TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

1 INTRODUCCIÓN

En la actualidad se observa un creciente deseo en adelgazar lo cual se ha convertido

en uno de los valores principales de nuestra cultura, en una sociedad de creciente
preocupación por la apariencia física ya que en la sociedad occidental el cuidado del
cuerpo se ha confundido con el perder kilos, por lo que el aumento de peso es
perjudicial para la salud (Gismero, 1996). Esta cada vez mayor creciente
preocupación por la delgadez está dando lugar a un incremento desorbitado de los
problemas relacionados con la insatisfacción de la imagen corporal y como derivado
de esta insatisfacción, los trastornos de la conducta alimentaria (TCA),
convirtiéndose entre más que todo la población adolescente en un problema de
salud pública debido a que son una importante causa de enfermedad crónica, con
una sintomatología grave y elevados costos en el tratamiento.

Entonces teniendo en cuenta las consecuencias perjudiciales para la persona que

lo padece, lo primero que se destaca en su hospitalización es el estabilizar a la
persona, al peso y los patrones de alimentación, sin embargo, esto no ultimo no
sería posible sin un adecuado tratamiento en la psicopatología en la imagen corporal
(IC) que inicio y mantiene el trastorno alimentario, además de ser uno de los factores
para las recaídas y evaluar el pronóstico de la enfermedad. Teniendo en cuenta esto,
en el presente trabajo se propone presentar el modelo de tratamiento cognitivo
conductual para los trastornos alimentario siendo este uno de los más adecuados
para el tratamiento de las TCA ya que trabaja en la modificación de la insatisfacción
corporal, distorsión de los pensamientos, conductas de evitación y las situaciones
que generan malestar en los pacientes, para una reorganización cognitiva.

1
2 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, se

caracterizan por una alteración persistente en la alimentación o en el
comportamiento relacionado con la alimentación, que lleva a una alteración en el
consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo
de la salud física o del funcionamiento psicosocial. Se proporcionan los criterios
diagnósticos para la pica, el trastorno de rumiación, el trastorno de evitación/
restricción de la ingesta de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el
trastorno de atracones. A pesar de las características psicológicas y de
comportamiento comunes, los trastornos difieren sustancialmente en el curso
clínico, en el resultado y en las necesidades de tratamiento.

Algunos individuos con los trastornos descritos a continuación, refieren síntomas

similares a los que suelen atribuirse a las personas con trastorno por consumo de
sustancia, como el ansia y los patrones de consumo compulsivo. Esta semejanza
puede reflejar la implicación de los mismos sistemas neuronales, como los
implicados en la regulación del autocontrol y la recompensa, en los dos grupos de
trastornos. Sin embargo, siguen sin conocer de manera suficiente las contribuciones
relativas de los factores comunes y distintivos al desarrollo y la perpetuación de los
trastornos de la conducta alimentaria y del consumo de sustancias.

Finalmente, la obesidad no se incluye en el DSM-5 como un trastorno mental. La

obesidad (el exceso de grasa corporal) es el resultado del exceso de consumo de
energía en relación con la energía gastada a largo plazo. Existe un abanico de
factores genéticos, fisiológicos, conductuales y ambientales que pueden variar entre
los individuos y que contribuyen al desarrollo de la obesidad, por tanto la obesidad
no se considera un trastorno mental.

2.1. CLASIFICACIÓN SEGÑUN EL DSM-V:

a) PICA

El DSM V menciona como característica principal de la pica (CIE-10 como F98.3 en

niños y F50.8 en adultos) , la ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no
alimentarias durante un periodo mínimo de 1 mes, que es suficientemente grave
como para justificar la atención clínica. Las sustancias que típicamente se suelen

2
 ingerir tienden a variar con la edad y con la disponibilidad y podrían ser papel, jabón,
ropa, pelo, cuerdas, lana, tierra, tiza, polvos de talco, pintura,chicles, metales,
carbón vegetal o carbón mineral, cenizas, barro, almidón o hielo. El término no
alimentarias se incluye porque el diagnóstico de la pica no se refiere a la ingestión
de productos de la dieta con un mínimo contenido nutritivo.

No existe normalmente una aversión a la comida en general. La ingestión de

sustancias no nutritivas y no alimentaria deber ser inapropiada para el grado de
desarrollo y no debe formar parte de una práctica culturalmente aceptada o
socialmente normal. Se recomienda una edad mínima de dos años para el
diagnóstico de pica, para poder excluir el hábito de llevarse objetos a la boca, propio
del desarrollo normal de los niños, que pueden acabar ingiriéndolos.

b) TRASTORNO DE RUMIACIÓN

El DSM V define el Trastorno de Rumiación (CIE 10 como F98.21) como una

regurgitación repetida de alimentos los cuales se pueden volver a masticar, se
tragan o escupen; todo esto durante un período mínimo de 1 mes. Este trastorno no
se produce durante el curso de una anorexia o bulimia nerviosas, trastorno por
atracones o restricción de ingesta de alimentos. La comida tragada previamente,
que puede estar parcialmente digerida, se devuelve a la boca aparentemente sin
náuseas, arcadas involuntarias ni desagrado. La comida se puede volver a masticar
para después escupirse de la boca o masticarse. Esta regurgitación se produce
varias veces a la semana o casi a diario.

