplasia Endometrial
Hiperplasia Endometrial
RESUMEN
Objetivo: Determinar la eficacia diagnóstica de la ecografía y la histeroscopia en pacientes con patología
endometrial que acudieron a la consulta de Ginecología del Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo”
enero 2017- julio 2017.
Método: Se realizó un estudio correlacional, cuasi-experimental y prospectivo, que incluyó 33 pacientes con
patología endometrial a quienes se les realizó ecografía transvaginal, histeroscopia y toma de muestra para
estudio histológico.
Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 50±0,23 años (33 - 72 años), la edad promedio de
la menarquia fue 11,84 años; la historia obstétrica tuvo las siguientes medias: gestas: 2,27±2,15; paras:
1,72±2,12; abortos: 0,09±0,38; cesárea: 0,45±0,97. El ciclo menstrual fue irregular en 54,5 %; 81,8 % refirió
dismenorrea y 63,6 % utilizaron anticonceptivos orales. La mayoría cursó con dolor pélvico y antecedentes
familiares como factor de riesgo. El diagnóstico ecográfico más frecuente fue engrosamiento endometrial.
El diagnóstico histeroscópico más frecuente fue mioma submucoso (36,4 %). La ecografía transvaginal para
el diagnóstico de miomas submucosos tiene 100 % de especificidad y sensibilidad; la histeroscopia tiene 96
% de especificidad para pólipo endometrial, las lesiones premalignas tienen 100 % de especificidad y 50 %
de sensibilidad, las lesiones malignas presentaron 50 % de sensibilidad y 100 % de especificidad. Hubo una
sensibilidad muy baja de la histeroscopia para diagnóstico de hiperplasias y pólipos.
Conclusión: La ecografía tiene excelente eficacia para el diagnóstico de miomas submucosos. La histeroscopia
es muy específica pero poco sensible para el diagnóstico de hiperplasias, pólipos, y lesiones premalignas.
Palabras clave: Pólipo endometrial, Mioma submucoso, Patología endometrial, Histeroscopia, Ecografía.
SUMMARY
Objective: To determine the diagnostic efficacy of ultrasound and hysteroscopy in patients with endometrial pathology
who attended the gynecological service of the Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo” January 2017- July
2017.
Method: A correlational, quasi-experimental and prospective study was conducted, including 33 patients with
endometrial pathology who had transvaginal ultrasound, hysteroscopy and sampling for histological study.
Results: The average age of patients was 50±0.23 years (33 - 72 years), the average age of menarquia was
11.84 years; obstetric history had the following means: gestations: 2.27±2,15; 1.72±2.12; abortions: 0.09±0.38;
C-section: 0.45±0.97. The menstrual cycle was irregular in 54.5%; 81.8% reported dysmenorrhea and 63.6%
used oral contraceptives. Most of the patients reported having pelvic pain and a family history as a risk factor. The
most frequent ultrasound diagnosis was endometrial thickening. The most common hysteroscopic diagnosis was
submucosous myoma (36.4%). Transvaginal ultrasound for the diagnosis of submucosal fibroids has 100% specificity
and sensitivity; hysteroscopy has 96% specificity for endometrial polyp, premalignant lesions have 100% specificity
and 50% sensitivity, malignancies had 50% sensitivity and 100% specificity. There was a very low sensitivity of
hysteroscopy for diagnosis of hyperplasms and polyps.
Conclusion: Ultrasound has excellent efficacy for diagnosing submucosous fibroids. Hysteroscopy is very specific
but has a very low sensitivity for the diagnosis of hyperplasms, polyps, and premalignant lesions.
Keywords: Endometrial polyp, Submucosal myoma, Endometrial pathology, Hysteroscopy, Ultrasound.
1
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario “Dr. INTRODUCCIÓN
Pedro Emilio Carrillo”. 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. Profesora de la Universidad
de los Andes (ULA). 3Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario “Dr. Pedro Emilio Carrillo”. 4Coordinadora Académica y Las patologías endometriales son una de las causas
profesora de Farmacología de la Escuela de Medicina ULA. más frecuentes de consulta ginecológica, el estudio de
* Trabajo Especial de Grado presentado por María Blanco para optar al título de
Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad de los Andes. estas patologías va dirigido principalmente a descartar
o en su defecto confirmar la patología del endometrio, más, en pacientes con terapia de reemplazo hormonal.
