DERMATOLOGÍA

Dermatitis de contacto

Alergia
e irritación
■ LLUÍS PUIG SANZ • Dermatólogo. Servicio de Dermatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Este artículo revisa las lesiones

dermatológicas características de
la dermatitis de contacto y describe
los métodos que permiten al
médico diagnosticarla. Asimismo,
el autor enumera las sustancias
más comunes que actúan como
irritante o alérgeno y desencadenan
el proceso inflamatorio, según
la parte del cuerpo a la que
afectan.

L
a palabra eccema es un térmi-
no clínico que designa un
tipo de reacción inflamatoria
cutánea provocada por dife-
rentes estímulos exógenos o endóge-
nos en los que se suceden una serie de
fases. La fase aguda se caracteriza por
la aparición de lesiones eritematosas y
edematosas muy pruriginosas sobre
las que paulatinamente van aparecien-
do vesículas que se rompen fácilmente de éstos, los eccemas provocados por mo son adecuados. No requiere sensibi-
y dejan costras. En la fase subaguda sustancias químicas exógenas al orga- lización previa. El eccema alérgico de
disminuye el componente vesículo- nismo son los eccemas (o dermatitis) contacto (EAC) es una reacción de
exudativo y empieza a presentarse des- de contacto. hipersensibilidad de tipo retardado, que
camación. En la fase crónica no hay se presenta como una dermatosis ecce-
vesículas y predominan la descama- matosa y está producida por el contacto
ción y la liquenificación. Desaparece ECCEMAS DE CONTACTO cutáneo o de las mucosas con una sus-
sin dejar lesiones residuales. General- tancia a la que el paciente está previa-
mente se acompaña de intenso picor. A su vez, los eccemas de contacto se mente sensibilizado.
Histológicamente el eccema se carac- pueden clasificar en irritativos y alérgi-
teriza por la presencia de espongiosis cos. Los eccemas irritativos de contacto
(edema extracelular entre las células son reacciones inflamatorias no alérgi- DIAGNÓSTICO
del estrato de Malpighi de la epider- cas desencadenadas en la piel por la
mis). Muchos autores utilizan el térmi- aplicación de un producto químico y La herramienta de diagnóstico que
no dermatitis o dermatitis espongiótica que se manifiestan con una reacción confirma la existencia de sensibiliza-
refiriéndose a eccema. eccematosa. Aparecen en todas las per- ción específica para una sustancia
Existen eccemas que tienen una base sonas si la concentración del agente irri- dada en un sujeto es la prueba epicutá-
genética, constitucional. A diferencia tante y el tiempo de aplicación del mis- nea o test del parche, que consiste en