Los niños pequeños con trastorno de rumiación muestran una postura característica,
de esfuerzo y arqueo de la espalda con la cabeza mantenida hacia atrás, mientras
realizan movimientos de succión con la lengua y pueden dar la impresión que
obtienen satisfacción al realizarlo (DSM V).

c) ANOREXIA NERVIOSA

Este trastorno presenta las siguientes características básicas:

 Rechazo a mantener un mínimo peso del cuerpo con relación a la edad, sexo,
curso del desarrollo y la salud física, debido a una restricción de la ingesta
energética en relación con las necesidades.

3
  Temor intenso a ganar peso o comportamiento persistente que interfiere en
el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
 Percepción distorsionada de la imagen corporal, referente a la alteración en
que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del
peso en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la
gravedad del bajo peso corporal actual. (DSM V)
 Amenorrea en las mujeres, consecuencia de la baja ingesta energética.

La mayoría de pacientes diagnosticados con anorexia nerviosa utiliza

frecuentemente restricciones para comer y un ejercicio excesivo para alcanzar y
mantener su bajo peso.

Aproximadamente el 50 % de pacientes con anorexia también se dan atracones

y luego se purgan por medio de vómitos con el fin de impedir la ganancia de
peso. (Caballo, 2014)

d) BULIMIA NERVIOSA

Se caracteriza por los episodios recurrentes de atracones incontrolados. Los

métodos purgativos para controlar la ganancia de peso toman la forma de
vómitos provocados, ejercicio excesivo, restricciones en la comida y la utilización
de laxantes y diuréticos.

Suele comenzar en la adolescencia o en la edad adulta temprana. Los atracones

frecuentemente empiezan durante o después de una dieta para perder peso. Las
experiencias de varios acontecimientos estresantes pueden precipitar el inicio de
esta enfermedad.

e) TRASTORNO DE EVITACIÓN

En el DSM-V, este trastorno se caracteriza por la falta de interés en la comida

debido a las características organolépticas al comer, preocupación de las
consecuencias que consideran repulsivas a la acción de comer, por lo que se
manifiesta a la persona no cumplir con las adecuadas necesidades nutritivas y/o
energéticas, con las características: pérdida peso significativa, deficiencia
nutritiva, dependencia a suplementos nutritivos por vía oral o alimentación
enteral, además de una interferencia importante en el funcionamiento

4
 psicosocial. La falta de ingesta de alimentos no se debe por una práctica cultural,
problemas sociales, por falta de alimentos o por una afección médica recurrente.

Las características de este trastorno se dan primeramente en la falta de interés

por comer o por la propia comida, ocasionando un crecimiento deficiente y una
pérdida de peso, se evidencia desde etapas tempranas de la vida
demostrándose en la lactancia y la primera década de la vida además puede
persistir en la edad adulta, los niños no demuestran tener hambre y dan prioridad
a otras actividades además de mostrarse irritables y difíciles de calmar durante
la alimentación.

f) TRASTORNO DE ATRACONES

Encontramos al trastorno de atracones en el DSM-V como parte de los

Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, con el código
307.51, y en el CIE-10, como Otros trastornos de la alimentación, con el código
F50.8.

Según la American Psychiatric Association. (2013), para llegar al diagnóstico de

Trastorno por atracones, es necesario fijarse en la presencia de episodios
recurrentes de atracones, los cuales se caracterizan por una ingesta
desordenada y abundante, acompañada de la sensación de falta de control. Así
mismo, estos episodios de atracones están acompañados de una ingesta
excesiva, sentimientos de vergüenza, necesidad de soledad y una sensación
física de desagrado posterior al episodio.

Adicionalmente, los episodios aparecen, por lo menos, una vez a la semana,

durante un periodo de tres meses y su presencia no está asociada con conductas
compensatorias como es el caso de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

g) TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN ESPECIFICADO

Esta categoría está presente aquí debido a dos aspectos: a la complejidad de los
trastornos clínicos y a la dificultad de los sistemas de clasificación categoriales
(Caballo, 2014)

Aquí encontraremos los siguientes trastornos:

5
 1. Anorexia nerviosa atípica: Cumple todos los criterios diagnósticos de una
anorexia nerviosa exceptuando el referido al peso del individuo ya que a
pesar de que haya perdido peso de manera significativa, está dentro o
por encima del intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada): Cumple con
todos los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa pero la frecuencia
de los atracones y de los comportamientos compensatorios es, en
promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres
meses.
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada): Se
cumplen todos los criterios diagnósticos del trastorno por atracones, pero
estos atracones se dan menos de una vez a la semana y/o durante
menos de tres meses aproximadamente.
4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para poder
tener una influencia en el peso o en la forma corporal caracterizado por
la ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de
ingestión de alimentos por la noche efectuadas al despertar del sueño o
provocan un consumo excesivo después de cenar estando conscientes y
siendo capaces de recordar la ingestión.

h) TRASTORNO DE LA ALIMENTACIÓN NO ESPECIFICADO

Estos son aquellos casos en los que no se cumplen todos los criterios de los
trastornos alimentarios anteriormente descritos y en las que el clínico opta por
no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios e incluye aquellos
casos donde no tiene suficiente información para poder realizar un diagnóstico
específico.

