Tratamientos Pulpares en Dientes Permanentes Jovenes

Universidad de Chile.
Facultad de Odontología.
Odontopediatría Integral 2013.
Tratamiento pulpar en diente

permanente joven (DPJ)
Dra. Andrea Veliz
El Diente Permanente Joven (DPJ) se caracteriza por ser una pieza dentaria que está en un proceso
de desarrollo radicular (rizogenesis), el cual está incompleto, y este proceso se logra
aproximadamente 3 a 4 años luego que la pieza erupciona en boca.
Características clínicas.
 Piezas parcialmente erupcionadas: Muchas veces se produce un trauma en una pieza que
ni siquiera ha erupcionado completamente. Entonces para hacer la trepanación se debe
recurrir incluso a la gingevectomia.
 Corona clínica expulsiva: Se debe a lo mismo, porque no han erupcionado completamente.
Esto hace que las maniobras de aislación de estos dientes sean complejas, porque no hay
clampls que se nos retengan.
 Molares con surcos y fosas muy marcadas que favorecen la aparición de caries.
Características radiográficas.
 Rizogénesis incompleta.
 Foramen Abierto.
 Ausencia de la línea periodontal apical.
 Generalmente nosotros vemos las piezas en sentido mesio-distal, pero si la viéramos en
un corte vestíbulo-palatino/lingual, nos daríamos cuenta que el foramen apical está
mucho más abierto en sentido vestíbulo-palatino/lingual que en sentido mesio-vestibular.
Esto quiere decir que los forámenes están siempre mucho más abiertos de lo que
realmente vemos en la radiográfica.
 Cámaras pulpares se presentan de mayor tamaña, sobre todo en molares, con cuernos
pulpares prominentes.
Patologías del diente permanente joven:

 Traumatismo dentoalveolar (sector anterior)
 Caries (sector posterior)
 Anomalías del desarrollo
Para realizar un correcto diagnostico debemos tener adecuada anamnesis o historia clínica,
examen físico e imagenologia
1. Anamnesis: dependiendo de la patología, ver historia de dolor, cambios de coloración en

caso de TDA, asi mismo historia del trauma, tiempo transcurrido y medidas tomadas.
2. Examen físico general: por ejemplo al ser traumas, ver el compromiso completo del
paciente.
3. Examen físico intraoral: examinar tej. Blandos, duros, cambios de coloración, oclusión u
dg. Pulpar de la pieza afectada. De ser necesario pedir imagenelogia, como Rx
retroalveolares periapicales, con angulo bajo o Cone Beam.
Diagnostico pulpar:
 Pulpa normal
 Pulpitis reversible: sintomática o asintomática
 Pulpitis irreversible: sintomática o asintomática
 Pulpa necrosada
La indicación de tratamiento dependerá si se trata de un cuadro reversible y de la vitalidad.
Por la edad del niño se dificulta realizar un diagnóstico correcto por el manejo que requiere
realizar anamnesis, exámenes físicos y complementarios. Debemos apoyarnos en los padres o
cuidadores.
1. Test de vitalidad:
Existen test de vitalidad para realizar diagnostico pulpar. En un niño no se pueden realizar todos.
Por otro lado la respuesta de la pieza afectada esta en directa relación con su grado de
maduración pulpar. Estos test dan respuestas poco fidedignas.
Shock pulpar: situación en que el diente no responde a los test de vitalidad por varias semanas, sin
necesariamente tratarse de una necrosis pulpar.
Dificultad rx: al tener rizogénesis incompleta y ausencia de LPA dificulta la detección de lesiones
apicales.
Diagnóstico de Necrosis pulpar: se considera que el DPJ ha perdido vitalidad cuando presenta 2 de
estas características (triada de Andreasen)
 Falta de respuesta a test de vitalidad

 Cambio de coloración
 Radiolucidez apical
Antes de llegar a este dg, debemos tratar de realizar ttos conservadores
Terapia Pulpar vital:

Su objetivo es mantener la vitalidad pulpar y estimular el tejido remanente para una recuperación
estructural y funcional, frente a las noxas recibidas, como caries o TDA.
Indicaciones:
 Diente primario o DPJ que tenga caries o haya sufrido TDA.

 Importante tener buena vascularización, esto se da muy bien en DPJ.
 El sellado coronario, definitivo o temporal debe ser optimo, para evitar filtraciones.
 Dientes con periodonto sano.
El éxito de esto depende de la vascularización, hemostasia, desinfección, biocompatibilidad de

materiales, cierre hermético adecuado, habilidades del clínico.
En caso de no poder realizar una terapia pulpar vital, los objetivos serán, permitir el desarrollo
radicular e inducir un cierre apical.
1. Recubrimiento indirecto: se realiza remoción de caries, dejando dentina afectada, se

utiliza un material biocompatible como base cavitaria, para realizar una restauración
definitiva. Se indica en DPJ con pulpa normal, o pulpitis reversible. Debe ser una pulpa vital
(test) y rx no observar anomalías (cámara y conductos visibles). De acuerdo a estudios, el
sellado de la dentina afectada detiene el proceso de caries y promueve la aposición de
dentina terciaria reaccional; con un éxito sobre el 93% para molares primarios y
permanente a 3 años de seguimiento.
2. Step-Wise: tratamiento conservador en caries profundas, donde hay una remoción parcial
de caries, en 2 pasos. En una primera entrada se realiza la remoción de gran parte del
tejido cariado, sobre todo en las paredes, se utiliza un material biocompatible y se realiza
una restauración temporal para permitir una segunda entrada, donde se terminara de
realizar la remoción de caries, al observar una dentina dura y seca donde se nota que ha
habido reparación. El objetivo es la remineralizacion de la dentina cubierta con este
material y permitir la aposición de dentina terciaria. Permite mantener la vitalidad,
disminuir el riesgo de afección del complejo dentino-pulpar, evitar un tratamiento pulpar
radical, cambia una lesión activa a crónica de avance lento, permite respuesta pulpar
favorable. El seguimiento debe ser clínico-radiografico.
Indicaciones: lesiones que presupongan exposición pulpar, DPJ con foramen abierto, pulpa
normal o cuadro reversible.
En estudios, el material biocompatible de elección es el hidróxido de calcio, el tiempo para
la segunda entrada no menor a 3 meses, y se ven cambios como dentina dura, seca y con
disminución de cepas cariogénicas. Éxito clínico 94-100%.
3. Recubrimiento pulpar directo: sobre el tejido pulpar expuesto se pone un material