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la aplicación sobre la espalda o los Tabla I. Alérgenos causantes de dermatitis en brazos y antebrazos
miembros superiores de las sustancias
sospechosas o más frecuentes en el
entorno, diluidas a la concentración y Objeto/causa Componente causal
con el vehículo adecuado (por lo gene-
ral se emplea vaselina), con el fin de Guantes de goma MBTA y tiuram
evitar las reacciones irritativas que Origen laboral Fluidos de corte (metalurgia)
resulten en falsos positivos. Una con- Fibra de vidrio
centración muy alta puede producir Colorantes
reacciones falsamente positivas si la Cosméticos Fragancias
sustancia es un irritante débil. Si se Cremas hidratantes Conservantes: Kathon CG, Euxyl K400
emplean concentraciones muy bajas
pueden producirse respuestas negativas Adornos, pulseras o relojes Níquel
falsas. Según los antecedentes de expo- Cromo (cuero)
sición del paciente deben seleccionarse Resina de butilfenol paraterciario
las sustancias que mayores posibilida- Maderas exóticas
des tengan de ofrecer resultados positi-
vos. En general sólo con la anamnesis
se podrá determinar si una positividad
determinada es relevante con respecto Tabla II. Alérgenos causantes de dermatitis en el cuero cabelludo
al brote de EAC.
Objeto/causa Componente causal
Batería de pruebas
En todas las clínicas de dermatología Tintes del cabello Parafenilendiamina
especializadas en el estudio etiológico Lacas y fijadores Colofonia
de los eccemas de contacto se dispone de Productos antialopecia Minoxidilo
una batería estándar de pruebas, cuyos Rubefacientes
ingredientes, determinados por consen-
so entre los expertos de cada país, son
los que con mayor frecuencia determi-
nan EAC, y que se aplican en todos los A continuación se detallan las carac- de los casos, de dermatitis irritativa
pacientes. Además se pueden emplear terísticas clínicas más habituales del («dermatitis del ama de casa»), o de
series o baterías específicas de sustan- EAC, agrupado por localizaciones. eccemas endógenos (pompholix o pso-
cias que se agrupan por profesiones o Estas pautas dan pistas para el diag- riasis). Pese a todo ello, lo más fre-
actividades o incluso por localizaciones nóstico, aunque éste siempre deberá cuente es la combinación de las dife-
del EAC, y que se aplican en algunos realizarlo el dermatólogo. rentes etiologías, en mayor o menor
casos, junto con las sustancias propias grado. Cualquier alérgeno es capaz de
que aporta el paciente (en caso de que causar o de agravar una dermatitis en
no sean irritantes o sensibilizantes). Se MANOS esta localización. Incluso el uso espo-
aplica la sustancia durante 48 horas rádico del esmalte de uñas es capaz de
embebida en unos dispositivos de celu- La prevalencia del eccema de manos causar dermatitis de los pliegues
losa o cazoletas de aluminio, o bien en es difícil de determinar, aunque se ungueales. Alérgenos más ubicuos,
láminas ya preparadas. La lectura se estima que afecta al 2-5% de la pobla- como los perfumes, no suelen ser una
realiza media hora después de haber ción general y se trata, en la mayoría causa primaria, pero pueden ser facto-
levantado los parches y a las 72 o 96
horas. Algunas sustancias como la neo-
micina o los corticosteroides tópicos
pueden necesitar una evaluación ulte- Fig. 1. Dermatitis alérgica por contacto con cromo (en el cemento) en un albañil
rior, generalmente a los 7 días. Es fun-
damental que la interpretación de las
pruebas corra a cargo de dermatólogos
con experiencia en estas tareas.

Interpretación de las pruebas

El grado de positividad se indica
como: – (negativo), + (eritema bien
definido), ++ (edema, vesículas), o
+++ (ampollas o erosiones). Hay que
diferenciar las reacciones de carácter
irritativo de las realmente alérgicas. De
forma general las reacciones irritativas
suelen ir disminuyendo en sucesivas
lecturas, mientras que las alérgicas van
aumentando. La prueba debe realizarse
en piel normal y durante un período de
la enfermedad en el que no haya un
eccema diseminado, muy intenso o
agudo a fin de evitar el síndrome deno-
minado de la espalda irritada (angry
back).