2.2 SINTOMATOLOGÍA BÁSICA

Según el DSM V los trastornos de la conducta alimentaria se caracteriza por una

alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la
alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los
alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento
psicosocial.

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 Algunas personas con este tipo de trastornos refieren síntomas similares a los que
suelen atribuirse a las personas con trastornos por consumo de sustancias, como el
ansia y los patrones de consumo compulsivo. esta semejanza puede reflejar la
implicación de los sistemas neuronales, como los implicados en la regulación del
autocontrol y la recompensa.

Navarro & Nieves, 2005 afirman que desde el punto de vista psicológico, el cuadro
clínico de los TCA se caracteriza por:

o Ansiedad: El rasgo central de la ansiedad es el intenso malestar mental, el

sentimiento que tiene el sujeto de que no será capaz de controlar los sucesos
futuros. En los pacientes con TCA la ansiedad está siempre presente: En
bulimia precede al atracón, que la calma momentáneamente, aunque
después vuelve con gran intensidad. En anorexia se manifiesta, sobre todo,
en los momentos en que la paciente se enfrenta a las comidas. Y en ambas,
la frustración al no conseguir un “cuerpo perfecto” potencia este síntoma que
termina siendo incapacitante en muchos casos (Morandé, 1995).
o Obsesiones: La obsesión por adelgazar constituye un aspecto básico en los
TCA, tanto anorexia como bulimia. La diferencia está en que mientras la
anoréxica logra su objetivo, para la bulímica es un objetivo casi siempre
inalcanzado. En la paciente con TCA siempre están presentes dos ideas
obsesivas: Peso y comida.
o Depresión: La tristeza y el cambio de carácter es muy frecuente en estas
pacientes y pueden ser los primeros síntomas que detectan las personas de
su entorno. En muchos casos, la inanición conlleva aparejada la depresión.
Es muy frecuente que al realimentar a estas pacientes el cuadro depresivo
mejore significativamente (Toro y Vilardell, 1987). El cuadro depresivo
culmina, desgraciadamente, en muchos casos con intentos de autolisis que
son particularmente frecuentes en bulimia.
o Distorsiones cognitivas: La distorsión fundamental en estas pacientes es la
de la imagen corporal, y es una de las características más incomprendidas
por las personas de su entorno. El nivel de distorsión no es estable. En los
pacientes con anorexia este nivel aumenta conforme la paciente va
reduciendo su peso. Es muy frecuente encontrarse pacientes con un índice

7
 de masa corporal muy bajo que continúan pensando que están enormemente
obesas. Este tipo de distorsiones es menos frecuente en pacientes
bulímicas.
o Baja autoestima: Todas las personas con TCA tienen una autoestima muy
pobre (McKay y Fanning, 1991). No se valoran ellas mismas y creen no ser
valoradas por los demás. Todo lo que hacen está mal. No encuentran ningún
aspecto positivo en su físico ni en su manera de ser. Sus pensamientos
automáticos irracionales son tan abundantes que continuamente están
destrozando su autoestima (como estoy gorda, nadie me va a querer). Hay
que destacar que estos pacientes son enormemente perfeccionistas, y en
particular los que se encuentran en fase de anorexia. Las elevadas
expectativas sólo consiguen frecuentes frustraciones que conlleva un mayor
deterioro en el nivel de autoestima.
o Falta de autocontrol, especialmente marcado en bulimia. Lacey, citado por
Fairburn (1998), ha señalado que “estas personas tienen un problema del
control de los impulsos y su problema alimentario es una expresión de aquél”.

3 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LOS TRASTORNOS DE LA

ALIMENTACIÓN

a) Historia del tratamiento de los trastornos de la alimentación

Si bien tenemos noticias de experiencias de restricción alimentaria femenina

desde épocas muy remotas sabemos que la práctica del ayuno en el ámbito
religioso ha existido desde siempre y aún persiste, es recién a partir del siglo XVII
que comienza a ser tema de interés en ámbitos académicos y objeto de
discusiones científicas, tanto la conceptualización teórica como el tratamiento de
los trastornos de la alimentación.

b) Bases teóricas de la terapia cognitivo-conductual

La teoría cognitiva conductual de la anorexia y la bulimia nerviosa sostienen que

la ansiedad con respecto a ganar peso impulsa métodos extremos para el control
del peso.

En la anorexia nerviosa, la inanición conduce normalmente a la supresión del

apetito y el paciente es capaz entonces de disminuir la ingesta de calorías,

8
reduciendo al mismo tiempo los temores de ganar peso. En la bulimia nerviosa,
los atracones se desarrollan a menudo después de un periodo de restricción de
la comida, lo que da como consecuencia hambre, apetito voraz y privación de
energía.

La interrupción de dicha limitación de comida es desencadenada a menudo por

el malestar emocional o la ingesta de alimentos prohibidos. La conducta purgante
disminuye la ansiedad que resulta de los atracones.

