Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual

INTRODUCCIÓN

La linfedema es una enfermedad caracterizada por el insuficiente drenaje del líquido

intersticial debido a una falla local o sistémica que involucra frecuentemente las
extremidades. Su importancia radica en la alta prevalencia de su variante
secundaria en pacientes oncológicos, dado que alrededor de 300 millones de
personas en el mundo están diagnosticadas con linfedema, y el 99% de ellos son de
carácter secundario, sea por procedimientos que involucraron resección de ganglios
linfáticos o tratamientos como la radioterapia1.

La evolución histopatológica de la linfedema, tiene una alta correlación con la

clínica, al inicio, durante la obstrucción de vasos linfáticos que son competentes, se
observa un edema blando con fóvea positivo, posterior a la ectasia y la insuficiencia
valvular de estos vasos, el acúmulo de líquido rico en proteínas, causa un exceso de
tejido adiposo y celulitis a repetición. Por su etiología se clasifica en primario
cuando está asociado a anomalías genéticas del sistema linfático (hiperplasia,
hipoplasia o aplasia linfática), y secundario como consecuencia de la obstrucción
mecánica y el daño de vasos linfáticos por cirugía, trauma, trombosis venosa,
cáncer o infección.

A nivel mundial la causa más frecuente de linfedema secundario es la filariasis por

la Wusheria Bancrofti; sin embargo, en países desarrollados la causa más frecuente
es la iatrogenia asociada a el tratamiento oncológico. La linfedema secundaria a
linfadenectomías por motivos oncológicos a nivel cervical (cáncer de cabeza y
cuello), axilar (cáncer de mama) o inguinal (cáncer ginecológico y cáncer de
próstata), puede ser hasta del 14,9%: en disecciones inguinales llega hasta el 40%
y en mastectomía varía entre el 24 al 49%

Este artículo tiene como objetivo describir de manera clara y ordenada abordando
desde la fisiopatología, las alternativas terapéuticas que actualmente existen para
el tratamiento de la linfedema, desde el manejo conservador hasta los avances
liderados por la microcirugía para una enfermedad que cada vez tiene mayor
importancia.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda en enero y febrero de 2021 en las bases de datos de

PubMed/Medline, Embase y Scielo, de artículos científicos publicados en línea desde
enero de 2011 hasta febrero de 2021, utilizando como palabras clave y términos
MeSH: Lymphedema. Microsurgery Anastomosis, Surgical Lymphedema y Surgical
Lymphatic Vessels. Se obtuvieron inicialmente 113 referencias, se eliminaron
duplicados y artículos publicados en idioma diferente a inglés o español. Se
seleccionaron artículos originales, revisiones sistemáticas y artículos de revisión
relacionados con la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la linfedema en su
título y resumen. Se excluyeron estudios realizados en animales y con información
no relevante, obteniendo 28 artículos, adicionalmente, se incluyeron 12 artículos
identificados por referencia cruzada (artículos originales referenciados por los
artículos identificados en la búsqueda inicial) y 4 capítulos de libros con información
importante con respecto a la anatomía y fisiopatología, se incluyeron referencias
con más de 5 años de antigüedad para describir la evolución que ha tenido el
tratamiento del linfedema a lo largo del tiempo.
Generalidades del sistema linfático

Anatomía

El drenaje linfático de la cabeza se da principalmente por una banda de ganglios

bilaterales denominados anillo ganglionar pericraneocervical, la cual está formada
por ganglios occipitales, mastoideos, parotídeos, submandibulares, submentonianos
y retrofaríngeos. El drenaje linfático de la cabeza llega al cuello, donde los ganglios
se clasifican en cervicales anteriores y laterales, cada uno con subgrupos
superficiales y profundos. Los ganglios cervicales superficiales están relacionados
con la vena yugular interna y externa, y los ganglios cervicales profundos drenan al
tronco linfático yugular.

Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual

En la pelvis, los ganglios inguinales superficiales reciben la linfa de los glúteos, la

zona genital y anal, y se drenan en los ganglios ilíacos externos y estos a su vez en
los ganglios aórticos lumbares. La cisterna de quilo es una estructura que recoge el
drenaje de los miembros inferiores, abdomen, pelvis que se forma a nivel de Li,
posterior a la aorta y penetra en el mediastino posterior a través del hiato aorto-
diafragmático tomando el nombre de conducto torácico y recogiendo el drenaje
torácico y del miembro superior izquierdo. El conducto torácico desemboca en la
confluencia venosa yugulosubclavia izquierda.

Fisiología

El sistema linfático es una red ordenada de capilares, nódulos y troncos linfáticos,

cuyo fin es dirigir la linfa desde el intersticio, hasta el compartimiento intravascular.
La linfa, es un ultrafiltrado plasmático producto de las diferencias de presiones
intracapilares y tisulares. Por ser un líquido derivado del plasma su composición es
muy similar a esta. Aproximadamente un 90% es retornado al sistema capilar
venoso de manera local, el 10% restante es captado por capilares linfáticos ciegos
y se integra a la circulación linfática17,18. El sistema linfático inicia con capilares
dispersos en el organismo que orientan la linfa hacia los canales colectores
prenodales. Para el correcto funcionamiento de estos vasos, no solo se requiere de
su contracción, sino también de la competencia de las válvulas bicúspides que
impiden el flujo retrógrado. En reposo, el flujo diario de linfa en un individuosano es
de aproximadamente de 2 a 3 litros en cada extremidad. La unidad estructural y
funcional del sistema linfático, se denomina linfangioma, y estructuralmente está
compuesta desde una válvula linfática, hasta la siguiente. Un linfangión se contrae
para drenar su contenido en los canales linfáticos, este movimiento es facilitado en
mayor medida por pericitos ubicados en los vasos colectores y en menor medida
por la compresión ejercida por parte de las arterias yuxtapuestas a estos vasos, y
el tejido muscular circundante. El sistema linfático está compuesto por amígdalas
palatinas, timo, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos y placas a nivel intestinal, los
cuales se encargan de mantener una homeostasis y evitar el acúmulo de líquido a
nivel intersticial19.

Fisiopatología

La linfedema clínicamente se define cuando el volumen en el intersticio excede el

20% de manera irreversible, por más de seis meses. Esto lleva al aumento de la
presión intracapilar linfática, la distensión del lumen de los linfáticos, que
finalmente causa daño directo en las valvas o ectasia. El aumento de líquido
produce proliferación de fibroblastos, depósitos de colágeno, conduciendo a fibrosis
y obstrucción del flujo linfático5. La acumulación de líquido intersticial y la
disminución de la respuesta inmunológica local promueve un ambiente pro
inflamatorio y propicio para las infecciones en piel y tejidos blandos, empeorando
así el panorama20.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a la linfedema corresponden a las

infecciones de piel y tejidos blandos a repetición, como son la celulitis y la
linfangitis. Estas pueden empeorar la linfedema, generando un impacto negativo y
disminuyendo la calidad de vida y el desempeño diario del paciente. Otra
complicación menos frecuente corresponde al linfangiosarcoma, neoplasia de
prevalencia rara, más frecuente en miembros superiores, secundario a mastectomía
con vaciamiento ganglionar.

Diagnóstico

El diagnóstico de la linfedema es esencialmente clínico5. en las primeras etapas es

imperativo descartar los diagnósticos diferenciales cómo insuficiencia venosa,
obesidad, lipedema, infección, neoplasia maligna y enfermedades sistémicas 2,21 Se
ha descrito que hasta el 25% de los pacientes que son remitidos con un diagnóstico
de linfedema en estados unidos para el año 2016 padecen de otra enfermedad,
siendo la insuficiencia venosa y el edema por insuficiencia cardiaca los más
frecuentes21.