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Tabla III. Alérgenos causantes de dermatitis en la cara componentes de los guantes de goma
o cuero (fig. 1).
– Artistas: dermatitis irritativa
Objeto/causa Componente causal (disolventes, arcilla, yeso), sensibili-
zantes (turpentina, pigmentos, tintes,
Cosméticos faciales Fragancias colofonia, resinas epoxy, acrilatos, for-
Cremas Conservantes maldehído, resinas de poliuretano).
Lociones Kathon CG – Camareros: dermatitis irritativa,
Euxyl K400 níquel, detergentes y limpiadores.
Cosméticos capilares Parafenilendiamina – Carniceros: irritantes (jabones,
Tintes
carnes), sensibilizantes (níquel, colo-
fonia, carne, antisépticos y goma).
Gotas oftálmicas Conservantes, principios activos – Carpinteros: irritantes (disolven-
Filtros solares PABA y derivados de benzofenonas tes, colas, maderas, conservantes de la
madera, fibra de vidrio, agentes de
limpieza), sensibilizantes (maderas
duras, colofonia, colas, barnices, tre-
Tabla IV. Alérgenos causantes de dermatitis en el cuello mentina y cromato).
– Cocineros: dermatitis irritativa,
Objeto/causa Componente causal níquel, pescado, tomate, ajo, melón,
zanahoria, patata, etc.
Cosméticos Conservantes CG – Dentistas: acrilatos, resinas epoxy,
guantes de goma, anestésicos locales,
Cremas Kathon CG
formaldehído, glutaraldehído, eugenol,
Euxyl K400 níquel, colofonia y bálsamo del Perú.
Laca de uñas Resina de toluensulfonamida – Electricistas: irritantes (disolven-
Colonias y perfumes Fragancias tes, acrilatos), sensibilizantes (resinas
Bisutería Níquel epoxy y acrilatos).
– Industria del automóvil y aviación:
dermatitis irritativa (disolventes orgá-
nicos, carburantes y fibra de vidrio),
Tabla V. Alérgenos causantes de dermatitis en los párpados y zona periocular sensibilizantes (cromato, níquel,
cobalto, gomas, epoxy, acrilatos, y resi-
Objeto/causa Componente causal nas de poliuretano, poliéster y polisul-
furos).
Dermatitis aerotransportadas Polvo de origen laboral (maderas, – Metalúrgicos: taladrinas y metales.
plásticos, resinas epoxy)
Bactericidas propios de los fluidos de
corte: triazinas, benzisotiazolona y
Pólenes, tintes para el cabello bioban.
Cosméticos oculares Principalmente pigmentos o antioxidantes – Pasteleros y panaderos: irritantes
Máscara de pestañas (galatos, BHA, BHT) (harina, jabones), sensibilizantes
Laca de uñas Resina de toluensulfonamida (especias como canela, clavo, eugenol,
Gotas oftálmicas Conservantes, principios activos vainilla o nuez moscada), aceites esen-
ciales, cítricos, colorantes, peróxido de
benzoilo y carboximetil celulosa.
– Peluqueros: dermatitis irritativa,
Tabla VI. Alérgenos causantes de dermatitis en tronco y abdomen parafenilendiamina (tintes), tioglico-
latos (permanentes), persulfato de
Objeto/causa Componente causal amonio, níquel, formaldehído, quater-
nium 15.
Cosméticos Fragancias – Personal de limpieza: irritantes
(líquidos limpiadores, agentes desin-
Leches hidratantes Conservantes
crustantes, disolventes orgánicos),
Kathon CG, Euxyl K400 sensibilizantes (guantes de goma,
Corchetes metálicos Níquel níquel, formaldehído y fragancias).
Componentes textiles Gomas: MBTA, tiuram – Personal sanitario: guantes de
Colorantes Disperse Blue, Orange, Yellow goma, sensibilización al látex, derma-
Acabados Resinas de formaldehído titis irritativa por el continuo lavado de
las manos.

res agravantes del eccema. Las sales – Agricultores: irritantes (fertilizantes BRAZOS Y ANTEBRAZOS
de cromo que se encuentran en el artificiales), sensibilizantes (gomas,
cemento son un ejemplo de la relevan- cemento, plantas, pesticidas, piensos Existen dos zonas de localización de
cia de un alérgeno en la provocación y (antibióticos, cobalto, fenotiazinas, etc.), dermatitis en los brazos: una es la fosa
cronicidad del eccema de las manos. medicamentos veterinarios, fertilizantes antecubital, que constituye una zona
En el caso de pulpitis y dermatitis (níquel y cobalto). típica de dermatitis provocada por la
que afectan la cara palmar, suelen – Albañiles: dermatitis irritativa por sudación, dermatitis atópica y dermati-
deberse a exposiciones ocupacionales, materiales, sensibilidad al cemento tis secundaria por níquel. La segunda
como en los siguientes casos: (cromo, cobalto), resinas epoxy y localización más frecuente es el ante-

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brazo, que usualmente se afecta por Fig. 2. Dermatitis de contacto palpebral por cosméticos
continuidad a partir de una dermatitis
de las manos. En caso de no observar-
se afectación de las manos, puede tra-
tarse de una dermatosis ocupacional,
provocada por el polvo, detergentes,
cosméticos hidratantes, etc. (tabla I).
Es bastante frecuente en el antebrazo
la dermatitis de contacto por compo-
nentes de los guantes (en la zona de
contacto con los mismos), las dermati-
tis irritativas y las dermatitis de con-
tacto por alérgenos aerotransportados
o en salpicadura (por encima de la
zona protegida por los guantes). La
fotografía de apertura de este artículo
muestra una dermatitis de contacto por
mercaptobenzotiazol (componente de
la goma de una codera).