Con el tiempo se desarrolla a menudo un patrón cíclico de restricción de la

comida, atracones y conductas purgantes y la terapia de conducta cognitiva está
diseñada para romper este ciclo de comportamientos. Desde la perspectiva
cognitivo-conductual, las conductas purgantes y el ponerse a dieta se refuerzan
negativamente al disminuir la ansiedad con respecto a ganar peso. Se considera
que los atracones se mantienen por una reducción del afecto negativo, además
de los efectos placenteros del comer.

c) OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: (Navarro & Nieves, 2005)

- Orientación Educativa:
Ayuda diagnóstica: en la mayoría de los pacientes existe una falta de
conciencia total de la enfermedad. Es fundamental, en un primer
momento, informarles de la sintomatología y características de la misma
para que reconozcan que son poseedores de un trastorno que pone en
riesgo su salud tanto física como mental. A su vez, esta guía servirá como
un primer paso para motivar la adherencia al tratamiento y al cambio, la
normalización de los hábitos alimentarios y la modificación de conductas,
creencias y sentimientos hacia la comida.

Evolucion y Pronostico de la enfermedad :el paciente deberá tener

información adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para
su salud, tanto física como mental.

Consejos nutricionales: se debe informar de las características de una

dieta adecuada, tanto en calidad de alimentos integrantes como de
cantidad de los mismos. En este sentido, el trabajo multidisciplinario con
un profesional en nutrición, será de vital importancia, donde se brindará

9
 principalmente información adecuada acerca de dietas y hábitos
alimenticios, entre ellos los requerimientos nutricionales necesarios para
el mantenimiento sano del organismo, el crecimiento, la actividad física y
la ganancia de peso, para poder modificar las actitudes hacia la comida

Contrarrestar la presión social: Hay que liberar, en la medida de lo

posible, a los pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de
comunicación, y en particular, de la publicidad engañosa y sesgada a que
se ven sometidas (Navarro & Nieves, 2005); pues en la actualidad los
principales influyentes en la estética personal son las publicidades sobre
moda y belleza, los cuales generan una gran carga social para aquellas
personas que no se sienten cómodos con su aspecto físico. En tal
sentido, el aprendizaje social facilitaría que mediante los modelos
sociales, la persona observaría el refuerzo dado a un modelo de hombre
o mujer delgada que se asocia con la competencia y el éxito social (Ruiz
& Cano, 2010).

- Adquisición de estrategias y habilidades de afrontamiento.

Estas serán necesarias para corregir las respuestas desadaptativas tanto
en relación a la comida como a sus relaciones sociales y entorno familiar,
ambos muy deteriorados en los pacientes. Éstas son:

a. Para modificar los rituales y obsesiones respecto a la comida tales

como el ritual anoréxico, bulímico, de rumiación, etc.
b. Para recuperar las relaciones sociales, que han sido alteradas
notablemente y se han ido deteriorando. El aislamiento social es
muy frecuente, los amigos han ido disminuyendo, etc.
c. Enseñar a afrontar los problemas cotidianos, evitando que la
comida se convierta en el refugio de la frustración que ocasiona
la incapacidad para afrontarlos. Es necesario enseñar a los
pacientes que los problemas se pueden resolver sin necesidad de
recurrir a acciones de amenacen su salud física y mental.
d. Mejorar el nivel de expresión de sentimientos, y a su vez de la
comunicación con el entorno familiar.

10
 e. Entrenamiento en habilidades sociales y de autoestima que
posibilitará la recuperación de estos pacientes.

- Prevención de recaídas
Hay que tener presente que la recaída es parte de la recuperación de un
trastorno de conducta alimentaria, por lo que hay que desdramatizar la
posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que se establezcan
estrategias adecuadas para su prevención:

a. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la

identificación de los factores cognitivos, ambientales y demás que
afectan a los pacientes.
b. Dotar de habilidades específicas para afrontar de manera
adecuada cada una de las posibles situaciones de riesgo.
c. Establecer un programa de Exposiciones controladas a las
situaciones de riesgo como por ejemplo a un paciente en fase de
bulimia, se le debería llevar a una pastelería a merendar para que
aprenda a controlar su ansiedad ante el estímulo problema.
d. Analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de
las mismas que ayuden a prevenir las siguientes.

3.1 MODOFICACIÓN CONDUCTUAL

La modificación de conductas para los trastornos de conducta alimentaria está enfocado
en los siguientes puntos (Navarro & Nieves, 2005):

a) Identificación de los factores precipitantes y de mantenimiento de las

conductas problemáticas. Los mayores predictores son la baja autoestima,
comorbilidad con trastornos de la personalidad de tipo B, alta frecuencia de
atracones y vómitos, historia de abuso de sustancias o dependencia; así
como hacer valer su percepción sobre sí mismos no en base a su
funcionamiento en sus ámbitos de su vida como una persona sin este
trastorno lo haría, sino en función de sus hábitos de ingesta, su figura y su
peso corporal. Así mismo los factores de mantenimiento están en torno a las
complicaciones físicas y bajo peso, conductas de purga y dieta, conductas
adictivas, persistencia de cogniciones anómalas, trastornos de personalidad,
bajo soporte familiar y social y factores socio culturales.

