19 Trastornos
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Departamento de Pediatría. Universidad Autónoma de Madrid. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición.
Instituto de Salud Carlos III. IMDEA Instituto de Alimentación. CEI UAM + CSIC. Madrid
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Instituto IMDEA. Universidad Autónoma de Madrid. CSIC. Madrid.
Muñoz Calvo MT, Argente J. Trastornos del comportamiento alimentario. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1:295-306.
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RESUMEN
Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen alteraciones de salud con im-
portantes repercusiones en el desarrollo biológico, psicológico, social y familiar. Los criterios
actuales se regulan por la Academia Americana de Psiquiatría (DSM-5).
Una detección precoz, junto con la instauración, de una terapia psicológica y nutricional apro-
piadas, conforman las indicaciones más adecuadas para evitar la pérdida de masa ósea en
estas pacientes.
Eating disorders
ABSTRACT
Eating disorders are serious and often fatal illnesses that can have severe consequences on
biological, psychological, social and family development. The Diagnostic & Statistical Manual of
Mental Disorders, fth edition, (DSM-5) was published by the American Psychiatric Association.
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It provides physicians with the criteria for diagnosing specic mental disorders, including eating
disorders. Medical complications are multisystemic: amenorrhea, hypogonadotropic hypogona-
dism, hypothyroidism, cardiovascular, gastrointestinal, neurological, hematological, vomiting,
decreased bone mass and risk of bone fractures. The treatment should be performed by a mul-
tidisciplinary team. Physicians should warm the patients and their family of the importance of
the disease. Nutritional and psychiatric treatment are both necessary. Early detection, as well
as proper psychological and nutritional therapy will help to prevent bone loss in these patients.
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Tabla 1. Criterios diagnósticos DSM-5 para la anorexia, bulimia nerviosa y trastornos especícos
Anorexia nerviosa
Restricción de la ingesta energética en relación con los requerimientos que conduce a una signicativa pérdida de peso en el
contexto de la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física. La pérdida signicativa de peso se dene como: un peso menor a lo
mínimamente normal o, para niños y adolescentes, menor al mínimo esperado
Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso o comportamiento persistente que interere con la ganancia de peso, incluso
estando en un peso signicativamente bajo
Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal
Tipos:
• Restrictivo: durante los últimos 3 meses, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
• Purgativo: durante los últimos 3 meses, el individuo recurre a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo
de laxantes, diuréticos o enemas)
Bulimia nerviosa
Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
• Ingestión, en un periodo determinado (por ejemplo, dentro de un periodo cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos
que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas
• Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ejemplo, sensación de que no se puede dejar de comer
o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)
Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso
incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses
La autoevaluación se ve indebidamente inuida por la constitución y el peso corporal
La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa
Trastorno por atracón
Sobreingesta frecuente (al menos, una vez a la semana durante 3 meses) con falta de control y sentimientos de malestar
Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los siguientes:
• Ingesta más rápida de lo normal
• Ingesta hasta sentirse desagradablemente lleno
• Ingesta de grandes cantidades de alimento sin sentir hambre físicamente
• Comer solo por la vergüenza de la cantidad ingerida
• Sentimientos negativos sobre sí mismo (asco, depresión, culpa), posteriores a la ingesta
Trastornos específcos
1. Anorexia nerviosa atípica: se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa, excepto que el peso del individuo, a pesar de
la pérdida de peso signicativa, está dentro o por encima del intervalo normal
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja o duración limitada): se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que
los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana o
durante menos de 3 meses
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja o duración limitada): se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracones,
excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la
semana o durante menos de 3 meses
4. Trastorno purgativo: comportamiento de purgas recurrentes para inuir en el peso o la constitución (por ejemplo, vómito
autoprovocado, uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones
5. Trastorno alimentario nocturno: episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se maniesta por la ingestión
de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de
la ingestión y produce malestar signicativo o problemas del funcionamiento
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3.1. Factores individuales Las familias de las pacientes con TCA son sobre-
protectoras, estrictas y poseen escasa capaci-
Los pacientes con TCA tienen con frecuencia al- dad para resolver sus conictos. La gura de la
teraciones de la personalidad, incluyendo baja madre se describe como la del jefe de la familia y
autoestima y elevada ansiedad. Son introver- la del padre como distante. En muchas familias
tidos, obsesivos y perfeccionistas. Además, los el paciente solo es reconocido como individuo
pacientes que emplean métodos purgativos a partir del momento del desencadenamiento
tienen tendencia a robar y, con frecuencia, tie- de la enfermedad, y es entonces cuando este
nen dicultades con el alcohol y las drogas. La ejerce cierta tiranía, perpetuando el proceso
malnutrición genera alteraciones físicas y men- para seguir manteniendo la atención familiar.
