Modelo Historia Clínica-3
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HISTORIA CLINICA
HC- 001
Fecha de Emisin Fecha de Actualizacin Versin Pgina 1
23-03-2017 01 de 2
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
1 Apellido 2 Apellido Nombres Fecha de Edad Gnero Identificacin:
Nacimiento F CC:____ TI:____ CE:__
D M A M
No.________________
Lugar de Nacimiento: Direccin: Telfono: Ocupacin:
2. ANTECEDENTES PERSONALES
(Coloque: Si o No)
Patolgicos____ Quirrgicos____ Traumticos____ Txico- alrgicos____ Psiquitricos____ Transfusiones____ Hospitalarios____
Cules:
7. IMPRESIN DIAGNSTICA:
8. TRATAMIENTO / CONDUCTA
Baos con plantas: Hemotoxicologa
Desintoxicacin: Hemoterapia:
Terapia neural al X%: Praxis:
Acupuntura: Quiropraxia:
Homeopticos: Alopticos:
9. RECOMENDACIONES:
De acuerdo a la resolucin 2003 del 28 de Mayo de 2014 de Minsalud y proteccin social, se deja constancia del hecho de la advertencia
del riesgo previsto, incertidumbres y dems circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento, teniendo en cuenta
que el procedimiento o tratamiento con terapia neural y/o hemoterapia pueden comportar efectos adversos o de carcter imprevisible.
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En caso de menor de edad o que posea alguna discapacidad, registrar el nombre de acudiente y su parentesco:
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Cdigo
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