El eccema irritativo
puede darse sin to. Determinados microorganismos,
como Pityrosporum ovale, pueden agra-
más expuestas a las radiaciones sola-
res. Esas áreas, por tanto, son las
var dermatosis preexistentes del cuero zonas que se afectan más frecuente-
sensibilización previa cabelludo. La decoloración del cabello
debida a agentes de contacto externos
mente en las dermatitis por fotocon-
tacto. En los casos típicos, la sintoma-
puede deberse a las sales de cobre que tología consiste en prurito, escozor y
se encuentran en el agua de las piscinas sensación de quemazón, que respeta
(color verdoso), a las preparaciones que las zonas no fotoexpuestas, como
CUERO CABELLUDO contienen antralinas (coloración rojiza) debajo de la barbilla y la zona retroau-
o a las preparaciones con hidroxiquino- ricular. La cara y el cuello son también
La dermatitis de contacto alérgica del na (color marrón-amarillento). localizaciones típicas de dermatitis de
cuero cabelludo es poco frecuente, contacto aerotransportadas, que en
debido al hecho de que la absorción fases precoces pueden distinguirse de
percutánea de la piel del cuero cabellu- CARA Y CUELLO un fotocontacto por la presencia de der-
do es baja en comparación con la de matitis en el submentoniano y retroau-
otras áreas del cuerpo. Por este motivo, La cara y el cuello, así como el dorso ricular. Una de las causas más frecuen-
cuando se produce sensibilización a de las manos, son las zonas del cuerpo tes de dermatitis de contacto en la cara
partir de la aplicación de determinadas
sustancias en el cuero cabelludo, ésta
tiende a causar eccemas en áreas adya-
centes, como son las orejas, la frente y Tabla VII. Alérgenos causantes de dermatitis en axilas
las caras laterales del cuello. Las sus-
tancias sensibilizantes que se aplican en Objeto/causa Componente causal
el cuero cabelludo, como los tioglicola-
tos en los líquidos de permanentes o tin- Cosméticos Perfumes
tes para el pelo, provocan más frecuente-
Desodorantes Propelentes
mente eccema en las manos de los
profesionales que los aplican, que der- Conservantes, antibacterianos
matitis de contacto en el cuero cabelludo Depilatorios Tioglicolato
de la persona que utiliza esos productos. Textiles
Algunas veces los productos para com- Acabados Resinas de formaldehído
batir la alopecia, incluido el minoxidilo, Colorantes Disperse Blue 106
son capaces de sensibilizar (tabla II). Los
champúes pueden causar dermatitis de
contacto, pero dichas reacciones son
muy poco frecuentes. Pacientes que pre- Tabla VIII. Alérgenos causantes de dermatitis en la zona anogenital
viamente se han sensibilizado frente a
determinados conservantes pueden reac- Objeto/causa Componente causal
cionar a compuestos similares conteni-
dos en los champúes y otros productos
para el cuidado del cabello. Cremas o pomadas antihemorroidales Benzocaína, parabenes
El níquel contenido en horquillas y Condones Látex
otros utensilios parecidos pueden pro- Cremas espermicidas Bactericidas
vocar dermatitis en las zonas de contac- Antifúngicos Pirrolnitrina, miconazol, etc.

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la laca del borde libre de la uña. En la

Tabla IX. Alérgenos causantes de dermatitis en las piernas actualidad ha disminuido la importan-
cia de este alérgeno, a expensas de los
Objeto/causa Componente causal acrilatos (tabla V). En los individuos
atópicos frecuentemente se observa
Cosméticos Conservantes una dermatitis fisurada de los párpa-
Cremas hidratantes Kathon CG dos superiores, probablemente debida
Euxyl K400 a un mecanismo irritativo. La dermati-
Perfumes tis por níquel en esta localización pue-
Geraniol, eugenol
de ser causada por una contaminación
por níquel a partir de los dedos. Los
Medicaciones tópicas Neomicina preparados en forma de gotas y coli-
Parabenes rios oftalmológicos utilizados en el
Prótesis Resinas epoxy mantenimiento o desinfección de len-
Metales tes de contacto también pueden provo-
Níquel, cromo car dermatitis de contacto.