11
b) Establecer las estrategias incompatibles con las conductas problema, como
por ejemplo asignar ciertas tareas para realizar en aquellos momentos en
que el paciente suele presentar conductas purgativas.
c) Reorganización de los patrones alimentarios correctos, proporcionando
tanto a los pacientes como a sus familiares, unas normas claras y precisas
que incluirán aspectos como el número de comidas al día, lugar donde se
realizan, cierre de la cocina si es necesario, conveniencia de comer
acompañado, etc.
d) Fijar metas adecuadas, concretas y realistas que se adecúen a las
habilidades y limitaciones de los pacientes, lo que les proporcionará logros
que aumenten su autoestima y seguridad personal. Es preciso evitar metas
altas inalcanzables como las que se imponen los mismos pacientes en su
afán de perfeccionismo pues lo que consiguen es aumentar su frustración.
e) Establecimiento de un sistema de refuerzos, donde básicamente se pretende
establecer con la familia y el paciente, o con el personal médico en caso se
encuentre hospitalizado, un programa de condicionamiento operante basado
en el reforzamiento diferencial, es decir, extinción de conductas de pérdida
de peso, vómitos, uso de laxantes y demás, y reforzar las formas adecuadas
de comer, ingesta incrementada de alimentos y ganancia de peso. Y en caso
de hospitalización se puede establecer un contrato conductual como
condición del alta por ganancia de un peso mínimo.
f) Trabajar la intolerancia al cambio de la paciente buscando moderar su rigidez
mental.

TÉCNICAS CONDUCTUALES (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

1. Planificación de las comidas

Inicialmente se recomienda que un nutricionista prepare el plan de

comidas para asegurarse que la ingesta de calorías es suficiente para
ganar peso ( tanto para bulimia y anorexia) y para resaltar la importancia
de hacer tres comidas nutritivas. Cuando se planifican las comidas,
intentamos introducir sistemáticamente en la dieta del paciente los
alimentos prohibidos, empezando con los alimentos menos temidos y
progresando a lo largo de la terapia hasta los alimentos más temidos.
Esta jerarquía se prepara consultando con el paciente.

12
Además, es la ayuda en variar los alimentos consumidos por pacientes
con anorexia y bulimia.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

2. Modificación de la conducta de comer

El insistir en la importancia de hacer tres comidas al dia, a la misma hora

y en el mismo lugar, sirve para reducir los atracones, ya que disminuye el
que se dé un agotamiento de la energía y hambre, estos últimos
producidos por hacer dieta y por saltarse las comidas.

13
 (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Otro procedimiento que fomentan el control sobre los atracones incluyen

enseñar al paciente: a comer más lentamente,echarse porciones más
pequeñas, dejar comida en el plato y tirar lo que sobra, también modificar la
elección de alimentos y las prácticas de compras.

14
 (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Los contratos conductuales entre el terapeuta y el paciente pueden

fomentar la adherencia a los planes de comida y especificar objetivos
conductuales sobre el comportamiento de comer.

3. Exposición con prevención de la respuesta

Se expone al paciente a los alimentos de una forma jerárquica,

empezando con los alimentos que provocan menos ansiedad. En
presencia de un terapeuta, se evita que el paciente se purgue y se la
anima a que se relaje y que verbalice pensamientos y sentimientos
asociados con comer alimentos que teme.

Los pacientes modifican los métodos inapropiados para afrontar la

distorsión de la imagen corporal y las sensaciones fisiológicas de llenura,
y también aprenden a atribuir la ansiedad a cogniciones erróneas en vez
de la comida.

4. Exposición a la tentación con prevención de la respuesta

Es un procedimiento intensivo que lleva bastante tiempo y que requiere

sesiones a la semana. Inicialmente se debería desarrollar una jerarquía
de estímulos que provoquen los atracones; pueden incluir señales
afectivas, cognitivas, ambientales y emocionales.

Estos estímulos antecedentes de los atracones los presenta el terapeuta

en vivo, se evita el atracón y se le pide al paciente que hable de los

15
 pensamientos y los sentimientos relativos al deseo voraz hacia la comida
y se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a atracarse.

Durante el tratamiento,se enseña al paciente a que lleve a cabo el

procedimiento sin la ayuda del terapeuta. Asimismo se mejora la
resistencia a la tentación enseñando a los pacientes a que realicen
conductas incompatibles en presencia de estímulos ambientales
inevitables.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

5. Modificación de la conducta de comer

El insistir en la importancia de hacer tres comidas al dia, a la misma hora y

en el mismo lugar, sirve para reducir los atracones, ya que disminuye el que
se dé un agotamiento de la energía y hambre, estos últimos producidos por
hacer dieta y por saltarse las comidas.

16
 (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Otro procedimiento que fomentan el control sobre los atracones incluyen

enseñar al paciente: a comer más lentamente,echarse porciones más
pequeñas, dejar comida en el plato y tirar lo que sobra, también modificar la
elección de alimentos y las prácticas de compras.

17
 (Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

Los contratos conductuales entre el terapeuta y el paciente pueden fomentar

la adherencia a los planes de comida y especificar objetivos conductuales
sobre el comportamiento de comer.

6. Exposición con prevención de la respuesta

Se expone al paciente a los alimentos de una forma jerárquica, empezando

con los alimentos que provocan menos ansiedad. En presencia de un
terapeuta, se evita que el paciente se purgue y se la anima a que se relaje
y que verbalice pensamientos y sentimientos asociados con comer
alimentos que teme.
Los pacientes modifican los métodos inapropiados para afrontar la
distorsión de la imagen corporal y las sensaciones fisiológicas de llenura, y
también aprenden a atribuir la ansiedad a cogniciones erróneas en vez de
la comida.