con especial énfasis en el reconocimiento precoz del Revisiones recientes confirman el uso de la ecografía
cáncer (1). transvaginal como instrumento útil para excluir
patología endometrial cuando el límite de grosor que
Entre las patologías orgánicas frecuentes están el pólipo se usa es 5 mm. Alfonso-Pérez y cols. (6), en 2009,
endometrial, el mioma submucoso, la hiperplasia señalaron que el sangrado uterino irregular es un gran
endometrial y el cáncer de endometrio. En mujeres problema durante el periodo perimenopáusico y la
posmenopáusicas que presentan sangrado uterino causa más común de sangrado irregular durante este
anormal, el 10 % tendrán cáncer de endometrio; en las periodo es la disminución de la función ovárica y la
últimas décadas el cáncer de endometrio ha aumentado anovulación. Sin embargo, además de las disfunciones
su incidencia, siendo actualmente el primer cáncer de hormonales, las neoplasias endometriales son una
origen ginecológico en los países desarrollados (2). causa importante de sangrado irregular y es necesario
detectarlas, pero, a diferencia del cáncer de cuello
uterino, los carcinomas endometriales son poco
En Venezuela, para el año 2012, de acuerdo con la
comunes en las mujeres menores de 40-45 años.
estimación estadística del sistema de registro central
de cáncer, ocurrieron 42 046 casos, en donde los tumores
ginecológicos representaron el 1,97 % de todas las En condiciones normales, el endometrio presenta una
causas de muerte, afectando con mayor frecuencia medida específica según la fase del ciclo en el que se
al grupo etario entre 55 y 64 años de edad, además, encuentre, variando en su fase proliferativa de 4 a 8
se reportaron 223 muertes por tumores del cuerpo milímetros y en la fase secretora de 8 a 16 milímetros
uterino. El adenocarcinoma de endometrio representa (7, 8). El ciclo endometrial consta de 3 fases (7):
la decimosegunda causa de muerte por cáncer
ginecológico, precedido por el cáncer de la glándula 1. Fase proliferativa (días 5-13 del ciclo), es la fase
mamaria, cuello uterino, pulmón, ovario y cáncer de estrogénica del ciclo sexual femenino y ocurre
colon (3). antes de la ovulación. Al comienzo de cada ciclo
mensual, parte del endometrio se descama por
Las mujeres que presentan sintomatología sospechosa la menstruación, permaneciendo la capa basal.
de patología endometrial, son estudiadas con Bajo la influencia de los estrógenos que segregan
diferentes métodos complementarios que estiman el los ovarios, las células del estroma y las células
diagnóstico en un porcentaje variable, los más usados epiteliales proliferan reepitelizándose la superficie
actualmente son la ecografía transvaginal y el legrado endometrial en 4 a 7 días desde el inicio de la
uterino fraccionado. En aquellas mujeres en las cuales menstruación.
el diagnóstico es todavía incierto, la histeroscopia con
biopsia dirigida es el gold standard ya que detecta 2. Fase secretora o progestacional (días 14-28 del
lesiones endometriales focales (pólipos, miomas ciclo) después de la ovulación, son secretadas
submucosos) con mayor sensibilidad y especificidad, grandes cantidades de progesterona y de estrógenos
permitiendo obtener tejido para analizar (4). por el cuerpo lúteo. En el momento culminante de
la fase secretora (aproximadamente una semana
Catalán y cols. (5), en 2007, reportaron una después de la ovulación), el endometrio tiene un
sensibilidad del ultrasonido para detectar cualquier espesor de 5 a 6 mm.
patología endometrial del 92 % y 96 % para cáncer
de endometrio. La especificidad es baja y lo es, aún 3. Menstruación (días 1-4 del ciclo), debida a la
La ecografía transvaginal es la técnica más eficaz y Storz – endoskope, tele pack X 200450 20), previa
de menor costo, es un procedimiento que utiliza ondas vaginoscopia y sin espéculo. Se envió muestra para
de sonido de alta frecuencia para producir una imagen análisis anatomopatológico.