En una gran mayoría de pacientes la presentación clínica del linfedema suele ser
evidente, especialmente en su estadío avanzado, esta se manifiesta por edema de
la extremidad, que progresa a edema sin fóvea, piel tensa, pesadez de la
extremidad, dolor local, piel de naranja y celulitis recurrente, sin embargo se han
definido 3 estadios subclasificados dependiendo de los signos y síntomas
manifestados. El signo de Kaposi-Stemmer, la incapacidad para pellizcar el pliegue
de piel en la cara dorsal de la base del segundo dedo, se utiliza para diagnosticar la
linfedema crónico2,22. Para poder individualizar el tratamiento, se deben utilizar
exámenes complementarios como los mencionados a continuación. La ecografía
dúplex debe utilizarse como primer método para descartar la presencia de otras
alteraciones a nivel linfático o venoso como las comentadas anteriormente.

Linfedema: de la fisiopatología al tratamiento actual

El estándar de oro para el diagnóstico de la linfedema es la linfografía (para el

sistema linfático superficial), y la linfogammagrafía (para el sistema linfático
profundo), con un 96% de sensibilidad y 100% de especificidad 21. Esta se emplea
no solo para la evaluación del sistema linfático, sino también para determinar la
modalidad del tratamiento basado en la funcionalidad del sistema linfático; se
emplea tecnecio o verda indocianina soluble como trazomarcador inyectado
intradérmicamente en el espacio interdigital de la extremidad afectada, lo que
permite la visualización de estado funcional de la red linfática en estudio 24. Se ha
demostrado que este método diagnóstico es de gran utilidad para planificar
procedimientos fisiológicos mediante la visualización del número y curso de los
conductos linfáticos21. Los hallazgos de la linfogammagrafía dependen de la
etiología de la linfedema: en el linfedema primario puede aparecer una alta
acumulación de radiotrazador en el lugar de la inyección y en los tejidos blandos y
los vasos linfáticos se observan con mala definición. En el linfedema secundario se
puede observar acumulación del radiotrazador en canales linfáticos por su
movilización disminuida. Sin embargo, no hay evidencia que respalde la
linfogammagrafía como diferenciador entre el linfedema primario y secundario21.

La linfografía con verde de indocianina (ICG - por sus siglas en inglés Indocyanine

green) se usa para el diagnóstico y estadificación de la linfedema según su
funcionalidad por medio de la visualización de los vasos linfáticos a través de una
cámara especial con previa inyección de ICG en la dermis de la extremidad
afectada. Con este método se puede obtener una evaluación de los vasos linfáticos
colectores superficiales, vasculatura linfática anormal y reflujo dérmico, por lo cual
es útil cómo aditamento en el diagnóstico del linfedema5,22.

La linforesonancia magnética no es sensible ni específica para el diagnóstico del

linfedema, esta ha tenido mayor utilidad al momento de establecer el tipo de
tratamiento con el que se beneficiaría el paciente porque es útil para visualizar los
cambios anatómicos de los tejidos adyacentes, evaluar la presencia y gravedad del
edema, y además de que facilita información sobre el estado funcional del tejido
linfático y linfonodos; permitiendo así tener una valoración cualitativa del tipo de
edema: de predominio liquido en estadios tempranos, o edema sólido en etapas
avanzadas de la enfermedad2.

Tratamiento

Actualmente no se dispone de una cura definitiva para la linfedema, sin embargo,

existen diferentes alternativas dependiendo del estadio. El objetivo principal es
mejorar la funcionalidad y calidad de vida del paciente, así como evitar las
múltiples complicaciones de la enfermedad avanzada2.

