Clasificación FIGO - PALM-COIN

Clasificacin FIGO:
Previo a esta clasificacin no exista consenso sobre un sistema que

pudiera clasificar las causas de el AUB. No exista un acuerdo respecto al
termino metrorragia, siendo considerado en algunas ocasiones como un
sntoma y otras como un diagnostico.
Por esto, en Noviembre de 2010, es aceptada por la Federacin
Internacional de Ginecologa y obstetricia el sistema de clasificacin
PALM-COEIN, para sangrado uterino anormal en edad reproductiva, la
cual es publicada en febrero de 2011.
Se determin que gran parte de la categorizacin puede ser realizada
con una simple evaluacin basada en la historia estructural, exmenes
de laboratorio accesibles, y el uso de tcnicas ecogrficas y/o
histeroscopa para la evaluacin de estructuras uterinas.
Esta clasificacin se estratifico en 9 categoras segn el acrnimo PALMCOEIN:
-
Polipos (AUB-P).
Adenomiosis (AUB-A).
Leiomioma (AUB-L),
Malignidad e hiperplasia (AUB-M).
Coagulopatias (AUB-C).
desorden Ovulatorio (AUB-O).
Endometrial (AUB-E).
Iatrogenico (AUB-I).
No clasificado (AUB-N).
PALM hace referencia a entidades estructurales, identificables

visualmente, usando tcnicas de imgenes y/o histopatolgicas.
COEIN se refiere al compromiso uterino estructuralmente normal.
Anotacin de Sistema de clasificacin de FIGO: en cada entidad se debe
anotar la presencia o ausencia de estas. 0 se colocar en ausencia de
patologa, 1 cuando se encuentra presente y ? si no se a evaluado.
Si hay presencia de leiomioma este debe incluir si su variedad es
Submucosa con las siglas SM u otro con O.
Ejemplo:
AUB-P Plipo:
Es un sobre crecimiento hiperplstico localizado de glndulas y estroma
endotelial alrededor de un ncleo vascular de proyeccin ssil o
peduncular, que puede ir de los poco mm a varios cm. (definicin
anatomopatolgica)
Epidemiologia:
-
Aumenta el riego con el aumento de la edad.

Muy raro en pacientes jvenes.
Se da mas frecuente en premenopausicas vs postmenopausicas
(12% vs 6%).
Existe una prevalencia general tanto en biopsia como histerotoma
de 10 a 24%.
Etiopatologa.
-
Mecanismo molecular: se da por una hiperplasia monoclonal

endometrial, sobreexpresin de aromatasa endometrial y
mutaciones genticas.
Estos plipos expresan receptores tanto de estrgeno como
progesterona, el primero gatilla atrofia endometrial y el segundo
es atiproliferativo.
Factores de riesgo:
En su mayora, involucra niveles de actividad endgena y/o exgena de
estrgeno:
-
Tamoxifeno: se presenta
postmenopusicas.
en
36%
de
las
mujeres
Obesidad: con IMC> o = 30 aumenta la incidencia en plipos.

Otros: Hormonoterapia postmenopusica, altas dosis de
estrgenos y/o progesterona con baja actividad antiestrognica.
Clnica:
- Principalmente asociados a Sangrado uterino anormal.
- Pueden ser asintomticos, siendo hallazgos en estudios de
infertilidad, e clulas cervicales de cuello uterino, muestras
endometriales, imagen plvica, histeroscopa.
a) AUB: es el signo mas comn, se da entre un 64 y un 88%. Siendo
la metrorragia el signo mas frecuente en premenopusicas con
plipos endometriales. El volumen del sangrado es generalmente
pequeo/spotting. Se presenta HMB o Menorragia entre ciclos.
Tambin puede dar sangrado postmenopusico.
b) Hallazgo incidental: este puede ser encontrado por Ecografa
plvica o Histeroscopia.
c) Clulas endometriales en citologa cervical: (este no es un mtodo
til de diagnostico de plipos endometriales) Existe una relacin
en el hallazgo por clulas en citologa de liquido cervical con la
presencia de neoplasias malignas o benignas.
d) Prolapso de Plipo Endometrial por el cuello uterino: es poco
frecuente, visible
a la especuloscopa en examen cervical,
pudiendo ser sintomtico o no.
Diagnostico:
Se basa en las imgenes y la histeroscopa:
a) Estudio Diagnostico: De primera lnea en mujeres con AUB es la
Ecografa Transvaginal (S:91%, E:90%).
Cuando esta es no
concluyente o de manejo expectante se puede recurrir a una
Ecogrfica con Infusin Salina (SIS; S: 95% y E: 93%) o una
Histeroscopa (S:90% y E:93%). (la SIS tiene la ventaja
comparativa que puede analizar patologas anexiales).
b) Examen Fsico: Los plipos endometriales pueden ser visualizados
en el examen especular si es que este se encuentra prolapsado. Se
ver globular, pedunculado, protruyendo del os cervical.
c) El diagnostico definitivo es histopatolgico, luego de ser removido
con una Polipectoma Endometrial. Se este fuera por hallazgo en
biopsia endometrial, de todas maneras se debe hacer una
polipectoma.
Diagnsticos diferenciales:
- Liomioma.
- Hiperplasia o Cncer.
- Plipo endometrial prolapsado con plipo cervical o Leiomioma
prolapsado.
Curso Clnico:
-
pueden ser de crecimiento continuo o regresar espontneamente.