de las estructuras pélvicas. Este es el método de
diagnóstico por imágenes más comúnmente utilizado Los datos se procesaron utilizando el programa
para observar los órganos pélvicos y no implica el uso informático de Microsoft Office Excel. Se calculó con
de radiación; a menudo, se realizan ecografías tanto medida de dispersión y tendencia central, mediante
de la parte superior del abdomen y la pelvis como del la prueba de Chi cuadrado de Pearson, Test exacto
interior de la vagina (9, 16). También pueden usarse de Fisher, y prueba de T de Student para muestras
la sonohisterografía (SHG), la resonancia magnética, relacionadas. Se obtuvo Riesgo Relativo e intervalos
la biopsia endometrial de consultorio, para examinar de confianza al 95%. Se consideró estadísticamente
una muestra del endometrio que permite descartar significativo todo valor de p≤ 0,05.
anomalías cancerosas (17), y la histeroscopia, que
es la técnica endoscópica que constituye el método
RESULTADOS
diagnóstico y terapéutico de la cavidad uterina.
Mediante la histeroscopia se puede diferenciar entre
miomas, pólipos e hiperplasias, además, puede El total de pacientes incluidas fue de 33. En la tabla 1, se
permitir identificar áreas específicas del endometrio evidencia que la edad media de las pacientes es de 50,75
en las cuales se puede realizar una biopsia (18, 19). ± 10,23 años, con un rango de 33 a 72 años; 78,8 %
provienen de la zona urbana y 21,2 % restante son de
la zona rural; 33,3 % de la población realizó estudios
MÉTODOS
universitarios, mientras que 36,4 % obtuvo educación
diversificada y tan solo 30,3 % tuvo educación básica,
Fue un estudio correlacional, cuasi-experimental y
prospectivo, conformado por todas las pacientes que
cursaron con patología endometrial y que acudieron a Tabla 1. Características sociodemográficas
la consulta de Ginecología del Hospital Universitario Parámetro Rango X ± DE
“Dr. Pedro Emilio Carrillo” durante el periodo enero
Edad (años) 33-72 50,75 ± 10,23
a julio de 2017. Se incluyeron aquellas mujeres en
edad fértil o posmenopáusicas, con 35 años de edad Estado civil Frecuencia (%)
o más, diagnosticadas con patologías endometriales, Soltera 8 24,2
quienes aceptaron participar en la investigación y Casada 20 60,2
firmaron un consentimiento informado. Se excluyeron
Concubinato 5 15,2
mujeres con diagnóstico previo de cáncer endometrial,
embarazadas y puérperas, aquellas a quienes se les Grado de instrucción Frecuencia (%)
había practicado legrado uterino reciente por aborto y Básica 10 30,3
mujeres que padecían enfermedad inflamatoria pélvica. Diversificado 12 36,4
Se contó con la autorización del Comité de Ética y Jefe
Educación superior 11 33,3
de Departamento. A todas se les practicó la ecografía
transvaginal con un equipo General Electric, modelo Procedencia Frecuencia (%)
LOGIQ 3, imagen bidimensional con transductor 3,5 Urbana 26 78,8
o 6,5 MHz. Una vez realizado el ultrasonido, se realizó Rural 7 21,2
el estudio histeroscópico con un equipo STORZ, (Karl
además hubo predominio del estado civil casada Tabla 3. Características clínicas
60,2 %. Características clínicas Frecuencia Porcentaje (%)
Dolor pélvico 27 81,8
Los antecedentes ginecobstétricos se presentan en
la tabla 2. Se encontró que la edad promedio de la Sangrado uterino anormal 18 54,5
menarquia fue de 11,84 ± 2,22 años; así mismo el Sangrado posmenopáusico 14 42,4
promedio en gestaciones fue 2,27 ± 2,15 embarazos.
Anemia 10 30,3
Las pacientes presentaron un ciclo menstrual
regular en un 45,5 % e irregular en un 54,5 %, y en
cuanto a las características de la menstruación el
81,8 % presentaron dismenorrea; 63,6 % refirió uso pélvico en el 81,8 %, y solo el 30,3 % presentó
de anticonceptivos orales. anemia durante el desarrollo de su patología.
La tabla 3 recoge las características clínicas de las En la tabla 4 se observa que el factor de riesgo que
pacientes. Hubo sangrado uterino anormal en el se presentó con mayor frecuencia fue el antecedente
54,5 %, sangrado posmenopáusico el 42,5 %, dolor familiar de patología endometrial (69,7 %), seguido
de la obesidad (42,4 %); otros factores que se
presentaron con frecuencia fueron el consumo de
Tabla 2. Antecedentes ginecoobstétricos tabaco (36,4 %), la nuliparidad (27,3 %), menarquia
Parámetro Rango X ± DE temprana (18,2 %), menarquia tardía (15,2 %) y
Menarquia (edad/años) 9 - 17 11,84 ± 2,22 solo un 12,1 % presentó como factor de riesgo la
edad avanzada.