7. Exposición a la tentación con prevención de la respuesta

Es un procedimiento intensivo que lleva bastante tiempo y que requiere

sesiones a la semana. Inicialmente se debería desarrollar una jerarquía de
estímulos que provoquen los atracones; pueden incluir señales afectivas,
cognitivas, ambientales y emocionales.
Estos estímulos antecedentes de los atracones los presenta el terapeuta en
vivo, se evita el atracón y se le pide al paciente que hable de los
pensamientos y los sentimientos relativos al deseo voraz hacia la comida y
se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a atracarse.

18
 Durante el tratamiento, se enseña al paciente a que lleve a cabo el
procedimiento sin la ayuda del terapeuta. Asimismo, se mejora la resistencia
a la tentación enseñando a los pacientes a que realicen conductas
incompatibles en presencia de estímulos ambientales inevitables.

3.2 MODIFICACIÓN COGNITIVA

Se deberá centrar en los siguientes aspectos según Navarro y Nieves en el 2005:

a) Cambiar el pensamiento pasivo de estas pacientes con la intención de que

logren asumir responsabilidad en el tratamiento.
b) Modificar los pensamientos distorsionados especialmente los que están
relacionados con el comer, el peso y los alimentos. Para que al lograr
introducir pensamientos adaptativos se busca disminuir la ansiedad y
malestar en los pacientes.
c) Identificación y modificación de los pensamientos automáticos irracionales.
Debido a que los pensamientos al ser recurrentes deterioran la autoestima
de los pacientes por lo que es necesario sustituirlos por otros más realistas y
positivos.
d) Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen
negativa del cuerpo. Ya que los pacientes rechazan continuamente su
apariencia física lo que repercute en las conductas alimentarias negativas
que tienen
e) Modificación de los miedos: donde se evidencian los continuos miedos de
esas personas, como el de no engordar, el no destacar, y los diversos miedos
que se presentan

Procedimientos cognitivos

Es importante considerar la modificación de las actitudes y las creencias irracionales

como hemos visto ya que constituyen un componente crucial para el tratamiento de
los trastornos de la alimentación. Las ideas irracionales que se modifican por medio
de la reestructuración cognitiva son principalmente son las relativas al peso, la
imagen corporal y la nutrición.

19
Según Fairburn que fue el primero en aplicar el tratamiento cognitivo conductual a
la bulimia nerviosa y Cooper en 1989 (citado por Williamson, Smith, & Barbin, 1998)
el enfoque que proponen son principalmente para la bulimia nerviosa más los
investigadores sugieren que se puede modificar esta terapia cognitiva conductual y
emplearla, en programas multidisciplinares de tratamiento para la anorexia nerviosa.
Entonces nos dicen que hay tres etapas del tratamiento:

i. Introducción y educación: Se efectúa la presentación del modelo cognitivo

y la educación del paciente sobre la etiología y el mantenimiento de la
enfermedad. Se habla también sobre los objetivos del tratamiento.

ii. Reestructuración cognitiva: Aquí siguiendo la terapia cognitiva de Beck

esta etapa se centra en un cambio cognitivo, donde se le explica al paciente
la relación entre los pensamientos, sentimientos y las conductas, además de
recalcar la importancia de la participación activa.

Lo que se busca en el paciente es la enseñanza al paciente para vigilar y

registrar los pensamientos y creencias irracionales relativos a la comida,
ganancia de peso y la imagen corporal. Frente a esto se utiliza el método
socrático así el terapeuta tendrá respuestas racionales como sustitutas del
razonamiento disfuncional del paciente, animándole a que considere las
alternativas racionales.

Como refieren Wilson y Fairnburn en 1993 (citado por Williamson, Smith, &
Barbin, 1998) “el realizar conductas que pongan en duda las creencias
disfuncionales puede conducir también a la modificación de las distorsiones
cognitivas”. Entonces lo importante es que el paciente aprenda a reconocer
los pensamientos distorsionados y a cuestionarlos con verbalizaciones
racionales

iii. Prevención de las recaídas: En cuanto a las estrategias de prevención de

las recaídas, como recomiendan Williamson, Smith, y Barbin en 1998 “se
emplea la combinación de técnicas cognitivas y conductuales para
asegurarse que se mantienen las ganancias del tratamiento”, entonces se
puede utilizar exposición y prevención de la respuesta para fortalecer
reacciones en la conducta y cognición y sean saludables para con la comida.

20
3.3 PROGRAMA ESTRUCTURADO PARA LOS TRASTORNOS DE LA
ALIMENTACIÓN
Es importante una conjunción entre las técnicas cognitivo-conductuales de
tratamiento también en múltiples niveles, donde Williamson, Smith, & Barbin en
1998 y Navarro & Nieves en el 2005 proponen un programa de tres niveles de
atención:

(Navarro & Nieves en el 2005)

 Internamiento completo: La mayoría de los casos de anorexia nerviosa y

bulimia se tratan inicialmente en el lugar donde los pacientes están
internados.
 Hospitalización parcial (Hospital de día): Incluye todo el día durante cinco
días a la semana, donde el paciente vive fuera del hospital, pero vuelve
por terapia. Los servicios se ven en terapia de grupo, individual y familiar
se ofrecen a los pacientes admitidos en los programas de internamiento u
hospitalización parcial.
 Tratamiento ambulatorio.