TRONCO Y ABDOMEN
Tabla X. Alérgenos causantes de dermatitis en los pies
Los principales sensibilizantes que
Objeto/causa Componente causal pueden provocar dermatitis de contac-
to en el tronco son:
Calzado – Níquel, en los aros de los sujeta-
Dorso Cromo del cuero, tioureas, neopreno de la dores, cremalleras y botones.
lengüeta, níquel de corchetes, adornos de – Gomas, en los elásticos de la ropa
resina de butilfenol paraterciario, colas interior y otras prendas de ropa (los
Planta Gomas: MBTA, derivados IPPD, colas objetos de goma también pueden cau-
Cosméticos, antitranspirantes Glutaraldehído sar urticaria de contacto).
– Fragancias contenidas en los jabo-
nes, productos para el cuidado de la
piel y detergentes de la ropa.
son los cosméticos, concretamente las cara y el cuello son también localiza- – Formaldehído y otras resinas texti-
fragancias, conservantes y colorantes, ciones típicas de dermatitis de contacto les, y tintes.
preparados para el cabello (tintes, aerotransportadas, que en fases preco-
lacas, etc.). En los párpados pueden ces pueden distinguirse de un fotocon- La dermatitis por fibras textiles sue-
manifestarse dermatitis de contacto tacto por la presencia de dermatitis a le ser más pronunciada en las zonas de
«ectópicas» (por arrastre del alérgeno nivel submentoniano y retroauricular, y contacto intenso con el alérgeno, sobre
con los dedos) o sensibilizaciones también de dermatitis «ectópicas» (en todo en las zonas de mayor sudación,
específicas, por ejemplo a componen- las que el alérgeno es transportado a como los pliegues axilares e interglúte-
tes de colirios oftálmicos (tabla III). distancia por los dedos) como la pro- os. Las dermatitis mecánicas causadas
La utilización de persulfato de amonio ducida por sensibilidad a componentes por el roce con fibras de lana y otras
para decolorar el cabello puede provo- de lacas de uñas (tabla IV) . fibras artificiales son frecuentes, en
car dermatitis de contacto, tanto en el particular en individuos atópicos. Los
profesional que lo aplica como en el productos cosméticos (hidratantes cor-
cliente. Esta sustancia es capaz de pro- PÁRPADOS Y ZONA porales) pueden ser causantes de der-
vocar una liberación de histamina, lo PERIOCULAR matitis de distribución irregular; los
que puede provocar síntomas respira- alérgenos responsables pueden ser las
torios y urticaria. La aplicación de sus- La piel de los párpados es extremada- fragancias (tabla VI) o los conservan-
tancias fotoprotectoras puede ser la mente fina y, al mismo tiempo, la tes como Kathon CG o Euxyl K400
causa de una dermatitis de contacto, o mayoría de mujeres utilizan diferentes (dibromodicianobutano-fenoxietanol).
bien de una dermatitis por fotocontac- cosméticos específicos para esta zona.
to. Las máscaras o mascarillas faciales Estos cosméticos pueden contener con-
(buceadores, mascarillas quirúrgicas, servantes o perfumes capaces de actuar AXILAS
etc.) pueden ser la causa de un eccema como alérgenos, o bien pueden actuar
perinasal, siguiendo el contorno de la como irritantes primarios en personas A pesar del amplio uso de productos
mascarilla. con piel sensible. Muchas personas antiperspirantes que contienen sales de
La dermatitis alérgica de contacto en tienden a frotarse los párpados con aluminio, la dermatitis de contacto
el cuello es provocada frecuentemente frecuencia, por lo que sustancias que debida a sales de aluminio es muy
por el níquel contenido en la bisutería en condiciones normales se encontra- poco frecuente. La sensibilización por
(cadenas y collares), aunque la bisute- rían en las manos son transportadas aluminio se ha debido durante años a
ría elaborada a partir de maderas exó- hasta los párpados. Esta zona también la inyección de vacunas precipitadas
ticas también puede ser la causa. El es una localización frecuente en las der- con hidróxido de aluminio, en forma
personal de unidades de cuidados matitis de contacto aerotransportadas de una dermatitis granulomatosa en el
intensivos o servicios de urgencias, que (fig. 2). Una causa frecuente era la resi- lugar de la inyección. Las dermatitis
llevan el fonendoscopio en el cuello na de toluensulfonamida de las lacas de de contacto debidas a las fragancias o
durante muchas horas, pueden desarro- uñas, bien por contacto previo al seca- perfumes de los desodorantes son más
llar una dermatitis de contacto por do o bien por liberación del monómero frecuentes y afectan la totalidad de la
níquel o componentes de las gomas. La cuando se desgasta al cabo del tiempo zona axilar. Por el contrario, las der-