Gestas 0-8 2,27 ± 2,15
Para 0-7 1,72 ± 2,12
En la tabla 5 están los hallazgos al ecosonograma:
Aborto 0–2 0,09 ± 0,38
el 45,5 % fue diagnosticada con engrosamiento
Cesárea 0-3 0,45 ± 0,97 endometrial, seguido del mioma submucoso con
Duración de menstruación (días) 3–5 4,48 ± 1,48 36,4 % y 18,2 % pólipo endometrial. Los diagnósticos
Ciclo menstrual Frecuencia Porcentaje histeroscópicos se presentan en la tabla 6, donde
Regular 15 45,5
Irregular 18 54,5
Tabla 4. Factores de riesgo
FUR Frecuencia Porcentaje
Factor de riesgo Frecuencia Porcentaje (%)
Precisa 13 39,4
Imprecisa 20 60,6 Antecedente familiar 23 69,7
Tabla 5. Hallazgos de la ecografía transvaginal se puede ver que 36,4 % presentaron mioma
Hallazgo ecográfico Frecuencia Porcentaje (%) submucoso, 30,3 % pólipos endometriales, 27,3 %,
engrosamiento endometrial, 3% presentó lesión
Engrosamiento
endometrial
15 45,5 premaligna y otro 3 % sospecha de cáncer de
Mioma submucoso 12 36,4
endometrio.
se observó que 42,4 % de las pacientes presentaban que 45,5 % fueron diagnosticadas con engrosamiento
obesidad, coincidiendo con lo descrito por Manrique endometrial a través de la ecografía transvaginal.
(13), quien reportó que las pacientes obesas eran más Crivelli y cols. (4) demostraron que la ecografía es
propensas a desarrollar hiperplasia endometrial. En uno de los métodos más utilizados para evaluar el
relación a los miomas, Iglesias y cols. (9) describieron endometrio, su espesor, homogeneidad y lesiones
que no existen estudios que se relacionen con la focales. Es una técnica económica, bien tolerada por
aparición de miomas en pacientes obesas. las pacientes, sin complicaciones y reproducible.
El 18,4 % fueron diagnosticadas con pólipos
Otro factor de riesgo presente fue el consumo de tabaco endometriales. Franco (12), en 2012, reportó que el uso
con 36,4 %, con respecto a este punto, Iglesias y cols. de la ecografía en ginecología ha aumentado de forma
(9) describieron que en las mujeres fumadoras puede considerable el diagnóstico de sospecha de pólipo
estar reducida la incidencia de miomas y esto puede endometrial, incluso en pacientes asintomáticas. Ello
deberse a una disminución de la biodisponibilidad ha llevado al dilema de qué hacer con el gran número
de los estrógenos, secundaria a una disminución de de diagnósticos de sospecha ecográfica de pólipo
la actividad de la aromatasa. También se observó endometrial, que se encuentran en la práctica clínica
que las pacientes nulíparas desarrollaron patologías diaria.
endometriales en un 27,3 %, coincidiendo con
Manrique (13), quien describió que las nulíparas son Todas las pacientes fueron sometidas a un estudio
más propensas a desarrollar patologías endometriales, histeroscópico. Los resultados se relacionan con lo
con mayor énfasis en el desarrollo de hiperplasia expuesto por Franco (12) quien describió que hay
endometrial. Hubo un 18,2 % de menarquia temprana; clara evidencia de que la histeroscopia es la técnica de
Iglesias y cols. (9) señalaron que las mujeres que tienen elección para confirmar o no la sospecha diagnóstica,
una menarquia temprana tienen un riesgo de padecer así como confirmar la naturaleza y localización de la
miomatosis uterina entre un 25 % – 50 %, mayor que lesión. Crivelli y cols. (4) encontraron una concordancia
aquellas que tienen su menarquia después de los 13 aceptable entre la ecografía y la histeroscopía en el caso
años de edad. Otro factor de riesgo que estuvo presente de las lesiones focales.
en la investigación fue la edad avanzada con un
12,1 %, Manrique (13), describió que las pacientes Una vez realizada la histeroscopia, se tomaron
con edad avanzada tenían mayor predisposición a muestras de las lesiones encontradas; los diagnósticos
desarrollar hiperplasia endometrial, mientras que fueron, en orden de frecuencia, miomas submucosos,
Iglesias y cols. (9), describieron que las pacientes que a pólipos endometriales, hiperplasia endometrial simple
los 40 años de edad no desarrollen miomatosis uterina, sin atipias, hiperplasia endometrial compleja sin
difícilmente lo hagan en edades más avanzadas. atipias, hiperplasia endometrial simple con atipia y
adenocarcinoma.