GRUPO DE PLANIFICACIÓN DE LAS COMIDAS

Los pacientes deben reunirse en un grupo por lo menos tres días a la semana con
un dietista para informarse sobre la nutrición y planificación de comidas. Además,
que tienen que aprender a planificar y consumir una dieta adecuada. Se ven
niveles:
 NIVEL I: el dietista controla y planifica las comidas y la paciente debe
consumir al menos un 10% del plan de comidas y cumpla otros aspectos
 NIVEL II: El paciente planifica sus comidas

21
  NIVEL III: El paciente vigila sus comidas y vigila su adherencia al programa
de cambio de dieta.

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE LA RESPUESTA

Se da una vigilancia y acompañamiento de todas las comidas del paciente con el

fin de apoyar la consumición de las comidas prescritas y prevenir que eviten
comer. Después de comer el equipo vigila al paciente por dos horas con el fin de
prevenir las conductas purgantes. Se lleva un mínimo de 21 sesiones

GRUPO DE APOYO FAMILIAR

Se invita a los miembros de la familia una vez a la semana para acompañar al

paciente en un grupo de apoyo familiar, para llevar a cabo una educación de los
miembros de la familia sobre los problemas relativos a la anorexia y bulimia
nerviosas, además de facilitar la comunicación y solución de problemas entre los
miembros. Los temas que se tratan en 12 semanas son los siguientes:

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

GRUPO SOBRE LA IMAGEN CORPORAL

Se lleva a cabo un programa de terapia de grupo tres veces por semana, el

objetivo es la modificación de la imagen corporal negativa. El contenido del
programa de terapia se basa en los principios de la terapia cognitiva conductual,
debido a que se quiere modificar las cogniciones sobre la imagen corporal

22
negativa y la sobrevaloración de la delgadez por medio de: registro de
pensamientos y refutación racional.

EL GRUPO DE TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Las reuniones se llevan a cabo una vez por semana, por 16 semanas y los cuadros
de discusión se toman por cada semana estructurados en la terapia cognitiva
conductual, aprendiendo los principios básicos de esta terapia e instruyéndoles en
el proceso de cambio cognitivo y conductual. Es en la 4ta semana donde se ven
los objetivos y el contrato conductual, las otras emanas se estructuran tareas
individualizadas para casa.

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

23
TERAPIA INDIVIDUAL

En los programas de internamiento y hospitalización parcial los pacientes son

tratados tres veces por semana para sesiones individuales de terapia cognitivo
conductual. Se emplea principalmente el establecimiento de objetivos, el contrato
conductual y los enfoques de terapia cognitiva. Muchos de estos pacientes
presentan comorbilidades. Estos problemas pueden abordarse también en la
terapia individual

(Williamson, Smith, & Barbin, 1998)

TERAPIA FAMILIAR

En estos tipos de trastornos los problemas familiares son frecuentes y la

participación de un grupo de apoyo familiar es importante. Una serie de sesiones
de terapia familiar al plan de tratamiento es útil para abordar los problemas
particulares de cada familia.

EL PROGRAMA DE TERAPIA AMBULATORIA

Los pacientes ambulatorios es importante integrarlos en sesiones de terapia de

grupo asociadas a los programas de internamiento y hospitalización parcial. Estos
pacientes se les recomienda participar en el grupo de apoyo familiar y el grupo de
terapia cognitivo-conductual por 3 a 6 meses. En el primer mes se recomienda
consultar con un dietista y seguir con terapia individual. Además, que la frecuencia
de la terapia individual y de grupo debe adaptarse a la gravedad de los problemas
de la alimentación y de respuesta al tratamiento.

24
Es importante destacar que dentro de la modalidad de tratamiento para el Trastorno de
las Conductas Alimentarias debe pasar por diversas frases y grupos:

HOSPITAL DE DÍA
Se refiere a una situación entre lo que es la hospitalización y el tratamiento
ambulatorio, esta se inicia cuando la hospitalización cumplió su función. Entonces
el hospital de día cumple las siguientes funciones según Navarro y Nieves en el
2005:

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Se considera al paciente aun inestable para seguir un tratamiento ambulatorio, por

lo que se pretende seguir los objetivos:

A. Evitar el ingreso hospitalario.

B. Evitar la progresión de la enfermedad hacia la cronicidad.
C. Dar tiempo a la reorganización familiar.
D. Apoyar a la paciente en los momentos de crisis y recaídas.
E. Proporcionar a la paciente un entorno apropiado para favorecer su
reinserción personal, familiar y social.

3. 3 PLAN TERAPÉUTICO

El plan terapéutico que desarrolla el hospital de día es de lunes a viernes, en el

hospital de día se hace más énfasis en las terapias de grupo, donde los pacientes
se tranquilizan al saber que no son los únicos frente a ese trastorno o problema esto
les permite el reconocimiento de sus trastornos y la aceptación de la enfermedad.

Los diferentes grupos que se utilizan son:

 GRUPOS TERAPÉUTICOS: Son grupos homogéneos, con un número

determinado de personas, el objetivo es ofrecer al paciente la oportunidad
de cambios permanentes en las relaciones sociales, e incrementarán la
autoconciencia y habilidad para afrontar emociones de manera que
refuercen las probabilidades de éxito de la terapia individual.
 TERAPIA OCUPACIONAL: Se realizan especialmente manualidades como
bisutería, pintura, barro y entre otras que proporcionan a la paciente
seguridad y distracción.