Riesgo de malignidad: 95% de los plipos son benignos. Aumenta
el riego en pacientes postmenopusicas y tambin aumenta
cuando presentan sangrado, al igual que cuando su dimetro
supera los 1,5cm.
Uso de Tamoxifeno: Aumenta el riego global de malignidad, pero
no hay asociacin de malignidad con la duracin del tto o al
tamao del plipo.
Efecto en fertilidad y en embarazo: Es controversial, pero se dice
que al remover los plipos hay un aumento de la fertilidad. No
existe riesgo asociado de aborto espontaneo asociado a plipos.
Manejo:
Pacientes Premenopausicas: Si son sintomticas se debe remover los
plipos siempre. Si no son sintomticas, es recomendable removerlos,
pero siempre se debe realizar la polipectoma en pacientes
asintomticas que presenten:
- >1,5 cm de dimetro (asocia a malignidad).
- Si son mltiples (aumenta la probabilidad de volverse
sintomticos)
- Prolapso por el crvix.
- Infertilidad (controversial).
Pacientes postmenopausicas, se debe remover todo plipo endometrial
por riesgo de malignidad.
Plipos recurrentes: se debe repetir polipectoma. Tambin se puede
utilizar levonogestrel. Y en ultimo caso Extirpacin endometrial.
Pacientes en terapia con tamoxifeno: se puede utilizar levonogestrel de
liberacin intrauterina, este disminuye el riesgo de desarrollar plipos,
pero aumenta la incidencia de CA de mama en mujeres que presentaron
este tipo de CA con receptores de progesterona positivos para CA.
AUB-A Adenomiosis:
Enfermedad en que las glndulas endometriales y el estroma estn

presentes dentro de la musculatura uterina. Se produce hipertrofia e
hiperplasia del miometrio circundante, con agrandamiento globular del
tero.
Se separa en una variedad con reas pequeas y difusas, de apreciacin
microscpica (adenomiosis). Otra variedad en la que se desarrollan
ndulos (adenomiosis).
Su tamao nunca sobrepasa al utero de una mujer de 12 semanas de
gestacin.
Epidemiologia:
Se presume que afecta al 20% de la poblacin femenina, algunos
estudios dicen que podra llegar a 65%.
Si bien, clsicamente se piensa que es una patologa de mujeres
mayores, ya que su diagnostico se realizaba a partir de la histerectoma
(es decir en etapas muy tardas),
actualmente hay estudios de
imgenes que indican que puede estar presente en adolecentes.
Se da mas frecuentemente en multparas, pero el numero de embarazos
no aumenta el factor de riesgo.
Patogenia:
Se desconoce la patogenia, pero existen dos teoras:
1. Desarrollo de invaginacin endomiometrial del endometrio.
2. Formacin de novo: por restos mulerianos que producen
metaplasia.
Se sabe que existe un rol de las hormonas estrgeno y progesterona, ya
que la patologa responde al tto con estas. Tambin se sabe que juegan
un rol la FSH y la prolactina, siendo un efecto directo.
Clnica:
-
Lo mas frecuente: HMB (heavy menstrual bleeding; 60%),

dismenorrea (25%).
Se presenta en mujeres de entre 40 y 50 aos, aunque
adolecentes tambin pueden presentar sntomas.
Menorragia: Por aumento de la superficie endometrial.
Dolor: por la hemorragia e inflamacin del tejido endometrial
dentro del miometrio.
Un tercio de las pacientes son asintomticas.

Aumento del tamao uterino: puede llegar hasta parecer una
embarazada de 12 semanas.
Aumenta el riesgo de parto prematuro.
Infertilidad (es controversial)
Frecuentemente asociada a otras patologas como: Leiomioma
(50%), Edometriosis (11%) y plipos (7%).
No hay asociacin con aborto espontaneo.
Diagnostico:
El diagnostico definitivo se debe realizar con una muestra histolgica
obtenida por histerectoma.
El diagnostico preoperatorio se realiza por manifestaciones clnicas en
ausencia de leiomioma y endometriosis.
Imgenes: Ecografa transvaginal y RNM han aumentado su uso para la
toma de decisiones, teniendo ambas sensibilidad y especificidad
semejantes. La evidencia de adenomiosis con ambas modalidades
incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Engrosamiento asimtrico del miometrio.