Entre las 33 pacientes que participaron en esta
investigación se logró identificar que 36,4 % fueron Se pudo constatar que en 27,3 % de los casos hubo
diagnosticadas con mioma submucoso. Iglesias y relación diagnostica entre la ecografía y la histopatología
cols. (9) describieron que en un 50 % de mujeres con y en 18,2 % hubo relación entre histeroscopia e
miomatosis uterina, el diagnóstico será un hallazgo histopatología. Asimismo, en el 54,5 % de la población
casual en la ecografía realizada por otra causa. De estudiada hubo relación diagnostica entre los tres estudios.
ahí la importancia de la adecuada evaluación de las Esto demuestra la importancia del rol confirmatorio del
pacientes con sangrados anormales. Se logró identificar análisis histopatológico sobre las patologías benignas
y/o malignas.
Al evaluar los índices de eficacia destacan la elevada de 2017]; 13(1): 24-28. Disponible en: https://hpc.org.
sensibilidad y especificidad de la ecografía para los ar/wp-content/uploads/759-24-CRIVELLI.pdf
tres diagnósticos considerados, sin embargo, llama 5. Catalán A, Corvalán J, Pantoja V, García K, Godoy
la atención la sensibilidad de 0 para el diagnóstico M. Pólipos endometriales: Manejo con histeroscopia
quirúrgica y correlación histológica. Rev Chil
histeroscópico de hiperplasias y pólipos. Crivelli y
Obstet Ginecol [Internet]. 2007 [consultado 17
cols. (4) demostraron que el estudio de la patología enero de 2017]; 72(2):116-119. Disponible en:
endometrial puede realizarse por distintos métodos https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_
complementarios, teniendo la ecografía transvaginal arttext&pid=S0717-75262007000200009
una sensibilidad de 92 % a 96 % y una especificidad 6. Alfonso-Pérez A, Navarro Y, Schloeter J, Delgado
de 61 % a 88 %. En contraste, la histeroscopia presenta O, Torres D, Santos J, et al. Ultrasonido transvaginal
una sensibilidad de 75 % a 86 % y una especificidad en premenopáusicas para el estudio de patología
endometrial. MedULA [Internet]. 2009 [consultado 17
de 96 % a 99 % para la detección de patología
enero de 2017]. 18(2):129-133. Disponible en: http://
endometrial focal (pólipos y miomas) y explora la www.saber.ula.ve/bitstream/handle/123456789/30692/
cavidad endometrial en forma completa, permitiendo articulo10.pdf?sequence=2&isAllowed=y
dirigir la toma de biopsia, lo que es útil en el diagnóstico 7. López M. Regulación neurológica y hormonal de la
de lesiones benignas y malignas. función reproductora. Fisiología de la pubertad y del
climaterio [Internet]. Albacete: Complejo Hospitalario
Universitario Albacete; 2012 [consultado 17 enero
REFERENCIAS
de 2017]. Disponible en: https://www.chospab.
1. Socías M, Vargas R, Costoya A, Monje B, Haye M. es/area_medica/obstetriciaginecologia/docencia/
Correlación de la histeroscopia y biopsia dirigida en seminarios/2012-2013/sesion20120620.pdf
el estudio del engrosamiento endometrial patológico
8. Vidal J. Patología tumoral del cuerpo uterino. En:
por ultrasonido. Rev Chil Obstet Ginecol [Internet].
Usandizaga y De la Fuente editores. Ginecología. 4ta
2007 [consultado 17 enero de 2017]; 72(2):99-104.
Edición. Cd México: Marbán; 2011. p 1103 – 1119.
Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/
v72n2/art06.pdf 9. Iglesias E, Espantaleón M. Mioma Uterino. En: Cabero
L editor. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Tomo I.