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  TALLERES MONOGRÁFICOS, O MÓDULOS: Se trabaja en periodos
prolongados temas de autoestima, habilidades sociales, autoestima, imagen
corporal y entre otros.
 GRUPOS DE PADRES: Es un trabajo con ellos y el trabajar la sensación de
fracaso frente a la enfermedad de su familiar y por no poder hacerse cargo
del tratamiento de estos, se dan en periodos semanales.

3. 4 CUESTIONES PRÁCTICAS

El tratamiento de la anorexia nerviosa empieza en un hospital debido a las

complicaciones médicas causadas por la desnutrición, pasando así a una
hospitalización debido a factores como el poco peso, las conductas alimentarias
poco saludables, entre otros para lo cual antes de hospitalizar, el paciente y su
familia conocerán las condiciones determinantes del alta.

Después se puede realizar una hospitalización parcial siendo posterior a la

hospitalización completa para evitar recaídas y fomenta una aclimatación gradual
al ambiente no estructurada (casa, colegio, etc)

Finalmente, la terapia ambulatoria tiene como objetivo el mantenimiento de los

beneficios del tratamiento requiriendo mayor autocontrol y responsabilidad del
paciente que en otras etapas anteriores.

4 INVESTIVACIÓN SOBRE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Veremos la revisión que han hecho estos autores sobre investigaciones que se
enfocan en la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa,
hallando los siguientes aspectos (Williamson, Smith, & Barbin, 1998):

● En relación a aquellos que no tenían tratamiento alguno, hallaron que el TCC es

muy eficaz frecuentandose reducciones de atracones y de conductas purgantes
en un alrededor del 70% al 90%.
● En relación a otras psicoterapias se halló que el TCC es ligeramente más eficaz;
un ejemplo de ello es que la terapia interpersonal puede ser igual de efectiva que
la TCC pero requiere de más tiempo.
● En relación al tratamiento farmacológico se halló que el TCC tiene más eficacia
que la terapia farmacológica sola, pero si combinamos ambas se dará una
producción de mayores efectos de tratamiento no sólo reduciendo la conducta
bulímica sino que también a la depresión, a la ansiedad y al hambre.

26
5 CONCLUSIONES

● Los TCA son trastornos mentales caracterizados por un comportamiento

patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control de peso.
Son de origen multifactorial, originados por la interacción de diferentes causas
de origen biológico, psicológico, familiar y sociocultural; provocan consecuencias
negativas tanto para la salud física como mental de la persona.

● Los factores psicológicos sociales e interpersonales son los que sí influyen en

los adolescentes a tener una imagen estereotipada de ellos mismos por lo que
se preocupan por un “yo ideal” que significa para estas personas ser lo que ellos
esperan, dejando atrás el “yo real” lo cual consiste no aceptarse como son.

● El cambio cognitivo es lo que subyace en todos los procesos de cambio

terapéutico. Es decir que, para realizar las modificaciones terapéuticas, se debe
trabajar principalmente con las estructuras cognitivas. El tratamiento de los TCA
requiere un tratamiento específico dirigido a cada una de las dimensiones de la
alteración de la imagen corporal (IC). El tratamiento adecuado para trabajar la
insatisfacción corporal es la TCC ya que este tratamiento consta principalmente
en producir algunas modificaciones en variables como la distorsión de
pensamientos, las conductas de evitación y la cantidad situaciones que generan
malestar en los pacientes.

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6 REFERRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de

los Trastornos Mentales DSM-V. España: Médica Panamericana.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Caballo, V (2014) Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Segunda

Edición. Madrid: Ediciones Pirámide

Fairburn, C. (1998). La superación de los atracones de comida. Barcelona: Paidós.

Gismero, E. (1996). Habilidades sociales y Anorexia nerviosa. Madrid: Universidad

Pontificia Comillas.

McKay, M. y Fanning, P. (1991). Autoestima. Evolución y mejora. Barcelona: Martínez

Roca.

Morandé, G. (1995). Un peligro llamado anorexia: La tentación de adelgazar. Madrid:

Temas de Hoy. Madrid.

Navarro, L., & Nieves, M. (2005). Tratamiento psicológico de los trastornos de la

conducta alimentaria. Aproximación cognitivo-conductual 2. En L. Lechuga, &
M. Nieves, Trastornos de la Conducta Alimentaria. (págs. 142-157). Málaga:
Centro de Psicologia Clinica “Nilo”. Recuperado de:
http://www.tcasevilla.com/archivos/tratamiento_psicologico_de_los_tca._aprox
imacion_cognitivo_conductual.doc

Ruiz, J. y Cano, J. (2010). Manual de Psicoterapia Cognitiva.

Toro, J. y Vilardell, E. (1987). Anorexia nerviosa. Barcelona: Martinez Roca.

Williamson, D., Smith, C., & Barbin, J. (1998). Terapia Cognitivo-conductual para los
trastornos de la alimentación. En V. Caballo, Manual para el tratamiento
cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos Vol. 2 (págs. 195-215).
Madrid: Siglo Veintiuno de España Editores S.A.

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