• Comportamientos y
Factores psicológicos percepciones
• Alteraciones psicopatológicas Peso
• Impulsividad Dieta
• Perfeccionismo Imagen corporal
negativa
TCA
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En la AN es frecuente, con elevación del C-LDL La malnutrición puede ser responsable del retra-
y normalidad en C-HDL y C-VLDL. Los niveles de so puberal y la reducción del crecimiento. Este
triglicéridos son normales 6. fenómeno se interpreta como un mecanismo de
adaptación a la reducción en nutrientes. Cuando
los síntomas aparecen después de la pubertad,
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL la amenorrea secundaria está presente7.
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incluyen: pérdida de cabello, piel seca, hipoter- co han demostrado que estas pacientes tienen
mia y bradicardia. Muestran niveles séricos nor- una secreción espontánea de GH heterogénea,
males-bajos de tiroxina (T4) y tirotropina (TSH), resultado de modicaciones en la amplitud de
normales-bajos de triyodotironina (T3) y eleva- los picos de secreción, pero no de su frecuencia.
dos de T3 inversa. La ecografía demuestra que el La recuperación ponderal parcial, al menos un
tiroides está muy disminuido en relación con los 10% de su peso inicial, normaliza los paráme-
controles. Esta atroa glandular no es debida a tros de la secreción espontánea de GH7.
los niveles bajos de TSH, pero está inuenciada
por los niveles del factor de crecimiento seme- Las pacientes con AN presentan una marcada
jante a la insulina (IGF-1). Estas alteraciones se reducción en los niveles séricos del factor de
normalizan con la recuperación ponderal7. crecimiento semejante a la insulina (IGF-I),
que tiende a normalizarse tras la recuperación
6.3. Alteraciones del eje de la hormona ponderal; no obstante, el tiempo necesario para
de crecimiento ello, al igual que ocurre en otras formas de mal-
nutrición, puede ser muy prolongado (Figura 2).
Los estudios que han analizado la secreción es-
pontánea de hormona de crecimiento (GH) en La coexistencia de niveles reducidos de IGF-I y
pacientes con AN en el momento del diagnósti- normales o elevados de GH indicaría la existen-
Anorexia nerviosa
iTSH
hACTH
hGH Estómago
iLH / iFSH
Hipogonadismo
hipogonadotróco Glándula
adrenal
Tiroides Hígado
iT3 iGF-I Ovario
hCortisol
iEstradiol iTestosterona
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En el momento del diagnóstico, más del 50% Debe efectuarse un programa de tratamiento
de las adolescentes con AN y el 70% de los va- integrado, llevado a cabo por un equipo multi-
rones con AN presentan una densidad mineral disciplinario que incluya pediatra, endocrinólo-
ósea (DMO) de -1 z-score en al menos una o dos go, psiquiatra, psicólogo, enfermera y, posible-
áreas. Aproximadamente el 11% tienen una mente, otros. Es esencial efectuar un correcto
densidad mineral ósea de -2 z-score al diag- diagnóstico y advertir al paciente y a su familia
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orales pueden contribuir a disminuir aún más la malnutrición, puede incrementar la pérdida
los niveles de IGF-I, lo que explicaría el escaso de peso5.