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matitis debidas a resinas o colorantes de mujeres afectadas de urticaria de

textiles son más intensas y no suelen contacto provocada por semen, ocasio-
afectar la zona central del pliegue axilar. nalmente en relación con medicamen-
La dermatitis del pliegue axilar causada tos ingeridos por el compañero sexual.
por la fricción entre la ropa y la piel se La aplicación de determinados medi-
ve con cierta frecuencia en individuos camentos tópicos en esta zona, inclu-
atópicos. Otros alérgenos a tener en yendo fármacos antifúngicos, antihe-
cuenta son los contenidos en las dife- morroidales, benzocaína, neomicina,
rentes cremas depilatorias, como los tio- etc., puede provocar dermatitis de con-
glicolatos y las fragancias (tabla VII). tacto.

ZONA ANOGENITAL PIERNAS

El área perigenital es una zona fre- La dermatitis de los muslos a menudo

cuente de dermatitis de contacto que, se caracteriza clínicamente por placas
entre otras causas, es debida a alérge- de eccema en la zona de contacto de los
nos e irritantes que penetran fácilmen- bolsillos con la piel, en individuos que
te a través de una piel especialmente por costumbre llevan objetos de níquel
delicada. En los primeros años de vida (llaves, monedas).
suele observarse una dermatitis irritati- En pacientes amputados puede
va por las heces y el contacto con la observarse con cierta frecuencia una
orina, que también es frecuente en per- dermatitis en el muñón, que puede ser
sonas de edad avanzada que padecen irritativa, producida por un mecanismo
incontinencia urinaria y/o fecal. Los alérgico a partir de la propia prótesis,
pañales, por sí mismos, son capaces de o por la aplicación de antibióticos
provocar dermatitis irritativa o mecá- tópicos en la zona.
La dermatitis en la proximidad de
venas varicosas suele indicar la presen-
cia de una dermatitis de estasis. La der-
matitis por estasis tiende a extenderse,
adquiriendo un patrón menos caracte-
rístico. Las alteraciones tróficas, a
El área perigenital menudo agravadas por el edema, proba-
blemente tienen un papel importante.
es una zona frecuente La cronicidad de esta entidad, junto con
la utilización de medicaciones tópicas,
hace que frecuentemente se puedan
de dermatitis observar reacciones alérgicas por con-
tacto (tabla IX). También son importan-
tes los cosméticos (cremas y leches
de contacto hidratantes). Por otra parte, la dermati-
tis bilateral en la zona de contacto con
la porción superior del calcetín puede
indicar la presencia de dermatitis de
contacto a la goma del calcetín.

nica, y más raramente, dermatitis alér- PIES

gica por contacto. Las toallitas limpia-
doras causan con mayor frecuencia Las dermatitis de los pies se presentan
EAC en los dedos que en la región del con unos patrones clínicos característi-
pañal. En pacientes varones inconti- cos, de manera que los puntos de con-
nentes, la goma del colector puede ser tacto con el zapato son las zonas afec-
la causa de un eccema de contacto en tadas, principalmente en el dorso del
el pene. Entre los individuos sexual- pie, dedos, y caras laterales del pie,
mente activos, la dermatitis de contac- apareciendo raramente en los espacios
to connubial (por exposición a un alér- interdigitales. Los problemas plantares
geno contenido en preservativos, en portadores de zapatos industriales o
óvulos o espumas vaginales) puede de baja calidad a veces se pueden rela-
ocurrir en el área vulvar, así como en cionar con alérgenos de la goma
el pene o en el escroto. Esta dermatitis (MBTA, derivados de parafenilendia-
tiende a fluctuar en función de la acti- mina, etc.). Un tipo especial de derma-
vidad sexual del paciente. Si en el titis en la edad infantil es la dermatosis
varón se observa disminución de los plantar juvenil, de causa desconocida y
síntomas con el uso de preservativos, muy frecuente en los pacientes atópicos;
indica que la causa está en sustancias se cree que el ciclo maceración-deseca-
aplicadas en la vulva o la vagina, ción, la fricción y la presión tienen un
como cremas espermicidas o lubrican- papel importante en la patogénesis de
tes (tabla VIII). Se han descrito casos esta entidad. ■

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