2. Raby T, Sierra P, Tsunekawa H, Craig J, Carvajal
2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2012. p 719-729.
J, Cuello M. Capacidad diagnóstica de la ecografía
para detectar cáncer de endometrio en mujeres 10. De la Fuente P, Garzón A. Patología endometrial
posmenopáusicas sintomáticas y asintomáticas: benigna. En: Usandizaga y De la Fuente editores.
experiencia de la Universidad Católica de Chile. Rev Ginecología, 4ta Edición, Cd México: Marbán; 2011.
Chil Obstet Ginecol [Internet]. 2014 [consultado 16 p 1120 – 24.
enero de 2017]; 79(3):166-172. Disponible en: https:// 11. Elliott J, Connor ME, Lashen H. The value of
scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v79n3/art04.pdf outpatient hysteroscopy in diagnosing endometrial
3. Capote L. Resumen de las estadísticas de cáncer en pathology in postmenopausal women with and without
Venezuela. Sociedad Venezolana de Salud Pública. hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol
Red Defendamos la Epidemiología Nacional [Internet]. Scand. 2003; 82(12):1112-1119. doi: 10.1046/j.1600-
Caracas: Sociedad de Obstetricia y Ginecología 0412.2003.00261.x. PMID: 14616256.
de Venezuela; 2015 [consultado 20 enero de 12. Franco R. Hemorragia uterina anormal orgánica.
2017]. Disponible en: http://www.sogvzla. Rev Nac (Itauguá) [Internet]. 2012 [consultado
org.ve/sogvzla20186/saciverfotonoticiaconvista. 26 julio de 2017]; 4(2):15-22. Disponible en:
php?id=0000000142 http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_
4. Crivelli R, Bacigaluppi A, Bressan M, Avellino R, Uribe arttext&pid=S2072-81742012000200003
M, Sansó M. Correlación ecográfica, histeroscópica, y 13. Manrique M. Hiperplasia endometrial tipos,
patológica en el estudio de patología endometrial. Rev diagnóstico y tratamiento [Internet]. Granada: Hospital
Hosp Priv Com [Internet]. 2010 [consultado 20 febrero Universitario Virgen de Las Nieves; 2009 [consultado
15 enero de 2017]. Disponible en: https://silo.tips/ 18. Cortés S, Álvarez V, Kishimoto C, Lineros E,
download/hiperplasia-endometrial-tipos-diagnostico- Carballal J, Ojeda F. Correlación entre la histeroscopia
y-tratamiento# diagnóstica de la patología endocavitaria [Internet].
14. Suh-Burgmann E, Hung YY, Armstrong MA. Complex Cataluña: Fundación Hospital Asil de Granollers; 2007
atypical endometrial hyperplasia: the risk of unrecognized [consultado 15 de enero de 2017]. Disponible en: http://
adenocarcinoma and value of preoperative dilation and e-archivos.org/e-AGO200803/correHSC_ECO.pdf
curettage. Obstet Gynecol. 2009; 114(3):523-529. doi: 19. Gezer A, Şaar A, Demirkiran F, Benian A, Şimşek Y,
10.1097/AOG.0b013e3181b190d5. PMID: 19701030. Albayrak M, Kösebay D. The efficacy of hysteroscopy
15. León H, Valderrama A. Endometritis puerperal: for endometrial pathology: the experience of a university
diagnóstico, manejo y prevención [Internet]. Ciudad: clinic on diagnostic accuracy and the comparison with
Ginecol Hospital El Tunal; 2007 [consultado 17 the other methods. Gynecol Surg. 2004; 1:227–230.
enero de 2017]. Disponible en: https://nanopdf.com/ https://doi.org/10.1007/s10397-004-0050-z
download/9-1-prevencion-de-infecciones_pdf
16. American Society for Reproductive Medicine (ASRM)
[Internet]. Washington, DC: Sangrado Uterino Anormal;
2013 [consultado 16 enero de 2017]. Disponible en:
https://www.asrm.org/topics/topics-index/abnormal-
uterine-bleeding/
17. Rodríguez C, Álvaro M, Rojo J, Moreno J, Castellanos
P. Historia de la histeroscopia. En: Huertas M, Rojo
J, editores. Manual de histeroscopia diagnóstica y
quirúrgica. Barcelona: Editorial Panamericana; 2008. Recibido 1 de mayo de 2020
p 17-25. Aprobado 10 de septiembre de 2020