efecto de esta terapia. Se ha observado que
la administración de estrógenos en forma de 7.4. Tratamiento psiquiátrico
parches transdérmicos provoca una supresión
escasa o ninguna sobre los niveles de IGF-I en El objetivo prioritario del tratamiento psiquiá-
comparación con los contraceptivos orales en trico radica en la intervención sobre la psico-
adolescentes con AN, lo que genera un incre- patología especíca de la alteración, incluyen-
mento signicativo de la densidad mineral do: hábitos alimentarios anómalos, temor a
ósea en un periodo de 18 meses11. la ganancia ponderal, distorsión de la imagen
corporal, alteraciones en la comprensión del
7.2.2. Tratamiento con IGF-I recombinante peso, cuerpo y alimento, baja autoestima, di-
(rhIGF-I) cultades con las relaciones familiares y sociales,
así como la psicopatología asociada (ansiedad,
La administración de rhIGF-I a adolescentes con depresión, síntomas obsesivos-compulsivos
AN causa un incremento en los niveles de mar- de conducta). La intervención psicológica debe
cadores de formación ósea, pero no de reab- iniciarse en el momento de la rehabilitación
sorción ósea. Además, el rhIGF-I, en conjunción nutricional y continuarse sucientemente para
con una combinación de estrógenos y proges- asegurar el mantenimiento de las mejoras lo-
terona, genera un incremento signicativo de gradas.
la densidad mineral ósea en las vértebras de
la columna lumbar y en los niveles séricos de La terapia de conducta cognitiva es una inter-
marcadores de formación ósea11. vención psicoterapéutica ecaz que consiste
en la modicación de las conductas y pensa-
7.2.3. Tratamiento con bisfosfonatos mientos anómalos que subyacen en la enfer-
medad13.
Los bisfosfonatos tienen una larga vida media
y una intensa anidad por el hueso, como se El tratamiento farmacológico no es esencial
demuestra por su absorción en su matriz, in- en pacientes con AN; sin embargo, puede ayu-
hibiendo la reabsorción ósea osteoclástica. No dar a mejorar algunos síntomas. Así, cuando
han sido probados por la FDA para mujeres en se ha conseguido la renutrición y aparecen
edad fértil, debido al escaso conocimiento de síntomas de depresión, ansiedad o conducta
la ecacia a largo plazo12. obsesivo-compulsiva, podrían beneciarse de
tratamiento farmacológico. El empleo de me-
7.3. Ejercicio físico dicamentos psicoactivos no se recomienda en
pacientes con peso corporal muy bajo, debido
Es importante para la salud ósea en pacientes a sus efectos secundarios y a su baja ecacia.
con TCA, ya que incrementa la densidad mine- En la BN la psicoterapia es el tratamiento cen-
ral ósea. No obstante, las recomendaciones de tral apoyado por el uso de psicofármacos en la
la actividad física en los TCA son controvertidas. mayoría de los casos y de un control médico de
En efecto, la actividad física, en combinación con las complicaciones14.
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weight on bone in anorexia nervosa: a HR- on bone mineral density in women with
pQCT Study. Calcif Tissue Int. 2017:101:24-33. anorexia nervosa: a randomized, placebo-
controlled study. J Clin Endocrinol Metab.
11. Robinson L, Aldridge V, Clark EM, Misra 2011;96:2081-8.
M, Micali N. Pharmacological treatment
options for low bone mineral density and 13. Herpertz-Dahlmann B. Treatment of eating
secondary osteoporosis in anorexia nervo- disorders in child and adolescent psychiatry.
sa: a systematic review of the literature. J Curr Opin Psychiatry. 2017;30:438-45.
Psychosom Res. 2017;98:87-97.
14. Rienecke RD. Family-based treatment of ea-
12. Miller KK, Meenaghan E, Lawson EA, Misra ting disorders in adolescents: current insights.
M, Gleysteen S, et al. Eects of risedrona- Adolesc Health Med Ther. 2017;1:69-79.
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