Manejo Conservador

El manejo conservador de la linfedema hace alusión a las intervenciones no

invasivas (no quirúrgicas) aplicadas a la enfermedad en cuestión, ha sido la primera
línea de tratamiento, especialmente en el linfedema secundario. La terapia
descongestiva compleja (TDC) es una terapia multimodal que consta de cuatro
pilares: terapia compresiva, drenaje linfático manual, ejercicios terapéuticos y
cuidado de la piel. La TDC tiene una fase inicial reductiva guiada por un profesional
en linfedema, con una frecuencia aproximada de 5 veces a la semana durante 4 a 8
semanas. Seguidamente, hay una fase de mantenimiento que consta de los mismos
pilares descritos pero adecuado a las necesidades del individuo y realizados por el
paciente o acompañante. La fase de mantenimiento debe ser realizada todos los
días ya que es vital2.

Múltiples estudios han demostrado la reducción de exceso de volumen hasta en un

60% con la TDC. (25) Si bien la TDC continúa siendo la terapia estándar en el
manejo del linfedema, estudios recientes26,27,28 han comparado la efectividad de la
TDC contra sus modificaciones menos complicadas como: vendajes de compresión
únicos o realización únicamente de ejercicios, sin poder demostrar la superioridad
de la TDC, lo cual abre el interrogante sobre cuál es la frecuencia y los elementos
realmente necesarios para obtener resultados satisfactorios.

Hay que poner especial atención al cuidado de la piel y de las uñas, debido que
pueden ser complicaciones de la patología explicada o precipitantes de la misma.
Un ejemplo de situación es el sobrecrecimiento fúngico y podoconiosis, los cuales
pueden ser evitados bajo una adecuada higiene de los pliegues interdigitales del pie
junto al uso de calzado protector2,29,30.

Otras medidas conservadoras son la disminución de peso en pacientes con obesidad

y mantener una actividad física supervisada. La obesidad presupone un estado
proinflamatorio persistente, con depósitos de tejido adiposo que a su vez lesionan
los vasos linfáticos de manera directa31, por tanto la disminución de peso es
beneficiosa no solo al disminuir el volumen de la extremidad sino también al
interrumpir la perpetuación del ciclo de inflamación y fibrosis32. Así mismo, se sabe
que las contracciones musculares espontáneas pueden propulsar el fluido linfático,
por lo que el ejercicio dirigido a mejorar este aspecto puede tener un efecto
beneficioso33,34.

Se ha descrito el manejo farmacológico de la linfedema, sin embargo, no existe la

suficiente evidencia que respalde el uso de estos. Los diuréticos, o el bloqueo
simpático de las extremidades, pueden ser útiles en etapas tempranas de la
linfedema, beneficiando a pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia venosa
debido a su capacidad de reducir la filtración capilar a través de la disminución del
flujo sanguíneo30. Respecto a las cumarinas y flavonoides, la diosmina micronizada
puede tener utilidad por su capacidad de aumentar la actividad de bombeo de los
troncos linfáticos disminuyendo la permeabilidad y estasis capilar, pero su
hepatotoxicidad asociada ha limitado su uso35.

Manejo Quirúrgico

La principal limitante del manejo conservador es su carácter vitalicio y los altos

costos para el sistema de salud, lo cual afecta de manera importante la adherencia
del paciente. Debido a esto, en la última década se ha propuesto un manejo
temprano del linfedema que se enfoca en caracterizar la idoneidad de un paciente
para las diferentes alternativas quirúrgicas 27,30.

El manejo quirúrgico de la linfedema tiene dos enfoques: fisiológico y ablativo. El

manejo fisiológico se dirige a restablecer el funcionamiento linfático de la
extremidad afectada mediante técnicas que actúan sobre los canales ya existentes
que aún funcionan, se incluyen las anastomosis linfático-venosas y la transferencia
de linfonodos vascularizados, mientras que el manejo ablativo se enfoca en la
disminución del volumen en exceso usando técnicas que resequen el tejido graso
resultante de la cronicidad de la linfedema. Actualmente, pese a la gran evidencia
que soporta el éxito de estos procedimientos, no existe un consenso establecido de
su uso, pues hacen falta estudios homogéneos para poder establecer un adecuado
algoritmo terapéutico.