biocompatible, para realizar una obturación definitiva. El objetivo es que la pulpa
remanente pueda reaccionar formando un puente dentinario que la aisle del medio
externo.
Indicaciones: exposición pulpar por caries, conformación cavitaria o por TDA. Aplicable en
pulpitis reversibles y en DPJ. En estudios de muy variable éxito clínico.
4. Pulpotomia parcial: se amputa 1 -3 mm o diámetro de fresa redonda 0.12 a partir del

tejido pulpar expuesto. El objetivo es mantener la vitalidad pulpar y permitir el desarrollo
radicular de la pieza. Se indica en DPJ, con pulpa sana o pulpitis reversible, con exposición
por caries o TDA, sin anomalías radiográficas y hemorragia pulpar controlable. Técnica
sencilla, poco onvasiva, de una sesión, permite estética dentaria y aposicion de dentina
cervical, puede segui realizando test de vitalidad. Es un tratamiento definitivo.
5. Pulpotomia cameral o vital: no confundir con pulpotomia terapéutica de diente temporal.

La diferencia es que en vez de fijar el tejido pulpar remanente (formocresol), se utiliza un
material biocompatible, como hidróxido de calcio, que permite el desarrollo radicular.
Solo se realiza en caso que no se cumplan las condiciones para una pulpotomia parcial,
jamás como tratamiento a priori. Además requiere una segunda intervención. Una vez que
la apexogenesis ha concluido, se debe realizar un tto endodontico convencional. Si bien se
pudiera mantener este tratamiento vital, depende del seguimiento del paciente ya que
podría generar patologías endodonticas o calcificaciones del conducto, consecuencia de
los materiales utilizados. A estos también se debe la menor resistencia que podrían
presentar estas piezas debido al cambio bioquímico que generan en la dentina. Se realiza
con una filosofía restauradora futura.
Terapias No vitales:
1. Inducción al cierre apical: persigue un cierre apical lo más fisiológico posible. No logro
aposición de dentina parietal, solo logro de longitud. Indicado en dientes inmaduros que
hayan sufrido necrosis, pérdida de calidad, reabsorción o calcificación.
Inmediata: cuando la PD tiene su longitud completa
Mediata: cuando no se ha alcanzado el cierre completo, por lo que con hidróxido de calcio
estimulo el tejido pulpar apical a que realice el cierre. Puede durar meses, hasta años
realizando recambios de la pasta medicada, controlando radiográficamente. La barrera
apical es un material que promueve su reparación para luego realizar un tto endodontico
definitivo, que corresponde HC, para luego realizar el tto endodontico o a MTA a nivel
apical (4-5mm), para realizar una restauración conpostes de fibra de vidrio.
2. Revascularización: tiene la capacidad de regenerar el tejido calcificado y fibras nerviosas

por medio de realizar una desinfección del canal. Se induce un coagulo sanguíneo a nivel
apical que estimule la formación de células que permitan el desarrollo del conducto.
Proceso regenerativo como alternativa biológica para DPJ que han sufrido necrosis. Este
tto permitiría el desarrollo parietal radicular. El éxito lo determina la irrigación con
hipoclorito de sodio y utilizar una pasta triantibiotica (ciprofloxacion, metronidazol y
moniciclina). Se basa en que a nivel de la papila apical existen células madres precursoras
de odontoblastos que podrían sobrevivir a pesar de la necrosis pulpar, que permite el
desarrollo radicular parietal y apical.
Materiales:
 Hidroxido de Calcio: material más usado, alcalino, induce mineralización

 MTA: fraguado 3-4 hrs, biocompatible, ph alcalino, antibacteriano y antifungico,
genera Hidroxiapatita, excelente sellado, cementoconductor.
 Bio active (?) : silicato de calcio, bioactivo, induce dentina terciaria.

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Tratamiento pulpar en diente

Patologías del diente permanente joven:

1. Anamnesis: dependiendo de la patología, ver historia de dolor, cambios de coloración en

La indicación de tratamiento dependerá si se trata de un cuadro reversible y de la vitalidad.

 Falta de respuesta a test de vitalidad

Antes de llegar a este dg, debemos tratar de realizar ttos conservadores

Terapia Pulpar vital:

 Diente primario o DPJ que tenga caries o haya sufrido TDA.

El éxito de esto depende de la vascularización, hemostasia, desinfección, biocompatibilidad de

1. Recubrimiento indirecto: se realiza remoción de caries, dejando dentina afectada, se

3. Recubrimiento pulpar directo: sobre el tejido pulpar expuesto se pone un material

4. Pulpotomia parcial: se amputa 1 -3 mm o diámetro de fresa redonda 0.12 a partir del

5. Pulpotomia cameral o vital: no confundir con pulpotomia terapéutica de diente temporal.

2. Revascularización: tiene la capacidad de regenerar el tejido calcificado y fibras nerviosas

 Hidroxido de Calcio: material más usado, alcalino, induce mineralización

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