Fichas Epidemiologica de Tos Ferina

FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE PERTUSSIS, TOS
CONVULSIVA O COQUELUCHE, TOS FERINA
DEFINICIÓN DE CASO PROBABLE: *En mayores de 3

meses: niño con cuadro de tos por mas de 2 semanas y con uno o mas de los siguientes signos: tos paroxistica o estridor respiratorio o vomitos despues de la tos. * En menores
de 3 meses: niño con cuadro clinico inespecifico de infección de via respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis, desencadenados por estimulos (lactancia o alimentación
por ejemplo).
CODIGO DE Fecha de conocimiento Fecha de Investigación Fecha de notificación EE.SS a Fecha de notificación Red/Microred a Fecha de notificación de
REGISTRO N° local (visita domiciliaria) Red/Microred Dirección de Salud Dirección de Salud a CDC
____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN
1. GERESA/DIRESA/DIRIS: 2. SE: N° HCL :_______________
3. EESS: 4. Inst. Adm: MINSA EsSalud
5.Tipo de captación (vigilancia): FFAA/Sanidad Privado
Notificación regular Busqueda Activa 6. Lugar Institucional Comunidad
II. DATOS DEL PACIENTE
7. Apellidos y nombres: 8. N° Celular:
9. Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ 10. Edad: Año Mes Día
11. Sexo: Masculino Femenino 12. N° DNI/CE/Pasaporte:
13. Domicilio actual: 14. Nacionalidad:
15. Departamento: 16. Distrito:
17. Provincia: 18. Localidad:
19. Estado civil : Soltero (a) [ ] Casado (a) [ ] Conviviente (a) [ ] Separado (a) [ ] Viudo (a) [ ]
20. Ocupación: ___________________ 21. Tiempo de labores: ___________________
22. Etnia : Mestizo Andino Asiático descendiente
Afrodescendiente Indígena amazónico Otro, especificar:
Gestante ( SI ) ( NO ) Trimestre de gestación: I ( ) II ( ) III ( )
III. CUADRO CLÍNICO
23. - Fecha de inicio de sintomas _____/_____/_____ Semana Epidemiologica _____

24. Sintomas y signos: SI NO IGN FECHA 25. Complicaciones SI NO IGN FECHA
Tos paroxistica ruidosa ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____ Neumonía ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____
Inspiración ruidosa final de acceso ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____ Deshidratación ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____
Vómitos despues de la tos ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____ Desnutrición ( ) ( ) ( ) _____/_____/_____
Otros:__________________________________________
26. Atención
Paciente atendido por: Medico Enfermera Tecnico sanitario Otro: _________________________________
Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Ignorado ( ) Fecha de hospitalización:____/____/______
Tx. Antibiótico: Si ( ) No ( ) Ignorado ( ) Antibiótico recibido:__________________ Días de tx. Antibiótico:____
Hisopo utilizado: Alginato de calcio ( ) Dacron ( ) Algodón ( ) Otro hisopo ( )
27. Hospitalización SI ( ) NO ( ) Fecha de internamiento:____/____/______ Hospital: ____________________ HCl: ________
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalización ________ (en días)
Tiempo en ser trasladado al hospital desde su domicilio_________ Horas ( ) Minutos ( )
Diagnostico de ingreso: ________________________________________________________
28. Evolución
Condiciones de egreso:
Alta / Recuperado: Diagnóstico:_____________________________ Fecha de alta: ____/____/______
Fallecido SI ( ) NO ( ) Ignorado ( ) Fecha de defunción: ____/____/______
Necroscopia SI ( ) NO ( )
Dx macróscopico _____________________________
Dx. Micróscopico ________________________
IV. ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (considerar vacuna Pentavalente)
¿En que establecimiento de salud fue vacunado? ___________________________________
Carné de vacunación Tiene[ ] No tiene [ ]
BCG RN [ ] 6 años [ ]
ANTIPOLIO 1ra [ ] 2da [ ] 3ra [ ]
SPR 1ra [ ] 2da [ ]
PENTA / DPT 1ra [ ] 2da [ ] 3ra [ ] 1 Ref. DPT [ ]
2 Ref. DPT [ ]
Fecha de ultima dosis: ____/____/______
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DE PERTUSSIS, TOS
CONVULSIVA O COQUELUCHE, TOS FERINA
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Posibles fuentes de contagio SI NO IGN NOMBRE LUGAR
* Viaje en los 12 días antes de enfermar ( ) ( ) ( ) __________________________ ________________________________
* Visita recibida 12 días antes de inicio de enfermedad ( ) ( ) ( ) __________________________ ________________________________
* Hay otro caso de tos convulsiva en la zona ( ) ( ) ( ) __________________________ ________________________________
* Estuvo hospitalizado 12 días antes ( ) ( ) ( ) __________________________ ________________________________
Hemograma: Linfocitos________ Neutrofilos________ Abastonados________ Segmentados________
Eosinofiloss________ Basofilos________ Monocitos________
Reación: Leucemoide SI ( ) NO ( )
Observaciones
Contactos en domicilio
Edad Sexo Vacunado Con tos HOY
(menores de 15 años )
M[ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ]
M[ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ]
M[ ] F [ ] SI [ ] NO [ ] SI [ ] NO [ ]
OTROS CONTACTOS
Contacto en el establecimiento de salud Vacunado
LUGAR
NOMBRES Y APELLIDOS SI NO
VI. MEDIDAS DE CONTROL

SI NO FECHA DE VACUNACIÓN
Vacunación a contactos domiciliarios ( ) ( ) ____/____/______
Vacunación en centro educativo ( ) ( ) ____/____/______
Vacunacion cercana al caso ( ) ( ) ____/____/______
Otros: ________________________________________
VII. LABORATORIO (para ser llenado por el laboratorio)
Laboratorio que recepciona_______________________________________ Fecha de recepción: ____/____/______
Tipo de muestra: Adecuada ( ) Inadecuada ( )
Si no es adecuada, especificar:_____________________________________________________________
Otras:_____________________________________________ Fecha : ____/____/______
VIII. CLASIFICACIÓN FINAL
Fecha de clasificación: ____/____/______ Prueba: IFD ( ) PCR ( )
Tos Ferina:
CONFIRMADO POR: A. Laboratorio SI ( ) NO ( )
B. Anatomía Patologica SI ( ) NO ( )
C. Clínica SI ( ) NO ( )
DESCARTADO Diagnostico de Descarte:____________________________________________
VII. INVESTIGADOR
37. Persona que investiga el caso: 38. Cargo:__________________
39. Telefono: _____________________ 40. Email:________________________ Firma y Sello

______________________
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades- MINSA
web: www.dge.gob.pe; correo: cdc.inmunoprevenibles@dge.gob.pe
Daniel Olaechea 199 Jesús María Lima 11

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CONVULSIVA O COQUELUCHE, TOS FERINA

DEFINICIÓN DE CASO PROBABLE: *En mayores de 3

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23. - Fecha de inicio de sintomas ___/_/_ Semana Epidemiologica ___

VI. MEDIDAS DE CONTROL

39. Telefono: _ 40. Email:____ Firma y Sello

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