Quistes del miometrio.
Estras lineales radiales desde el endometrio.
Clara perdida de los bordes endometriales.
Aumento de la heterogeidad miometrial.
En cuanto al grosor de la zona de la unin, cuando se usa RNM, se puede

estableces que a > 12mm es diagnostico y a <8 lo excluye.
El uso de RNM es preferible cuando se quiere descartar una neoplasia
uterina maligna, distinguir adenomiosis difusa y/o focal con leiomioma.
Diagnsticos diferenciales:
-
siempre descartar embarazo.

Plipos.
Leiomioma.
Hiperplasia endometrial.
Sinequias.
Adenocarcinoma.
Infecciones.
Tratamiento:
nico tratamiento garantizado: Histerectoma. Esta se puede limitar al

tero, preservando los ovarios.
-
Pogestinas: disminuyen el grosor de la zona de unin, pero esta

recurre a los 6 meses de cesar el tratamiento (levonogestrel de
liberacin intrauterina).
Anlogos de la liberacin de Gonadotrofina.
Inhibidores de Aromatasas.
Anticonceptivos mixtos: se desconoce su uso para adenomiosis.
CX
concervadoras.
Ablacin
endometrial
o
reseccin;
Electrocoagulacin miometrial por laparoscopa; Escisin. Estos
tratamiento se deben asociar a GnRH.
Umbilicacin de las Arterias Uterinas (UAE)
Cncer Cervicouterino:
Edad
-
Es la tercera variedad de cncer ginecolgico mas frecuente en

mujeres tanto en diagnostico como en mortalidad en los EEUU.
Menos frecuente que los de cuerpo uterino y ovario.
Virus papiloma humano e central para su desarrollo, siendo sus
variantes mas frecuentes carcinomade celulas escamosas (69%) y
Adenocarcinoma (25%).
En el mundo su tasa de mortalida es del 52% y su incidencia
global depender de la capacidad de screening de cncer y VPH.
diagnostica:
Entre 2000 y 2004 en EEUU el promedio de edad diagnostica fue
de 48 aos (<20 aos 0.1%, 20-24 aos 1,5%, 30-85 aos 11 a
15.8%, >85 aos 5,7% cada 100.000 mujeres)
Factores de Riesgo: Ambas variedades comparten los mismos factores

de riesgo, la mayora relacionados a adquirir o presentar respuesta
inmune comprometida a la infeccin de VPH. Estos son:
-
Comienzo temprano de la actividad sexual.

Mltiples parejas sexuales.
Pareja sexual de alto riesgo (que presente VPH o que tenga
multiples parejas).
Historia de enfermedades de transmisin sexual.
Historia neoplasia o cncer intraepitelial escamoso vulvar o
cervical.
Inmunosupresin.
Bajo nivel socioeconmico.
Fumar NO es factor de riesgo para este tipo de cncer.
Se cree que puede haber factor gentico, pero aun no es claro.
(menos frecuente si pareja esta circuncidada, factor protector)
Patogenia:
Existen cuatro pasos establecidos para el desarrollo de este cncer:
1. infeccin por VPH oncognico en epitelio metaplasico en zona de
transicin de cuello.
2. Persistencia de la infeccin.
3. Progresin de un clon de clulas epiteliales de la infeccin viral
persistente a precancer.
4. Desarrollo de carcinoma e invasin a travs de la membrana
basal.
VPH oncognicos:
- Celulas escamosas: 16, 18, 58, 33, 45.
- Adenocarcinoma: 16, 18, 45, 32, 33.

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Previo a esta clasificacin no exista consenso sobre un sistema que

PALM hace referencia a entidades estructurales, identificables

Aumenta el riego con el aumento de la edad.

Mecanismo molecular: se da por una hiperplasia monoclonal

Obesidad: con IMC> o = 30 aumenta la incidencia en plipos.

pueden ser de crecimiento continuo o regresar espontneamente.

Enfermedad en que las glndulas endometriales y el estroma estn

Lo mas frecuente: HMB (heavy menstrual bleeding; 60%),

Un tercio de las pacientes son asintomticas.

Engrosamiento asimtrico del miometrio.

En cuanto al grosor de la zona de la unin, cuando se usa RNM, se puede

siempre descartar embarazo.

nico tratamiento garantizado: Histerectoma. Esta se puede limitar al

Pogestinas: disminuyen el grosor de la zona de unin, pero esta

Es la tercera variedad de cncer ginecolgico mas frecuente en

Factores de Riesgo: Ambas variedades comparten los mismos factores

Comienzo temprano de la actividad sexual.

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