Manejo quirúrgico fisiológico

Anastomosis Linfovenosa

El concepto de Anastomosis Linfovenosa (LVA - por sus siglas en

inglés Lymphovenous Anastomosis) fue descrito por primera vez en los años 1960
por Jacobson y Suarez y ha obtenido un auge en las últimas décadas dado el
mejoramiento de las técnicas y equipos de microcirugía 36. El objetivo de la LVA es
derivar el drenaje del líquido linfático mediante el redireccionamiento de este hacia
la circulación venosa. Preoperatoriamente, se deben identificar los vasos linfáticos
superficiales y sus vénulas adyacentes mediante ICG y marcarlos previa incisión en
la piel. Aunque se han descrito resultados incluso con una sola anastomosis, existe
una relación directa entre el número de LVA y la reducción del volumen en
exceso37.

La efectividad de esta técnica se da en pacientes con enfermedad leve a moderada,

por lo que se presume que debe existir un funcionamiento mínimo del sistema
linfático para su realización37 ban en estadio I y II, después de un año de
seguimiento tuvieron una reducción hasta de 61% del volumen comparado con
17% en los pacientes en estadio III, o incluso nula reducción del exceso de
volumen38. Las complicaciones de la anastomosis linfo-venosa incluyen infección,
fístulas linfáticas y dehiscencia, sin embargo, estas se reportan en un 5.9% de los
procedimientos39,40. Aunque muchos reportes que incluyen un número limitado de
pacientes logran demostrar una reducción en la circunferencia de cada extremidad
o volumen de la misma entre 35 y 50% después de más de un año de seguimiento,
otros han reportado evidencia conflictiva posiblemente por su carácter
retrospectivo, la heterogeneidad de sus pacientes y los diferentes desenlaces
tenidos en cuenta41.

Transferencia de Linfonodos Vascularizados

La Transferencia de Linfonodos Vascularizados (VLNT - por sus siglas en inglés

Vascularized Lymph Node Transfer) es un procedimiento que se ha posicionado
como una alternativa en los pacientes cuyo sistema linfático es deficiente o nulo
como en la linfedema secundaria a resecciones oncológicas, o en la linfedema
avanzada sin funcionamiento del sistema linfático documentado por técnicas de
imagen. El procedimiento consiste en la transferencia de un colgajo libre con
linfonodos hasta la extremidad afectada mediante microanastomosis para restaurar
el drenaje linfático de la extremidad. Se ha propuesto que los linfonodos actúan
como una "esponja" que atrae linfa y pasa al sistema venoso mediante conexiones
linfático-venosas naturales dentro del colgajo. También hay un efecto de
linfoangiogénesis secundaria a la secreción del factor de crecimiento vascular
endotelial por el lecho de los linfonodos lo que hace que aumente la formación de
vasos linfáticos37.

Los linfonodos más utilizados para VLNT son los inguinales superficiales, los
submentales, y los supraclaviculares. Es importante mantenerse en un plano
superior al ligamento inguinal pues el drenaje linfático de la extremidad inferior
puede lesionarse en caso de salirse de los límites descritos. Se prefiere emplear los
nodos linfáticos contralaterales al defecto para evitar daños adicionales a la
extremidad afectada41.

El sitio receptor de VLNT debe estar libre de tejido cicatricial, es importante hacer
una resección extensa del mismo para asegurar un lecho sano. Esto implica en
algunos casos resecciones muy amplias, por lo que se han propuesto diferentes
lechos receptores a lo largo de la extremidad. Los estudios sobre la calidad de vida
de los pacientes sometidos a VLNT concuerdan en una importante mejoría de
esta37. Respecto al impacto en el volumen de la extremidad, una revisión
sistemática40, encontró una reducción en el exceso de volumen del 33% y una
reducción de 16.1% en la circunferencia absoluta después de la VLNT. Las
complicaciones dependen del área donante y van desde el 27.5% cuando se
transfieren nódulos laterales torácicos y hasta 5.6% con nódulos supraclaviculares.
Las complicaciones incluyen seroma del sitio donante, linfocele, infección, retraso
de la cicatrización y en el peor de los casos linfedema iatrogénico del sitio
donante42. Debido a este último, se han desarrollado técnicas como el mapeo
linfático reverso para facilitar la diferenciación entre los nódulos linfáticos a extraer
y los que deben conservarse mediante la visualización intraoperatoria de la
captación de material fluorescente y tecnecio según la zona drenada43.

Manejo quirúrgico ablativo/reductivo

Los procedimientos reductivos tienen como objetivo eliminar el exceso piel y/o
tejido subcutáneo sin abordar la fisiopatología de la linfedema. Está modalidad está
indicada cuando la linfedema ha progresado a un edema sin fóvea y hay
destrucción de cualquier canal linfático funcional restante necesario para
intervenciones fisiológicas como es el estadio II tardío y III41. El manejo quirúrgico
reductivo fue descrito inicialmente por Charles en 1901 para el tratamiento
excisional de la linfedema escrotal, consistía en la escisión radical del tejido
linfoedematoso hasta la fascia profunda y la cobertura con injertos
dermoepidérmicos de la piel resecada. Actualmente, incluso las modificaciones
menos mórbidas de la cirugía están entrando en desuso por lo desfigurante de los
procedimientos5.

Recientemente, la liposucción + escisión ha sido utilizada con éxito en pacientes

con linfedema avanzado que no son candidatos a otras cirugías de carácter
fisiológico y consiste en extraer el tejido graso circundante de la extremidad que ha
sido el resultado de la larga evolución de la linfedema, pero puede requerir varios
tiempos quirúrgicos para lograr un adecuado resultado. Pese a tener un gran éxito
en la reducción de volumen total en exceso, hasta de 96.6%40, al no abordar la
causa subyacente del linfedema hay que continuar el uso de terapia compresiva de
forma vitalicia para poder mantener el volumen de la extremidad obtenido 41.

Enfoque Terapéutico

Se han propuesto diferentes algoritmos terapéuticos para minimizar las

intervenciones innecesarias y garantizar a los pacientes una mejoría evidente. Los
casos que presentan edema con fóvea y respuesta parcial al tratamiento
conservador son candidatos a los procedimientos fisiológicos. Se debe evaluar la
permeabilidad del sistema linfático mediante linforesonancia, si existen canales
linfáticos funcionantes, el paciente es candidato de LVA, si, por el contrario, no se
evidencia funcionalidad alguna, el paciente puede ser sometido a VLNT. En algunos
casos se podrá incluso realizar más de un procedimiento en el mismo paciente. En
casos avanzados donde el edema no es foveolar, deben considerarse los
procedimientos resectivos. Los resultados se evaluarán teniendo en cuenta el
volumen de las extremidades, la calidad de vida y frecuencia de episodios de
celulitis5,25.

CONCLUSIONES

La linfedema sigue siendo una entidad que supone un reto terapéutico debido a los
múltiples mecanismos que se involucran en su génesis. Recientemente, debido al
avance tecnológico se ha podido comprender mejor no solo su fisiopatología sino
también proponer diferentes manejos que mejoren la calidad de vida del paciente
teniendo en cuenta su estadio. Los tratamientos que existen en la actualidad han
demostrado tener tasas de éxito que permiten mantener un adecuado algoritmo
terapéutico y alternativas de manejo, así mismo, los avances en microcirugía han
logrado resultados interesantes que prometen una mejoría significativa no solo en
volumen de la extremidad sino en calidad de vida de los pacientes, lo que es
especialmente importante en los casos de linfedema iatrogénico secundario al
manejo del paciente oncológico.

BIBLIOGRAFÍA

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